Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Bệnh sốt rét 1. Bệnh sốt rét: Lịch sử và cách phòng chống: 1. Khái niệm bệnh sốt rét: Bệnh sốt rét (SR) là một bệnh truyền nhiễm do ký sinh trùng Plasmodium của người gây nên, bệnh lây theo đường máu do muỗi Anopheles đốt hút máu và truyền từ người bệnh sang người lành.
Bệnh biểu hiện bằng những cơn sốt rét với ba triệu chứng cơ bản: rét run, sốt, ra mồ hôi [17], [23]. Ở người, bệnh tiến triển có chu kỳ và có hạn định, sau một thời gian hết sốt thì chu kỳ rét run, sốt, ra mồ hôi lại xuất hiện, chu kỳ này có thể là hàng ngày, 2 ngày một lần hoặc 3 ngày một lần tùy loại ký sinh trùng, bệnh SR gây miễn dịch đặc hiệu nhưng không tuyệt đối. Bệnh lưu hành ở địa phương, trong những điều kiện thuận lợi có thể gây thành dịch. Bệnh SR có thuốc điều trị đặc hiệu, vắc xin đang trong giai đoạn nghiên cứu thử nghiệm và bệnh có thể phòng chống được [17], [23], [32].
Lịch sử bệnh sốt rét: Trong y văn thời cổ đại, bệnh SR được mô tả với nhiều tên gọi khác nhau. Hyppocrates là người đầu tiên mô tả các biểu hiện của bệnh, thời gian liên quan đến bệnh trong năm và những vùng địa dư, nơi sống của bệnh nhân (BN). Trong y văn Việt Nam từ thế kỷ XIII, Tuệ Tĩnh đã biết cách chữa bệnh “Ngược tật” (tức bệnh sốt rét) bằng cây Thường Sơn và nhiều loại dược liệu khác. Năm 1885, nhà bệnh học người Ý Ettorre Marchiafava (1847-1935) nhận thấy trong hồng cầu người bệnh có những sinh vật gây bệnh và ông đặt tên là Plasmodium.
Năm 1889, việc phát hiện SR do Protozoa và muỗi Anopheles được chứng minh là vectơ truyền bệnh SR, từ đây các hiểu biết về dịch tễ học của SR phần nào rõ ràng hơn và các biện pháp phòng chống cũng được bắt đầu [17], [40]. Các biện pháp phòng chống sốt rét cơ bản: Thế kỷ XX là thời kỳ phát triển mạnh mẽ các nghiên cứu về sinh bệnh học, dịch tễ học, các thuốc điều trị KSTSR tổng hợp, các hóa chất và các biện pháp 5 phòng chống sốt rét (PCSR) trên phạm vi toàn cầu. Nguồn gốc, bản chất của căn bệnh SR hầu như đã được con người tìm hiểu khám phá và giải quyết. Trong 10 năm (1956 – 1965) chương trình tiêu diệt SR toàn cầu đã được thực hiện tại hầu hết các nước có SR, và đã đạt được những thành công đáng kể.
