ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư tụy (UTT) là một bệnh ác tính của tế bào tuyến tụy, một trong những loại bệnh ung thư có tỷ lệ gây tử vong hàng đầu trên thế giới. Tỷ lệ sống sau 1 năm, 5 năm và 10 năm của ung thư tụy tương ứng dưới 20%, 5% và 1% [1],[2],[3],[4]. Ung thư tụy là bệnh hiếm gặp, tiến triển nhanh, tiên lượng không tốt. Phần lớn (80%) bệnh được phát hiện ở giai đoạn muộn, không còn khả năng phẫu thuật cắt bỏ u.
Nếu u không được cắt bỏ thì thời gian sống trung bình là dưới 6 tháng [5],[6],[7],[8]. Tuy nhiên, nếu ung thư tụy được phát hiện sớm (kích thước ≤ 2 cm) và điều trị thích hợp thì tỷ lệ sống sau 5 năm khá cao (khoảng 60%) [9]. Như vậy, chẩn đoán ung thư tụy giai đoạn sớm rất có ý nghĩa trong điều trị và tiên lượng thời gian sống cho người bệnh. Chẩn đoán UTT chủ yếu dựa vào các phương pháp chẩn đoán hình ảnh.
Những năm gần đây, mặc dù có nhiều tiến bộ trong lĩnh vực này nhưng chẩn đoán những tổn thương nhỏ (≤ 2 cm) vẫn được coi là khó [10],[11],[12],[13]. Siêu âm nội soi (SANS) với đầu dò siêu âm tần số cao, có độ phân giải cao, đầu dò có thể tì trực tiếp lên phần thành dạ dày và tá tràng nằm sát đầu, thân và đuôi tụy: Giúp cho việc thăm khám cơ quan này dễ dàng, rõ nét và chi tiết hơn; Giúp đánh giá các tổn thương nhất là tổn thương bé chính xác hơn các phương pháp thăm dò khác [14]. Cùng với sự tiến bộ khoa học công nghệ, nhiều máy SA, CLVT, CHT, SANS…thế hệ mới, hiện đại đã ra đời nhưng các phương pháp này cũng chỉ xác định được có u tụy hay không? Nếu có u tụy trên các phương pháp chẩn đoán hình ảnh cùng với CA 19.9 tăng cao thì hầu như chẩn đoán chắc chắn là ung thư tụy. Tuy nhiên, các phương pháp này cũng không thể thay thế được 2 giải phẫu bệnh.
Chẩn đoán tế bào học, mô bệnh học cho chúng ta biết bản chất khối u là bằng chứng quan trọng để khẳng định chẩn đoán và giúp cho kế hoạch điều trị [15],[16]. Mặc dù vậy, chọc hút u tụy dưới hướng dẫn của SA trong chẩn đoán UTT cũng có một số bất lợi: Khó thực hiện với những u nhỏ, xung quanh u có mạch máu lớn hoặc quai ruột (đại tràng, dạ dày, ruột non) che lấp. Do đó, trong nhiều trường hợp không thể chọn đường đi của kim một cách an toàn. Chọc hút bằng kim nhỏ dưới hướng dẫn SANS trong chẩn đoán UTT là một thủ thuật ít xâm phạm, có tỷ lệ tai biến thấp hơn so với các phương pháp can thiệp khác.
Vì tì đầu dò SANS trực tiếp lên tụy qua thành ống tiêu hóa nên đã hạn chế được các nhược điểm của chọc hút u tụy dưới hướng dẫn của siêu âm qua da. Do đó, chọc hút bằng kim nhỏ dưới hướng dẫn của SANS được xem là kỹ thuật lựa chọn hàng đầu và là một trong những ưu tiên chẩn đoán UTT giai đoạn sớm và những trường hợp khó [16],[17],[18],[19]. Trên thế giới, đã có nhiều công trình nghiên cứu về giá trị của SANS và chọc hút bằng kim nhỏ và phương pháp này đã trở thành kỹ thuật phổ biến tại các Trung tâm y khoa lớn trong chẩn đoán các tổn thương của tụy. Tại Việt Nam, một số cơ sở Y tế đã trang bị máy SANS nhưng các kỹ thuật chẩn đoán và điều trị bằng SANS chưa phát triển.
