Tổng quan luận án

Chấn thương sọ não (CTSN) là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong và tàn phế tại nhiều quốc gia. Tại Việt Nam, thống kê của Cục Cảnh sát giao thông đường bộ - đường sắt năm 2013 ghi nhận 31.266 vụ tai nạn giao thông làm 9.805 người tử vong và 32.253 người bị thương, trong đó chấn thương sọ não chiếm tỷ trọng chủ yếu. Riêng tại Bệnh viện Chợ Rẫy, trong 06 tháng đầu năm 2014 có 7.183 bệnh nhân chấn thương sọ não nhập viện, với 521 trường hợp tử vong (tỷ lệ 7,3%).

Về mặt nội tiết, chấn thương sọ não có thể dẫn đến suy thùy trước tuyến yên do tổn thương trực tiếp hoặc thứ phát tại vùng hạ đồi - tuyến yên. Trong khi y văn quốc tế đã ghi nhận chấn thương sọ não là một trong những nguyên nhân hàng đầu của suy thùy trước tuyến yên, tại Việt Nam thời điểm năm 2016 chưa có công trình nghiên cứu nào khảo sát chức năng tuyến yên ở bệnh nhân chấn thương sọ não trong cả giai đoạn cấp lẫn giai đoạn di chứng. Tình trạng thiếu hụt hoc mon, đặc biệt là suy thượng thận thứ phát trong giai đoạn cấp, có nguy cơ đe dọa tính mạng người bệnh; trong khi suy tuyến yên ở giai đoạn di chứng ảnh hưởng đến quá trình phục hồi chức năng và chất lượng cuộc sống. Luận án tiến sĩ y học của nghiên cứu sinh Phan Hữu Hên thực hiện nhằm giải quyết khoảng trống dữ liệu này.

Luận án xác định 4 mục tiêu nghiên cứu cụ thể:

  1. Xác định tỷ lệ suy thượng thận thứ phát, giảm hoc mon tăng trưởng, suy giáp thứ phát và suy sinh dục thứ phát ở bệnh nhân chấn thương sọ não giai đoạn cấp.
  2. Xác định mối liên quan giữa biến đổi các hoc mon nghiên cứu với một số thông số (tuổi, giới, mức độ nặng của bệnh) ở những bệnh nhân tử vong trong vòng 06 tháng sau chấn thương sọ não.
  3. Xác định tỷ lệ suy từng trục và tỷ lệ hồi phục suy thượng thận thứ phát, giảm hoc mon tăng trưởng, suy giáp thứ phát và suy sinh dục thứ phát ở bệnh nhân chấn thương sọ não giai đoạn sau 06 tháng.
  4. Xác định mối liên quan của độ nặng chấn thương sọ não, di chứng chấn thương sọ não, tuổi, giới tính với tỷ lệ suy thùy trước tuyến yên.

Đối tượng và phạm vi nghiên cứu:

  • Đối tượng nghiên cứu: Bệnh nhân chấn thương sọ não mức độ trung bình đến nặng (điểm Glasgow lúc nhập viện từ 3 đến 12 điểm) và có tổn thương nội sọ trên phim chụp cắt lớp vi tính theo phân loại Marshall.
  • Không gian nghiên cứu: Khoa Chấn thương sọ não, Khoa Hồi sức ngoại thần kinh và Phòng khám Nội tiết - Bệnh viện Chợ Rẫy, Thành phố Hồ Chí Minh.
  • Thời gian nghiên cứu: Thu nhận bệnh nhân liên tục từ tháng 04/2011 đến tháng 04/2012 và theo dõi dọc trong vòng 06 tháng sau chấn thương.

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Hiện tượng suy thùy trước tuyến yên do bệnh lý được Simmonds mô tả lần đầu vào năm 1914, và ca bệnh suy thùy trước tuyến yên đầu tiên do chấn thương sọ não được Cyran công bố năm 1918. Đến năm 1942, y văn thế giới ghi nhận 595 bệnh nhân mắc bệnh Simmonds, trong đó có 4 trường hợp (0,7%) liên quan đến chấn thương sọ não. Đến năm 1986, tổng số ca suy tuyến yên sau chấn thương được báo cáo đạt 52 trường hợp.

