phần mở đầu, kết luận và kiến nghị, tài liệu tham khảo và phụ lục, luận văn đƣợc kết cấu thành chƣơng sau: CHƢƠNG 1. Cơ sở lý luận về trầm cảm trẻ vị thành niên CHƢƠNG 2. Đánh giá và can thiệp một trƣờng hợp trầm cảm trẻ vị thành niên 3 z HƯ NG 1 SỞ LÝ LUẬN V TRẦM CẢM TR V THÀNH NIÊN 1. T NG QU NNGHI N ỨU V TRẦ Ả TR V THÀNH NI N 1.
Nghi n c u tr m c m trẻ vị thành niên theo h ng dịch t học Một số nghiên cứu dịch tế chung về trầm cảm cho thấy, trong những năm gần đây, thế giới đã cảnh báo sự phổ biến của trầm cảm điển hình trong năm khoảng 3- 5 dân số; Tức là khoảng 200 triệu ngƣời dân trên trái đất mắc rối loạn bệnh lý này trong năm. Nếu tính cả các trƣờng hợp trầm cảm không điển hình, thì tỷ lệ chung s là 15 - 25 dân số.Theo bảng phân loại DSM-IV 1994 , tỷ lệ đáp ứng các tiêu chu n ch n đoán trầm cảm điển hình ở các mẫu cộng đồng là 5-9% đối với nữ và 2- 3% đối với nam. Trầm cảm là một trong những rối loạn có tỷ lệ rất cao ở các nƣớc trên thế giới. Greenfield đã xác định tỷ lệ RLTC trong dân số là 10 - 13% ; đặc biệt, trong khoảng 20 năm trở lại, đây tỷ lệ RLTC ở vị thành niên đang tăng lên nhanh chóng [7].
Nghiên cứu tại các nƣớc v ng Caribe năm 2008 đã cho thấy tỷ lệ RLTC rõ rệt (theo thang Beck) trong thanh thiếu niên dao động từ 24,5% ở St Kitts và Nevis; 25,3% ở Trinidad và lên đến 40,6% tại Jamaica [59],[60],[63]. Tại Ấn Độ, trong một thời điểm có đến 18,4% học sinh bị trầm cảm theo thang Beck [40]. Nghiên cứu của Saint - Clair Bahs (2002) ở học sinh lứa tuổi từ 10 - 17 tại một trƣờng học củaBrasil cho thấy tỷ lệ mắc trầm cảm theo Bảng nghiệm kê Trầm cảm trẻ emCDI Children’s Depression Inventory) là 20,3% [41]. Nghiên cứu tại Mỹ năm 2003 cho thấy ở trẻ không bị trầm cảm ở lứa tuổi từ 9-13 tuổi (khi bắt đầu lƣợng giá có đến 7,3% trẻ trai và 11,7% trẻ gái đã phát triển thành trầm cảm tính đến năm 16 tuổi [47].
Nghiên cứu của Gitanjali Saluja (2004) ở học sinh lớp 6, lớp 8 và lớp 10 tại các trƣờng học ở Mỹ cho thấy, tỷ lệ RLTC là 18% [76]. Ở lứa tuổi trên 15 tại Canada, theo bảng khảo sát sức khỏe cộng đồng CanadaCCHS (Canadian Community Health Survey), các nhà nghiên cứu đƣa ra tỷ lệ RLTC cả đời là 12,2%, trong một năm là 4,8 và trong 30 ngày là 1,8 [70. 4 z Nhìn chung, kết quả từ các nghiên cứu dịch tễ học về trầm cảm ở TVTN tạicác quốc gia cho thấy trầm cảm khá phổ biến với tỷ lệ khác nhau. Sự khác biệt này đƣợc lý giải là do thiếu sự đồng thuận của các tác giả khi lựa chọn thời gian đo mức độ trầm cảm của bệnh nhân, do sự khác nhau trong việc đƣa ra ngƣỡng điểm cut-off của trầm cảm và do sự khác nhau về phƣơng pháp đánh giá để xác định trầm cảm.
