Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.Tình trạng bệnh sâu răng 1. Bệnh sâu răng 1. Các khái niệm cơ bản Sâu răng : là một bệnh nhiễm khuẩn của răng, nó đưa đến sự hòa tan tại chỗ và phá hủy những mô Calci của răng [13]. Chữa răng: Còn gọi là trám răng, phục hồi lại những mất chất của răng (do sâu hay do nguyên nhân khác) [13].
Nội nha: Điều trị tủy các răng bị bệnh tủy không hồi phục [13]. Mất răng: Răng bị nhổ do sâu, chấn thương hay chỉnh hình [13]. Chỉ số sâu mất trám: Là tổng số răng bị sâu, răng đã được trám hay điều trị tủy, răng mất do sâu trên một cá thể [21]. Số trung bình SMTR: Là trung bình cộng số răng sâu, mất, trám trên một nhóm cá thể hay cả cộng đồng [21].
Bệnh căn sâu răng Sang thương sâu răng chỉ xảy ra dưới một đám vi khuẩn có khả năng tạo đủ lượng axit tại chỗ để làm mất khoáng cấu trúc răng. Khối gelatin vi khuẩn dính vào bề mặt răng được gọi là mảng bám. Mảng bám vi khuẩn biến dưỡng carbohydrate tinh chế cho năng lượng và axit hữu cơ như một sản phẩm phụ [13]. Sản phẩm axit có thể là nguyên nhân của sang thương sâu răng bởi sự hòa tan những tinh thể cấu trúc răng.
Sang thương sâu răng tiến triển từng đợt lúc mạnh lúc yếu tùy theo mức độ pH trên mặt răng với sự thay đổi biến 4 dưỡng của mảng bám. Sâu răng hoạt động mạnh ở thời kỳ hoạt động biến dưỡng của vi khuẩn cao và độ pH tại chỗ giảm dưới 5,5 [13]. Các ion Ca2+ và PO43- trong nước bọt giữ nhiệm vụ làm nguồn cung cấp nguyên vật liệu cho tiến trình tái khoáng hóa. Sâu răng là 1 bệnh do nhiều nguyên nhân và được mô tả đơn giản qua sơ đồ Keyes: là kết quả tác động hỗ tương giữa 3 yếu tố chính : Ký chủ ( răng & nước bọt ), vi sinh vật miệng (vi khuẩn ), carbohydrate.
Ngoài ra yếu tố thời gian là điều kiện để sâu răng phát triển [13],[15]. Keyes cải tiến Vi khuẩn (Chủ yếu là Streptococcus mutans), Cabohydrate (Chủ yếu là Sucrose, Glucose, Fructose), răng nhạy cảm (Răng thiểu sản men, không được khoáng hóa tốt): 3 yếu tố cần thiết gây sâu răng. Thời gian: Điều kiện để sâu răng phát triển. Nếu thời gian có đường và vi khuẩn lưu lại trong miệng càng lâu, lượng acid được tạo ra càng nhiều, mô răng bị phá hủy càng nhiều [15].
5 Quan điểm hiện nay - Mảng bám vi khuẩn bệnh lý Như đã nói ở trên, mảng bám là một chất mềm, trong suốt và bám chặt vào mặt răng. Đúng nghĩa thì ta phải nói là mảng bám vi khuẩn vì nó bao gồm trong đó vi khuẩn và chất thứ phẩm. Trong hàng trăm loại vi khuẩn sống trong môi trường miệng thì chỉ một số sinh vật đặc biệt nhất là streptococci mới có thể bám vào các bề mặt trong miệng như niêm mạc và cấu trúc răng nhờ vào các thụ thể (Receptor). Sự bám vào răng và bám vào nhau giúp cho vi khuẩn tụ lại trên mặt răng.
Khi các vi khuẩn đầu tiên đó đã bám dính được vào răng, chúng sinh sôi nảy nở và dần tạo ra một màng bọc trên mặt răng. Các vi sinh vật khác cũng tới bám vào màng bọc này tạo thành mảng bám vi khuẩn. Vi khuẩn Streptococus mutans, sống bằng sucrose để tập hợp thành polysaccharide ngoại bào là thủ phạm chính gây sâu răng, kế đó là Lactobacilli. Mảng bám vi khuẩn là nguyên nhân chính của sự lên men carbohydrates thức ăn, đồ uống để trở thành ion acid trên bề mặt răng [15].