Các nghiên cứu dịch tễ học và lâm sàng sau đó đã làm rõ tần suất xuất hiện của bệnh lý này:

  • Tổng kết của Benvenga và cộng sự (2000) từ 1942 đến 1998 trên 367 bệnh nhân suy tuyến yên sau chấn thương cho thấy 71% trường hợp được phát hiện trong năm đầu tiên, có ca phát hiện sau 20 năm.
  • Fatih Tanriverdi (2006) khảo sát chức năng tuyến yên ở giai đoạn cấp ghi nhận tỷ lệ thiếu hụt ACTH là 9,8%, FSH/LH là 41,6%, TSH là 5,8%; sau 12 tháng theo dõi, tỷ lệ này lần lượt là 19,2%, 7,7% và 5,8%.
  • Nghiên cứu của Bernard (2006) chỉ ra rằng việc can thiệp bù hydrocortisone ở bệnh nhân suy thượng thận sau chấn thương sọ não giúp cải thiện di chứng sau 06 tháng theo thang điểm Glasgow Outcome Scale.
  • Nghiên cứu gộp của Schneider (2007) trên 14 công trình (1.015 bệnh nhân) công bố từ năm 2000 đến 2007 ghi nhận tỷ lệ suy thùy trước tuyến yên chung là 27,5% (dao động từ 15% đến 68%).
  • Zaben Malik (2013) ghi nhận có từ 33% đến 50% bệnh nhân sống sót sau chấn thương sọ não bị suy thùy trước tuyến yên một phần hoặc toàn bộ.
  • Nhóm tác giả Ghigo và cộng sự (2005) đã đưa ra khuyến cáo quốc tế đầu tiên về việc tầm soát nồng độ các hoc mon tuyến yên buổi sáng trong giai đoạn cấp cho các trường hợp chấn thương mức độ vừa và nặng, đồng thời đánh giá lại chức năng tuyến yên ở thời điểm 3 đến 12 tháng sau chấn thương.

Về cơ chế tự miễn, các công trình của Tanriverdi (2008, 2010) ghi nhận sự xuất hiện của kháng thể kháng tuyến yên (APA) và kháng thể kháng hạ đồi (AHA) ở bệnh nhân suy tuyến yên sau chấn thương sọ não; trong đó kháng thể kháng hạ đồi làm tăng nguy cơ suy tuyến yên gấp 7,4 lần ($p < 0,05$).

Tác giả nghiên cứu Năm công bố Cỡ mẫu ($n$) Thời điểm khảo sát Tỷ lệ suy thượng thận cấp
Hackl 1991 21 $< 3$ tuần 0%
Cernak 1999 31 7 ngày 100%
Agha 2004 50 Ngày thứ 12 16%
Cohan 2005 80 Ngày 1 - 9 53%
Tanriverdi 2006 52 24 giờ 9,8%
Klose 2007 45 24 giờ 4%

Tại Việt Nam, các can thiệp y khoa cho bệnh nhân chấn thương sọ não chủ yếu tập trung vào hồi sức thần kinh, phẫu thuật giải áp và ngoại khoa chấn thương; sự thay đổi nồng độ các hoc mon nội tiết thùy trước tuyến yên chưa được khảo sát đồng bộ. Luận án của tác giả Phan Hữu Hên là công trình nghiên cứu đầu tiên tại Việt Nam đánh giá toàn diện cả 4 trục nội tiết (thượng thận, tuyến giáp, sinh dục và hoc mon tăng trưởng) ở hai mốc thời gian: giai đoạn cấp ($\le 3$ tuần) và giai đoạn mạn tính (06 tháng sau chấn thương).

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Cơ sở lý thuyết và giải phẫu - sinh lý bệnh

Tuyến yên nằm tại hố yên xương bướm, kích thước dọc 0,6 cm, trước - sau 0,8 cm, ngang 1,5 cm, trọng lượng 0,5 - 0,6 g. Thùy trước nhận máu từ động mạch tuyến yên trên (nhánh của động mạch cảnh trong) tạo thành hệ mạch cửa hạ đồi - tuyến yên dài (cung cấp 70 - 90% lượng máu), trong khi hệ mạch cửa ngắn từ động mạch tuyến yên dưới cung cấp 20 - 30% lượng máu.