Nghi n c u tr m c m N dựa trên phân tíchcác y u t nh h ng Tính đến thời điểm hiện nay, các nghiên cứu vẫn chƣa chỉ ra những nguyên nhân rõ ràng của trầm cảm ở TVTN. Tuy nhiên, đối với lứa tuổi này, có thể tìm thấy những yếu tố liên quan đƣợc cho là nguy cơ dẫn đến trầm cảm, đó là: Yếu tố sinh học gen, tăng/giảm hooc môn sinh sản, tăng/giảm lƣợng progesterone và estrogen, sự thay đổi của tuyến giáp, v.v…); yếu tố lâm sàng (bản thân trẻ hoặc ngƣời thân trong gia đình đã có tiền sử rối loạn tâm thần, rối loạn tâm thần trong thời kỳ mang thai) và yếu tố tâm lý - xã hội (nhận thức tiêu cực của TVTN về bản thân, về bạn bè, về gia đình, xã hội). Những nguy cơ dẫn đến trầm cảm ở TVTN có thể đƣợc phân loại theo 3 cách sau: Cách 1: Nhóm yếu tố nguy cơ bên trong, nhóm yếu tố bên ngoài và các sự kiện gây bất lợi. Cách 2: Nhóm yếu tố sinh học, nhóm yếu tố tâm lý, nhóm yếu tố xã hội Cách 3: Nhóm yếu tố chủ quan và nhóm yếu tố khách quan Mặc d đƣợc phân thành các nhóm khác nhau nhƣng các yếu tố nguy cơ dẫn đến trầm cảm ở TVTN về cơ bản vẫn thuộc yếu tố sinh học và tâm lý - xã hội.
Trong phạm vi của luận văn này, chúng tôi tổng quan một cách ngắn gọn về yếu tố sinh học và tập trung nhiều hơn vào các công trình nghiên cứu về những yếu tố tâm lý- xã hội liên quan đến trầm cảm ở TVTN. Y u t sinh học: Từ góc độ sinh học, những nghiên cứu trên các cặp sinh đôi chỉ ra vai tr của yếu tố di truyền trong sự xuất hiện của vấn đề trầm cảm. Kết quả nghiên cứu của Nancy cho thấy bố mẹ, anh chị em ruột và con cái của những ngƣời bệnhtrầm cảm nặng có nguy cơ bị rối loạn này lên đến 10-15% so với nguy cơ trong dân số không có ngƣời thân bị trầm cảm chỉ là 1-2%. Tỉ lệ cùng bị trầm cảm ở các 5 z cặp sinh đôi c ng trứng là 65% - 75%, trong khi ở các cặp sinh đôi khác trứng chỉ là 14% - 19% [15].Một nghiên cứu cho thấy r ng tính di truyền có ý nghĩa, trầm cảm ở nữ nhiều hơn so với nam (42% so với 29%) [57].
Yếu tố di truyền đóng vai tr quan trọng trong trầm cảm ở phụ nữ nhiều hơn nam giới. Yếu tố thứ 2 đƣợc đề cập đến nghiên cứu về trầm cảm từ góc độ sinh học là các chất dẫn truyền thần kinh. Đó là các chất trung gian hóa học nhƣ Jerotonin, dopamine, norepinephrine, epinephrin [57]. Tác dụng sinh lý của norepinephrine góp phần giải thích một vài triệu chứng lâm sàng ở ngƣời bệnh trầm cảm nhƣ mất năng lƣợng, mau mệt mỏi, giảm tập trung chú ý [64].
Sự phóng chiếu của các tế bào thần kinh norepinephrine đến hệ thống viền nhƣ v ng hạnh nhân, đồi hải mã hippocampus và v ng dƣới đồi có liên quan đến các triệu chứng cảm xúc, nhận thức cũng nhƣ những thay đổi về sự ngon miệng, chức năng tình dục, nhạy cảm với cảm giác đau ở ngƣời bệnh trầm cảm[10]. Tiếp cận theo góc độ sinh học cho thấy các cá nhân bị trầm cảm thƣờng bị xáo trộn đáng kể liên quan đến nội tiết (hormone), hệ miễn dịch, và chức năng hệ thống chất dẫn truyền thần kinh. Ngoài ra, trầm cảm có thể làm cho một ngƣời dễ bị tổn thƣơng phát triển một loạt các rối loạn thể chất. Tƣơng tự nhƣ vậy, một ngƣời có một rối loạn thể chất thƣờng có khả năng phát triển trầm cảm.
