Chương 1 TỔNG QUAN 1. Một số nét sơ lược về giải phẫu-sinh lý liên quan tới niệu quản sau tĩnh mạch chủ dưới 1. Giải phẫu, sinh lý thận - niệu quản ứng dụng trong phẫu thuật nội soi sau phúc mạc Hệ cơ quan tiết niệu là cơ quan giúp cơ thể thải những chất lỏng dư thừa và các chất hòa tan từ sự lưu thông máu ra môi trường bên ngoài. Cấu trúc tương tự nhau giữa hai giới, gồm có: hai thận bài tiết nước tiểu, hai niệu quản dẫn nước tiểu, bàng quang, niệu đạo.
Trong đó, thận là cơ quan chính, đóng vai trò lọc và bài tiết các chất thải vào nước tiểu; niệu quản đóng vai trò vận chuyển nước tiểu từ thận xuống bàng quang [15],[16]. Vị trí giải phẫu thận, niệu quản, hệ tĩnh mạch chủ dưới [17] (Nguồn: Frank H. Netter (2007), Atlas Giải phẫu người, Nhà xuất bản Y Học, Hà Nội) 4 Vị trí Mỗi người có hai thận, hình hạt đậu, màu nâu đỏ, nằm ở phần sau ổ bụng, hai bên cột sống, sau phúc mạc, bao quanh bởi một khối mô liên kết. Đầu trên thận ngang mức bờ trên đốt sống ngực D12, đầu dưới tương đương với đốt sống thắt lưng L3 [16].
Thận phải thường thấp hơn thận trái, do bị gan đè xuống. Niệu quản là ống dẫn nước tiểu từ bể thận xuống bàng quang, dài khoảng 25-30 cm, đường kính 3mm, thành dày, hẹp, liên tiếp với bể thận bởi một chỗ thắt hẹp nhẹ, chia làm hai đoạn: niệu quản bụng và niệu quản chậu, mỗi đoạn dài khoảng 12-15 cm [16],[18]. Niệu quản chạy xuống dưới và hơi vào trong ở trước cơ thắt lưng to, qua lỗ chậu trên (eo trên), bắt chéo các động mạch chậu chạy vào chậu hông, chạy chếch ra trước đổ vào đáy bàng quang. Niệu quản hơi thắt hẹp ở 3 nơi: chỗ nối với bể thận, khi qua eo trên ở bờ trong cơ thắt lưng to, và khi qua thành bàng quang, phần cuối cùng này là hẹp nhất [15],[16].
Liên quan: Ở phía trước: niệu quản được phúc mạc che phủ [16]. Có động mạch tinh hoàn hay động mạch buồng trứng bắt chéo qua phía trước. Bên phải, phần trên niệu quản và bể thận còn liên quan với đoạn xuống tá tràng, rễ mạc treo kết tràng ngang và nhánh động mạch của kết tràng phải. Bên trái, phần trên niệu quản cũng liên quan với rễ mạc treo kết tràng ngang và trước nữa là động mạch kết tràng trái.
Ở phía sau: với cơ thắt lưng và mỏm ngang 3 đốt sống thắt lưng cuối [16]. Niệu quản bắt chéo ở trên, với thần kinh sinh dục đùi và ở dưới với động chậu ngoài (bên phải) hay động mạch chậu chung (bên trái) rồi đi vào trong. Cả hai niệu quản lúc bắt chéo với các động mạch chậu đều cách đường giữa độ 4-5 cm [16]. Động mạch chậu chung phân nhánh ở ngang mức góc 5 nhô và cách góc nhô 3,5 cm ở bên phải và 4,5cm ở bên trái.
Muốn tìm niệu quản thì tìm chỗ niệu quản bắt chéo động mạch, tức là chỗ cách góc nhô hay đường giữa khoảng 4,5cm. Ở trong: niệu quản phải liên quan với tĩnh mạch chủ dưới, niệu quản trái liên quan với động mạch chủ bụng [16]. Cấu trúc Hình 1. Cấu trúc niệu quản [19] (Nguồn: Frober R.
Surgical anatomy of the ureter. BJU Int) Thành niệu quản dày khoảng 1mm được cấu tạo gồm 3 lớp [19]: - Lớp niêm mạc: là lớp tế bào biểu mô chuyển tiếp và mô liên kết, liên tục với niêm mạc đài thận ở trên và niêm mạc bàng quang ở dưới. - Lớp cơ gồm 3 lớp. Lớp trong cơ dọc, lớp giữa cơ vòng, lớp ngoài thô sơ và chỉ gồm vài bó cơ dọc.
