Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. SỰ PHÁT TRIỂN CỦA TRẺ EM LỨA TUỔI MẪU GIÁO Sự phát triển ở trẻ em có tính chất toàn diện về thể chất, tâm thần và vận động. Các giai đoạn phát triển này thường được chia thành sáu thời kỳ: bào thai, sơ sinh, nhũ nhi, răng sữa, thiếu niên, dậy thì. Giai đoạn từ 1 đến 6 tuổi (thời kỳ răng sữa) được chia làm hai thời kỳ: lứa tuổi nhà trẻ từ 1-3 tuổi và mẫu giáo từ 4-6 tuổi.
Giai đoạn mẫu giáo có đặc điểm là tốc độ lớn của trẻ chậm dần, trẻ mất dạng mập tròn mà thon dần. Về cân nặng, mỗi năm trẻ tăng trung bình 2000 gam. Chiều cao lúc 4 tuổi là 1m gấp đôi so với lúc mới sinh. Tổ chức não đạt mức 100% trưởng thành lúc trẻ 6 tuổi.
Trẻ ham thích tìm hiểu môi trường xung quanh, thích bạn bè, nói rành rẽ, biết hát, đếm số, học vẽ. Trẻ điều khiển được một số động tác, trở nên khéo léo. Vào cuối giai đoạn mẫu giáo trẻ bắt đầu thích ăn một số thức ăn cứng và chán thức ăn mềm. Ở giai đoạn này thì trò chơi là hoạt động giúp trẻ hình thành trí tưởng tượng, nhân cách và tư duy cho trẻ [15].
ĐẠI CƯƠNG VỀ THỪA CÂN-BÉO PHÌ 1.Khái niệm Béo phì là sự tích tụ mỡ bất thường và quá mức tại mô mỡ và các tổ chức khác gây hậu quả xấu cho sức khỏe [41]. Nguyên nhân có thể là thứ phát (nội sinh) hoặc nguyên phát (ngoại sinh) [13], [24]. Cho đến nay, khác với người lớn người ta vẫn chưa có sự nhất trí cao về định nghĩa cũng như trong việc sử dụng các ngưỡng thích hợp để phân định một đứa trẻ là béo phì hay không. Với khái niệm đơn giản được chấp nhận nhiều nhất thì thừa cân (overweight) là một tình trạng tăng quá mức trọng lượng cơ thể so với trọng 4 lượng chuẩn và béo phì (obesity) là tình trạng tăng quá mức mỡ cơ thể một cách cục bộ hay toàn thể [11], [22].
Trên thực tế có thể có một số trẻ thừa cân nhưng không béo phì do sự phát triển quá mức của khối nạc và xương. Sự tương quan chặt chẽ giữa chiều cao và cân nặng trong suốt thời kỳ phát triển trẻ em cho thấy rằng chỉ số cân nặng theo chiều cao (weight for height): Cân nặng theo chiều cao có thể là một phương pháp đơn giản để nhận định độ béo gầy [13]. Một quần thể tham khảo đã được WHO khuyến nghị sử dụng trên toàn thế giới từ những năm 1970 là quần thể NCHS (National Center For Health Statistics), Trung tâm thống kê Sức khỏe quốc gia của Hoa Kỳ. Trong các điều tra sàng lọc giới hạn ngưỡng để đánh giá một đứa trẻ là thừa cân khi chỉ số cân nặng theo chiều cao lớn hơn +2SD so với quần thể tham chiếu NCHS/WHO.
Một Ủy ban các chuyên gia của WHO cũng đã đưa ra khuyến nghị rằng mối liên quan này thay đổi nhiều theo tuổi, có lẽ là cùng với thời kỳ dậy thì và trưởng thành. Vì vậy chỉ số cân nặng theo chiều cao chỉ nên được sử dụng trong một khoảng tuổi nhất định mà thôi (<9 tuổi). Người ta cũng lưu ý rằng trong điều tra cộng đồng chỉ số cân nặng theo chiều cao cao là đủ đánh giá béo phì, vì đa số cá thể có cân nặng theo chiều cao cao đều béo [13], [20]. Để khắc phục nhược điểm trên, TCYTTG đã khuyến nghị sử dụng chỉ số BMI là một chỉ số thực hành lâm sàng đơn giản được mô tả đầu tiên vào thế kỷ XIX bởi Quetelet.
