Nghiên cứu vai trò của siêu âm nội soi và chọc hút kim nhỏ trong chẩn đoán ung thư tụy

Luận án tiến sĩ nghiên cứu giá trị siêu âm nội soi và chọc hút kim nhỏ trong chẩn đoán ung thư tụy, đóng góp quan trọng cho y học.

• Tác giả: Nguyễn Trường Sơn
• Người hướng dẫn: TS. Đào Văn Long
• Trường học: Trường Đại học Y Hà Nội
• Chuyên ngành: Nội - Tiêu hóa
• Đề tài: Nghiên cứu giá trị siêu âm nội soi và chọc hút bằng kim nhỏ trong chẩn đoán ung thư tụy
• Loại tài liệu: Luận án tiến sĩ y học
• Năm xuất bản: 2017
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• LỜI CẢM ƠN
• LỜI CAM ĐOAN
• DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 1.1. Giải phẫu, mối liên quan và hình ảnh tụy bình thường trên SANS
• 1.2. Dịch tễ học và các yếu tố nguy cơ ung thư tụy
• 1.3. Đặc điểm lâm sàng ung thư tụy
• 1.4. Các phương pháp cận lâm sàng chẩn đoán ung thư tụy
• 1.5. Siêu âm nội soi chẩn đoán ung thư tụy
• 1.6. Chọc hút bằng kim nhỏ dưới hướng dẫn của siêu âm nội soi
• 1.7. Chỉ định điều trị ung thư tụy
• 1.8. Tình hình nghiên cứu giá trị siêu âm nội soi tại Việt Nam
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Đối tượng nghiên cứu
• 2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu
• 2.3. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân vào nhóm nghiên cứu
• 2.4. Tiêu chuẩn loại trừ khỏi nghiên cứu
• 2.5. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân chọc hút tế bào
• 2.6. Tiêu chuẩn chẩn đoán ung thư tụy trên siêu âm nội soi
• 2.7. Tiêu chuẩn tế bào học chẩn đoán ung thư tụy
• 2.8. Tiêu chuẩn chẩn đoán và phân loại mô bệnh học ung thư tụy
• 2.9. Tiêu chuẩn chẩn đoán cuối cùng
• 2.10. Phương pháp nghiên cứu
• 2.11. Thiết kế nghiên cứu
• 2.12. Chọn cỡ mẫu
• 2.13. Phương pháp thu thập số liệu
• 2.14. Các chỉ số nghiên cứu
• 2.15. Xử lý số liệu
• 2.16. Đạo đức nghiên cứu
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. Đặc điểm chung ung thư tụy
• 3.2. Một số đặc điểm của nhóm bệnh nhân nghiên cứu
• 3.3. Đặc điểm về tuổi và giới tính
• 3.4. Đặc điểm phân bố bệnh theo nhóm tuổi trong ung thư tụy
• 3.5. Đặc điểm lâm sàng ung thư tụy
• 3.6. Đặc điểm triệu chứng cơ năng ung thư tụy
• 3.7. Đặc điểm triệu chứng thực thể ung thư tụy
• 3.8. Đặc điểm cận lâm sàng ung thư tụy
• 3.9. Đặc điểm xét nghiệm huyết học, sinh hóa máu trong ung thư tụy
• 3.10. Đặc điểm xét nghiệm CA 19.9 huyết thanh trong ung thư tụy
• 3.11. Đặc điểm siêu âm ung thư tụy
• 3.12. Đặc điểm chụp cắt lớp vi tính ung thư tụy
• 3.13. Đặc điểm chụp cộng hưởng từ ung thư tụy
• 3.14. Đặc điểm siêu âm nội soi ung thư tụy
• 3.15. Đặc điểm chọc hút bằng kim nhỏ dưới hướng dẫn siêu âm nội soi
• 3.16. Đặc điểm phẫu thuật ung thư tụy
• 3.17. Giá trị của siêu âm nội soi trong chẩn đoán ung thư tụy
• 3.18. Giá trị siêu âm nội soi chẩn đoán ung thư tụy khối nhỏ
• 3.19. Giá trị siêu âm nội soi chẩn đoán ung thư đầu tụy
• 3.20. Giá trị siêu âm nội soi trong chẩn đoán hạch ổ bụng
• 3.21. Giá trị của SANS trong chẩn đoán xâm lấn mạch máu
• 3.22. Giá trị chọc hút bằng kim nhỏ dưới hướng dẫn siêu âm nội soi trong chẩn đoán ung thư tụy
• 3.23. So sánh giá trị SANS với các phương pháp khác chẩn đoán UTT
• 3.24. So sánh kích thước trung bình ung thư tụy qua các phương pháp
• 3.25. So sánh giá trị siêu âm nội soi và các phương pháp khác chẩn đoán ung thư tụy kích thước nhỏ
• 3.26. So sánh giá trị siêu âm nội soi và các phương pháp khác chẩn đoán hạch ổ bụng
• 3.27. So sánh giá trị siêu âm nội soi và các phương pháp khác chẩn đoán xâm lấn mạch
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. Đặc điểm chung của ung thư tụy
• 4.2. Đặc điểm giới tính trong ung thư tụy
• 4.3. Đặc điểm về tuổi trong ung thư tụy
• 4.4. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ung thư tụy
• 4.5. Giá trị siêu âm nội soi trong chẩn đoán ung thư tụy
• 4.6. Về số lượng, kích thước và vị trí u
• 4.7. Cấu trúc ung thư tụy trên siêu âm nội soi
• 4.8. Giá trị siêu âm nội soi chẩn đoán hạch ổ bụng
• 4.9. Giá trị siêu âm nội soi chẩn đoán xâm lấn mạch
• 4.10. Giá trị siêu âm nội soi trong chẩn đoán ung thư tụy
• 4.11. Giá trị của chọc hút bằng kim nhỏ dưới hướng dẫn siêu âm nội soi trong chẩn đoán ung thư tụy
• 4.12. Về phương diện kỹ thuật
• 4.13. Một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả của chọc hút bằng kim nhỏ
• 4.14. Giá trị chọc hút bằng kim nhỏ dưới hướng dẫn của siêu âm nội soi
• DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC

Tóm tắt

I. Giới thiệu và bối cảnh nghiên cứu

Nghiên cứu này tập trung vào giá trị chẩn đoán của siêu âm nội soi (SANS) và chọc hút kim nhỏ (FNA) trong việc phát hiện ung thư tụy (UTT). Ung thư tụy là một trong những loại ung thư có tỷ lệ tử vong cao nhất, với tiên lượng xấu nếu không được phát hiện sớm. Siêu âm nội soi và chọc hút kim nhỏ được xem là các phương pháp chẩn đoán hiệu quả, đặc biệt trong việc xác định các tổn thương nhỏ và khó tiếp cận. Nghiên cứu này nhằm đánh giá hiệu quả của hai phương pháp này trong chẩn đoán UTT, đồng thời cung cấp dữ liệu thực tiễn để hỗ trợ các quyết định lâm sàng.

1.1. Tầm quan trọng của chẩn đoán sớm

Chẩn đoán sớm ung thư tụy là yếu tố quyết định trong việc cải thiện tiên lượng bệnh. Các phương pháp truyền thống như siêu âm bụng, cắt lớp vi tính (CLVT), và cộng hưởng từ (CHT) thường gặp khó khăn trong việc phát hiện các tổn thương nhỏ. Siêu âm nội soi với độ phân giải cao và khả năng tiếp cận trực tiếp đến tụy qua thành ống tiêu hóa, giúp cải thiện đáng kể khả năng phát hiện các tổn thương này. Chọc hút kim nhỏ dưới hướng dẫn của SANS cũng được xem là phương pháp an toàn và hiệu quả trong việc lấy mẫu tế bào để chẩn đoán.

1.2. Mục tiêu nghiên cứu

Nghiên cứu này có hai mục tiêu chính: (1) Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của ung thư tụy, và (2) Đánh giá giá trị chẩn đoán của siêu âm nội soi và chọc hút kim nhỏ trong việc phát hiện UTT. Kết quả nghiên cứu sẽ cung cấp thông tin quan trọng về hiệu quả của các phương pháp này trong thực tiễn lâm sàng.

II. Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu được thực hiện trên một nhóm bệnh nhân được chẩn đoán hoặc nghi ngờ ung thư tụy. Các bệnh nhân được thực hiện siêu âm nội soi và chọc hút kim nhỏ dưới hướng dẫn của SANS. Dữ liệu được thu thập bao gồm đặc điểm lâm sàng, kết quả hình ảnh, và kết quả tế bào học. Các tiêu chuẩn chẩn đoán được áp dụng để đảm bảo tính chính xác của kết quả.

2.1. Đối tượng nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu bao gồm các bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng nghi ngờ ung thư tụy, được thực hiện siêu âm nội soi và chọc hút kim nhỏ. Các tiêu chuẩn loại trừ được áp dụng để đảm bảo tính đồng nhất của nhóm nghiên cứu.

2.2. Quy trình thực hiện

Quy trình nghiên cứu bao gồm các bước: (1) Thăm khám lâm sàng và cận lâm sàng, (2) Thực hiện siêu âm nội soi để đánh giá tổn thương, (3) Thực hiện chọc hút kim nhỏ dưới hướng dẫn của SANS để lấy mẫu tế bào, và (4) Phân tích kết quả tế bào học để xác định chẩn đoán.

III. Kết quả và thảo luận

Kết quả nghiên cứu cho thấy siêu âm nội soi có độ chính xác cao trong việc phát hiện các tổn thương nhỏ và khó tiếp cận ở tụy. Chọc hút kim nhỏ dưới hướng dẫn của SANS cũng cho kết quả tế bào học chính xác, giúp khẳng định chẩn đoán ung thư tụy. Nghiên cứu cũng chỉ ra rằng sự kết hợp giữa SANS và FNA là phương pháp hiệu quả trong chẩn đoán UTT, đặc biệt trong các trường hợp khó.

3.1. Giá trị chẩn đoán của SANS

Siêu âm nội soi cho thấy độ nhạy và độ đặc hiệu cao trong việc phát hiện các tổn thương nhỏ ở tụy, đặc biệt là các khối u có kích thước dưới 2 cm. Phương pháp này cũng giúp đánh giá mức độ xâm lấn của khối u vào các cấu trúc lân cận, hỗ trợ quyết định điều trị.

3.2. Giá trị chẩn đoán của FNA

Chọc hút kim nhỏ dưới hướng dẫn của SANS cho kết quả tế bào học chính xác, với tỷ lệ tai biến thấp. Phương pháp này đặc biệt hữu ích trong việc xác định bản chất khối u, giúp phân biệt giữa các tổn thương lành tính và ác tính.