- Lớp bao ngoài hay lớp thanh mạc, bao phủ niệu quản và đám rối mạch máu nuôi dưỡng niệu quản. 6 Mạch máu và thần kinh Hình 1. Các động mạch nuôi dưỡng niệu quản [17] (Nguồn: Frank H. Netter (2007), Atlas Giải phẫu người, Nhà xuất bản Y Học, Hà Nội) Về động mạch, niệu quản được nuôi dưỡng từ nhiều nhánh khác nhau: Nhánh của động mạch thận cung cấp máu cho bể thận và phần trên niệu quản.
Khi tới gần rốn thận, mỗi động mạch thận chia làm nhiều nhánh đi vào xoang thận, thường gặp nhất là 5 nhánh, một nhánh đi ở phía sau trên của bể thận, các nhánh còn lại đi ở phía trước bể thận. Nhánh của động mạch tinh hoàn hay động mạch buồng trứng nuôi dưỡng phần trên đoạn niệu quản bụng. Nhánh của động mạch chậu chung nuôi dưỡng phần dưới đoạn niệu quản bụng. Nhánh động mạch bàng quang dưới hoặc đôi khi nhánh của động mạch trực tràng giữa nuôi dưỡng niệu quản đoạn chậu.
7 Về tĩnh mạch, máu trở về từ bể thận - niệu quản đổ vào các tĩnh mạch tương ứng đi kèm động mạch. Về bạch mạch, đổ vào các hạch bạch huyết quanh cuống thận, thắt lưng và dọc động mạch chậu trong. Về thần kinh, các thần kinh đến bể thận - niệu quản từ đám rối thận và đám rối hạ vị, gồm các sợi vận động chi phối vận động cho cơ trơn thành niệu quản và các sợi cảm giác mang cảm giác đau khi có sự căng đột ngột. Sinh lý Đường tiểu trên có khả năng thúc đẩy dòng nước tiểu từ đài thận tới bọng đái qua bể thận và niệu quản nhờ động lực co bóp [16].
Lực co bóp này cụ thể hóa trên bể thận niệu quản thành làn sóng nhu động tương tự như nhu động của ruột. Dixon và Gosling đã chứng minh sự hiện diện của những tế bào đặc biệt ở vùng tiếp nối gai thận - đài thận, và Morita cùng cộng sự đã đo được điện thế ở vùng này nhờ những điện cực trong tế bào [16]. Điều đó có thể chứng tỏ có điện năng tạo nhịp từ vùng tiếp nối gai thận đài thận. Từ đó hoạt động co bóp của đường tiết niệu trên được phát sinh và duy trì.
Nhu động nhịp nhàng chuyển dần từ trên xuống dưới qua 4 giai đoạn: - Giai đoạn đài thận đón nhận và chứa đựng nước tiểu - Giai đoạn đài thận co bóp và bể thận đón nhận và chứa đựng - Giai đoạn bể thận co bóp - Giai đoạn nhu động niệu quản Theo nguyên tắc tuần tự giãn nở cơ vòng dưới dòng cho nước tiểu thoát xuống, co cơ vòng trên dòng để ngăn trào ngược, co cơ dọc để thúc đẩy dòng nước tiểu (nhu động Baylis - Starling). Nhu động càng đi xuống càng mạnh do đó trong khi áp lực bể thận chỉ có 10cm nước thì áp lực niệu quản ở đoạn đầu là 12 cm nước, đoạn giữa là 25 cm nước và ở sát bọng đái là 40 - 50 cm nước. 8 Một điểm cần lưu ý, theo một số tác giả, nhu động của niệu quản không chịu ảnh hưởng của thần kinh, chứng cớ là niệu quản của thận ghép vẫn giữ được chức năng bình thường, chấn thương cột sống hoặc gây tê tủy sống cũng không ảnh hưởng tới hoạt động của bể thận và niệu quản [16]. Hệ tĩnh mạch chủ dưới Tĩnh mạch chủ dưới được hình thành từ hai tĩnh mạch chậu chung ở chỗ tương ứng với bờ trên bên phải đốt sống thắt lưng L5 (thấp hơn chỗ chia của động mạch chủ) [15],[16].
