ĐẶT VẤN ĐỀ Hiện nay, ung thư là một trong những nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trên toàn thế giới và luôn được coi như một gánh nặng lớn về y tế. Theo thống kê của Cơ quan nghiên cứu ung thư quốc tế (IRAC), năm 2022, trên thế giới có gần 20 triệu trường hợp ung thư mới cùng với 9,7 triệu ca tử vong do ung thư [16]. Cũng theo tổ chức này, tại Việt Nam, năm 2022, có 180480 ca mắc ung thư mới và 120184 trường hợp tử vong do ung thư [19]. Hiện nay, trong những liệu pháp điều trị ung thư đang được áp dụng, hoá trị liệu là phương pháp được sử dụng phổ biến cho các thể bệnh ung thư [3].
Hoá trị liệu là phương pháp điều trị ung thư đang được sử dụng phổ biến cho nhiều thể bệnh ung thư. Tuy vậy, mọi biện pháp đều đi kèm với nguy cơ xuất hiện các phản ứng có hại, đặc biệt là các thuốc có khoảng điều trị hẹp và độc tính cao như hoá chất điều trị ung thư. Hơn nữa, bệnh nhân ung thư là nhóm bệnh nhân dễ xuất hiện các biến cố bất lợi bởi sự khác biệt về khả năng dung nạp các tác dụng không mong muốn của những bệnh nhân này so với quần thể bệnh nhân nói chung [46]. Nôn và buồn nôn là một trong những phản ứng có hại thường gặp và đáng lo ngại nhất của hoá chất điều trị ung thư [7].
Khi không được điều trị, nôn và buồn nôn do hoá trị liệu ảnh hưởng tới 60%-80% đến bệnh nhân ung thư [48]. Nôn và buồn nôn do hoá trị liệu không chỉ tác động tiêu cực đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân (ảnh hưởng đến tâm lí, rối loạn điện giải, mất nước, suy dinh dưỡng và tổn thương thực quản) mà còn là lí do khiến cho các bệnh nhân từ chối điều trị bằng hoá chất ở những chu kì tiếp theo, làm giảm hiệu quả điều trị và tăng chi phí điều trị [11], [48]. Việc dự phòng nôn và buồn nôn từ khi bắt đầu hoá trị là rất quan trọng vì kiểm soát thành công trong giai đoạn nôn cấp có liên quan chặt chẽ đến khả năng làm giảm tỷ lệ mắc nôn và buồn nôn do hoá trị liệu (CINV) trong giai đoạn nôn muộn đồng thời kiểm soát biến cố nôn và buồn nôn ở các chu kì tiếp theo [26]. Với việc sử dụng phù hợp phác đồ dự phòng nôn, buồn nôn, biến cố này có thể được ngăn chặn ở gần 70% thậm chí lên đến 80% bệnh nhân [37].
Do đó, dự phòng buồn nôn và nôn do hoá trị liệu là cực kỳ quan trọng trong giảm tỷ lệ mắc nôn và buồn nôn do hoá trị liệu, nâng cao chất lượng cuộc sống cũng như giảm tổng chi phí điều trị ở những bệnh nhân hoá trị liệu ung thư [48]. Trên thế giới, đã có rất nhiều nghiên cứu đánh giá sử dụng phác đồ dự phòng nôn, buồn nôn và hiệu quả dự phòng nôn, buồn nôn trên bệnh nhân ung thư hoá trị liệu [8], [9], [26], [39], [59]. Ngoài ra, tại Việt Nam một số nghiên cứu về dự phòng nôn và buồn nôn trên bệnh nhân hoá trị liệu ung thư đã được thực hiện [4], [5], [6]. Các hướng dẫn điều trị về liệu pháp dự phòng nôn do hoá trị ung thư cũng được các tổ chức trên thế giới và trong nước ban hành [2], [32], [36], [49].
Tuy nhiên, hiện nay, việc dự phòng 1 nôn và buồn nôn do hoá trị liệu ở các bệnh nhân ung thư vẫn còn gặp nhiều thách thức. Nhiều yếu tố khác nhau thuộc về phác đồ hoá chất và đặc điểm của bệnh nhân có thể làm thay đổi nguy cơ, mức độ và thời gian xuất hiện biến cố này [13]. Một số thuốc chống nôn mới được cấp phép lưu hành tại Việt Nam như nhóm đối kháng thụ thể neurokinin-1 (NK-1) hiện chưa phổ biến tại các bệnh viện. Những điều này có thể dẫn đến những khác biệt trong quá trình thực hành phát hiện, dự phòng và quản lí biến cố trên bệnh nhân.
