ĐẶT VẤN ĐỀ Chấn thương sọ não (CTSN) là một trong những nguyên nhân gây tử vong và tàn phế nhiều nhất, với nhiều hậu quả nghiêm trọng như: mất ý thức, thay đổi hành vi, rối loạn tâm thần… Tại Mỹ, có khoảng 180-250 người bị chấn thương sọ não mỗi năm trên 100. Tại Việt Nam, theo thống kê của Cục Cảnh sát giao thông đường bộ - đường sắt trong năm 2013 cả nước đã xảy ra 31.266 vụ tai nạn giao thông, làm chết 9.805 người, bị thương 32.253 người (trung bình mỗi ngày có 27 người chết, 88 người bị thương) trong đó chủ yếu là chấn thương sọ não. Tại bệnh viện Chợ Rẫy, trong 06 tháng đầu năm 2014 có 7.183 bệnh nhân chấn thương sọ não nhập viện, trong đó có 521 bệnh nhân tử vong, chiếm tỷ lệ 7,3%. Chấn thương sọ não có thể dẫn đến suy thùy trước tuyến yên.
Phẫu thuật tử thi trên những bệnh nhân chết do chấn thương sọ não nặng đã phát hiện hoại tử tuyến yên trên 1/3 các trường hợp [30],[31],[76]. Nhiều nghiên cứu hồi cứu, báo cáo ca bệnh và các nghiên cứu tiền cứu gần đây đã chứng minh có tình trạng suy thùy trước tuyến yên cấp hoặc mạn tính sau chấn thương sọ não [25],[54]. Trên thế giới đã có nhiều công trình nghiên cứu khảo sát chức năng tuyến yên trên bệnh nhân chấn thương sọ não. Nghiên cứu của tác giả Fatih Tanriverdi (2006) cho thấy tỷ lệ thiếu hụt hoc mon ACTH, FSH/LH, TSH trong giai đoạn cấp của chấn thương sọ não lần lượt là 9,8%, 41,6%, 5,8%; và tỷ lệ này sau 12 tháng theo dõi là 19,2%, 7,7%, 5,8% [96].
Hoạt động của tuyến yên là cơ chế bảo vệ quan trọng trong giai đoạn cấp sau chấn thương sọ não, đặc biệt là trục hạ đồi - tuyến yên - thượng thận. Rối loạn của trục này có thể đe dọa tính mạng người bệnh; suy thượng thận không được điều trị có thể làm tình trạng huyết động không ổn định và dự hậu xấu. Nghiên cứu của tác giả Bernard [26] cho thấy việc dùng hydrocortisone trên bệnh nhân suy thượng thận sau chấn thương sọ não sẽ cải thiện di chứng. 2 (đánh giá bằng thang điểm tiên lượng Glasgow) sau 6 tháng.
Ngoài ra, thiếu hụt các hoc mon khác của tuyến yên như hoc mon tăng trưởng, hoc mon hướng giáp và hoc mon hướng sinh dục có thể xảy ra trong giai đoạn cấp hoặc giai đoạn di chứng sau chấn thương sọ não. Tỷ lệ mới mắc suy thùy trước tuyến yên gia tăng theo thời gian sau chấn thương sọ não, những bệnh nhân có chức năng tuyến yên bình thường trong giai đoạn cấp có thể trở nên suy thùy trước tuyến yên sau 03 – 06 tháng. Suy thùy trước tuyến yên, đặc biệt là suy thượng thận thứ phát, trong giai đoạn cấp CTSN có thể đe dọa tính mạng người bệnh; trong khi suy thùy trước tuyến yên giai đoạn di chứng sau CTSN có thể làm suy giảm quá trình hồi phục và giảm chất lượng cuộc sống bệnh nhân [48],[54],[88]. Suy thùy trước tuyến yên sau chấn thương sọ não vẫn chưa được quan tâm trong khi số lượng bệnh nhân chấn thương sọ não ở Việt Nam rất nhiều.
Tại Việt Nam hiện nay chưa có nghiên cứu nào đánh giá chức năng tuyến yên trên bệnh nhân chấn thương sọ não trong giai đoạn cấp, cũng như trên bệnh nhân bị di chứng sau chấn thương sọ não. Vì những lý do trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm xác định tỷ lệ của suy thùy trước tuyến yên trong giai đoạn cấp và giai đoạn 06 tháng sau chấn thương sọ não. Mục đích nghiên cứu nhằm đánh giá thực trạng và cần chẩn đoán sớm suy thùy trước tuyến yên sau chấn thương sọ não tại Việt Nam. 3 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 1.