Vì vậy, BMI còn được gọi là chỉ số Quetelet, là một chỉ số kết hợp hai yếu tố cân nặng và chiều cao [13], [20]. Chỉ số BMI ở người trưởng thành gia tăng chậm theo tuổi, vì vậy ngưỡng này không phụ thuộc vào độ tuổi khi đánh giá độ béo gầy. Trái lại ở trẻ em, BMI thực tế thay đổi cùng với tuổi: Gia tăng nhanh chóng ở tuổi sơ 5 sinh, giảm xuống ở tuổi tiền học đường và rồi tăng trở lại suốt thời kỳ thiếu niên và giai đoạn sớm ở người trưởng thành. Chính vì lý do này mà BMI chỉ nên được sử dụng ở trẻ lớn (>9 tuổi) và người trưởng thành, đánh giá chỉ số BMI ở trẻ em cần thiết phải được đánh giá cùng biểu đồ tham khảo liên quan với tuổi và giới (bách phân vị theo giới và tuổi).
Bách phân vị (Percentile) là số phần trăm của các cá thể trong nhóm mà những cá thể này đã đạt đến một mức tăng trưởng hoặc một đo lường về lượng nào đó (ứng với một cột cao 95cm). Đối với số liệu nhân trắc, các ngưỡng bách phân vị có thể được tính toán từ trung bình và độ lệch chuẩn. Ở mốc 5,10,25 bách phân vị tương ứng với -1,65 SD, -1,3 SD và - 0,7 SD [11], [13], [20]. Ở trẻ em, BMI 85 bách phân vị (85th Percentile) so với quần thể tham chiếu NCHS/WHO thì được xem là thừa cân [48] và 95 bách phân vị (95th Percentile) là béo phì.
Ngoài ra nếu BMI 85 bách phân vị và bề dầy nếp gấp da > 90 bách phân vị cũng được xem là béo phì [10], [13], [20], [45], [53]. Ngoài ra người ta còn sử dụng việc đo bề dầy nếp gấp da để loại trừ các trường hợp thừa cân do phát triển khối nạc. Hai vị trí là nếp gấp da cơ tam đầu và góc dưới xương bả vai [13], [20]. Gọi là béo phì ở một trẻ vừa có thừa cân vừa có nếp gấp da cơ tam đầu và góc dưới xương bả vai >90 bách phân vị so với quần thể tham chiếu NCHS [13], [20].
Tỷ số vòng bụng/vòng mông (WAIST – HIP – RATIO) và vòng thắt lưng (WAIST CIRCUMFERENCE) cũng có giá trị để đánh giá sự phân bố của mỡ. Hiện chưa có các “ngưỡng” quy ước với vòng bụng. Người ta thấy các nguy cơ bị bệnh đái tháo đường, tăng huyết áp, nhồi máu cơ tim tăng khi vòng bụng 94cm đối với nam, 80cm đối với nữ và tăng lên rõ khi các trị số tương ứng là 102cm và 88cm [1], [7],[13] là béo phì trung tâm. Tùy theo điều kiện và mục đích trong việc đánh giá béo phì, có thể sử dụng các phương pháp khác nhau như sau: 6 *Biểu đồ tăng trưởng Là phương pháp đơn giản nhất để ước lượng béo phì ở trẻ em có thể áp dụng cho bà mẹ ngay tại gia đình để theo dõi sự phát triển thường xuyên của trẻ.