Tĩnh mạch nằm bên phải cột sống, chạy thẳng lên tới ngang đốt sống thắt lưng L1 thì đi chếch sang phải tới mặt sau gan. Khi đến bờ trên gan nhận máu của tĩnh mạch trên gan đổ vào. Tĩnh mạch chủ dưới chui qua cơ hoành ở phía sau vòm hoành phải để vào lồng ngực rồi đổ thẳng vào tâm nhĩ phải. Tĩnh mạch chủ dưới là một tĩnh mạch lớn, đi sau phúc mạc và liên quan với các thành phần sau phúc mạc như niệu quản, thận, tuyến thượng thận phải, mặt sau gan và mặt sau gan.
Tĩnh mạch chủ dưới nhận máu của chi dưới, chậu hông, thành bụng, thành lưng và toàn bộ các tạng trong ổ bụng. Khoang sau phúc mạc Trong phẫu thuật nội soi hệ tiết niệu sinh dục, vùng ngoài phúc mạc được chia thành 2 vùng riêng biệt với các đường tiếp cận khác nhau [20]: - Vùng ngoài phúc mạc tiểu khung giới hạn từ chỗ bắt chéo động mạch chậu với niệu quản xuống vùng tiểu khung. - Vùng ngoài phúc mạc phía sau thắt lưng, còn gọi là vùng sau phúc mạc, giới hạn từ dưới cơ hoành tới đoạn bắt chéo động mạch chậu với niệu quản. Giải phẫu vùng sau phúc mạc Khoang sau phúc mạc được giới hạn bởi ở phía trên là cơ hoành, thành bên và sau là các cơ thành bụng và cơ cạnh cột sống [15],[16].
Phía trước, 9 giữa, sau lớp cơ thành bụng là lá phúc mạc thành. Đầu dưới liên tiếp với kkhoang ngoài phúc mạc vùng chậu. Thành bên và thành sau được bao bọc bởi những lớp cơ cố định. Ngược lại, phía trước và trước giữa lại bao phủ bởi phúc mạc có tính chất di động được.
Khi bệnh nhân nằm ngửa, phúc mạc giới hạn phía sau trên đường nách giữa nhưng khi chuyển tư thế bệnh nhân nằ nghiêng (tư thế phẫu thuật), các tạng trong phúc mạc kéo xuống dưới theo trọng lực, lá phúc mạc cũng chuyển động theo chiều xuống dưới làm tăng khoảng cách giữa đại tràng và cơ vuông thắt lưng. Do đó, trong phẫu thuật nội soi sau phúc mạc, để làm tăng khoảng không gian, có thể dùng quả bóng để làm rộng khoang tổ chức lỏng lẻo ở khoang sau phúc mạc [20],[21]. Trong khoang sau phúc mạc có mạch máu lớn (bên phải là tĩnh mạch chủ dưới, bên trái là động mạch chủ dưới), có các tuyến thượng thận, thận và niệu quản, các động mạch sinh dục, các tổ chức mỡ quanh thận cũng như các tổ chức liên kết lỏng lẻo. Khi khoang sau phúc mạc đã được làm rộng, ta có thể thấy được cơ đái chậu (100%), lớp Gerota (100%), nếp gấp phúc mạc (83%), niêu quản (61%), động mạch thận (56%), động mạch chủ (50%) và tĩnh mạch chủ (25%) [22].
Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và chỉ định phẫu thuật niệu quản sau tĩnh mạch chủ dưới 1. Khái niệm và lịch sử bệnh Niệu quản sau tĩnh mạch chủ dưới là một dị dạng bẩm sinh của hệ tĩnh mạch chủ dưới hiếm gặp, khi mà bình thường thì tĩnh mạch chính bên phải phía sau teo nhỏ đi, thì lại biến thành tĩnh mạch chủ dưới [23]. Thống kê của Kuss (1975) cho thấy Seboue báo cáo 56 trường hợp từ 1893 đến 1952, Bitker phát hiện 84 trường hợp từ 1952 đến 1964 và các tác giả báo cáo 39 trường hợp từ năm 1965 đến 1975 [24]. Tuy là bệnh bẩm sinh, 10 nhưng thường gặp ở tuổi trưởng thành, có 4 trường hợp trẻ em được Cendron (1972) báo cáo [24].
Cho đến nay, y văn ghi nhận có khoảng 200 trường hợp mắc bệnh trên toàn thế giới [25].