IV. Kết luận và ứng dụng thực tiễn

Nghiên cứu khẳng định giá trị chẩn đoán của siêu âm nội soi và chọc hút kim nhỏ trong việc phát hiện ung thư tụy. Sự kết hợp giữa hai phương pháp này không chỉ cải thiện độ chính xác chẩn đoán mà còn hỗ trợ quyết định điều trị hiệu quả. Kết quả nghiên cứu có ý nghĩa quan trọng trong thực tiễn lâm sàng, đặc biệt trong việc chẩn đoán sớm và điều trị UTT.

4.1. Ứng dụng trong lâm sàng

Kết quả nghiên cứu hỗ trợ việc áp dụng siêu âm nội soi và chọc hút kim nhỏ như các phương pháp chẩn đoán tiêu chuẩn trong các trường hợp nghi ngờ ung thư tụy. Điều này giúp cải thiện tiên lượng bệnh và tăng cơ hội điều trị thành công.

4.2. Hướng nghiên cứu tương lai

Cần có thêm các nghiên cứu quy mô lớn để đánh giá hiệu quả lâu dài của siêu âm nội soi và chọc hút kim nhỏ trong chẩn đoán ung thư tụy. Ngoài ra, việc phát triển các kỹ thuật mới kết hợp với SANS và FNA cũng là hướng đi tiềm năng trong tương lai.

Nội dung chính

Tổng quan luận án

Ung thư tụy (UTT) là bệnh lý ác tính có nguồn gốc từ tế bào tuyến tụy, chiếm vị trí hàng đầu trong các nguyên nhân tử vong do ung thư trên toàn cầu. Tiên lượng bệnh nhìn chung rất dè dặt với tỷ lệ sống sau 1 năm, 5 năm và 10 năm lần lượt dưới 20%, 5% và 1%. Khoảng 80% trường hợp phát hiện khi bệnh đã ở giai đoạn muộn, không còn chỉ định phẫu thuật triệt căn; thời gian sống trung bình của những bệnh nhân không được cắt bỏ u là dưới 6 tháng. Tuy nhiên, nếu phát hiện ở giai đoạn sớm (kích thước khối u $\le 2\text{ cm}$) và được can thiệp ngoại khoa kịp thời, tỷ lệ sống sau 5 năm có thể đạt khoảng 60%.

Chẩn đoán ung thư tụy phụ thuộc chủ yếu vào các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh. Dù các thiết bị siêu âm bụng, chụp cắt lớp vi tính (CLVT) và cộng hưởng từ (CHT) đã có nhiều cải tiến, việc phát hiện và đánh giá tổn thương kích thước $\le 2\text{ cm}$ vẫn gặp nhiều trở ngại. Siêu âm nội soi (SANS) sử dụng đầu dò tần số cao tiếp cận trực tiếp qua thành dạ dày và tá tràng nằm sát tụy, giúp khảo sát chi tiết nhu mô và cấu trúc ống tuyến. Bên cạnh việc xác định khối u, chọc hút bằng kim nhỏ dưới hướng dẫn của siêu âm nội soi (EUS-FNA) cung cấp mẫu bệnh phẩm tế bào học và mô bệnh học để xác định bản chất tổn thương với độ an toàn cao. Tại Việt Nam vào thời điểm thực hiện nghiên cứu, các công trình về SANS còn hạn chế về số lượng và chưa có nghiên cứu chuyên sâu nào về kỹ thuật EUS-FNA trong chẩn đoán ung thư tụy.

Luận án xác định hai mục tiêu nghiên cứu cụ thể:

1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ung thư tụy.
2. Đánh giá giá trị siêu âm nội soi và chọc hút bằng kim nhỏ trong chẩn đoán ung thư tụy.

Đối tượng và phạm vi nghiên cứu: Bệnh nhân nghi ngờ hoặc được chẩn đoán ung thư tụy được thu thập tại các trung tâm y tế lớn ở Hà Nội gồm Bệnh viện Bạch Mai, Bệnh viện Đại học Y Hà Nội và Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức, hoàn thành bảo vệ năm 2017.

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Tổng quan tài liệu của luận án hệ thống hóa các nhóm nghiên cứu trong nước và quốc tế theo các hướng tiếp cận chính:

• Dịch tễ học và lâm sàng ung thư tụy: Ung thư biểu mô tuyến ống tụy chiếm 85% - 90% tổng số u tụy. Các yếu tố nguy cơ bao gồm tổn thương tiền ung thư (IPMN, PanIN), viêm tụy mạn tính (làm tăng nguy cơ mắc ung thư tụy gấp 16 lần theo Lowenfels và cộng sự), hút thuốc lá (nguy cơ tăng 2 - 3 lần), đái tháo đường và béo phì. Nghiên cứu của Porta và cộng sự trên 185 bệnh nhân ghi nhận tỷ lệ suy nhược cơ thể (86%), sút cân (85%), chán ăn (83%), đau bụng (79%), vàng da (56%), gan to (39%), khối u thượng vị (9%), cổ trướng (5%). Tại Việt Nam, nghiên cứu của Đỗ Trường Sơn và Nguyễn Thái Bình cũng ghi nhận đau bụng (63,9% - 78,6%), vàng da (78,6% - 82,9%) và sút cân (81% - 96%) là các triệu chứng phổ biến nhất.
• Dấu ấn sinh học CA 19.9: Được Kopowski phát hiện năm 1979 và được FDA chấp thuận cho chẩn đoán ung thư tụy. Steinberg chỉ ra rằng với điểm cắt $37\text{ U/ml}$, CA 19.9 đạt độ nhạy 81%, độ đặc hiệu 90%; tuy nhiên khoảng 50% bệnh nhân có u $< 3\text{ cm}$ không tăng nồng độ này. Goonetilleke và cộng sự báo cáo độ nhạy trung bình 79% và độ đặc hiệu 82%. Tại Việt Nam, Đỗ Trường Sơn ghi nhận độ nhạy 82,9%, độ đặc hiệu 67,7%; Trần Văn Hợp ghi nhận độ nhạy 80%, độ đặc hiệu 33,3%.
• Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh truyền thống:
  • Siêu âm bụng: Nghiên cứu của Giulia ghi nhận độ nhạy 72% - 89%, độ đặc hiệu 90%; Kulig ghi nhận độ chính xác chung 85,6% (giai đoạn T1, T2 đạt 91,1% và 95,7%); Bùi Công Huynh và Nguyễn Duy Huề xác định độ nhạy phát hiện u đầu tụy đạt 84,1% - 96,1%, nhưng độ nhạy phát hiện hạch và xâm lấn mạch máu còn thấp (dưới 40% và dưới 32%).
  • Chụp cắt lớp vi tính (CLVT) và Cộng hưởng từ (CHT): Valls báo cáo độ chính xác CLVT từ 89% - 97%; Bronstein ghi nhận với u $\le 2\text{ cm}$, CLVT đạt độ nhạy 77% và đặc hiệu 100%; Francis và Satoi khẳng định vai trò phát hiện di căn gan và đánh giá khả năng không cắt bỏ u (> 90%).
• SANS và chọc hút bằng kim nhỏ (EUS-FNA): Lịch sử phát triển từ công bố của DiMagno (1980), Tio và Tytgat (1984), Vilmann (1992), Wiersema và cộng sự (1997). Các nghiên cứu gộp của Hewitt (33 báo cáo, 4.984 bệnh nhân) chỉ ra độ nhạy trung bình 85% và độ đặc hiệu 98%. Về chọn kim chọc hút, Yusuf (trên 842 bệnh nhân) và Siddiqui (trên 131 bệnh nhân) chỉ ra sự tương đương về độ chính xác chẩn đoán giữa kim 22G và 25G. LeBlanc, Erickson, Petrone và khuyến cáo của ESGE khẳng định cần thực hiện tối thiểu 5 - 7 lần đưa kim (passes) để bảo đảm đủ tế bào chẩn đoán.

Khoảng trống học thuật: Mặc dù SANS và EUS-FNA đã trở thành quy chuẩn quốc tế, tại Việt Nam số liệu nghiên cứu về SANS còn ít (Lê Thu Hòa ghi nhận độ nhạy SANS là 86,4% nhưng độ chính xác đánh giá TNM chỉ đạt 50%), và chưa có công trình nào đánh giá toàn diện kỹ thuật EUS-FNA đối chiếu với tiêu chuẩn mô bệnh học và phẫu thuật.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Cơ sở lý thuyết và khung phân loại

Luận án dựa trên các tiêu chuẩn phân loại quốc tế:

• Phân loại giai đoạn ung thư tụy: Áp dụng hệ thống phân loại TNM của Hiệp hội Ung thư Hoa Kỳ (AJCC - 2010).

Phân độ TNM	Định nghĩa theo AJCC - 2010
Tx / T0 / Tis	Không đánh giá được / Không có bằng chứng u / U tại chỗ
T1	U giới hạn trong tụy, kích thước lớn nhất $\le 2\text{ cm}$
T2	U giới hạn trong tụy, kích thước lớn nhất $> 2\text{ cm}$
T3	U xâm lấn phát triển vượt ngoài tụy, chưa xâm lấn ĐMTT hoặc ĐMMTTT
T4	U xâm lấn động mạch thân tạng (ĐMTT) hoặc động mạch mạc treo tràng trên (ĐMMTTT)
Nx / N0 / N1	Chưa đánh giá được hạch / Chưa có di căn hạch vùng / Có di căn hạch vùng
M0 / M1	Không có di căn xa / Có di căn xa

Giai đoạn	T	N	M	Khả năng điều trị ngoại khoa
Giai đoạn 0	Tis	N0	M0	Phẫu thuật cắt bỏ
Giai đoạn IA	T1	N0	M0	U trong tụy, có thể phẫu thuật
Giai đoạn IB	T2	N0	M0	U trong tụy, có thể phẫu thuật
Giai đoạn IIA	T3	N0	M0	Xâm lấn tại chỗ, có thể phẫu thuật
Giai đoạn IIB	T1, T2, T3	N1	M0	Xâm lấn hạch vùng, có thể phẫu thuật
Giai đoạn III	T4	N bất kỳ	M0	U tiến triển cục bộ, không phẫu thuật cắt bỏ
Giai đoạn IV	T bất kỳ	N bất kỳ	M1	Di căn xa, không phẫu thuật cắt bỏ

• Tiêu chuẩn chẩn đoán hạch di căn trên SANS: Hạch giảm âm, hình tròn hoặc bầu dục, bờ rõ, kích thước đường kính ngắn $> 1\text{ cm}$.
• Tiêu chuẩn chẩn đoán xâm lấn mạch máu trên SANS: Mất lớp mỡ tăng âm giữa u và mạch máu; mất tính liên tục của thành mạch; thành mạch không đều; lòng mạch bị hẹp hoặc có tổ chức u phát triển bên trong; xuất hiện tuần hoàn bàng hệ.
• Tiêu chuẩn chẩn đoán tế bào học (WHO): Phân biệt biến đổi không điển hình và ung thư biểu mô tuyến dựa trên mật độ tế bào, cực tính, tỷ lệ nhân/bào tương, biến đổi nhân và hạt nhân.