Các cơ chế bệnh sinh gây suy thùy trước tuyến yên sau chấn thương sọ não bao gồm:

  • Tổn thương mạch máu hệ cửa: Sự chèn ép cơ học do phù não, tăng áp lực nội sọ hoặc nứt vỡ xương nền sọ gây hoại tử thùy trước tuyến yên. Các nghiên cứu tử thiết trên 496 ca tử vong do chấn thương sọ não ghi nhận hoại tử hoặc xuất huyết thùy trước tuyến yên ở 21%, cuống yên ở 16% và thùy sau ở 22% trường hợp.
  • Tổn thương sợi trục lan tỏa: Lực xoay hoặc chấn động dội làm đứt gãy các cấu trúc đường giữa và cuống tuyến yên.
  • Tổn thương thiếu máu cục bộ thứ phát: Tụt huyết áp, hạ oxy máu, tăng áp lực nội sọ làm suy giảm tưới máu vùng hạ đồi - tuyến yên. Tế bào tiết GH (somatotroph) nằm ở hai bên cánh tuyến yên dễ bị tổn thương nhất do đặc điểm cấp máu, trong khi tế bào corticotroph (tiết ACTH) và thyrotroph (tiết TSH) nằm ở trung tâm được bảo vệ tốt hơn.
  • Cơ chế tự miễn: Phản ứng viêm kích hoạt sản sinh kháng thể kháng tuyến yên và kháng thể kháng hạ đồi.

Phương pháp nghiên cứu

  • Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu đoàn hệ tiến cứu, phân tích (prospective cohort study).
  • Cỡ mẫu: Tính toán theo công thức ước tính một tỷ lệ trong quần thể: $$N = \frac{Z_{1-\alpha/2}^2 \cdot P(1-P)}{d^2}$$ Với $\alpha = 0,05$ ($Z_{1-\alpha/2} = 1,96$), độ chính xác mong muốn $d = 0,07$, tỷ lệ suy thượng thận thứ phát dự kiến theo Tanriverdi (2006) là $P = 0,098$. Cỡ mẫu lý thuyết tính toán là khoảng 69 bệnh nhân. Trên thực tế, luận án đã thu nhận 156 bệnh nhân.
  • Phương pháp chọn mẫu: Chọn mẫu liên tục các bệnh nhân thỏa mãn tiêu chuẩn chọn bệnh nhập viện từ tháng 04/2011 đến tháng 04/2012.

Tiêu chuẩn chọn bệnh và loại trừ

  • Tiêu chuẩn chọn vào: Bệnh nhân chấn thương sọ não có điểm hôn mê Glasgow lúc nhập viện từ 3 đến 12 điểm (mức độ trung bình và nặng), có tổn thương nội sọ trên phim chụp cắt lớp vi tính (CT scan) sọ não đánh giá theo phân loại Marshall.
  • Tiêu chuẩn loại trừ: Bệnh nhân đang sử dụng các thuốc ảnh hưởng đến chuyển hóa hoc mon (Rifampicin, Ketoconazole, Glucocorticoid); bệnh nhân đang điều trị nhiễm trùng huyết; có tiền sử bệnh lý tuyến nội tiết từ trước; có tiền sử sử dụng glucocorticosteroid kéo dài trên 2 tuần trong vòng 01 năm trước đó; bệnh nhân hoặc thân nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu.

Quy trình thu thập dữ liệu và kỹ thuật xét nghiệm

Nghiên cứu được chia làm hai giai đoạn theo dõi dọc:

Bệnh nhân CTSN giai đoạn cấp (Khoa CTSN & HS Ngoại TK)

  1. Giai đoạn cấp ($\le 3$ tuần sau chấn thương):

    • Đánh giá lâm sàng: Dấu hiệu sinh tồn, tri giác theo thang điểm Glasgow (GCS), phân loại thương tổn sọ não theo Marshall trên CT scan, tiền sử bệnh và can thiệp ngoại khoa.
    • Xét nghiệm hóa sinh và nội tiết: Lấy máu tĩnh mạch lúc 8h00 - 9h00 sáng. Định lượng nồng độ ACTH, fT4, TSH, IGF1, FSH, LH, Testosterone (ở nam), Estradiol (ở nữ). Riêng Cortisol máu được đo liên tiếp trong 3 ngày vào cùng khung giờ 8h00 - 9h00 sáng. Mẫu máu được bảo quản trong thùng đá và vận chuyển đến phòng xét nghiệm Bệnh viện Chợ Rẫy trong vòng 05 phút.
    • Theo dõi tử vong nội viện và liên lạc định kỳ qua điện thoại 2 tuần/lần sau khi xuất viện để theo dõi tình trạng sinh hiệu và ghi nhận biến cố tử vong.