Các nghiên cứu cũng cho thấy r ng các gen có thể ảnh hƣởng đến di truyền trầm cảm từ thế hệ này sang thế hệ khác [16]. Y u t tâm lý - xã h i: Khi nghiên cứu về yếu tố nguy cơ gây trầm cảm ở TVNT, một số yếu tố tâm lý xã hội nhƣ kiểu nhận thức, tính không ổn định của hệ thần kinh, khí chất hƣớng nội và hƣớng ngoại thuộc đặc điểm nhân cách , đặc điểm mối quan hệ của TVTN với gia đình và bạn bè, tiền sử bệnh trầm cảm, đặc điểm kinh tế gia đình đƣợc chỉ ra có tính tƣơng quan với mức độ trầm cảm [13], [21], [35], [36], [68], [77], [53]. Trong những năm cuối của thế kỷ 20, lĩnh vực tâm lý học nói chung và nghiên cứu về trần cảm nói riêng bị chi phối mạnh bởi những lý thuyết tập trung vào nhận thức hơn là hành vi bên ngoài. Những quan điểm của các tác giả thuộc trƣờng phái 6 z Tâm lý học nhận thức đều xem xét các yếu tố nhận thức nhƣ là nguyên nhân của tình trạng đau khổ và các triệu chứng trầm cảm.
m nhân cách: Mặc dù mối quan hệ giữa nhân cách và bệnh trầm cảm vẫn c n là vấn đề phức tạp cần nghiên cứu; tuy nhiên nhiều nghiên cứu đã cho thấy r ng các n t nhân cách nhƣ nhiễu tâm, tránh tổn thƣơng, hƣớng nội, sự phụ thuộc, tự chỉ trích bản thân hoặc quá cầu toàn là những yếu tố có liên quan đến trầm cảm. Trong nhân cách của cá nhân, có thể có một vài đặc điểm ảnh hƣởng đến những trải nghiệm trầm cảm một cách dữ dội hơn hoặc k o dài lâu hơn. Những đặc điểm nhân cách này có thể bao gồm khuynh hƣớng hủy hoại, tự chỉ trích bản thân, tự khiển trách bản thân, trải nghiệm cảm giác tội lỗi và xấu hổ, khó bộc lộ sự giận dữ, kỹ năng ứng phó nghèo nàn. Những nghiên cứu tìm hiểu mối liên quan giữa nhân cách và trầm cảm đã cho thấy những tính cách nêu trên thƣờng phổ biến ở ngƣời bệnh trầm cảm.
Tính không ổn định của hệ thần kinh/Nhiễu tâm (neuroticism) có thể đƣợc hiểu nhƣ một loại rối loạn tâm lý của cá nhân, thƣờng biểu hiện b ng sự buồn phiền, tự đánh giá thấp về bản thân, rối loạn lo âu sớm nhƣng vẫn có suy nghĩ hợp lý và duy trì tốt các chức năng xã hội. m m i quan h : Một số tác giả lớn đại diện cho thuyết liên cá nhân nhƣ Weissman, Cramer, Klerman, Rounsaville và Chevron đều nhấn mạnh đến vai tr của các mối quan hệ trong quá trình khởi phát và tiến triển của bệnh trầm cảm. Lý thuyết liên cá nhân khẳng định r ng sự đổ vỡ /xung đột trong một mối quan hệ nào đó, nhƣ là mối quan hệ với bố, mẹ hoặc các thành viên khác trong gia đình, các mối quan hệ trong học tập; Mất đi một ngƣời thân đã đƣợc xác định là có liên quan đến trầm cảm ở TVTN. Những tác giả này cho r ng, sự tƣơng tác của cá nhân với môi trƣờng xã hội xung quanh họ có thể quyết định tới việc gia tăng các triệu chứng trầm cảm.
Một cá nhân bị trầm cảm là do mối quan hệ của họ bị rối loạn. Lý thuyết này tập trung vào 2 điểm chính là: Tìm kiếm sự đảm bảo quá mức và nhận thức thấp về địa vị/giá trị của bản thân [78]. M t s y u t xã h i khác: Kết quả từ nhiều nghiên cứu cho thấy những sự kiện căng thẳng vẫn là những yếu tố nguy cơ dẫn đến sự phát triển của TVTN. 7 z Những căng thẳng trong cuộc sống có thể mang nghĩa tích cực hoặc tiêu cực nhƣng nó cũng tạo nên sự thay đổi cho TVTN.