Đặc điểm tế bào	Phản ứng không điển hình	Ung thư biểu mô tuyến
Mật độ tế bào	Thấp đến vừa	Vừa đến cao
Đám biểu mô	Đơn lớp, dẹt	Nhóm tế bào ken sát nhau tạo không gian 3 chiều
Cực tính tế bào	Duy trì	Mất cực tính
Tế bào đơn lẻ	Hiếm gặp	Xuất hiện nhiều
Kích thước nhân	Lớn nhưng đồng đều	Kích thước đa dạng (gấp $\ge 3$ lần nhân bình thường)
Tỷ lệ nhân/bào tương	Bình thường đến tăng nhẹ	Tăng rõ rệt
Hạt nhân	Hiếm gặp	Thường gặp, kích thước lớn
Chu vi nhân	Tròn đều đến không đều nhẹ	Tròn đều đến không đều
Khía nhân	Không có	Có khía nhân

18 tiêu chí chọn kim chọc hút tế bào theo tổng quan luận án

1. Độ an toàn cao nhất
2. Độ chính xác chẩn đoán (tránh âm tính giả)
3. Khả năng quan sát đầu kim trên màn hình siêu âm
4. Khả năng nhắm tới mục tiêu (targettable)
5. Dễ uốn cong qua kênh sinh thiết
6. Độ bền của phần kết nối nhựa/kim loại
7. Độ bền cơ học khi thao tác ra vào nhiều lần
8. Tính sẵn có trên thị trường
9. Tiêu chuẩn xử lý rác thải y tế sau sử dụng
10. Nòng kim đủ nhọn để đâm xuyên tổn thương
11. Lực hút chân không tạo áp lực lấy bệnh phẩm
12. Khả năng điều chỉnh linh hoạt độ dài kim
13. Giá thành hợp lý
14. Tính thao tác đơn giản, thuận tiện
15. Hạn sử dụng dài
16. Khả năng tái vô trùng khi chưa sử dụng
17. Vật liệu hợp kim Nitinol đàn hồi và bền vững
18. Kim chuyên dụng cho các mục đích can thiệp đặc biệt

Thiết kế và phương pháp nghiên cứu

• Phương pháp: Nghiên cứu mô tả cắt ngang, tiến cứu kết hợp đối chiếu chẩn đoán.
• Kỹ thuật SANS và EUS-FNA:
  • Sử dụng hệ thống máy SANS với đầu dò Radial và đầu dò Linear (tần số 5 - 12 MHz), hỗ trợ Doppler màu và Doppler năng lượng.
  • Khảo sát theo 3 diện cắt tiêu chuẩn: Mặt cắt qua dạ dày (thân, đuôi tụy, mạch máu lách, thận trái), mặt cắt qua hành tá tràng (đầu tụy, túi mật, ống mật chủ, tĩnh mạch cửa), mặt cắt qua đoạn II tá tràng (đầu tụy, móc tụy, bóng Vater).
  • Can thiệp EUS-FNA bằng kim 22G hoặc 25G, thực hiện hút chân không, tối thiểu 5 - 7 passes cho mỗi vị trí tổn thương. Nhuộm tế bào học Giemsa/Papanicolaou và đối chiếu mô bệnh học phẫu thuật.
• Xử lý số liệu: Phân tích độ nhạy (Se), độ đặc hiệu (Sp), giá trị dự đoán dương tính (PPV), giá trị dự đoán âm tính (NPV), độ chính xác (Acc) bằng các thuật toán thống kê y học (với sự phối hợp của Bộ môn Toán tin - Đại học Y Hà Nội).

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1: Tổng quan tài liệu

Chương này tổng thuật toàn diện cơ sở giải phẫu học của tụy, cấu trúc hình ảnh tụy bình thường trên SANS (nhu mô dạng hạt mịn "muối tiêu", ống tụy chính vùng đầu $\le 3\text{ mm}$, thân đuôi $\le 1\text{ mm}$, ống mật chủ $\le 6\text{ mm}$). Tác giả phân tích dịch tễ học UTT trên thế giới và tại Việt Nam, các yếu tố nguy cơ (IPMN, PanIN, viêm tụy mạn, thuốc lá), bệnh cảnh lâm sàng theo vị trí giải phẫu (u đầu tụy gây tắc mật, u thân đuôi tụy gây đau lưng sút cân), và vai trò của CA 19.9. Tiếp đó, tổng quan phân tích sâu các phương pháp chẩn đoán hình ảnh: Siêu âm bụng, CLVT đa dãy, CHT, ERCP, PET-CT. Trọng tâm của chương là cấu tạo, nguyên lý, các diện cắt của SANS, các dấu hiệu hình ảnh trực tiếp tại khối u (giảm âm, ranh giới không đều), gián tiếp tại tụy (giãn ống Wirsung) và ngoài tụy (dấu hiệu giãn kép, xâm lấn mạch mạc treo/thân tạng, hạch di căn); kỹ thuật EUS-FNA, tiêu chí chọn kim (22G vs 25G), số lần chọc hút, tiêu chuẩn tế bào học theo WHO và những chỉ định ngoại khoa theo AJCC - 2010.

