Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Đặc điểm giải phẫu phần mềm 1. Cấu trúc và chức năng của da Da là cơ quan rộng nhất của cơ thể. Ở một người nặng 70 kg, da nặng hơn 5 kg và bao phủ một diện tích bề mặt trải rộng 2 m2.
Da bao bọc toàn bộ cơ thể gồm 2 lớp chính: lớp biểu bì gồm các tế bào biểu mô xếp thành tầng và bên dưới là lớp bì chứa mô liên kết được ngăn cách bởi màng đáy biểu bì. Phía dưới lớp bì là lớp mỡ dưới da ngăn cách với phần còn lại của cơ thể bởi một lớp mạc mỏng là tàn tích của cơ vân [17]. Da có một số thành phần phụ như móng, nang lông, tuyến của da (tuyến bã, tuyến mồ hôi), mạch máu, sợi thần kinh và mạch bạch huyết [19]. Cấu trúc của da “Nguồn: Hole’s essentials of human anatomy & physiology, 2018 [19]” Da được cấp máu bởi các mạch máu xuất phát từ mô cơ bên dưới.
Tại đây, động mạch phân nhánh thành các mạch nhỏ hơn, sau đó phân nhánh vào mạng lưới mao mạch lan vào lớp bì và mô dưới da. Trong hệ thống mạch máu, chỉ có mao mạch có thành đủ mỏng (thường chỉ có một lớp nội mô các tế bào) để cho các chất hòa tan đi qua mang chất dinh dưỡng và oxy đi từ máu vào khoảng kẽ 4 xung quanh các tế bào da. Đồng thời, chất thải đi vào mao mạch trở lại tuần hoàn [44]. Da là một cơ quan đa chức năng: - Bảo vệ cơ thể chống lại sự xâm nhập của tác nhân sinh học, các tổn thương vật lý và tia cực tím.
- Cảm giác nhờ vào các đầu mút thần kinh. - Điều hòa nhiệt độ thông qua bài tiết mồ hôi và điều hòa lưu lượng máu. - Tổng hợp Vitamin D. - Thải muối và một lượng nhỏ chất thải thông qua sự bài tiết mồ hôi.
- Chức năng thẩm mỹ và giao tiếp [26]. Đặc điểm giải phẫu gân cơ Mô cơ được biệt hóa cao để co bóp hay rút ngắn, sinh ra lực cần thiết để tạo nên các chuyển động. Mô cơ gồm ba loại: cơ vân, cơ trơn và cơ tim. Nghiên cứu này chủ yếu tập trung vào cơ vân.
Cơ vân là các tế bào hình trụ, dài và đa nhân, có các vân được bao bởi các tấm mô liên kết bám vào xương và da. Vận động cơ vân co rút dọc trục có ý thức, khi cơ co lại, chúng kéo xương hoặc da, tạo ra các chuyển động của cơ thể hay thay đổi nét mặt [21]. Đại cương về vết thương phần mềm 1. Định nghĩa vết thương phần mềm Vết thương phần mềm là những vết thương có tổn thương da, tổ chức dưới da, cân và cơ.
Tổn thương có thể riêng biệt hoặc phối hợp với các tổn thương khác như vết thương mạch máu, khớp, gân, gãy xương hở [11]. Như vậy, mọi vết thương đều có tổn thương phần mềm và việc xử trí vết thương phần mềm là cơ sở cho việc điều trị các loại vết thương khác. Một số vết thương nhỏ nếu không được đánh giá đúng, xử trí không đúng nguyên tắc sẽ gây hậu quả nghiêm trọng như uốn ván, hoại thư sinh hơi, nhiễm trùng máu [6]. Phân loại vết thương phần mềm 1.