Vì các nghiên cứu về giá trị của SANS còn ít, số lượng bệnh nhân không nhiều và chưa có nghiên cứu nào về chọc hút bằng kim nhỏ dưới hướng dẫn của SANS trong chẩn đoán UTT, nên chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu giá trị siêu âm nội soi và chọc hút bằng kim nhỏ trong chẩn đoán ung thư tụy” với hai mục tiêu: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ung thƣ tụy. Đánh giá giá trị siêu âm nội soi và chọc hút bằng kim nhỏ trong chẩn đoán ung thƣ tụy. 3 CHƢƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.
Giải phẫu, mối liên quan và hình ảnh tụy bình thƣờng trên SANS Hình 1. Hình ảnh siêu âm nội soi tụy bình thường [17] Chú thích: PD - Ống tụy. CBD - Ống mật chủ. PV/SV confluence - Hợp lưu tĩnh cửa và tĩnh mạch lách.
PV - Tĩnh mạch cửa. SV - Tĩnh mạch lách. SMA - Động mạch mạc treo tràng trên. Tụy là một tạng nằm vắt ngang qua cột sống, trước L1 - L2 (tư thế nằm), chếch ra trước, lên cao và ra trái, giữa tá tràng và lách, sau dạ dày, một phần sau phúc mạc, cố định vào khung tá tràng và thành bụng.
Tụy có màu trắng ngà, mềm, dẹt, dài 12 - 20 cm, nặng 85 - 95 g (đối với người lớn). Đường 4 kính trước sau (dày) từ 1 - 3 cm, chiều cao khoảng 6 cm, cao nhất ở vùng đầu tụy, tụy thu nhỏ dần về rốn lách [20],[21]. Đầu tụy nằm sau phúc mạc của thành bụng sau và có nhiều thùy con, nằm trong khung tá tràng, bao quanh bởi đoạn II và III của tá tràng. Mặt trước của đầu tụy tiếp giáp với môn vị, phần đầu của tá tràng và đại tràng ngang, mặt sau tiếp giáp với rốn và giữa bờ của thận phải.
Móc tụy là một phần kéo dài của đầu tụy, nằm trước động mạch và tĩnh mạch chủ dưới, phía trên là tĩnh mạch mạc treo tràng trên [20],[21]. Cổ tụy hay còn gọi là eo tụy là đoạn tiếp giáp giữa đầu và thân tụy, tính từ động mạch vị tá tràng đến bờ trái của hợp lưu tĩnh mạch lách và tĩnh mạch mạc treo tràng, dài 1,5 - 2 cm, rộng 3 - 4 cm. Phía sau cổ tụy tiếp giáp tĩnh mạch cửa, phía trên là tĩnh mạch mạc treo tràng trên và tĩnh mạch lách, phía trước được phủ bởi một phần môn vị và mạc nối nhỏ [20],[21]. Thân tụy được tính từ bờ trái của hợp lưu tĩnh mạch lách - tĩnh mạch mạc treo tràng đến chỗ bắt chéo của động mạch lách và tĩnh mạch lách.
Mặt trước tiếp giáp với mặt sau dạ dày qua hậu cung mạc nối, động mạch chủ, hang vị, thân vị và đại tràng ngang. Mặt sau thân tụy là động mạch mạc treo tràng trên, thận trái, tuyến thượng thận trái và tĩnh mạch lách, giữa thân tụy là cột sống ngang mức L1 - L2. Đuôi tụy di động, từ chỗ bắt chéo của động mạch và tĩnh mạch lách tới rốn lách, nằm giữa động mạch lách và tĩnh mạch lách [20],[21]. Cấu trúc tụy trên SANS: Hình ảnh nhu mô tụy bình thường có mật độ âm mịn đều gần giống hoặc tăng nhẹ hơn so với nhu mô gan, hình ảnh “muối tiêu” (salt and pepper), bờ tụy nhẵn [14],[17],[22].
Nhu mô tụy tăng âm gặp trong các trường hợp: Gan nhiễm mỡ, trên 60 tuổi, phụ nữ, tăng huyết áp và một số bệnh lý của tụy như viêm tụy mạn [14],[23]. 5 Ống tụy: Ống tụy chính (Wirsung) có cấu trúc trống âm hình ống, thành ống tăng âm và chạy song song. Kích thước bình thường của ống tụy vùng đầu tụy ≤ 3 mm, giảm dần đến đuôi tụy ≤ 1 mm [14],[22],[24]. Đường mật trong gan và ống mật chủ: Ống mật chủ bình thường có đường kính ≤ 6 mm.