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Trình bày chi tiết tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân nghi ngờ ung thư tụy, tiêu chuẩn loại trừ (chống chỉ định nội soi đường tiêu hóa, rối loạn đông máu nặng, bệnh nhân không đồng ý can thiệp), quy trình chuẩn bị và thực hiện SANS thăm khám tụy theo 3 mốc giải phẫu. Mô tả chi tiết kỹ thuật chọc hút tế bào bằng kim nhỏ dưới SANS (đầu dò Linear), cách xử lý mẫu bệnh phẩm tế bào học, tiêu chuẩn phân loại mô bệnh học và tiêu chuẩn vàng chẩn đoán (mô bệnh học sau mổ hoặc kết hợp tế bào học dương tính với theo dõi tiến triển lâm sàng/hình ảnh tối thiểu 6 tháng). Xác định các biến số nghiên cứu về lâm sàng, sinh hóa, hình ảnh học, phân độ giai đoạn TNM và các thuật toán xử lý số liệu y sinh học.

Chương 3: Kết quả nghiên cứu

Trình bày các số liệu thực chứng của luận án:

• Đặc điểm chung và lâm sàng: Phân bố bệnh theo nhóm tuổi (tập trung chủ yếu ở nhóm $> 45$ tuổi), tỷ lệ nam/nữ; tần suất các triệu chứng cơ năng (đau bụng, sút cân, chán ăn, mệt mỏi) và triệu chứng thực thể (vàng da, vàng mắt, gan to, túi mật to, dấu hiệu Courvoisier, u vùng thượng vị).
• Đặc điểm cận lâm sàng: Phân tích nồng độ CA 19.9 tại ngưỡng $37\text{ U/ml}$ và các ngưỡng khác nhau; đặc điểm tổn thương u, đường mật, ống tụy trên siêu âm bụng, CLVT, CHT và SANS.
• Giá trị của SANS:
  • Độ nhạy, độ đặc hiệu, độ chính xác của SANS trong phát hiện u tụy nói chung và u tụy kích thước nhỏ ($\le 2\text{ cm}$).
  • Giá trị chẩn đoán các dấu hiệu gián tiếp: Giãn ống mật chủ, giãn ống tụy và dấu hiệu "giãn kép" trong ung thư đầu tụy.
  • Giá trị của SANS trong đánh giá hạch di căn ổ bụng và xâm lấn các mạch máu lớn (ĐMTT, ĐMMTTT, tĩnh mạch mạc treo tràng trên, tĩnh mạch cửa, mạch lách).
• Giá trị của EUS-FNA: Tỷ lệ lấy mẫu thành công, kết quả tế bào học theo số lần chọc hút (passes), loại kim sử dụng, vị trí u; độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị dự đoán dương tính, giá trị dự đoán âm tính và độ chính xác của EUS-FNA khi đứng độc lập và khi phối hợp với SANS, CLVT/CHT.
• So sánh đối chiếu phương pháp: Đánh giá tương quan kích thước đo được giữa SANS, CLVT, CHT, SA và phẫu thuật; so sánh hiệu quả chẩn đoán u nhỏ, hạch và xâm lấn mạch giữa SANS với SA và CLVT/CHT.

Chương 4: Bàn luận

Tác giả phân tích, so sánh các kết quả thu được với y văn trong và ngoài nước:

• Bàn luận về đặc điểm dịch tễ học, tuổi, giới tính và sự xuất hiện muộn của các triệu chứng lâm sàng.
• Phân tích độ tin cậy và giới hạn của dấu ấn CA 19.9 trong các trường hợp tắc mật lành tính và u kích thước nhỏ.
• Đánh giá hình thái u trên SANS, giải thích nguyên nhân u nhỏ đồng âm hoặc u trên nền viêm tụy mạn gây khó khăn cho chẩn đoán.
• Bàn luận sâu về năng lực của SANS trong chẩn đoán u kích thước $\le 2\text{ cm}$ vượt trội hơn siêu âm bụng và CLVT; phân tích độ chính xác trong phân loại giai đoạn T, N và đánh giá khả năng phẫu thuật triệt căn dựa trên dấu hiệu xâm lấn mạch máu.
• Bàn luận về phương diện kỹ thuật của EUS-FNA: Tầm quan trọng của số passes (5 - 7 lần), lựa chọn kim 22G/25G, tỷ lệ tai biến thấp (chảy máu, viêm tụy cấp nhẹ), và tính khả thi của việc triển khai kỹ thuật này tại các bệnh viện tuyến trung ương ở Việt Nam.

Kết quả và những đóng góp mới

1. Đóng góp về mặt lý luận và khoa học:

   • Hệ thống hóa và xác lập các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng đặc thù của bệnh nhân ung thư tụy tại Việt Nam.
   • Cung cấp dẫn liệu thực chứng so sánh giá trị của SANS với các phương tiện chẩn đoán hình ảnh kinh điển (SA, CLVT, CHT) trong việc phát hiện khối u, đặc biệt là nhóm u có kích thước nhỏ ($\le 2\text{ cm}$).
   • Xác định giá trị chẩn đoán giai đoạn TNM (xâm lấn mạch máu, hạch di căn) của SANS theo tiêu chuẩn AJCC - 2010 trong điều kiện thực tiễn lâm sàng tại Việt Nam.

