Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Tổng quan về đối tượng nghiên cứu 1. Đặc điểm giải phẫu răng + Hình thể ngoài của răng Mỗi nhóm răng có một chức năng riêng nên có hình dạng và cấu trúc khác nhau. Răng được chia làm ba phần: thân răng, cổ răng và chân răng [1]. Toàn bộ khoang bên trong thành ngà chứa mô tủy được gọi là hốc tủy, nó có đường viền tương ứng với hình dạng bên ngoài mỗi răng, được bao phủ bởi ba lớp mô canxi là ngà răng, men răng và xê măng [1], [3], [5] Hình 1.
Hình ảnh giải phẫu của răng [3]. 4 + Giải phẫu điểm tận cùng của chân răng Hốc tủy gồm hai phần là tủy thân nằm trong buồng tủy ở vị trí thân răng giải phẫu và các ống tủy ở chân răng [2], [5] ống này mở ra bởi một hay nhiều lỗ gọi là lỗ chóp chân răng. Thần kinh, mạch máu, mạch bạch huyết chui vào buồng tủy qua các lỗ này [1]. Thông thường vị trí lỗ chóp chân răng không nằm ngay tại điểm tận cùng của chân răng.
Ở những răng cửa trước, khoảng cách từ lỗ chóp chân răng tới điểm tận cùng của chân răng là 0,5 mm đến 2 mm. Ở những răng cối, khoảng cách này là từ 0,5 mm đến 1 mm. Điều này cho thấy cần phải đo chiều dài chân răng và kết thúc chiều dài làm việc trong điều trị nội nha cách điểm tận cùng của chân răng trên phim tia X khoảng từ 0,5 mm đến 1 mm, nhất là trong trường hợp những răng có chân cong ở phần chóp [5]. Nguyên nhân của bệnh lý tủy Bệnh lý tủy răng là một bệnh khá thường gặp, thông thường là viêm các thành phần mô học tủy răng bắt nguồn từ biến chứng sâu răng.
Sâu răng nếu không được điều trị đúng cách và kịp thời, vi khuẩn tồn tại trong miệng sẽ xâm nhập xoang sâu và gây bệnh. Hoặc có thể xảy ra sau một chấn thương cấp tính (do sự ngưng trệ cấp máu) [52]. Có 3 nhóm nguyên nhân chính gây viêm tủy có thể có hoặc không có bệnh lý vùng quanh chóp [7]: ➢ Vi khuẩn Là nguyên nhân chủ yếu gây chết tủy, là yếu tố chiếm tỉ lệ cao nhất trong các yếu tố gây viêm tủy [7]. Vi khuẩn và chất cặn bã của vi khuẩn từ môi trường miệng có thể xâm nhập vào tủy qua nhiều con đường như: - Sâu răng: Được xem là nguyên nhân chính gây viêm tủy, vi khuẩn theo các ống ngà vào tủy răng hoặc do lỗ sâu hở ở sừng tủy, buồng tủy.
- Chấn thương răng có hoặc không có lộ tủy. 5 - Hở bờ miếng trám. - Bất thường trong sự phát triển của răng: răng trong răng, rãnh khẩu cái của chân răng, lõm hình chêm ở cổ răng, thiểu sản men… - Viêm tủy ngược dòng. ➢ Yếu tố hóa học: Bao gồm các chất làm sạch ngà, chất khử khuẩn, cũng như một số chất có trong vật liệu trám tạm, trám vĩnh viễn và trám lót.
➢ Yếu tố vật lý: - Yếu tố cơ học: Chấn thương cấp do tai nạn có hoặc không có gãy thân hoặc chân răng, tổn thương trật khớp, răng rơi khỏi hốc răng. Chấn thương mạn như do núm phụ mặt nhai, cắn vật cứng… - Yếu tố nhiệt: Do mài răng làm phục hình, đánh bóng không đúng cách, nhiệt sinh ra trong quá trình sửa soạn lỗ trám. - Răng di chuyển do chỉnh hình. Chẩn đoán bệnh lý tủy trên lâm sàng Viêm tủy răng có hồi phục: là tình trạng viêm tủy nhẹ, thoáng qua.