Túi mật: Kích thước bình thường dài 8 - 12 cm, chiều ngang ≤ 4 cm [22]. Dịch tễ học và các yếu tố nguy cơ ung thƣ tụy 1. Dịch tễ học ung thư tụy * Trên thế giới Tuyến tụy gồm có tuyến tụy ngoại tiết và tụy nội tiết. U tụy có thể phát triển từ tế bào ống, tuyến hoặc tế bào đảo tụy và được chia làm 2 loại: U tụy ác tính (ung thư tụy) và lành tính.
Một vài u tụy hiếm gặp phát triển từ tế bào nguyên ủy của tụy (pancreatoblastoma) là hỗn hợp các tế bào ung thư [2]. Thuật ngữ ung thư tụy “Pancreatic Cancer” hay ung thư biểu mô của tụy “Carcinoma of the Pancreas” được hiểu theo nghĩa là ung thư biểu mô tuyến ống của tụy “Pancreatic Ductal Adenocarcinoma”, loại u này chiếm 85% đến 90% các loại u của tụy [2]. U tụy ngoại tiết “exocrine pancreatic neoplasms” bao gồm các loại khối u liên quan tới tế bào ống, tế bào tuyến và tế bào nguyên bào. Trên 95% các loại ung thư tụy phát triển từ tuyến tụy ngoại tiết, các khối u phát triển từ tuyến tụy nội tiết (đảo tụy) hiếm gặp, chiếm tỷ lệ dưới 5% [25].
Trên thế giới: Ung thư tụy là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ 8 trong số các ca ung thư đối với nam giới (138100 ca tử vong hàng năm) và đứng hàng thứ 9 đối với nữ giới (127900 ca tử vong hàng năm). Tỷ lệ tử vong vì UTT đứng hàng thứ 5 trong số các ca ung thư hệ tiêu hóa, tỷ lệ mắc căn bệnh này dao động từ 1 - 10 ca/100. Tỷ lệ mắc UTT nhiều nhất ở người Maoris của NewZealand, dân bản địa ở Haiwai, người Mỹ da đen, trong khi người Ấn độ và Nigeria gặp ít nhất [26],[27]. 6 Bệnh nhân mắc UTT đa số trên 45 tuổi, rất hiếm gặp bệnh nhân UTT dưới 40 tuổi.
Tỷ lệ mắc bệnh và tỷ lệ chết vì UTT một phần phụ thuộc vào giới và chủng tộc [28]. Nam giới mắc bệnh nhiều hơn nữ (tỷ lệ nam/nữ là 1,3/1), người da đen mắc bệnh nhiều hơn da trắng (tỷ lệ 14,8/100.000 da đen so với 8,8/100.000 dân da trắng trong dân số chung) [29]. Tại Mỹ: Khoảng 46000 người được chẩn đoán UTT hàng năm, trong đó số ca tử vong khoảng 39000. Ung thư tụy là nguyên nhân gây tử vong hàng thứ 4 trong số các loại ung thư và đứng hàng thứ 2 trong số các ung thư của hệ tiêu hóa.
Ung thư tụy được xếp vào nhóm 10 căn bệnh nguy hiểm nhất nước Mỹ. Tỷ lệ sống sau 5 năm khoảng 4%, sau 1 năm từ 15,2% - 17% và thời gian sống trung bình 3 - 6 tháng [3],[5],[30],[31]. Nếu bệnh nhân được cắt bỏ u thì thời gian sống trung bình 18 - 24 tháng [3], tỷ lệ sống sau 1 năm 68%, 2 năm 46,7% và 5 năm 18,7% [32]. Tại Anh (thống kê năm 2010): Hàng năm có 8455 người được chẩn đoán UTT, số ca tử vong 7921.
Tỷ lệ sống sau 1 năm dưới 20%, 5 năm chỉ khoảng 3% và 10 năm dưới 1%. Ước tính trung bình hàng ngày có khoảng 22 người tử vong vì UTT. Ung thư tụy là nguyên nhân gây tử vong hàng thứ 5 trong số bệnh ung thư và thời gian sống trung bình 4 - 6 tháng. Nếu u được cắt bỏ thì tỷ lệ sống sau 5 năm khoảng 30% [6].