Theo thời gian Vết thương cấp tính: bao gồm những vết thương do chấn thương và phẫu thuật như vết mổ, vết thương do dao hay kính, vết bỏng. Vết thương mạn tính: vết thương chậm lành, do nhiều nguyên nhân khác nhau làm kéo dài các giai đoạn lành vết thương như loét tì đè, loét bàn chân đái tháo đường, loét tĩnh mạch [25]. Theo hình thái, cơ chế chấn thương Vết xướt da: tổn thương lớp thượng bì như bị gai cào, cọ sát, vết gãi. Vết thương sắc gọn: do dao chém, mảnh thủy tinh.
vết thương sâu, gọn, sạch, ít nhiễm trùng. Vết thương dập nát: do hỏa khí, đá đè, tai nạn giao thông. Vết thương bẩn, có nhiều dị vật, tỉ lệ nhiễm trùng cao. Vết thương chột: do đạn bắn, mảnh đạn.
lỗ vào nhỏ, tổn thương bên trong sâu, rộng. Lóc da: da bị tách khỏi tổ chức dưới da. Có thể lóc da rời hoặc lóc da có cuống. Có thể lóc da kín hoặc lóc da hở.
Tiên lượng lóc da phụ thuộc vào vị trí da lóc, có cuống hay không, chân cuống rộng hay hẹp [6]. Theo mức độ sạch của vết thương Vết thương sạch: vết thương ngoại khoa không bị nhiễm khuẩn, không nằm trong đường hô hấp, bài tiết, sinh dục, tiết niệu. Vết thương sạch- nhiễm: là vết thương ngoại khoa mổ vào đường hô hấp, bài tiết, sinh dục, tiết niệu nhưng có sự kiểm soát nhiễm khuẩn, vết thương không có dấu hiện nhiễm trùng. Vết thương nhiễm: vết thương nhiễm trùng, vết thương do tai nạn, vết thương trên vùng có nhiễm khuẩn trước mổ.
6 Vết thương bẩn: vết thương có mủ hoặc nguồn gốc bẩn trước, có tổ chức hoại tử, dị vật [8]. Vết thương đặc biệt Vết thương đứt gân, tổn thương thần kinh, mạch máu. Vết thương thông với ổ khớp (vết thương thấu khớp). Vết thương thông với ổ gãy xương (vết thương gãy hở) [11].
Quá trình lành vết thương 1. Các giai đoạn của quá trình lành vết thương Lành vết thương là một quá trình liên tục qua 4 giai đoạn. Mỗi giai đoạn sẽ khác nhau tùy theo tính chất của vết thương và tình trạng chung của bệnh nhân [56]. Giai đoạn cầm máu: là quá trình ngăn chặn chảy máu, giữ cho máu nằm trong lòng mạch máu bị tổn thương, là giai đoạn đầu tiên của quá trình lành vết thương.
Giai đoạn viêm: giúp loại bỏ vi khuẩn, độc tố hay các ngoại vật ra khỏi vùng tổn thương nhằm ngăn chặn của chúng đến những mô khác, chuẩn bị nơi để sửa chửa mô. Giai đoạn tăng sinh: trọng tâm của giai đoạn tăng sinh có liên quan đến việc tạo mô mới để lắp đầy không gian vết thương. Khi tình trạng viêm giảm dần, quá trình tăng sinh sẽ bắt đầu sửa chữa vết thương. Giai đoạn tái tạo: sự lành vết thương là một phản ứng tự nhiên nhằm phục hồi các mô tổn thương, là sự tương tác của một chuỗi các sự kiện tế bào phức tạp nhằm tái tạo bề mặt, cấu trúc và phục hồi chức năng da đã bị tổn thương [26].
Các hình thức lành vết thương Lành vết thương thì đầu: vết thương được làm sạch và tất cả các lớp của da được khâu kín. Vết thương sẽ lành sau một khoảng thời gian ngắn, các mép vết thương áp sát nhau, vì thế sẹo nhỏ và đẹp. 7 Lành vết thương thì hai: các lớp sâu của vết thương được khâu kín, tuy nhiên các lớp nông được để hở, vết thương sẽ lành từ đáy. Quá trình này gặp ở những vết thương nhiễm trùng, mất mô hoặc khâu da không kín hoàn toàn.
Lành vết thương thì ba (thì đầu trì hoãn): vết thương được làm sạch và theo dõi trong vài ngày để đảm bảo không còn nhiễm trùng trước khi phẫu thuật đóng kín. Đánh giá đặc điểm vết thương phần mềm Đánh giá một vết thương nên bao gồm đánh giá tổng thể bệnh nhân và vết thương nhằm xác định các yếu tố ảnh hưởng đến sự lành vết thương. - Đánh giá bệnh nhân: bao gồm tiền sử phẫu thuật và sử dụng thuốc, tiền sử dị ứng, tình trạng dinh dưỡng, trạng thái tâm lí và xã hội, mức độ đau của bệnh nhân. - Đánh giá vết thương: nguyên nhân của vết thương, vị trí, kích thước, nền vết thương, lượng dịch tiết, dấu hiệu và triệu chứng nhiễm trùng.