- Các chất dễ gây sâu răng: Cabohydrate Là chất nền cơ bản cho dinh dưỡng và vi khuẩn. Polysaccharide ( Tinh bột ): Ngũ cốc, rau quả. Các loại rau quả, ngũ cốc chưa chế biến ít gây sâu răng. Các loại tinh bột đã qua chế biến rất dễ biến đổi thành acid hữu cơ→ dễ sâu răng.
Đường trong trái cây cũng gây sâu răng nhưng ít vì ăn số lượng không đáng kể. 6 Các acid mạnh thường có sẵn trong các nguồn từ ngoài như carbohydrates ở nước ngọt, các loại nước tăng lực, nước chanh vắt và chất dịch hồi lưu dạ dày hay ợ chua. Thường xuyên hoặc kéo dài sự hiện diện của các dịch trên có thể đưa đến sự mất khoáng nhanh chóng và có thể từ sâu răng nhẹ trở thành sâu răng lan rộng. Cụ thể trường hợp ở trẻ nhỏ bú bình sữa, nước trái cây trong lúc ngủ [15].
- Những yếu tố thức ăn bảo vệ Một số thực phẩm tạo thành những yếu tố chống lại sự mất khoáng. Mảng bám sẽ giảm mức độ tấn công bề mặt răng với sự hiện diện của mỡ. Sản phẩm sữa, đặc biệt là phó mát và có thể là loại hạt mầm nằm trong các loại thực phẩm này. Những loại thức ăn đòi hỏi sự nghiền, nhai các loại rau có xơ có thể coi như là bảo vệ, như kẹo cao su làm gia tăng lưu lượng nước bọt cho nên được coi như có khả năng chất đệm.
Chính yếu tố này có thể làm pH mảng bám trở nên trung tính hoàn toàn một cách nhanh chóng [16]. - Yếu tố ký chủ Răng : Mô cứng của răng nhạy cảm, dễ bị acid hòa tan. Ngoài ra ở những trũng rãnh quá sâu, bề mặt men không láng, răng mọc chen chúc làm tăng lưu giữ mảng bám → dễ sâu răng. Nước bọt: Nước bọt giữ một vai trò quan trọng trong việc bảo vệ răng chống lại sự tấn công của acid.
Nước bọt có chức năng pha loãng acide trong miệng, chức năng kháng thể chống vi khuẩn. [15] - Cơ chế bảo vệ của nước bọt [15]: Sự đóng màng từ nước bọt là một hàng rào bảo vệ rất tốt chống lại sự thách thức của acid. Nó tác động như một rào: Cản sự xâm nhập của ion acid vào răng. Ngăn sự di chuyển của các chất apatite hòa tan từ răng ra.
7 Ngăn cản sự khoáng hóa của apatite thành đá răng khi mức ion Ca2+ và PO43- ở thể bão hòa cao trong nước bọt. Hệ thống chất đệm bicarbonate rất có hiệu quả trong sự kích thích lưu lượng nước bọt ở mức độ cao trong việc chống lại acid hữu cơ cũng như acid ăn mòn trên bề mặt răng. Tác dụng chải rửa: lưu lượng nước bọt và sự làm sạch miệng ảnh hưởng trong việc lấy đi các mảnh vụn thức ăn và các vi sinh vật. Cần ghi nhận lưu lượng nước bọt ở mức độ cao cũng có thể lấy đi một phần lượng Fluor đặt trên răng, cho nên ta cần tăng số lượng đòi hỏi ở mức tối đa cho việc bảo vệ răng.
Ion Fluor chứa trong nước bọt ở mức thấp (0,03ppm hay 1,6 mmol/l trung bình) nhưng nó vẫn còn giữ được công việc bảo vệ và điều chỉnh sửa chữa sự vôi hóa của răng. Fluor giữ vai trò lớn rõ rệt trong tiến trình mất khoáng và tái khoáng, đặc biệt là nó thúc đẩy quá trình tái khoáng hóa xảy ra. Trong môi trường acid, ion Fluor phản ứng mạnh với các ion tự do Ca2+ và ion PO43- tạo thành tinh thể Fluoroapatite Ca10(PO4)6(OH.F)2, trong đó Fluor thay thế cho một vài ion hydroxyl. Fluorapatite ít tan hơn hydroxyapatite nguyên chất bới các cụm thứ cấp của nó chắc chắn hơn.
