CHƯƠNG 1 - TỔNG QUAN 1. Bệnh viêm màng não do não mô cầu 1. Dịch tễ bệnh viêm màng não trên thế giớ Viêm màng não là tình trạng viêm (sưng) các màng bảo vệ bao phủ não và tuỷ sống. Nguyên nhân thường do nhiễm vi khuẩn hoặc vi-rút trong dịch não tuỷ.
Ngoài ra, chấn thương, ung thư, một số loại thuốc hoặc các loại nhiễm khuẩn khác cũng có thể gây ra bệnh viêm màng não. Trong đó, viêm màng não do vi khuẩn là rất nghiêm trọng, có tỷ lệ tử vong cao, cần được chăm sóc y tế ngay lập tức [8, 9]. Các triệu chứng nhiễm khuẩn cấp tính xảy ra đột ngột khiến bệnh nhân rơi vào trạng thái lơ mơ hoặc hôn mê, tiến triển thành sốc nhiễm khuẩn huyết và suy đa tạng. Mặc dù đã có nhiều cải thiện trong chẩn đoán, điều trị và tiêm chủng, nhưng trong báo cáo ghi nhận năm 2015 vẫn có 8.7 triệu trường hợp mắc bệnh viêm màng não trên toàn thế giới, với 379.000 trường hợp tử vong [10].
Đặc biệt, khu vực kéo dài từ Ethiopia đến Senegal thuộc châu Phi cận Sahara được mệnh danh là “vành đai viêm màng não” với tỷ lệ mắc bệnh cao nhất trên thế giới và thường xuyên xuất hiện điểm dịch. Tại Hoa Kỳ, tỷ lệ mắc bệnh viêm màng não do vi khuẩn hàng năm là khoảng 1,38 ca/ 100.000 dân với tỷ lệ tử vong là 14,3% [10]. Một trong những căn nguyên nguy hiểm thường gặp là vi khuẩn Neisseria meningitidis. 1 Xu hướng căn nguyên vi khuẩn gây viêm màng não theo năm, từ năm 1997 đến năm 2010 [4].
3 Số ca bệnh được ước tính dựa trên số ca mắc mới trên 100.000 người tại Hoa Kỳ. Năm 2000 và năm 2005 là hai thời điểm triển khai chương trình tiêm vác-xin phối hợp 7 biến thể pneumococcal (PCV7) và vác-xin phối hợp meningococcal (MCV4). *p value được tính dựa trên so sánh giữa năm 1997 và năm 2010. Theo thống kê từ kho dữ liệu của Hoa Kỳ từ năm 1997 đến năm 2010 có đến 50882 trường hợp viêm mang não do vi khuẩn.
Trong đó, 5 nguyên nhân phổ biến nhất bao gồm: S. pneumoniae, Neisseria meningitidis, Haemophilus influenzae, các loại tụ cầu và vi khuẩn Gram âm. Neisseria meningitidis (hay còn gọi là não mô cầu) là một vi khuẩn song cầu gram âm, có vỏ, hiếu khí, thuộc họ Neisseriaceae. Trên thế giới đã phân loại được 13 nhóm huyết thanh, trong đó có 6 loại huyết thanh (A, B, C, W135, X và Y) gây bệnh viêm màng não hoặc nhiễm khuẩn huyết ở người, chủ yếu ở đối tượng là trẻ em và thanh thiếu niên.
Theo thống kê năm 2010, bệnh viêm màng não riêng do vi khuẩn Neisseria meningitidis xảy ra với 12.833 trường hợp chiếm tỷ lệ 0,123 ca/100.000 người, là căn nguyên phổ biến thứ 2 chỉ sau Streptococcus pneumoniae với 21.858 trường hợp và tỷ lệ chiếm 0.000 người (Hình 1. Theo số liệu mới nhất cập nhật tại Trung tâm Kiểm soát bệnh tật Hoa Kỳ, tỷ lệ mắc đã giảm xuống còn 0,06 ca/100. Các trường hợp viêm màng não do Neisseria meningitidis thường xảy ra lẻ tẻ, tuy nhiên vẫn có tỷ lệ dưới 2% diễn biến thành dịch. Ngoài ra, viêm màng não do não mô cầu được cho là căn bệnh tối nguy hiểm bởi phần lớn đối tượng mắc bệnh là trẻ em – đối tượng dễ bị tổn thương.