Năm 2004, Falanga đã giới thiệu mô hình T.E, cung cấp cho bác sĩ lâm sàng một cách tiếp cận các vết thương có hệ thống, xây dựng các chiến lược điều trị toàn nhằm tối đa hóa khả năng lành vết thương. - Tissue (T)- mô: đánh giá nền vết thương để phân biệt mô mong muốn (mô hạt, biểu mô) và mô không mong muốn (mô hoại tử, mảng mục) để đảm bảo có kế hoạch điều trị phù hợp. - Inflamation and Infection (I)- nhiễm trùng: tất cả các vết thương điều chứa vi khuẩn, từ nhiễm bẩn, nhiễm khuẩn đến nhiễm trùng nghiêm trọng. - Moisture (M)- độ ẩm: nếu vết thương quá khô, quá trình di chuyển của biểu mô sẽ bị làm chậm.
Nếu vết thương quá ướt, dịch tiết có thể phá hủy mép vết thương và gây ra tình trạng ngậm nước. Cận lâm sàng vết thương phần mềm 1. Hình ảnh học X-quang vùng chi tổn thương đúng và đủ tư thế là bắt buộc trong vết thương phần mềm nhằm tránh bỏ xót các tổn thương xương khớp kèm theo, các dị vật cản quang trong vết thương (kim loại, đá, kính). Siêu âm: cần thiết khi có nghi ngờ tổn thương mạch máu, tụ dịch.
Chụp động mạch có cản quang (MSCT hoặc DSA): khi lâm sàng và siêu âm có nghi ngờ tổn thương mạch máu. Xét nghiệm Thực hiện các xét nghiệm thường qui khi nhập viện. Các xét nghiệm chức năng gan, thận, đường huyết, đông máu. Cấy khuẩn và làm kháng sinh đồ đối với các vết thương nhiễm trùng hoặc nghi ngờ nhiễm trùng [11].
Phương pháp điều trị vết thương phần mềm 1. Vết thương cấp tính Nguyên tắc xử trí cấp cứu bao gồm: cắt lọc, kháng sinh, bất động, kê cao chi. Phẫu thuật cắt lọc vết thương: Rửa vết thương thô để làm sạch bề mặt và môi trường xung quanh vết thương. Có thể ga-rô gốc chi nếu vết thương có khả năng chảy máu nhiều.
Nội dung cắt lọc bao gồm: cắt bỏ mô giập nát hoặc đã chết, lấy bỏ hết dị vật và máu tụ, che phủ mô quí và dẫn lưu vết thương. Việc cắt lọc nên được tiến hành từ ngoài vào trong, từ nông tới sâu, mở rộng vết thương về phía nghi ngờ còn dị vật hay mô dập nát để cắt lọc triệt để. Rửa sạch vết thương với nhiều nước, rửa và cắt lọc có thể lặp đi lặp lại đến khi vết thương sạch hoàn toàn. 9 Sau khi làm sạch vết thương, xử lý các thương tổn như khâu gân, nối thần kinh, cố định xương.
Khâu lại vết thương, ít nhất phải che được các mô quí như mạch máu, thần kinh, gân, xương. Nếu không che được, phải dùng các thủ thuật xoay da, xoay cơ để che. Việc đóng kín vết thương giúp vết thương lành tốt hơn với điều kiện vết thương phải hoàn toàn sạch và không bị căng. Các vết thương lớn hoặc kèm gãy xương cần phải đặt dẫn lưu.
Kháng sinh: cho kháng sinh càng sớm càng tốt, ngay khi bệnh nhân vừa nhập viện. Kháng sinh dùng liều cao, phổ rộng, theo đường tĩnh mạch là tốt nhất. Bất động: các vết thương lớn hoặc gần vùng khớp cần phải được bất động tốt, kể cả không tổn thương xương khớp. Tùy tính chất vết thương mà chọn cách bất động phù hợp.