  2. Giai đoạn 06 tháng sau chấn thương:

    • Đánh giá lâm sàng: Tái khám tại phòng nghiên cứu Khoa Nội tiết, kiểm tra dấu hiệu sinh tồn, phát hiện di chứng thần kinh (liệt nửa người, khuyết sọ) và phân loại theo thang điểm tiên lượng Glasgow (GOSE/GOS).
    • Xét nghiệm nội tiết tĩnh: Lấy máu lúc 8h00 - 9h00 sáng (sau khi nhịn đói) để định lượng nồng độ cortisol nền, ACTH, fT4, TSH, IGF1, FSH, LH, Testosterone/Estradiol, ion đồ và đường huyết.
    • Nghiệm pháp động Synacthen 250 µg: Ngay sau khi lấy máu đo cortisol nền (thời điểm 0 phút), bệnh nhân được tiêm tĩnh mạch 1 ống Synacthen 250 µg (ACTH tác dụng nhanh gồm 24 acid amin tổng hợp). Lấy mẫu máu thứ hai sau đúng 30 phút để định lượng nồng độ cortisol máu đỉnh.
Thời điểm Mẫu máu thu thập Chỉ số định lượng
Phút thứ 0 Lấy 1 ml máu tĩnh mạch Định lượng Cortisol nền
Ngay sau phút 0 Tiêm tĩnh mạch 1 ống Synacthen 250 µg Kích thích vỏ thượng thận
Phút thứ 30 Lấy 1 ml máu tĩnh mạch Định lượng Cortisol sau kích thích

Định nghĩa các tiêu chuẩn chẩn đoán và biến số nghiên cứu

  • Suy thượng thận thứ phát:
    • Giai đoạn cấp: Cortisol máu lúc 8h00 sáng $< 150\text{ ng/mL}$ kết hợp với nồng độ ACTH thấp hoặc bình thường.
    • Giai đoạn 06 tháng: Đánh giá qua nghiệm pháp Synacthen 250 µg; đáp ứng bình thường khi nồng độ cortisol máu đỉnh ở phút thứ 30 đạt $> 200\text{ ng/mL}$ ($> 550\text{ nmol/L}$). Đáp ứng dưới mức bình thường (cortisol đỉnh $< 200\text{ ng/mL}$) xác định có suy thượng thận.
  • Suy giáp thứ phát: Nồng độ fT4 giảm kết hợp với nồng độ TSH giảm hoặc bình thường trong giới hạn tham chiếu.
  • Suy sinh dục thứ phát:
    • Nam giới: Testosterone máu $< 3\text{ pg/mL}$ kết hợp với FSH, LH thấp hoặc bình thường.
    • Nữ giới trước mãn kinh: Estradiol máu $< 11\text{ pg/mL}$ kết hợp với FSH, LH thấp hoặc bình thường. Nữ giới sau mãn kinh: Nồng độ FSH và LH không tăng tương ứng với độ tuổi.
  • Giảm hoc mon tăng trưởng (GH): Nồng độ IGF1 tĩnh $< 84\text{ ng/mL}$ hoặc IGF1 giảm kết hợp với suy giảm từ 2 trục hoc mon tuyến yên khác trở lên.
  • Phân loại độ nặng Glasgow (GCS): Mức độ nhẹ: 13 - 15 điểm; mức độ trung bình: 9 - 12 điểm; mức độ nặng: 3 - 8 điểm.
  • Phân loại tổn thương não Marshall trên CT scan:
    • Marshall I: Không thấy thương tổn nội sọ trên CT scan.
    • Marshall II: Hiện diện bể dịch não tủy quanh thân não, đường giữa lệch 0 - 5 mm, không có tổn thương tỷ trọng cao/hỗn hợp $> 25\text{ ml}$.
    • Marshall III: Bể não biến mất hoặc bị chèn ép, đường giữa lệch 0 - 5 mm, không có tổn thương $> 25\text{ ml}$.
    • Marshall IV: Đường giữa bị di lệch $> 5\text{ mm}$, không có tổn thương $> 25\text{ ml}$.
    • Tổn thương khối choán chỗ phẫu thuật: Bất kỳ tổn thương nội sọ nào được phẫu thuật lấy máu tụ/giải áp.
    • Tổn thương khối choán chỗ không phẫu thuật: Tổn thương $> 25\text{ ml}$ không can thiệp mổ.
  • Phân loại di chứng Glasgow (GOS): Hồi phục tốt; Tàn phế mức độ vừa; Tàn phế mức độ nặng; Sống trạng thái thực vật; Tử vong.