Tuy nhiên đường biểu diễn theo biểu đồ là đường biểu diễn cân nặng so với tuổi nên không dùng để đánh giá hay xác nhận tình trạng béo phì của trẻ, vì trẻ có thể nặng cân hơn so với độ tuổi của mình tuy nhiên cân nặng đó lại phù hợp với chiều cao của trẻ do chiều cao cũng phát triển tốt hơn so với tuổi.Vì vậy biểu đồ tăng trưởng chỉ dùng gợi ý nguy cơ béo phì ở trẻ nếu đường biểu diễn cân nặng đi dốc lên quá nhanh. * Cân nặng theo chiều cao Thừa cân là tình trạng cân nặng vượt quá cân nặng “nên có” so với chiều cao (CN/CC>+2 Z-scores) so với quần thể tham chiếu NCHS Trẻ dưới 5 tuổi chỉ tiêu CN/CC>+2 Z-scores chưa đủ để đưa ra kết luận đứa bé bị béo phì, nhưng có thể coi là một chỉ tiêu đánh giá béo phì của một quần thể. *Dựa vào chỉ khối cơ thể Ở người trưởng thành Tổ chức y tế Thế giới khuyên dùng “chỉ số khối cơ thể” (Body Mass Index- BMI) để đánh giá tình trạng dinh dưỡng của người trưởng thành BMI = cân nặng (kg) / chiều cao (m2) 1. Chẩn đoán thừa cân béo phì Tiêu chuẩn đánh giá: Theo hướng dẫn của Tổ chức y tế Thế giới 1985, với trẻ dưới 9 tuổi chi tiêu đánh giá thừa cân trẻ em là cân nặng/ chiều cao (CN/CC) so sánh với quần thể tham khảo NCHS ( National center for Health Statistics) [45].Trong nghiên cứu này chọn chỉ tiêu đánh giá theo CN/CC như sau: 7 < 2SD Suy dinh dưỡng Suy dinh dưỡng - 2SD đến +2SD Bình thường Bình thường >+2SD đến +3SD Thừa cân độ 1 Thừa cân >+3SD đến +4SD Thừa cân độ 2 Béo phì >+4SD Thừa cân độ 3 Béo phì 1.
Hậu quả của thừa cân béo phì Nguy cơ đầu tiên của béo phì trẻ em là tình trạng béo phì kéo dài đến tuổi trưởng thành với các hậu quả của nó. Thừa cân – béo phì cũng dễ xảy ra khi béo phì lúc nhỏ và tuổi thiếu niên hoặc béo phì mức độ nặng. Mặc khác thừa cân – béo phì còn làm giảm vẻ đẹp của nam nữ thanh niên [3]. Tỷ lệ mắc bệnh tăng Hội chứng béo phì ở trẻ em và thanh thiếu niên bao gồm các vấn đề tâm lý, tăng yếu tố nguy cơ mắc bệnh tim mạch, chuyển hóa bất thường glucose, rối loạn gan mật- đường ruột, khó thở khi ngủ và biến chứng giải phẫu [20].
Hầu hết các hậu quả lâu dài của trẻ em béo phì là dai dẳng cho đến thanh niên và liên quan tới tất cả các yếu tố nguy cơ cho sức khỏe. Béo phì hầu như kéo dài khi nó xuất hiện muộn ở trẻ em hoặc thanh thiếu niên và khi đó béo phì đã là một bệnh nặng. Thừa cân ở thanh thiếu niên cũng được chỉ rõ liên quan có ý nghĩa với tỷ lệ mắc bệnh và tử vong lâu dài [20], [26]. Ảnh hưởng tâm lý xã hội Hậu quả chung của béo phì ở trẻ em tại các nước công nghiệp phát triển là chức năng tâm lý xã hội kém.
Trẻ ở trước thời thanh thiếu niên liên quan đến hình dạng của một cơ thể thừa cân với chức năng tâm lý xã hội kém, giảm thành công trong học tập và không có một cơ thể khỏe mạnh, phù hợp cũng như là các nhược điểm [20],[26]. Thừa cân ở thanh thiếu niên cũng có thể liên quan đến vấn đề kinh tế và 8 xã hội sau này. Một nghiên cứu tiến hành ở Mỹ đã chỉ ra rằng phụ nữ thừa cân trong thời thanh thiếu niên và trong thời trẻ hầu hết thu nhập gia đình thấp hơn, tỷ lệ nghèo cao hơn và tỷ lệ lập gia đình thấp hơn so với phụ nữ mắc các bệnh mạn tính khác hoặc giảm thể lực trong thời thanh thiếu niên [20], [26]. Bệnh đái tháo đường Có mối liên quan chặt chẽ giữa đái tháo đường không phụ thuộc insulin và béo phì.
Nguy cơ đái tháo đường không phụ thuộc insulin tăng lên liên tục khi BMI tăng và giảm đi khi cân nặng giảm [20], [24], [26]. Những người béo có tỷ lệ đái tháo đường tăng gấp 3,5 lần tỷ lệ chung [20], [26].