ĐẶT VẤN ĐỀ Đau sau phẫu thuật luôn là điều lo lắng, quan tâm nhất đối với bệnh nhân khi phải thực hiện một ca phẫu thuật. Đau là nguyên nhân gây ra nhiều rối loạn hô hấp, tuần hoàn, nội tiết [42]. Hậu quả của đau ảnh hưởng rất lớn đến khả năng hồi phục sức khỏe và sự thành công của phẫu thuật. Do đó, giảm đau sau phẫu thuật giúp bệnh nhân nhanh chóng lấy lại cân bằng tâm sinh lý, sớm vận động trở lại và rút ngắn thời gian nằm viện [47].
Trên thế giới việc áp dụng phương pháp giảm đau đường ngoài màng cứng sau phẫu thuật đã được thực hiện từ lâu. Thuốc tê được lựa chọn trong giảm đau ngoài màng cứng luôn là nỗi trăn trở của người thầy thuốc, phải chọn thuốc tê giảm đau tốt, ít tác dụng không mong muốn. Bupivacain được sử dụng nhiều trong giảm đau ngoài màng cứng trước đây, tuy nhiên thuốc lại có nhiều độc tính trên tim mạch nên thuốc này đang dần được thay thế bằng các thuốc khác ưu việt hơn như levobupivacain và ropivacain [20], [31], [33], [41]. Levobupivacain được biết đến là một đồng phân của bupivacain có hiệu hiệu quả giảm đau tương đương bupivacain nhưng ít độc tính toàn thân, nhất là trên tim mạch và thần kinh trung ương [20], [33], [45].
Chính vì vậy, gần đây levobupivacain được sử dụng rộng rãi trong giảm đau ngoài màng cứng. Hiểu được tầm quan trọng của giảm đau sau phẫu thuật, từ năm 2017, bệnh viện Hữu nghị Việt Đức đã triển khai kĩ thuật gây tê ngoài màng cứng để giảm đau sau mổ cho các phẫu thuật có mức độ đau nhiều, thời gian đau hậu phẫu kéo dài. Trong số các thuốc được sử dụng để giảm đau ngoài màng cứng tại bệnh viện, levobupivacain được sử dụng tương đối nhiều và thường xuyên, tuy nhiên thời gian trước tại bệnh viện thường chỉ sử dụng levobupivacain nhập khẩu với tên thương mại là Chirocaine. Tuy nhiên gần đây bệnh viện không mua được loại thuốc này nữa do thuốc đã hết số đăng ký lưu hành, mặt khác tính đến thời điểm hiện tại, đã có một nhà máy trong nước sản xuất được dung dịch levobupivacain dùng gây tê ngoài màng cứng và loại levobupivacain sản xuất trong nước này mới được đưa vào sử dụng trên các bệnh nhân phẫu thuật tiết niệu tại khoa gây mê hồi sức (GMHS) trong thời gian gần đây.
Sử dụng chế phẩm sản xuất trong nước đang mang lại rất nhiều lợi ích như chi phí rẻ; đặc biệt trong thời kỳ dịch bệnh Covid-19, việc nhập khẩu thuốc trở nên khó khăn hơn nên thuốc sản xuất trong nước đóng vai trò rất quan trọng. Nhưng do chưa có dữ liệu và 1 thông tin liên quan đến hiệu quả giảm đau và an toàn của thuốc sản xuất trong nước nên tỉ lệ bệnh nhân được sử dụng levobupivacain ở bệnh viện thời gian gần đây đã giảm đi đáng kể so với trước đây. Nhận thấy ý nghĩa của việc cần thiết phải đánh giá hiệu quả và an toàn của loại thuốc sản xuất trong nước này nên nhóm nghiên cứu đã bước đầu tiến hành thực hiện đề tài “Phân tích tình hình sử dụng levobupivacain sản xuất trong nước dùng giảm đau ngoài màng cứng sau phẫu thuật tại khoa Gây mê hồi sức Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức”. Với các mục tiêu: Mục tiêu 1: Phân tích thực trạng sử dụng levobupivacain để giảm đau ngoài màng cứng sau phẫu thuật tại khoa GMHS Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức.