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1: Tổng quan tài liệu

Chương này hệ thống hóa các kiến thức nền tảng về giải phẫu học, phôi thai học và mạng lưới tưới máu của phức hợp hạ đồi - tuyến yên, cũng như sinh lý bài tiết của 6 loại hoc mon thùy trước tuyến yên (GH, TSH, ACTH, FSH, LH, PRL) và 2 hoc mon thùy sau (Vasopressin/ADH, Oxytocin).

Tác giả đi sâu phân tích cơ chế bệnh sinh của chấn thương sọ não, phân định giữa tổn thương tiên phát (dập não, rách mô não trực tiếp) và tổn thương thứ phát do thiếu máu, phù não (phù tế bào và phù do mạch máu), tăng áp lực nội sọ cùng sự giải phóng các chất trung gian gây viêm (cytokine, gốc tự do, NO). Chương 1 tổng thuật chi tiết các cơ chế gây suy tuyến yên sau chấn thương, gồm thiếu máu hoại tử do tổn thương hệ mạch cửa, tổn thương dứt đoạn cuống tuyến yên, tổn thương sợi trục và cơ chế tự miễn xuất hiện kháng thể kháng tuyến yên/hạ đồi. Đồng thời, tác giả tổng hợp toàn bộ các phương pháp xét nghiệm chẩn đoán tĩnh và nghiệm pháp động, phân tích ưu nhược điểm của nghiệm pháp hạ đường huyết bằng insulin (chống chỉ định trên bệnh nhân chấn thương sọ não mạn tính do nguy cơ co giật) so với nghiệm pháp kích thích bằng Synacthen 250 µg.

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Chương 2 trình bày chi tiết thiết kế nghiên cứu đoàn hệ tiến cứu phân tích được triển khai trên 156 bệnh nhân tại Bệnh viện Chợ Rẫy. Tác giả mô tả chi tiết:

  • Quy trình tuyển chọn bệnh nhân thỏa mãn các tiêu chuẩn lâm sàng (GCS 3 - 12) và hình ảnh học sọ não (Marshall).
  • Quy chuẩn hóa quy trình lấy mẫu xét nghiệm tĩnh nồng độ hoc mon vào khung giờ cố định (8h00 - 9h00 sáng) và bảo quản lạnh chuyển phòng lab trong 05 phút.
  • Kỹ thuật đo cortisol liên tiếp 3 ngày trong giai đoạn cấp để đánh giá tính biến thiên nồng độ nội tiết trong phản ứng stress cấp tính.
  • Quy trình tiến hành nghiệm pháp Synacthen 250 µg tĩnh mạch ở mốc 06 tháng, theo dõi sát tại phòng nghiên cứu trong 2 giờ.
  • Các tiêu chí định nghĩa biến số chuẩn xác cho từng trục nội tiết và các thang điểm phân loại độ nặng CTSN (GCS), phân loại CT scan (Marshall) và thang điểm tiên lượng di chứng (GOS).

Chương 3: Kết quả nghiên cứu

Chương 3 trình bày các kết quả định lượng thu được từ 156 bệnh nhân chấn thương sọ não, cấu trúc thành 3 phần chính:

  • Đặc điểm bệnh nhân và suy tuyến yên giai đoạn cấp: Thống kê phân bố tuổi, giới tính, điểm GCS, phân loại Marshall tổn thương não; nồng độ trung bình các hoc mon cortisol (qua 3 ngày khảo sát), ACTH, fT4, TSH, Testosterone, Estradiol, FSH, LH, IGF1; tỷ lệ suy từng trục hoc mon trong giai đoạn cấp và mối liên quan giữa suy tuyến yên cấp với tuổi, giới tính, mức độ nặng GCS và điểm Marshall.
  • Tỷ lệ tử vong trong vòng 06 tháng và các yếu tố liên quan: Tỷ lệ tử vong chung; phân tích mối liên quan giữa các biến đổi hoc mon giai đoạn cấp (đặc biệt là suy thượng thận cấp và nồng độ cortisol máu) cùng độ nặng ban đầu với tỷ lệ tử vong trong 06 tháng theo dõi.
  • Chức năng tuyến yên giai đoạn 06 tháng sau chấn thương: Tỷ lệ bệnh nhân tái khám; đặc điểm lâm sàng và tỷ lệ di chứng theo thang điểm tiên lượng Glasgow; nồng độ hoc mon nền và kết quả nghiệm pháp Synacthen 250 µg; xác định điểm cắt (cut-off) của cortisol nền qua đường cong ROC để chẩn đoán suy thượng thận; tỷ lệ suy từng trục tuyến yên mạn tính, tỷ lệ hồi phục chức năng tuyến yên và các yếu tố tương quan giữa suy tuyến yên 06 tháng với di chứng chấn thương sọ não.

Chương 4: Bàn luận

Tác giả bàn luận, đối chiếu các phát hiện nghiên cứu với các y văn trong nước và quốc tế:

  • Biện luận về tỷ lệ suy thùy trước tuyến yên trong giai đoạn cấp, sự biến thiên cortisol máu trong 3 ngày đầu và giá trị của tiêu chuẩn chẩn đoán cortisol máu $< 150\text{ ng/mL}$. So sánh tỷ lệ suy thượng thận cấp với các nghiên cứu của Hackl, Cernak, Agha, Cohan, Tanriverdi và Klose.
  • Bàn luận về mối tương quan giữa tình trạng suy thùy trước tuyến yên giai đoạn cấp với nguy cơ tử vong trong vòng 06 tháng, vai trò của suy trục hạ đồi - tuyến yên - thượng thận đối với tính mất ổn định huyết động ở bệnh nhân CTSN nặng.
  • Đánh giá diễn tiến chức năng tuyến yên sau 06 tháng: khả năng hồi phục của một số trục nội tiết thoáng qua, tỷ lệ suy tuyến yên mới xuất hiện muộn, tính ưu việt và độ an toàn của nghiệm pháp Synacthen 250 µg so với nghiệm pháp dung nạp insulin ở bệnh nhân CTSN.
  • Đối chiếu tỷ lệ suy tuyến yên mạn tính với kết quả nghiên cứu 12 tháng của Tanriverdi, nghiên cứu của Agha, Klose, Aimaretti và nghiên cứu tổng quan của Schneider.
  • Phân tích mối liên hệ giữa suy tuyến yên kéo dài với sự suy giảm khả năng phục hồi chức năng thần kinh, mức độ tàn phế và di chứng lâu dài sau chấn thương sọ não.

Kết quả và những đóng góp mới

Đóng góp về mặt khoa học và lý luận

  • Cung cấp dữ liệu dịch tễ học và lâm sàng đầu tiên tại Việt Nam về tỷ lệ suy thùy trước tuyến yên ở bệnh nhân chấn thương sọ não mức độ vừa và nặng trong cả hai giai đoạn: cấp tính ($\le 3$ tuần) và mạn tính (06 tháng).
  • Chứng minh tính biến thiên và sự thay đổi động học của nồng độ cortisol máu trong 3 ngày đầu sau chấn thương, làm rõ cơ chế đáp ứng stress nội tiết của trục hạ đồi - tuyến yên - thượng thận trong tổn thương não cấp.
  • Xác định mối liên hệ giữa tình trạng suy giảm các trục hoc mon tuyến yên (đặc biệt là trục thượng thận) trong giai đoạn cấp với tỷ lệ tử vong trong vòng 06 tháng.
  • Xác lập bằng chứng về diễn tiến hai chiều của chức năng thùy trước tuyến yên sau CTSN: một số trường hợp suy tuyến yên cấp có thể hồi phục sau 06 tháng, ngược lại có những bệnh nhân chức năng tuyến yên bình thường ở giai đoạn cấp lại tiến triển thành suy tuyến yên mạn tính ở thời điểm 06 tháng.