2. Đóng góp về mặt thực tiễn và ứng dụng:

   • Triển khai và chuẩn hóa quy trình kỹ thuật chọc hút bằng kim nhỏ dưới hướng dẫn của siêu âm nội soi (EUS-FNA) trong chẩn đoán ung thư tụy, chứng minh tính an toàn và độ chính xác cao của phương pháp.
   • Khẳng định giá trị của việc kết hợp chẩn đoán hình ảnh SANS với xét nghiệm tế bào học EUS-FNA để đưa ra chẩn đoán xác định bản chất mô bệnh học trước khi can thiệp phẫu thuật hoặc điều trị hóa xạ trị.
   • Đề xuất áp dụng lưu đồ chẩn đoán phối hợp giữa khám lâm sàng, CA 19.9, CLVT/CHT và SANS kèm EUS-FNA nhằm tối ưu hóa việc phát hiện u tụy ở giai đoạn sớm có chỉ định phẫu thuật.

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

• Hạn chế được ghi nhận:
  • Kỹ thuật SANS và EUS-FNA phụ thuộc nhiều vào kỹ năng, kinh nghiệm của người thực hiện và đòi hỏi trang thiết bị đồng bộ.
  • SANS gặp khó khăn trong việc đánh giá khối u trên những bệnh nhân có tiền sử phẫu thuật tái tạo lưu thông tiêu hóa (nối dạ dày - ruột, mật - ruột), bệnh nhân có u trên nền viêm tụy mạn tính hoặc u đồng âm.
  • SANS không thể khảo sát toàn diện các vị trí di căn xa ngoài ổ bụng (như phổi, xương) so với CLVT hoặc PET-CT.
• Hướng nghiên cứu tiếp:
  • Ứng dụng các kỹ thuật SANS tăng cường như siêu âm nội soi Doppler có tiêm thuốc cản quang (CE-EUS) và siêu âm nội soi đo độ đàn hồi mô qua thời gian thực (Real-time Elastography) để nâng cao độ chính xác định vị tổn thương trước khi chọc hút.
  • Mở rộng nghiên cứu kỹ thuật sinh thiết lõi mô (EUS-FNB) và các ứng dụng điều trị can thiệp qua SANS (tiêm cồn diệt hạch thân tạng giảm đau, dẫn lưu nang tụy).

Giá trị tham khảo

Luận án là tài liệu tham khảo chuyên khảo dành cho:

• Bác sĩ chuyên khoa Tiêu hóa và Nội soi tiêu hóa: Nắm vững chỉ định, quy trình 3 diện cắt giải phẫu tụy trên SANS, kỹ thuật vận hành đầu dò Linear và thao tác chọc hút EUS-FNA an toàn.
• Bác sĩ Chẩn đoán hình ảnh và Giải phẫu bệnh: Đối chiếu hình ảnh tổn thương trên SA, CLVT, CHT với SANS; nhận diện tiêu chuẩn tế bào học u biểu mô tuyến ống tụy theo phân loại WHO.
• Bác sĩ Ngoại tiêu hóa và Ung bướu: Ứng dụng bảng phân độ giai đoạn TNM (AJCC - 2010), đánh giá khả năng cắt bỏ khối u dựa trên tiêu chuẩn xâm lấn mạch máu và hạch ổ bụng của SANS.
• Học viên sau đại học và Nghiên cứu sinh: Tham khảo phương pháp nghiên cứu chẩn đoán y học, kỹ thuật thiết kế bảng biến số và quy trình đối chiếu với tiêu chuẩn vàng mô bệnh học.

Câu hỏi thường gặp

1. Luận án đặt ra những mục tiêu nghiên cứu cụ thể nào?
Luận án thực hiện 2 mục tiêu: (1) Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ung thư tụy; (2) Đánh giá giá trị siêu âm nội soi và chọc hút bằng kim nhỏ trong chẩn đoán ung thư tụy.

2. Tiêu chuẩn chẩn đoán hạch di căn trên siêu âm nội soi theo luận án gồm những đặc điểm gì?
Gồm 4 tiêu chuẩn chính: Khối giảm âm, hình tròn hoặc bầu dục, bờ rõ, kích thước đường kính ngắn $> 1\text{ cm}$. Khi hội tụ đủ 4 tiêu chuẩn, khả năng dự đoán chính xác hạch ác tính đạt khoảng 80%.

3. Khuyến cáo về số lần đưa kim ra vào (passes) trong một lần chọc hút EUS-FNA là bao nhiêu?
Theo các tài liệu y văn được luận án tổng thuật (LeBlanc, Erickson, Petrone và Hội Nội soi Tiêu hóa Châu Âu - ESGE), số lần đưa kim tối thiểu cần thực hiện là từ 5 đến 7 passes để bảo đảm lấy đủ số lượng tế bào chẩn đoán, nâng độ nhạy từ 17% (khi làm 1 pass) lên 87% (khi làm 7 passes).

4. Vì sao siêu âm nội soi có ưu thế vượt trội trong phát hiện u tụy kích thước nhỏ ($\le 2\text{ cm}$)?
SANS sử dụng đầu dò có tần số cao (5 - 12 MHz), tì trực tiếp lên thành dạ dày và tá tràng nằm sát tụy, giúp loại bỏ hoàn toàn hiện tượng cản trở của hơi trong ống tiêu hóa và lớp mỡ dưới da thành bụng, tạo độ phân giải không gian cao để quan sát các tổn thương kích thước nhỏ mà siêu âm bụng và CLVT dễ bỏ sót.