Xác định tỷ lệ suy thượng thận thứ phát, giảm hoc mon tăng trưởng, suy giáp thứ phát và suy sinh dục thứ phát ở bệnh nhân chấn thương sọ não giai đoạn cấp. Xác định mối liên quan giữa biến đổi các hoc mon nghiên cứu với một số thông số (tuổi, giới, mức độ nặng của bệnh) ở những bệnh nhân tử vong trong vòng 06 tháng sau chấn thương sọ não. Xác định tỷ lệ suy từng trục và tỷ lệ hồi phục suy thượng thận thứ phát, giảm hoc mon tăng trưởng, suy giáp thứ phát và suy sinh dục thứ phát ở bệnh nhân chấn thương sọ não giai đoạn sau 06 tháng. Xác định mối liên quan của độ nặng chấn thương sọ não, di chứng chấn thương sọ não, tuổi, giới tính với tỷ lệ suy thùy trước tuyến yên.
4 CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. CÁC VẤN ĐỀ LIÊN QUAN CHẤN THƢƠNG SỌ NÃO 1. Định nghĩa, dịch tễ học và phân loại chấn thƣơng sọ não Chấn thương sọ não là tổn thương gây nên bởi ngoại lực tác động đến sọ não, tạo ra những rối loạn chức năng thần kinh nhất thời hoặc vĩnh viễn về mặt nhận thức, thể chất và tâm thần. Tỷ suất mới mắc của chấn thương sọ não tại các quốc gia phát triển khoảng 200/100.000 dân/năm, trong đó tại Mỹ: 180-250/100.000 dân, Châu Âu: 90-546/100.
Số liệu này không phản ánh đúng thực trạng của chấn thương sọ não vì không tính đến những trường hợp chấn thương sọ não nhẹ hoặc những nạn nhân chết ngay sau tai nạn giao thông. Đối tượng bị chấn thương sọ não thường là những người trẻ 15-24 tuổi (do tai nạn giao thông) và sau 75 tuổi (do té ngã) [23],[36]. Nam giới bị CTSN nhiều hơn nữ giới với tỷ lệ từ 1,2/1 - 4,4/1; 50% nguyên nhân chấn thương sọ não là do tai nạn giao thông; 20-30% do té ngã; 20% chấn thương sọ não liên quan đến hung khí: súng đạn, dao [32]… Có nhiều bảng phân loại để đánh giá độ nặng của chấn thương sọ não; trong đó thang điểm hôn mê Glasgow được dùng rộng rãi nhất. Thang điểm này đánh giá đáp ứng của bệnh nhân: Mở mắt, lời nói, vận động với nhiều mức độ khác nhau.
Glasgow 13-15 điểm: CTSN mức độ nhẹ; Glasgow 9-12: CTSN mức độ trung bình và Glasgow < 9 điểm là CTSN mức độ nặng [92]. Độ nặng về mặt lâm sàng của chấn thương sọ não còn dựa vào thời gian mất ý thức, mất trí nhớ ngay hoặc sau tai nạn, tổn thương trong sọ… Ngoài ra những thương tổn biểu hiện trên CT scan hoặc MRI sọ não cũng giúp đánh giá mức độ nặng, trong đó phân loại mức độ nặng CTSN của Marshall được dùng nhiều nhất [70]. 5 Di chứng của bệnh nhân chấn thương sọ não được đánh giá qua thang điểm tiên lượng Glasgow gồm 5 tiêu chí chính: Chết, sống thực vật, tàn phế mức độ nặng, tàn phế mức độ vừa, phục hồi tốt [92]. Sinh lý bệnh của chấn thƣơng sọ não Tổn thương não do chấn thương có thể chia làm 2 loại chính: tổn thương tiên phát và tổn thương thứ phát; tổn thương tiên phát gây nên do cơ chế đụng dập mô não xảy ra ngay sau chấn thương; tổn thương thứ phát xuất hiện vài giờ hoặc vài ngày sau chấn thương ban đầu tạo nên những tổn thương lan rộng và những dự hậu thần kinh nặng nề về sau.