Đóng góp về mặt thực tiễn và ứng dụng lâm sàng

  • Xây dựng quy trình theo dõi, tầm soát chức năng nội tiết thùy trước tuyến yên cho bệnh nhân chấn thương sọ não điều trị nội trú tại các khoa hồi sức và chấn thương sọ não.
  • Ứng dụng và chuẩn hóa quy trình thực hiện nghiệm pháp kích thích bằng Synacthen 250 µg tĩnh mạch để đánh giá an toàn, chính xác dự trữ vỏ thượng thận ở bệnh nhân chấn thương sọ não giai đoạn di chứng.
  • Đưa ra khuyến nghị lâm sàng về việc cần theo dõi nồng độ cortisol máu định kỳ ở bệnh nhân chấn thương sọ não nặng nhằm phát hiện sớm suy thượng thận thứ phát để bổ sung glucocorticoid kịp thời, phòng ngừa suy sụp huyết động và tử vong.
  • Đề xuất chỉ định tái khám đánh giá nội tiết ở mốc 03 đến 06 tháng cho tất cả bệnh nhân sống sót sau chấn thương sọ não nhằm cải thiện chất lượng cuộc sống và tối ưu hóa quá trình phục hồi chức năng di chứng.

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

  • Hạn chế:

    • Nghiên cứu thực hiện đơn trung tâm tại Bệnh viện Chợ Rẫy, tập trung vào đối tượng chấn thương sọ não mức độ trung bình và nặng (GCS 3 - 12 điểm), chưa khảo sát nhóm chấn thương sọ não nhẹ (GCS 13 - 15 điểm).
    • Thời gian theo dõi dọc dừng lại ở mốc 06 tháng sau chấn thương, chưa đánh giá được diễn tiến suy tuyến yên ở các mốc thời gian dài hơn (12 tháng, 24 tháng hoặc nhiều năm sau) như một số nghiên cứu quốc tế.
    • Nghiệm pháp động chẩn đoán thiếu hụt hoc mon tăng trưởng (GH) chưa được thực hiện bằng nghiệm pháp dung nạp insulin (ITT) hay GHRH-Arginine mà chủ yếu dựa vào nồng độ IGF1 tĩnh do hạn chế về tính an toàn và nguồn lực kỹ thuật.

  • Hướng nghiên cứu tiếp:

    • Mở rộng nghiên cứu đa trung tâm trên các nhóm đối tượng chấn thương sọ não ở mọi mức độ (bao gồm cả chấn thương sọ não nhẹ do tai nạn giao thông hoặc thể thao).
    • Kéo dài thời gian theo dõi đoàn hệ từ 12 tháng đến 5 năm để đánh giá tỷ lệ suy tuyến yên xuất hiện muộn và khả năng hồi phục tự nhiên dài hạn.
    • Nghiên cứu can thiệp lâm sàng đánh giá hiệu quả của liệu pháp hoc mon thay thế (hydrocortisone, levothyroxine, testosterone/estrogen, GH) đối với tốc độ phục hồi nhận thức và giảm thiểu di chứng thần kinh ở bệnh nhân sau chấn thương sọ não.
    • Khảo sát sự hiện diện của kháng thể kháng tuyến yên (APA) và kháng thể kháng vùng hạ đồi (AHA) trên bệnh nhân CTSN tại Việt Nam để làm sáng tỏ cơ chế tự miễn.

Giá trị tham khảo

  • Đối với bác sĩ Hồi sức cấp cứu và Ngoại thần kinh: Cung cấp cơ sở khoa học để nhận diện sớm các dấu hiệu suy thượng thận thứ phát cấp tính (tụt huyết áp không đáp ứng vận mạch, hạ natri máu, rối loạn tri giác kéo dài) nhằm phối hợp điều trị nội tiết kịp thời, giảm nguy cơ tử vong nội viện.
  • Đối với bác sĩ chuyên khoa Nội tiết: Cung cấp hướng dẫn thực hành và quy trình thực hiện nghiệm pháp Synacthen 250 µg trong chẩn đoán suy vỏ thượng thận thứ phát; bổ sung nguyên nhân chấn thương sọ não vào danh mục tầm soát suy tuyến yên trên lâm sàng.
  • Đối với bác sĩ Phục hồi chức năng và Thần kinh: Giúp giải thích nguyên nhân của các hội chứng suy nhược, trầm cảm, teo cơ, chậm hồi phục vận động sau chấn thương sọ não có liên quan đến thiếu hụt hoc mon tuyến yên (GH, sinh dục, tuyến giáp).
  • Đối với học viên sau đại học và nghiên cứu sinh: Cung cấp tài liệu tham khảo chuẩn mực về phương pháp nghiên cứu đoàn hệ tiến cứu, các công thức tính cỡ mẫu, quy chuẩn kỹ thuật xét nghiệm hoc mon và phân tích thống kê y học trong lĩnh vực nội tiết thần kinh.