Bệnh viện Phụ sản Trung Ương là bệnh viện tuyến Trung ương có chức năng khám và điều trị các bệnh chuyên ngành sản phụ khoa – sơ sinh. Khoa Phụ ung thư của bệnh viện có vai trò khám, chẩn đoán, sàng lọc và điều trị các bệnh ung thư Phụ khoa. Với mong muốn cung cấp thêm hiểu biết, giúp nâng cao hiệu quả điều trị và chất lượng cuộc sống cho các bệnh nhân ung thư tại khoa Phụ ung thư bệnh viện Phụ sản Trung ương, cụ thể trong việc kiểm soát nôn và buồn nôn do hoá trị liệu ở những bệnh nhân ung thư, nghiên cứu “Phân tích thực trạng sử dụng phác đồ dự phòng nôn và buồn nôn do hoá trị liệu trên bệnh nhân ung thư tại bệnh viện Phụ sản Trung ương” được thực hiện với hai mục tiêu: 1. Phân tích thực trạng sử dụng phác đồ dự phòng nôn và buồn nôn do hoá trị liệu trên bệnh nhân ung thư tại bệnh viện Phụ sản Trung ương.
Phân tích kết quả dự phòng biến cố nôn và buồn nôn do hoá trị liệu trên bệnh nhân ung thư tại bệnh viện Phụ sản Trung ương. Tổng quan về biến cố nôn và buồn nôn do hoá trị liệu 1. Định nghĩa Biến cố nôn và buồn nôn do hoá trị liệu (CINV- chemotherapy-induced nausea and vomiting) là những tác dụng không mong muốn thường gặp trong quá trình điều trị bệnh ung thư bằng hoá chất [7]. Nôn là hiện tượng co thắt của các cơ bụng và cơ hoành nhằm đẩy các chất có trong dạ dày qua đường miệng [50].
Buồn nôn được định nghĩa là cảm giác khó chịu ở dạ dày và/ hoặc ở cổ họng do cảm nhận chủ quan của người bệnh, muốn đưa các chất ra ngoài nhưng chưa hình thành phản xạ nôn. Người bệnh có thể cảm thấy buồn nôn nhưng không nôn hoặc nôn đột ngột mà không cảm thấy buồn nôn. So với triệu chứng nôn, cảm giác buồn nôn thường xuất hiện nhiều hơn trên những bệnh nhân sử dụng hoá chất điều trị ung thư [11], [50]. Buồn nôn và nôn là hai triệu chứng lâm sàng có thể liên quan đến những tình trạng khác nhau.
Bên cạnh hoá trị liệu, nguyên nhân gây nôn và buồn nôn trên bệnh nhân ung thư thường đa dạng, bao gồm xạ trị, tắc ruột bán phần hoặc toàn phần, rối loạn chức năng tiền đình, u não, rối loạn điện giải (tăng calci, tăng glucose hoặc giảm natri máu), tăng ure máu, sử dụng đồng thời opioid, khối u trên đường tiêu hoá, cổ trướng ác tính và tâm lí lo lắng trước dùng hoá chất [49]. Phân loại Dựa trên đặc tính và thời gian xuất hiện nôn và buồn nôn do hoá trị liệu (CINV) thường được phân thành các loại: CINV cấp (acute), CINV muộn (delayed), CINV xảy ra trước điều trị (hay còn gọi là nôn và buồn nôn tâm lí – anticipatory), CINV bộc phát (breakthrough), CINV không đáp ứng với điều trị (refractory) [14], [49], [48]. CINV cấp là biến cố xuất hiện trong vòng vài phút hoặc vài giờ sau khi dùng một số hoá chất điều trị ung thư và thường hết sau 24 giờ. Cường độ nôn/buồn nôn cấp tính đạt đỉnh điểm sau 5 đến 6 giờ và sau đó giảm dần [49].