Tỷ lệ mắc bệnh cao nhất ở trẻ dưới 1 tuổi, sau đó là nhóm trẻ thành niên độ tuổi từ 16 đến 23 và người già [4, 11]. Tác nhân gây bệnh N. meningitidis có thể lây truyền trực tiếp thông qua tiếp xúc với nước bọt, dịch tiết, niêm mạc của người mang mầm bệnh, vi khuẩn trong không khí. Vi khuẩn có thể cư trú trong vòm họng của những người mang mầm bệnh nhưng không có triệu chứng, hoặc triệu chứng nhẹ như sốt hoặc viêm mũi họng (chiếm 10 – 15%).
Đây được coi là thể nhiễm khuẩn không có triệu chứng thường hay gặp trong các vụ dịch và đó là nguồn lây truyền dịch rất quan trọng trong cộng đồng. Bệnh viêm màng não có các thể lâm sàng đa dạng như viêm màng não tuỷ cấp có mủ, nhiễm khuẩn huyết, viêm khớp hay viêm màng trong 4 tim. Sau khi xâm nhập vào cơ thể, não mô cầu gây bệnh viêm màng não hoặc nhiễm khuẩn huyết nặng ở trẻ em và người lớn, hậu quả là ảnh hưởng đến mạch máu và các cơ quan nội tạng khác. Dịch tễ học viêm màng não ở Việt Nam Tại Việt Nam, viêm màng não thường xuyên xuất hiện ở các bệnh nhi dưới 15 tuổi, đặc biệt là trẻ em dưới 1 tuổi (chiếm 45,6%) [12].
Bệnh gặp cao nhất từ tháng 5 đến tháng 7 (11,8% đến 26,3%).meningitidis là một trong những nguyên nhân phổ biến (0,46%), chỉ sau viêm não Nhật Bản và phế cầu (33,2% và 10,41%). Tỉ lệ điều trị khỏi hoàn toàn là 54,7%; để lại di chứng 19,9% và tỷ lệ tử vong 5,2% [12]. Nghiên cứu của Cuong Chi Ngo và cộng sự thực hiện điều tra trên đối tượng bệnh nhân nhiễm khuẩn hệ thần kinh trung ương tại Bệnh viện Bạch Mai từ năm 2012 đến năm 2014 cũng chỉ ra N.meningitidis là một trong những căn nguyên phổ biến, chiếm tỷ lệ 3,2% trong tổng số 27,5% số căn nguyên phân lập được [13]. Nghiên cứu của Nguyễn Xuân Kiên chỉ ra rằng đối tượng làm nghề nông nghiệp, làm rừng, làm rẫy, làm nông nghiệp và bộ đội có tỷ lệ nhiễm não mô cầu cao hơn những người làm nghề tự do và các nghề khác [14].
Nghiên cứu cũng chỉ ra tỷ lệ nhóm huyết thanh não mô cầu gây bệnh ở Việt Nam chủ yếu là B và C (chiếm 92,31%) [14]. Nếu phát hiện kịp thời, điều trị tích cực, đúng phác đồ thì tỷ lệ khỏi bệnh đạt 85 - 95%. Thế nhưng viêm màng não mô cầu lại có diễn biến cực kỳ nhanh chóng và mức độ lây lan cao chỉ bằng tiếp xúc trực tiếp quan đường hô hấp. Do đó, việc phát hiện sớm và điều trị kịp thời cho bệnh nhân là hết sức quan trọng.
Đồng thời, những người tiếp xúc gần cần được sàng lọc phát hiện và khoanh vùng nhanh chóng. Vai trò của chẩn đoán sớm mầm bệnh trong nhiễm khuẩn do Neisseria meningitidis Viêm màng não được coi là một bệnh truyền nhiễm nguy hiểm, cần được chẩn đoán và điều trị càng sớm càng tốt. Biểu hiện bệnh chủ yếu là viêm màng não (70%), nhiễm khuẩn huyết đơn thuần (27%), và các biểu hiện lâm sàng khác (3%) [15]. Tỷ lệ tử vong do nhiễm não mô cầu có thể lên tới 50% ở những bệnh nhân 5 không được điều trị.