Câu hỏi thường gặp

1. Vì sao nghiệm pháp hạ đường huyết bằng insulin (ITT) không được lựa chọn để đánh giá chức năng thượng thận ở bệnh nhân chấn thương sọ não giai đoạn sau 06 tháng trong nghiên cứu này?
Nghiệm pháp hạ đường huyết bằng insulin (ITT) là tiêu chuẩn vàng nhưng chống chỉ định ở bệnh nhân có tiền sử chấn thương sọ não, người có nguy cơ động kinh, co giật hoặc bệnh tim mạch. Do đó, nghiệm pháp kích thích bằng Synacthen 250 µg tĩnh mạch được lựa chọn vì tính an toàn và độ tin cậy cao trong chẩn đoán suy thượng thận thứ phát mạn tính.

2. Tiêu chuẩn chẩn đoán suy thượng thận thứ phát trong giai đoạn cấp của chấn thương sọ não được luận án áp dụng là gì?
Trong giai đoạn cấp, suy thượng thận thứ phát được xác định khi nồng độ cortisol máu lúc 8h00 sáng $< 150\text{ ng/mL}$ kết hợp với nồng độ ACTH trong máu ở mức thấp hoặc bình thường.

3. Đối tượng bệnh nhân nào được đưa vào nghiên cứu của luận án?
Nghiên cứu tuyển chọn bệnh nhân chấn thương sọ não có điểm hôn mê Glasgow lúc nhập viện từ 3 đến 12 điểm (mức độ trung bình và nặng), có hình ảnh tổn thương nội sọ trên CT scan theo phân loại Marshall, không mắc các bệnh nội tiết từ trước và không sử dụng corticosteroid kéo dài trước đó.

4. Tại sao tế bào tiết hoc mon tăng trưởng (GH) lại dễ bị tổn thương nhất sau chấn thương sọ não?
Tế bào somatotroph (tiết GH) phân bố tập trung ở hai bên cánh của thùy trước tuyến yên và nhận máu chủ yếu từ hệ mạch cửa dài. Khi có hiện tượng phù não, tăng áp lực nội sọ hoặc đè ép cơ học, hệ mạch cửa này dễ bị tổn thương gây thiếu máu cục bộ vùng ngoại vi trước tiên.

5. Nghiệm pháp Synacthen 250 µg được tiến hành như thế nào ở giai đoạn tái khám 06 tháng?
Bệnh nhân được lấy 1 ml máu tĩnh mạch lúc 8h00 sáng để đo nồng độ cortisol nền (phút thứ 0), ngay sau đó tiêm tĩnh mạch 1 ống Synacthen 250 µg. Sau 30 phút, lấy tiếp 1 ml máu tĩnh mạch để định lượng nồng độ cortisol máu đỉnh; nếu nồng độ cortisol $< 200\text{ ng/mL}$ thì xác định có suy thượng thận.

Kết luận

Luận án tiến sĩ y học của tác giả Phan Hữu Hên là công trình nghiên cứu tiến cứu phân tích về sự biến đổi các trục hoc mon thùy trước tuyến yên ở bệnh nhân chấn thương sọ não mức độ trung bình và nặng tại Việt Nam. Công trình đã làm rõ tỷ lệ suy giảm từng trục hoc mon trong giai đoạn cấp, mối liên quan giữa rối loạn nội tiết với nguy cơ tử vong trong 06 tháng, cũng như tỷ lệ suy tuyến yên tồn tại hoặc mới xuất hiện ở giai đoạn di chứng. Kết quả nghiên cứu khẳng định tầm quan trọng của việc chẩn đoán sớm suy thượng thận cấp tại các đơn vị hồi sức thần kinh và đặt ra yêu cầu tầm soát chức năng tuyến yên định kỳ sau chấn thương sọ não nhằm nâng cao hiệu quả điều trị và phục hồi chức năng cho người bệnh.