Bệnh nhân thường có phản ứng đau với các kích thích, thời gian đau ngắn khoảng vài giây và biến mất khi loại bỏ kích thích. Thử độ sống tủy có đáp ứng [7], [27]. Viêm tủy răng không hồi phục: là tình trạng viêm mà tủy không có khả năng lành thương và dẫn tới hoại tử [7]. Viêm tủy răng không hồi phục có hai loại: có triệu chứng và không có triệu chứng.
Ở nhóm có triệu chứng, có biểu hiện đau liên tục hay tự phát, hoặc khi bị kích thích bởi nhiệt (đặc biệt là kích thích lạnh), đau vẫn tồn tại khi kích thích được loại bỏ, cơn đau thường kéo dài, liên tục và lặp lại [27]. Ở nhóm viêm tủy không hồi phục không có triệu chứng, bệnh nhân thường than phiền đau ê ẩm nhẹ không liên tục hay có thể không có triệu chứng [7]. Trường hợp này nên được điều trị nội nha càng sớm càng tốt để tránh tình trạng viêm tủy không hồi phục có triệu chứng xảy ra đưa bệnh nhân đến những cơn đau dữ dội [5]. Thử độ sống tủy đều có đáp ứng ở hai 6 nhóm.
Làm sạch ống tủy trên các răng viêm tủy Có nhiều ý kiến khác nhau trong việc làm sạch ống tủy. Một số tác giả cho rằng không cần sử dụng thuốc sát khuẩn ống tủy, mà chỉ cần bơm rửa bằng nước cất hay nước muối sinh lý là đủ. Nhưng đa số các tác giả lại cho rằng, việc sát khuẩn ống tủy bằng thuốc là cần thiết. Byström và CS [16], khi nghiên cứu đánh giá hiệu quả diệt khuẩn của quá trình bơm rửa và tạo hình ống tủy.
Tác giả nhận thấy, trong giai đoạn mở tủy đầu tiên, tất cả các răng khi được xét nghiệm, hầu hết đều có vi khuẩn. Nhưng sau giai đoạn tạo hình và bơm rửa ống tủy, tỉ lệ vi khuẩn giảm từ 100 đến 1000 lần. Vai trò của vi khuẩn và những cặn bã của chúng trong bệnh lý của viêm tủy đã được nhiều tác giả nghiên cứu. Những răng được xét nghiệm vi khuẩn âm tính ngay trước khi trám bít ống tủy, có kết quả điều trị và tiên lượng tốt hơn những răng có xét nghiệm vi khuẩn dương tính.
Do đó, mục tiêu chủ yếu của điều trị nội nha là loại bỏ vi khuẩn và nguồn cung cấp dinh dưỡng cho chúng trong ống tủy. Vi khuẩn học trong bệnh lý nội nha Khoang miệng có những đặc điểm khác biệt về mặt hình thái so với tất cả các bề mặt khác trong cơ thể và là một trong những nơi tập trung nhiều chủng loại vi khuẩn nhất cơ thể. Vi khuẩn gây ra bệnh lý tủy và vùng quang chóp chính là những vi khuẩn thường trú trong hốc miệng. Những vi khuẩn này bình thường sống chung và vô hại.
Khi răng bị viêm tủy, nhất là trong trường hợp có sự thông thương giữa tủy răng và môi trường miệng, khi đó tất cả các chủng loại vi khuẩn có trong môi trường miệng đều có thể xâm nhập vào trong hốc tủy gây ra bệnh lý tủy và vùng quanh chóp [59]. 7 Bảng 1: Vi khuẩn trong bệnh lý nội nha Gram âm Gram dương Prevotella nigrescents Streptococci Porphyromonas endodontails Lactobacilli Porphyromonas gingivalis Enterococcus faecalis Fusobacterium nucleatum Staphyloccoci Veillonella parvula Eubacterium alactolyticus Propionibacterium propionicum Actinomyces Olsenella uli Parvimonas micra Nguồn: Peciuliene (2008) [59] Tùy thuộc vào tổn thương là nguyên phát hay thứ phát mà chúng ta có thể tìm thấy các loại vi khuẩn tương ứng. Hệ vi khuẩn trong nhiễm khuẩn nội nha nguyên phát chủ yếu gồm các vi khuẩn kị khí, đặc biệt là các loài vi khuẩn Gram âm thuộc chi Fusobacterium, Porphyromonas, Prevotella và Campylobacter. Các loài vi khuẩn kị khí Gram dương thuộc chi Peptostreptococcus, Eubacterium, và Pseudoramibacter, cũng như Streptococci vi hiếu khí, cũng thường được tìm thấy trong các ống tủy nhiễm khuẩn nguyên phát [15], [65], [68].