Điều trị sớm và tích cực có thể giảm tỷ lệ tử vong xuống khoảng 10 – 14% [8]. Sự phát triển và ứng dụng rộng rãi vác-xin phòng bệnh viêm màng não do não mô cầu giúp cải thiện tỷ lệ mắc mới. Tuy nhiên, ngay cả khi được điều trị, trong số những bệnh nhân sống sót vẫn có tới 11 – 19% bệnh nhân phải mang các biến chứng lâu dài. Các biến chứng của bệnh viêm màng não có thể kể đến bao gồm đau mãn tính, sẹo da, viêm khớp (10%), cắt cụt chi, suy giảm thần kinh từ suy giảm thính giác và thị giác đến suy giảm chức năng vận động (3%) [8].
meningitidis thường tiến triển nhanh, thời gian cửa sổ từ lúc xuất hiện triệu chứng đầu tiên đến khi tử vong chỉ tính bằng giờ. Nghiên cứu của Thompson chỉ ra các triệu chứng không điển hình như sốt, chán ăn, buồn nôn và nôn xuất hiện trong 4-6 giờ đầu của bệnh. Rất nhanh sau đó (giờ thứ 8 của bệnh), bệnh nhân biểu hiện các triệu chứng nặng như đau chân, lạnh chân tay, khó thở, ban xuất huyết hoại tử. Thời gian trung bình đến lúc nhập viện là 19 tiếng, và có thể tử vong trong vòng 24 giờ đầu của bệnh [16].
Nếu được phát hiện và điều trị đúng căn nguyên từ sớm, kết cục của bệnh nhân có thể được cải thiện. Mặc dù chiến thuật điều trị kháng sinh sớm ở những bệnh nhân nghi ngờ nhiễm não mô cầu ở những vùng dịch tễ có đem lại hiệu quả, nhưng việc sử dụng kháng sinh bao vây lại là yếu tố nguy cơ của hình thành và gia tăng đề kháng kháng sinh. Theo báo cáo thống kê tại Pháp, năm 2012-2015 ghi nhận chỉ khoảng 2% não mô cầu giảm nhạy cảm với cephalosporin thế hệ III [17]. Các chuyên gia khuyến cáo nên điều trị dự phòng cho những người có nguy cơ bị lây nhiễm càng sớm càng tốt, lý tưởng nhất là trước 24 giờ sau khi chẩn đoán xác định bệnh nhân nhiễm não mô cầu, nhằm bảo vệ những người có cơ địa nhạy cảm khỏi tiến triển thành bệnh và ngăn ngừa sự tiếp tục lây lan của chúng ra cộng đồng.
Khả năng nhiễm não mô cầu ở những người tiếp xúc gần với bệnh nhân như trong trường mầm non, doanh trại quân đội, kí túc xá, nhà tù là cao và khả năng này tăng lên đáng kể trong trường hợp những người sống cùng nhà [18]. Ngoài ra, bất cứ ai tiếp xúc trực tiếp với chất tiết từ miệng bệnh nhân như hôn, dùng chung cốc, bát, hô hấp nhân tạo, nhân viên y tế chăm sóc trực tiếp cũng tăng nguy cơ nhiễm não mô cầu. Nếu không có các biện pháp phòng bệnh hiệu quả, những người nhạy 6 cảm có thể bị bệnh nhiễm não mô cầu sớm, chỉ trong vòng một vài ngày đầu. Không những vậy, chẩn đoán sớm nhiễm não mô cầu trên lâm sàng gặp nhiều khó khăn do triệu chứng của bệnh không đặc hiệu.
Từ đó, đặt ra nhu cầu cần có phương tiện để chẩn đoán nhanh mầm bệnh, thực hiện được tại chỗ để hướng dẫn điều trị kháng sinh cho bệnh nhân nghi ngờ nhiễm não cầu khuẩn. Các phương pháp chẩn đoán Neisseria meningitidis hiện nay Cho đến hiện nay, hướng dẫn chẩn đoán do Trung tâm kiểm soát bệnh tật Hoa Kỳ (Center for Disease Control – CDC) và Tổ chức Y tế thế giới (WHO) đều khuyến cáo sử dụng 2 phương pháp để chẩn đoán xác định viêm màng não do Neisseria meningitidis là nuôi cấy và sinh học phân tử dựa trên phản ứng chuỗi trùng hợp (PCR hoặc realtime-PCR). Nuôi cấy vi khuẩn Nuôi cấy vi khuẩn là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán mầm bệnh vi khuẩn bao gồm cả Neisseria meningitidis. Trên vi trường, N.
meningitidis là loại song cầu khuẩn, Gram âm, hình hạt cà phê, có thể xuất hiện ngoại bào hoặc nội bào bạch cầu hạt. meningitidis được cho là một loại vi khuẩn khó nuôi cấy, chúng có thể phát triển trong môi trường với nhiệt độ 35 – 37oC và 5% CO2. Sau khoảng 18 – 24 giờ, khuẩn lạc có màu xám trên thạch sô-cô-la và không có sắc tố trên trên đĩa thạch máu. Trên thạch máu, khuẩn lạc có hình dạng tròn, nhẵn, lồi và óng.
Các khuẩn lạc thuần nghi ngờ N.