5. Luận án áp dụng hệ thống phân độ giai đoạn ung thư tụy nào?
Luận án áp dụng phân loại TNM và phân độ giai đoạn ung thư tụy theo Hiệp hội Ung thư Hoa Kỳ (AJCC) phiên bản năm 2010, phân định rõ từ giai đoạn 0 (Tis) đến giai đoạn IV (di căn xa M1).

Kết luận

Luận án Tiến sĩ Y học của tác giả Nguyễn Trường Sơn đã tổng kết hệ thống đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh lý ung thư tụy tại Việt Nam. Công trình khẳng định vai trò chẩn đoán của siêu âm nội soi (SANS) trong việc phát hiện tổn thương nhu mô tụy, đặc biệt là các khối u kích thước nhỏ $\le 2\text{ cm}$, đánh giá xâm lấn mạch máu và hạch ổ bụng theo phân loại AJCC - 2010. Đồng thời, luận án đã nghiên cứu và triển khai thành công kỹ thuật chọc hút bằng kim nhỏ dưới hướng dẫn của siêu âm nội soi (EUS-FNA), cung cấp bằng chứng tế bào học xác định bản chất u với độ an toàn và độ chính xác cao, tạo cơ sở khoa học quan trọng cho việc lập kế hoạch điều trị ngoại khoa và ung bướu.

Trích đoạn nội dung tài liệu

ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư tụy (UTT) là một bệnh ác tính của tế bào tuyến tụy, một trong những loại bệnh ung thư có tỷ lệ gây tử vong hàng đầu trên thế giới. Tỷ lệ sống sau 1 năm, 5 năm và 10 năm của ung thư tụy tương ứng dưới 20%, 5% và 1% [1],[2],[3],[4]. Ung thư tụy là bệnh hiếm gặp, tiến triển nhanh, tiên lượng không tốt. Phần lớn (80%) bệnh được phát hiện ở giai đoạn muộn, không còn khả năng phẫu thuật cắt bỏ u.

Nếu u không được cắt bỏ thì thời gian sống trung bình là dưới 6 tháng [5],[6],[7],[8]. Tuy nhiên, nếu ung thư tụy được phát hiện sớm (kích thước ≤ 2 cm) và điều trị thích hợp thì tỷ lệ sống sau 5 năm khá cao (khoảng 60%) [9]. Như vậy, chẩn đoán ung thư tụy giai đoạn sớm rất có ý nghĩa trong điều trị và tiên lượng thời gian sống cho người bệnh. Chẩn đoán UTT chủ yếu dựa vào các phương pháp chẩn đoán hình ảnh.

Những năm gần đây, mặc dù có nhiều tiến bộ trong lĩnh vực này nhưng chẩn đoán những tổn thương nhỏ (≤ 2 cm) vẫn được coi là khó [10],[11],[12],[13]. Siêu âm nội soi (SANS) với đầu dò siêu âm tần số cao, có độ phân giải cao, đầu dò có thể tì trực tiếp lên phần thành dạ dày và tá tràng nằm sát đầu, thân và đuôi tụy: Giúp cho việc thăm khám cơ quan này dễ dàng, rõ nét và chi tiết hơn; Giúp đánh giá các tổn thương nhất là tổn thương bé chính xác hơn các phương pháp thăm dò khác [14]. Cùng với sự tiến bộ khoa học công nghệ, nhiều máy SA, CLVT, CHT, SANS…thế hệ mới, hiện đại đã ra đời nhưng các phương pháp này cũng chỉ xác định được có u tụy hay không? Nếu có u tụy trên các phương pháp chẩn đoán hình ảnh cùng với CA 19.9 tăng cao thì hầu như chẩn đoán chắc chắn là ung thư tụy. Tuy nhiên, các phương pháp này cũng không thể thay thế được 2 giải phẫu bệnh.

Chẩn đoán tế bào học, mô bệnh học cho chúng ta biết bản chất khối u là bằng chứng quan trọng để khẳng định chẩn đoán và giúp cho kế hoạch điều trị [15],[16]. Mặc dù vậy, chọc hút u tụy dưới hướng dẫn của SA trong chẩn đoán UTT cũng có một số bất lợi: Khó thực hiện với những u nhỏ, xung quanh u có mạch máu lớn hoặc quai ruột (đại tràng, dạ dày, ruột non) che lấp. Do đó, trong nhiều trường hợp không thể chọn đường đi của kim một cách an toàn. Chọc hút bằng kim nhỏ dưới hướng dẫn SANS trong chẩn đoán UTT là một thủ thuật ít xâm phạm, có tỷ lệ tai biến thấp hơn so với các phương pháp can thiệp khác.

Vì tì đầu dò SANS trực tiếp lên tụy qua thành ống tiêu hóa nên đã hạn chế được các nhược điểm của chọc hút u tụy dưới hướng dẫn của siêu âm qua da. Do đó, chọc hút bằng kim nhỏ dưới hướng dẫn của SANS được xem là kỹ thuật lựa chọn hàng đầu và là một trong những ưu tiên chẩn đoán UTT giai đoạn sớm và những trường hợp khó [16],[17],[18],[19]. Trên thế giới, đã có nhiều công trình nghiên cứu về giá trị của SANS và chọc hút bằng kim nhỏ và phương pháp này đã trở thành kỹ thuật phổ biến tại các Trung tâm y khoa lớn trong chẩn đoán các tổn thương của tụy. Tại Việt Nam, một số cơ sở Y tế đã trang bị máy SANS nhưng các kỹ thuật chẩn đoán và điều trị bằng SANS chưa phát triển.