Khác với nhiễm khuẩn nguyên phát, hệ vi khuẩn trong nhiễm khuẩn nội nha thứ phát hoặc nhiễm khuẩn dai dẳng liên quan với các thất bại điều trị, chiếm ưu thế là các vi khuẩn Gram dương kị khí tùy nghi, đặc biệt là Enterococcus faecalis.faecalis là loài vi khuẩn thường được tìm thấy nhất ở các ca điều tri nội nha thất bại, chiếm 77% các trường hợp này [65], [68].faecalis được xem là một yếu tố nguy cơ của thất bại điều trị và bệnh lý dai dẳng. Tuy nhiên, chúng lại hiếm khi được tìm thấy trong nhiễm khuẩn nội 8 nha nguyên phát và không được xem là nguyên nhân gây những cơn đau bùng phát sau nội nha, ngoại trừ các trường hợp điều trị trong nhiều lần hẹn và/ hoặc ở những răng còn lỗ dò [44], [59]. Ngoài ra, bốn loài vi khuẩn kị khí, khó nuôi cấy khác- P. pneumosintes- cũng hiện diện trong khoảng 50% các ca điều trị thất bại.
Nấm cũng có thể được tìm thấy, với tần suất cao hơn đáng kể so với trong nhiễm khuẩn nguyên phát [48]. Một số vi khuẩn gây bệnh hay gặp trong ống tủy như [7]: + Streptococcus Chiếm tỉ lệ khá cao trong các ống tủy chưa điều trị. Vì chúng có khả năng bám vào thành ngà và có thể xâm nhập ống ngà nên khó tiêu diệt và có khả năng sống sót sau điều trị. Trong một số nghiên cứu đánh giá vi khuẩn trước và sau khi sau sửa soạn, vi khuẩn này đều được tìm thấy trong tất cả các giai đoạn [9].
+ Actinomyces Là các vi khuẩn kỵ khí hình que, Gram (+), sống trong miệng và họng người và có khả năng sống trong môi trường thiếu dinh dưỡng nhờ có khả năng tiết ra enzyme ngoại bào [27]. faecalis thuộc chi Enterococcus, là liên cầu khuẩn Gram dương, đường kính từ 0. Được chứng minh có liên quan mật thiết tới bệnh lý nội nha. Bình thường vi khuẩn này thường trú trong đường tiêu hóa của người.
Chúng có khả năng gây các bệnh nhiễm khuẩn, đôi khi nặng đe dọa tính mạng, đặc biệt là các nhiễm khuẩn bệnh viện. faecalis được xem là yếu tố gây bệnh cơ hội của viêm quanh chóp cấp dai dẳng. Chúng thường gặp trong tổn thương viêm tủy răng, những răng điều trị tủy thất bại thường có vi khuẩn này với tỷ lệ cao gấp 9 lần so với các nhiễm khuẩn tiên phát khác [56]. faecalis có những đặc điểm giúp sống sót và phát triển trong điều kiện 9 khắc nghiệt, môi trường có nồng độ muối cao lên đến 6,5% NaCl, và tồn tại ở 600C trong vòng 30 phút, thích nghi với nhiều mức độ pH.
Cầu khuẩn này có các yếu tố quyết định độc lực: Polysaccharide vỏ bao, yếu tố đề kháng kháng thể. Có khả năng gắn kết với thành phần collagen trong ngà bám dính vào thành ống tủy tạo thành màng sinh học. Màng sinh học làm cho vi khuẩn này và các vi khuẩn khác liên kết nhau và khó tiêu diệt hơn [24]. + Fusobacterium nucleatum Fusobacterium nucleatum là một mầm bệnh đường miệng quan trọng liên quan đến nhiễm trùng nội nha.
Là một vi khuẩn kị khí, dạng sợi, gram âm, không hình thành bào tử, không di động, có mặt ở khắp nơi trong khoang miệng. Fusobacterium nucleatum đóng vai trò là một cầu nối giữa vi khuẩn đến sớm và đến muộn. Khi không có mặt Fn, số lượng vi khuẩn xâm nhập ít hơn đáng kể [66]. Và sự có mặt của Fn làm tình trạng viêm nhiễm trở nên nặng hơn.