Để thực hiện chiến lược PCSR trên toàn cầu một cách có hiệu quả, đòi hỏi cần phải có [32]: - Sự cam kết, ủng hộ của chính quyền, các cấp, các ngành - PCSR là một bộ phận của hệ thống y tế, phối hợp đa ngành và gần với các chương trình phát triển cộng đồng - Sự tham gia chủ động các hoạt động PCSR của người dân tại cộng đồng - Phải huy động đầy đủ nguồn nhân lực và tài chính Dựa trên điều kiện cụ thể của từng quốc gia, vùng lãnh thổ để xây dựng chương trình PCSR cho phù hợp và hiệu quả. WHO đã đề ra các hoạt động cơ bản của chương trình PCSR toàn cầu như sau [7], [9], [63]: - Quản lý BNSR: Chẩn đoán sớm và điều trị kịp thời là nền tảng của PCSR, cung cấp các phương tiện chẩn đoán, đào tạo xét nghiệm viên (XNV), đồng thời cung cấp các loại thuốc chống kháng cho những vùng có kháng thuốc - Dự phòng bệnh SR: Bảo vệ phòng chống nhiễm bệnh SR bao gồm các biện pháp dự phòng cá nhân (màn tẩm hoá chất, thuốc, quần áo…) - Phòng chống véc tơ bao gồm sử dụng hoá chất phun tồn lưu, diệt bọ gậy - Phòng chống dịch chủ động, hạn chế thiệt hại do dịch SR gây ra. Mặc dù đạt được một số thành công ban đầu nhưng chương trình tiêu diệt SR đã bị thất bại ở nhiều nước do nhiều yếu tố kỹ thuật như: KSTSR kháng thuốc, muỗi kháng hóa chất và một số yếu tố khác về kinh tế, xã hội, chính trị…Đến năm 1969, khi chương trình trên chính thức từ bỏ thì một số nước châu Âu cũng đã hoàn thành thanh toán SR nhờ cắt đứt được sự lan truyền bệnh như: Hungary, Bungary, Rumani, Nam Tư, Tây Ban Nha, Ba Lan, Ý, Bồ Đào Nha. Năm 1976 – 1983, Trager và Jensen ở Mỹ thành công trong việc cấy liên tục P.falciparum trong ống nghiệm và sử dụng phương pháp sinh học phân tử với kỹ thuật ghép và nhân bản cấu trúc AND của P.falciparum để sản xuất kháng thể đơn dòng chống lại kháng nguyên P.
Năm 1987 – 1992 hoàn thành thử 6 nghiệm một số vắc xin PCSR ở người tình nguyện và đã bắt đầu thử nghiệm trên thực địa. Năm 1992 – 1994, bác sĩ Mannuel Patarroyo hoàn thành vắc xin hóa tổng hợp đầu tiên là Spf66 và đã thử nghiệm tại Tanzania. Năm 1999, các nhà khoa học Úc đã nghiên cứu gen kháng thuốc của P.falciparum và đưa ra triển vọng sản xuất vắc xin PCSR [17]. Tại Việt Nam, từ năm 1991 đến những năm gần đây, tình hình SR quay trở lại và tăng cao trong cả nước, Chương trình PCSR được thực hiện ở Việt Nam với mục tiêu là giảm mắc, giảm chết và giảm vụ dịch SR và bốn yếu tố kỹ thuật của chiến lược PCSR là [9]: - Cung cấp chẩn đoán sớm và điều trị kịp thời - Lập kế hoạch, thực hiện phòng chống bệnh chủ động và duy trì bền vững - Phát hiện sớm, khống chế, ngăn chặn dịch SR - Củng cố khả năng của địa phương dựa trên giám sát, đánh giá và các hoạt động nghiên cứu, ứng dụng khoa học cơ bản về SR, cũng như các yếu tố ảnh hưởng đến SR như: môi trường sinh thái, xã hội và kinh tế… Với việc tích cực tổ chức các biện pháp phát hiện sớm, điều trị kịp thời là giải pháp quan trọng để giảm tử vong do SR, công tác PCSR được xem là một trong những nhiệm vụ hàng đầu về chăm sóc sức khỏe ban đầu (CSSKBĐ) của y tế cơ sở.
Vì vậy xây dựng, củng cố, huấn luyện cho y tế cơ sở về SR được xem là một nhiệm vụ rất quan trọng để đạt được các mục tiêu của chương trình PCSR trong giai đoạn hiện nay [43]. Dịch tễ học bệnh sốt rét: 1. Tác nhân gây bệnh sốt rét: Tác nhân gây bệnh SR hay còn gọi là mầm bệnh SR được xác định là ký sinh trùng sốt rét (KSTSR) [40], [57]. KSTSR là một loại đơn bào thuộc họ Plasmodium, lớp Protozoa, loài Plasmodium.
Theo nhiều tác giả có khoảng 120 loài trong đó có ít nhất 22 loài ở động vật tứ chi, 19 loài ở động vật có vú, khoảng 70 loài được mô tả ở chim và bò sát. Có 4 loại KSTSR (Plasmodium) gây bệnh cho người là P. 7 Chu kỳ phát triển của KSTSR trong cơ thể người gồm 2 giai đoạn: Giai đoạn trong gan (giai đoạn tiền hồng cầu – exo errythrocytic schizogony) và giai đoạn trong máu (trong hồng cầu - errythrocytic schizogony) - Giai đoạn trong gan: Muỗi Anopheles chỉ có khả năng truyền bệnh SR khi xuất hiện thoa trùng trong hạch nước bọt của muỗi, khi đốt người thoa trùng vào máu và lưu thông trong máu. Sau 30 phút, toàn bộ thoa trùng vào gan cuộn tròn lại và phát triển thành thể phân liệt, thể phân liệt vỡ ra giải phóng các ký sinh trùng (KST) non (mãnh trùng merozoit).