Ngoài ra Fluor còn ngăn cản sự biến dưỡng của vi khuẩn. - Thời gian Sâu răng chỉ phát triển khi phản ứng sinh acid kéo dài và lặp đi lặp lại trong một khoảng thời gian. Ăn nhiều lần các chất carbohydrate lên men thì dễ sâu răng hơn tổng lượng carbohydrate đó trong một lần. - Diễn tiến sâu răng[16] Sâu men: Men răng bị tổn thương (mất khoáng), có thể có lổ sâu hay không có; không đau nhức; thường không tự phát hiện được.
8 Sâu ngà: Lỗ sâu tiến triển đến ngà; đau khi có kích thích (Cơ học, nhiệt độ…) và hết đau khi tác nhân kích thích chấm dứt. Viêm tủy: Tổn thương lan đến tủy răng; đau nhức dữ dội, nhất là khi nằm nghỉ ngơi (về đêm); đau tự phát hay khi có kích thích và đau kéo dài khi tác nhân kích không còn. Tủy chết: Tủy hoại tử, có mùi hôi đặc trưng; bệnh nhân không đau. Biến chứng: Nhiễm trùng chóp chân răng (abces quanh chóp, u hạt hay nang chân răng); Viêm xương; viêm cốt tủy xương; viêm mô tế bào; viêm xoang hàm; viêm tắc tĩnh mạch xoang hang.
Hướng điều trị [16] Các nghiên cứu về sinh học đã khám phá ra rằng sự phát triển của các triệu chứng sâu răng bao gồm một loạt rất nhiều các thay đổi, từ sự hòa tan của các tinh thể trong các cấu trúc siêu hiển vi, đến các lỗ sâu thấy được bằng mắt thường. Vì vậy, giai đoạn được xem là khởi phát trước đây, thực tế, chỉ là biểu hiện của một sự phát triển chậm, nhưng không thấy được bằng mắt thường của cáctổn thương. Việc chăm sóc sức khỏe răng miệng hiện đại đòi hỏi một kiến thức sâu về tầm quan trọng tương đối của các yếu tố môi trường trong xoang miệng quyết định sự phát triển và tiến triển bệnh sâu răng. Một nha sĩ đương thời phải chọn lựa được biện pháp thích hợp nhất để kiểm soát sự tiến triển của bệnh cho từng cá thể, với mục tiêu tối hậu là loại bỏ việc đơn thuần chỉ điều trị triệu chứng.
Ở từng giai đoạn tiến triển của bệnh, có chỉ định điều trị khác nhau Sâu men: Trám phục hồi bằng vật liệu Xi-măng, Composite hoặc Amangam; kết hợp với các biện pháp làm sạch khoang miệng như lấy cao răng, súc miệng bằng dung dịch diệt khuẩn. 9 Sâu ngà: Thực hiện điều trị như sâu men nhưng chú ý sâu ngà sâu cận tủy thì phải có lớp trám bảo vệ tủy bằng vật liệu CalciHydroxit. Viêm tủy, tủy hoại tử, áp-xe quanh chóp: Chỉ định điều trị tùy theo mức độ mất chất của răng. Có thể điều trị tủy kết hợp tái tạo bằng mão răng hoặc có thể phải nhổ răng và sau đó làm phục hình [13],[16].
Các chỉ số đánh giá tình trạng sâu răng Bệnh sâu răng là một quá trình động diễn ra trong mảng bám vi khuẩn dính trên bề mặt răng, đưa đến mất cân bằng giữa mô răng với chất dịch chung quanh, và theo thời gian, hậu quả là sự mất khoáng mô răng. Để đánh giá tình trạng sâu răng trong cộng đồng, người ta dựa vào hai tiêu chuẩn: Tỷ lệ người bị sâu răng và chỉ số răng sâu mất trám. Tỷ lệ sâu răng: Nói lên tỷ lệ hiện mắc sâu răng trong cộng đồng. Năm 1981, Tổ chức Sức khỏe thế giới (WHO) đã dùng tỷ lệ này làm tiêu chuẩn đánh giá sâu răng [78].