CINV muộn thường xảy ra từ sau 24 giờ sau khi kết thúc dùng hoá chất điều trị ung thư [49]. CINV muộn thường phổ biến, nghiêm trọng, khó điều trị hơn so với CINV cấp và thường xảy ra một số hoá chất như: cisplatin, carboplatin, cyclophosphamid hoặc anthracyclin. Với cisplatin, hiện tượng nôn muộn đạt mức tối đa sau 48 đến 72 giờ có thể kéo dài từ 6 đến 7 ngày [49]. CINV xảy ra trước điều trị (hay còn gọi là nôn và buồn nôn tâm lý) là một phản xạ có điều kiện có thể xuất hiện ở những bệnh nhân đã từng có nôn và buồn nôn ở các chu kỳ hoá trị trước đó [49].
Tỷ lệ gặp nôn và buồn nôn tâm lý dao động trong khoảng 18% đến 57% số bệnh nhân, triệu chứng buồn nôn thường gặp nhiều hơn nôn [48]. 3 CINV bộc phát được định nghĩa là tình trạng nôn và/ hoặc buồn nôn vẫn xảy ra trong vòng 5 ngày sau hóa trị liệu, mặc dù bệnh nhân đã được dự phòng đầy đủ bằng thuốc chống nôn [49]. CINV không đáp ứng với điều trị được định nghĩa là nôn và/hoặc buồn nôn xuất hiện ở các chu kỳ hóa trị tiếp theo, mặc dù bệnh nhân đã được dự phòng phù hợp theo khuyến cáo và/ hoặc các liệu pháp điều trị kiểm soát nôn không đem lại hiệu quả ở các chu kỳ trước đó [48], [49]. Dịch tễ Nôn và buồn nôn do hoá trị liệu là một tác dụng phụ thường gặp trên bệnh nhân hoá trị liệu ung thư [29].
Khi không được điều trị, CINV ảnh hưởng tới 60% đến 80% bệnh nhân ung thư và có liên quan đến việc ngừng điều trị sớm, chất lượng cuộc sống giảm sút và các biến chứng liên quan [11], [48], [61]. Tỷ lệ bệnh nhân mắc CINV cấp nằm trong khoảng từ 18% đến 57% và phổ biến hơn ở những bệnh nhân trẻ tuổi [48]. Khi được dự phòng đúng cách, CINV cấp có thể được ngăn chặn ở 50% đến 90% bệnh nhân [60]. Tỷ lệ buồn nôn và nôn muộn sau khi dự phòng bằng thuốc chống nôn là 20% đến 50% [29].
Nôn và buồn nôn tâm lí ảnh hưởng từ 8% đến 14% bệnh nhân và tăng lên ở chu kỳ tiếp theo. CINV bộc phát ảnh hưởng đến 44% bệnh nhân. Tỷ lệ CINV không đáp ứng chưa được xác định [29]. Nghiên cứu của Vazin và cộng sự tại Iran cho thấy có 74,4% số bệnh nhân ung thư gặp phải biến cố nôn và buồn nôn, trong số đó, tỷ lệ gặp phải biến cố ở pha cấp là 44,8% và pha muộn là 29,6% [62].
Về phân loại mức độ buồn nôn, có 25,6% số bệnh nhân buồn nôn ở mức độ nhẹ và trung bình, mức độ nặng có 19,2% số bệnh nhân và có 9,6% bệnh nhân có nôn [62]. Cơ chế gây nôn buồn nôn của hoá chất Cơ chế chính xác gây nôn và buồn nôn của hóa trị chưa được biết rõ. Một trong những cơ chế gây nôn và buồn nôn là kích hoạt thụ thể tiếp nhận hóa chất, các chất dẫn truyền thần kinh như: dopamin, serotonin, histamin,. Sinh lý bệnh của CINV là một quá trình đa yếu tố phức tạp liên quan đến sự giao tiếp giữa một số chất dẫn truyền thần kinh và thụ thể trong hệ thống thần kinh trung ương và đường tiêu hóa.
Chất dẫn truyền thần kinh serotonin (5-hydroxytryptamine) và thụ thể của nó (5-HT3), chất P và thụ thể neurokinin-1 (NK-1), dopamin và các thụ thể của nó đóng vai trò không thể thiếu trong việc kích thích nôn và là mục tiêu chính của hầu hết liệu pháp chống nôn hiện nay [7].