Số lượng mãnh trùng giải phóng ra tùy thuộc loại KST, đối với P.ovale thì ngoài sự phát triển tức thì của các thoa trùng thành thể phân liệt còn có sự phát triển muộn hơn của một số thoa trùng tạo thành các thể ngủ (hypnozoites) tiềm tàng trong tế bào gan sau phát triển thành từng đợt giải phóng mãnh trùng vào máu gây nên những cơn tái phát xa. - Giai đoạn trong máu: KST từ gan xâm nhập vào hồng cầu, phát triển qua các thể: thể tư dưỡng (sporozoites) và tư dưỡng trưởng thành, thể phân liệt non (schizont) rồi thể phân liệt già, phá vỡ hồng cầu giải phóng KST vào máu, lúc này tương ứng với cơn sốt rét lâm sàng (SRLS). Hầu hết các mãnh trùng này quay lại ký sinh trong các hồng cầu mới và tiếp tục phát triển vô tính, một số khác biệt hóa thành thể hữu tính là giao bào đực và giao bào cái, những giao bào này nếu được muỗi hút vào dạ dày sẽ tiếp tục phát triển trong cơ thể muỗi thành thoa trùng lây truyền cho người, nếu không được muỗi hút giao bào ở lại trong máu rồi bị tiêu đi. Quá trình lây truyền bệnh sốt rét: Người bệnh Vật chủ người Cơ thể, tập Người có KSTSR thể cảm thụ Ký sinh trùng Tác nhân Véc tơ sốt rét Muỗi Anopheles Hình 1.1- Các yếu tố dịch tễ học sốt rét: vật chủ, tác nhân và vectơ 8 Ba yếu tố cơ bản trong quá trình lây truyền bệnh SR là tác nhân gây bệnh (KSTSR), véc tơ truyền bệnh (muỗi Anopheles) và vật chủ cảm thụ (người) phải được nối liền với nhau thì quá trình này mới diễn ra (hình 1.
KSTSR trong cơ thể người phải phát triển thành giao bào trong máu, khi muỗi Anopheles đốt người hút máu có giao bào vào cơ thể muỗi và những giao bào đó phải sống đủ lâu để phát triển thành thoa trùng. Cuối cùng muỗi Anopheles phải đốt người truyền thoa trùng vào cơ thể người mới có lây truyền SR [17]. Ổ chứa: Người là ổ chứa quan trọng duy nhất của bệnh SR. Nguồn bệnh SR là những người mang KSTSR, đó có thể là BNSR hay người lành mang KST (KST lạnh - asymptomatic), BNSR là nguồn bệnh quan trọng.
BNSR có thể hữu tính của KSTSR (tức là giao bào) trong máu ngoại vi mới là nguồn lây bệnh [7], [23]. Véc tơ truyền bệnh sốt rét: Véc tơ truyền bệnh SR đã được xác định là muỗi Anopheles, thuộc họ Culicidae, có khoảng 3200 loài. Trên thế giới có khoảng trên 420 loài thuộc giống Anopheles, trong đó khoảng 70 loài truyền bệnh SR cho người trong điều kiện tự nhiên. Chỉ có muỗi Anopheles cái mới hút máu người và có khả năng truyền bệnh cho người [17], [50].
Vùng dịch tễ sốt rét: Từ năm 1956 đến 1958, Giáo sư Đặng Văn Ngữ và A. Lyssenco đã phân miền Bắc Việt Nam thành 7 vùng dựa vào nguyên tắc sinh địa cảnh – dịch tễ học và sự phân bố của muỗi truyền bệnh An. Sau giải phóng 1975, để phù hợp với chiến lược PCSR của WHO, Giáo sư Vũ Thị Phan và cộng sự đã phân cả nước thành 5 vùng dịch tễ SR và thực hành.