Mục tiêu 2: Phân tích hiệu quả giảm đau và tác dụng không mong muốn của levobupivacain sản xuất trong nước để giảm đau ngoài màng cứng sau phẫu thuật tiết niệu tại khoa GMHS Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức. Tổng quan các vấn đề liên quan đến đau sau phẫu thuật 1. Định nghĩa Hiệp hội quốc tế nghiên cứu đau (ISAP, 1979) đã định nghĩa: “Đau là một trải nghiệm cảm giác và cảm xúc khó chịu kết hợp với một tổn thương của mô hiện tại hoặc sẽ xảy ra, hoặc được mô tả bằng các ngôn từ về tổn thương đó” [1]. Cơ chế dẫn truyền cảm giác đau Cảm giác đau được dẫn truyền từ ngoại biên lên vỏ não thông qua các chặng sau (Hình 1.
Sơ đồ đường dẫn truyền cảm giác đau ❖ Ổ cảm nhận đau Khởi đầu của đường dẫn truyền cảm giác đau là các receptor tiếp nhận các tác nhân gây đau [13]. Có 2 loại receptor : - Receptor nhận cảm cơ học chủ yếu có ở da, tiết diện rộng dẫn truyền theo sợi Aδ, gây cảm giác đau nhanh, đau chói, dễ định khu. Đau kết thúc khi ngừng kích thích. - Receptor nhận cảm nhiều tác nhân (còn gọi là thụ thể đa năng), tiết diện nhỏ, có 3 nhiều ở da, mặt khớp, thành mạch máu, các tạng.
Các receptor này nhận các kích thích cơ học, nhiệt hoặc hóa học, dẫn truyền theo sợi C gây cảm giác đau chậm, đau rát và kéo dài ngay cả khi kích thích đã chấm dứt. ❖ Dẫn truyền cảm giác đau từ receptor về tủy sống Cảm giác đau được dẫn truyền từ ngoại biên về sừng sau tủy sống theo hai loại sợi [3],[13],[40],[46]: - Sợi Aδ có đường kính trung bình, có myelin, tốc độ dẫn truyền 6 – 30m/s dẫn truyền cảm giác đau cấp, dễ định khu, cho cảm giác đau chói kiểu châm kim. - Sợi C đường kính nhỏ, không có myelin, tốc độ dẫn truyền chậm 0,5 – 2m/s dẫn truyền cảm giác đau mạn, cảm giác rát bỏng, khó định khu. Tại tủy sống và các vùng thần kinh trung ương trên tủy (não bộ) có nhiều chất trung gian dẫn truyền có vai trò quan trọng trong dẫn truyền cảm giác đau và giảm đau như chất P, glutamat, somatostatin và các morphin nội sinh [13], [40], [46].
❖ Dẫn truyền cảm giác đau từ tủy sống lên não Sợi trục của neuron thứ 2 bắt chéo sang cột chất trắng trước bên đối diện và dẫn truyền cảm giác đau từ tủy sống lên não theo các con đường [3], [13]: - Bó gai – thị - Bó gai lưới - Các bó gai – đồi thị cổ ❖ Nhận cảm đau ở vỏ não Neuron thứ 3 dẫn truyền đau từ đồi thị, vùng nền não đến vùng cảm giác đau của vỏ não. Vỏ não có vai trò trong đánh giá mức độ đau, phân tích và xử lý để tạo ra các đáp ứng. Khi có cảm giác đau, cơ thể sẽ có những đáp ứng bảo vệ như tránh xa tác nhân gây đau [3], [13]. Giải phẫu và sinh lý liên quan đến gây tê ngoài màng cứng Gây tê ngoài màng cứng (NMC) là đưa thuốc tê vào khoang NMC để làm phong bế các rễ thần kinh tủy sống, từ đó gây tê các vùng ở ngoại biên do các rễ thần kinh này chi phối [4].
4 ❖ Cột sống Hình 1. Cột sống và sơ đồ chi phối cảm giác các khoanh tủy sống Gồm 33 đốt sống (7 đốt sống cổ, 12 đốt sống ngực, 5 đốt sống thắt lưng, 5 đốt sống cùng và 4 đốt sống cụt). Cột sống có 4 đường cong sinh lý: cổ cong ra trước – cong nhất ở C4, ngực cong ra sau – cong nhất ở D6, thắt lưng cong ra trước – cong nhất ở L3, đoạn cùng lồi ra sau [4],[11],[35]. ❖ Khoang ngoài màng cứng Hình 1.