Tình trạng phù não sau chấn thương, rối loạn tuần hoàn tại chỗ, giảm oxy mô, tăng áp lực nội sọ là những yếu tố gây nên tổn thương thứ phát [46],[47]. Phù não có hai loại: phù tế bào và phù do nguyên nhân mạch máu; có nhiều yếu tố làm cho phù não nặng hơn: rối loạn thông khí, sốt cao, động kinh [4]… Những chất trung gian của quá trình viêm (cytokine, các gốc tự do, acid amin và nitric oxide…) cũng có vai trò trong tạo lập tổn thương thứ phát [46]. Cytokine, đặc biệt là cytokine 6 kích thích bài tiết vasopressin, có liên quan trong sinh bệnh học của hội chứng tiết ADH không thích hợp sau CTSN [46],[47]. Tổn thương tiên phát hoặc thứ phát có thể khu trú hoặc lan tỏa; tổn thương khu trú thường liên quan đến lực tác động trực tiếp; tổn thương lan tỏa thường gây nên chấn động dội hoặc chấn động xoay, những lực này thường gây các tổn thương dạng sợi trục, chất trắng và làm lan rộng tổn thương.
Tổn thương kiểu đứt gãy thường thấy ở cấu trúc đường giữa của não và có thể là cơ chế gây nên rối loạn chức năng tuyến yên ở bệnh nhân chấn thương sọ não [46]. Ngoài ra tổn thương xương sọ vùng đáy não cũng có thể làm tổn thương trực tiếp tuyến yên, cuống tuyến yên và hạ đồi [14],[56]. Các rối loạn sau chấn thƣơng sọ não CTSN do tai nạn giao thông đang là một thảm họa, gây thất thoát nhiều tiền của con người; các di chứng CTSN là gánh nặng cho gia đình và xã hội. Chi phí điều trị cho các di chứng CTSN gấp nhiều lần so với chi phí điều trị khi bị CTSN, chẩn đoán và điều trị tốt các di chứng nặng giúp bệnh nhân có chất lượng cuộc sống tốt hơn.
Ý thức: Rối loạn ý thức hồi phục tốt ở bệnh nhân trẻ tuổi hơn. Tiến triển phục hồi ý thức sẽ chậm và xấu khi có các bệnh lý kèm theo: nhiễm trùng, rối loạn điện giải thiếu O2, tăng CO2, rối loạn nội tiết, động kinh,… Rối loạn thần kinh tự chủ: Biểu hiện qua thay đổi: nhịp tim – nhịp thở - huyết áp – nhiệt độ. Thường xuất hiện ở thương tổn trục lan tỏa, thân não, CTSN nặng, thiếu O2 nặng trước khi vào viện, trẻ tuổi … Kích động: Gặp ở 70% bệnh nhân CTSN. Cần điều trị các bệnh kèm theo: đau, nhiễm trùng, rối loạn điện giải, thiếu oxy, động kinh,.
cần tránh làm bệnh nhân bị kích thích bởi môi trường xung quanh nhất là giai đoạn chấn thương ban đầu: dây cột, giới hạn các ống đặt vào người bệnh nhân… Rối loạn giấc ngủ: Gặp ở 30 – 70% bệnh nhân CTSN, nhiều ở nữ, CTSN nhẹ, có trầm cảm, mỏi mệt, đau nhức… Động kinh sau CTSN: Thường xảy ra khi có thương tổn: nứt sọ, máu tụ trong não, dập não, nhiều thương tổn trong não. Thuyên tắc tĩnh mạch: Thường xảy ra ở bệnh nhân nằm lâu (săn sóc đặc biệt), thở máy, tuổi trên 45, phái nam, kèm thương tổn cột sống, xương chậu, xương đùi. Co cứng: Thường gặp ở bệnh nhân di chứng CTSN mức độ nặng. Phục hồi chức năng bằng tập kéo – duỗi cơ với các dụng cụ, khung nắn làm giảm lực co cứng.
7 Nuốt khó: Nuốt khó gặp ở 25 – 61% bệnh nhân CTSN, gặp ở thương tổn sọ não nặng, rối loạn nhận thức, thở máy. 90% trường hợp hồi phục trong vòng 06 tháng sau chấn thương. Rối loạn dinh dƣỡng: Bệnh nhân hôn mê, biến dưỡng tăng, dị hóa đạm tăng kéo dài sẽ làm teo cơ, suy giảm chức năng miễn dịch. Trầm cảm: Gặp khoảng 25 – 60%, dấu hiệu: mệt mỏi, kích động,.