Giải phẫu cấu trúc đốt sống và khoang ngoài màng cứng Về lý thuyết, khoang ngoài màng cứng là một khoang lớn, giới hạn ở trên là lỗ chẩm và dưới là túi cùng nằm ở khoang đốt cùng 2 [4],[11]. - Tủy sống có 3 màng bao bọc: màng nuôi bọc sát tủy sống, màng nhện dính sát 5 màng cứng và giữa màng nhện và màng nuôi là nước não tủy, màng cứng nằm ở ngoài cùng và dày nhất trong 3 màng [4],[23]. - Khoảng cách từ da vào khoang ngoài màng cứng từ 3 – 5 cm và qua các lớp sau: da, tổ chức dưới da, dây chằng sau gai, dây chằng liên gai, dây chằng vàng, đến khoang NMC [4],[43]. Kim qua mỗi lớp đều gặp sức cản: lớn nhất là da rồi đến dây chằng vàng.
Khoang ngoài màng cứng nằm giữa dây chằng vàng và màng cứng. Thể tích khoang NMC là 100 – 150 ml [4]. - Trong khoang ngoài màng cứng có chứa chủ yếu là các rễ thần kinh tủy sống, tổ chức mỡ, các tổ chức liên kết lỏng lẻo, hệ mạch bạch huyết, động mạch sống và các đám rối tĩnh mạch. Hệ thống tĩnh mạch chạy dọc 2 bên của khoang ngoài màng cứng nên khi chọc kim không đúng đường giữa có thể chọc vào các tĩnh mạch này gây tắc mạch do khí hoặc gây tụ máu [4],[28],[43] ❖ Sinh lý khoang ngoài màng cứng Khoang ngoài màng cứng có tác dụng bảo vệ tủy sống chống các kích thích, chấn động, sức nén, chống rung và làm giảm ảnh hưởng đến tủy sống.
Bao quanh tủy sống có 2 khoang: khoang dưới nhện áp lực dương và khoang ngoài màng cứng áp lực âm. Người ta cho rằng, đó có thể là do ảnh hưởng của áp lực âm lồng ngực và nhận thấy áp lực khoang ngoài màng cứng ít thay đổi hơn áp lực ở khoang dưới nhện [4], [11]. Một số phương pháp giảm đau sau phẫu thuật 1. Các nguyên tắc giảm đau sau phẫu thuật - Để bệnh nhân tham gia vào kế hoạch điều trị đau Nhân viên y tế cần phải có những trao đổi trước với bệnh nhân về các lựa chọn điều trị, mục tiêu và lợi ích của việc lựa chọn điều trị này [6].
- Phát hiện sớm và điều trị đau có kế hoạch Tất cả các bệnh nhân nên được theo dõi thường quy về đau sau phẫu thuật. Đánh giá đau một cách toàn diện bao gồm cả về vị trí đau, mức độ đau, các yếu tố ảnh hưởng và phương pháp điều trị trước đó. Bệnh nhân phải được điều trị một cách nhanh chóng ngay khi phát hiện đau [6],[27]. - Giảm đau đa phương thức Cần căn cứ vào mức độ đau của phẫu thuật, trang bị hiện có và khả năng theo dõi bệnh nhân để lựa chọn kỹ thuật giảm đau từ đơn giản như dùng thuốc đường uống; đặt 6 hậu môn đến tiêm dưới da; tiêm bắp hoặc phức tạp hơn như truyền tĩnh mạch liên tục; giảm đau do bệnh nhân tự điều khiển (PCA); truyền liên tục qua catheter vào khoang ngoài màng cứng, vào đám rối thần kinh, vào vùng mổ; giảm đau ngoài màng cứng do bệnh nhân điều khiển (PCEA) [13].
Đối với các bệnh nhân đau nhiều cần phối hợp chiến lược giảm đau đa phương thức, kết hợp ít nhất 2 phương pháp giảm đau có cơ chế giảm đau khác nhau. Có thể chia làm 3 nhóm phương pháp giảm đau chính: các thuốc non steroid và paracetamol; các thuốc họ morphin; các kỹ thuật gây tê vùng hoặc tại chỗ [13].