Luận án tiến sĩ nghiên cứu rối loạn giọng nói của nữ giáo viên tiểu học huyện gia lâm hà nội và đánh giá hiệu quả của biện pháp can thiệp

Luận án tiến sĩ nghiên cứu rối loạn giọng nói ở nữ giáo viên tiểu học huyện Gia Lâm, Hà Nội, đánh giá hiệu quả biện pháp can thiệp.

• Tác giả: Lê Anh Tuấn
• Người hướng dẫn: PGS. Lương Thị Minh Hương
• Trường học: Trường Đại học Y Hà Nội
• Chuyên ngành: Tai - Mũi - Họng
• Đề tài: Nghiên cứu rối loạn giọng nói của nữ giáo viên tiểu học huyện Gia Lâm - Hà Nội và đánh giá kết quả của biện pháp can thiệp
• Loại tài liệu: Luận án tiến sĩ y học
• Năm xuất bản: 2022
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• LỜI CAM ĐOAN
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 1.1. Lịch sử nghiên cứu về rối loạn giọng nói
• 1.2. Nghiên cứu dịch tễ học rối loạn giọng nói trên thế giới
• 1.3. Nghiên cứu dịch tễ học rối loạn giọng nói ở nữ giáo viên tiểu học Việt Nam
• 1.4. Khái niệm về giọng nói
• 1.5. Giọng nói bình thường
• 1.6. Khái quát về ngữ âm của giọng nói
• 1.7. Giải phẫu cơ quan phát âm
• 1.8. Cơ chế phát âm và các thuộc tính vật lý của giọng nói
• 1.9. Rối loạn giọng nói
• 1.10. Khái niệm về rối loạn giọng nói
• 1.11. Phân loại rối loạn giọng nói
• 1.12. Nguyên nhân và yếu tố nguy cơ RLGN chức năng
• 1.13. Các biểu hiện của rối loạn giọng nói
• 1.14. Phát hiện và đánh giá rối loạn giọng nói
• 1.15. Phát hiện các bệnh lý kết hợp
• 1.16. Điều trị rối loạn giọng nói ở giáo viên
• 1.17. Nguyên tắc điều trị rối loạn giọng nói cho giáo viên
• 1.18. Điều trị rối loạn giọng nói bằng phương pháp điều chỉnh hành vi phát âm
• 1.19. Điều trị rối loạn giọng nói bằng phương pháp nội khoa, ngoại khoa
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Đối tượng nghiên cứu
• 2.2. Tiêu chuẩn lựa chọn, tiêu chuẩn loại trừ
• 2.3. Địa điểm nghiên cứu
• 2.4. Thời gian nghiên cứu
• 2.5. Phương pháp nghiên cứu
• 2.6. Thiết kế nghiên cứu
• 2.7. Thiết bị nghiên cứu
• 2.8. Biến số và chỉ số nghiên cứu
• 2.9. Các bước tiến hành
• 2.10. Tiêu chuẩn đánh giá
• 2.11. Nguyên tắc phân nhóm can thiệp
• 2.12. Phương pháp xử lý số liệu
• 2.13. Biện pháp khống chế sai số
• 2.14. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. Thực trạng rối loạn giọng nói của nữ giáo viên tiểu học về chức năng, thực thể và các bệnh lý tai mũi họng kèm theo
• 3.2. Đặc điểm chung của đối tượng trong nhóm nghiên cứu
• 3.3. Thực trạng RLGN về chức năng và thực thể của đối tượng tham gia nghiên cứu
• 3.4. Thực trạng RLGN và các bệnh lý tai mũi họng kèm theo
• 3.5. Một số yếu tố liên quan đến tình trạng RLGN ở nữ GVTH
• 3.6. Đánh giá hiệu quả của các biện pháp can thiệp trong điều trị RLGN ở giáo viên tiểu học
• 3.7. Nhóm chỉ số liên quan đến RLGN chức năng và thực thể
• 3.8. Tỷ lệ mắc và cải thiện sau can thiệp các bệnh TMH và LPR kèm theo
• 3.9. Nhóm chỉ số về hiệu quả phối hợp điều trị nội khoa, vệ sinh giọng nói và luyện giọng
• 3.10. Nhóm chỉ số liên quan tới tuân thủ và duy trì các phác đồ và phương pháp tập luyện
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. Thực trạng rối loạn giọng nói của nữ giáo viên tiểu học về chức năng, thực thể và các bệnh lý tai mũi họng kèm theo
• 4.2. Thông tin chung về đối tượng nghiên cứu
• 4.3. Thực trạng mắc các triệu chứng rối loạn giọng nói
• 4.4. Các bệnh TMH kèm theo với tình trạng RLGN trên nhóm nữ GVTH
• 4.5. Một số yếu tố liên quan đến RLGN của nữ GVTH huyện Gia Lâm, TP Hà Nội
• 4.6. Đánh giá kết quả của biện pháp can thiệp RLGN ở nữ giáo viên tiểu học huyện Gia Lâm - Hà Nội
• 4.7. Nhóm các chỉ số liên quan đến RLGN chức năng và thực thể
• 4.8. Nhóm chỉ số liên quan tới bệnh LPR và bệnh lý TMH kèm theo
• 4.9. Nhóm chỉ số về hiệu quả phối hợp điều trị nội khoa, vệ sinh giọng nói và luyện giọng
• 4.10. Nhóm các chỉ số liên quan tới tuân thủ và duy trì các phác đồ và phương pháp luyện tập
• 4.11. Một số đóng góp mới và hạn chế của đề tài và biện pháp khắc phục
• 4.11.1. Những đóng góp mới của luận án
• 4.11.2. Những hạn chế của đề tài và biện pháp khắc phục
• CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC

Tóm tắt

I. Giới thiệu về rối loạn giọng nói

Rối loạn giọng nói (rối loạn giọng nói) là tình trạng bất thường của một hoặc nhiều đặc tính của giọng nói, bao gồm rối loạn âm vực, cao độ, cường độ hay chất thanh. Rối loạn giọng nói (RLGN) có thể ở mức độ khác nhau từ khàn giọng đến mất giọng. Nhiều cơ quan tham gia vào quá trình phát âm, trong đó thanh quản là cơ quan phát âm chính. RLGN do nguyên nhân tại thanh quản phần lớn do rối loạn hoạt động của hệ thống cơ thanh quản xuất phát từ những hành vi lạm dụng giọng nói như la hét, nói to, nói cố sức, nói liên tục. Những nguyên nhân này mang tính hành vi, ngoài ra RLGN còn gặp trong các tổn thương thực thể tại thanh quản. RLGN thường có sự kết hợp giữa việc lạm dụng giọng nói với các bệnh lý tai mũi họng kèm theo như viêm mũi xoang, viêm họng, viêm amidan và đặc biệt là bệnh trào ngược họng thanh quản (LPR). Giáo viên là đối tượng phải sử dụng giọng nói như một công cụ nên có nguy cơ mắc RLGN cao hơn so với các nghề nghiệp khác. Chất lượng giọng nói của giáo viên ảnh hưởng trực tiếp đến hiệu quả của công tác đào tạo, đặc biệt là học sinh tiểu học.

1.1. Tình trạng rối loạn giọng nói ở nữ giáo viên

Nghiên cứu cho thấy tỷ lệ mắc RLGN ở nữ giáo viên tiểu học tại Việt Nam rất cao. Các nghiên cứu trước đây đã chỉ ra rằng tỷ lệ mắc RLGN ở giáo viên tiểu học có thể lên đến 76,20% - 79,33%. Điều này cho thấy sự cần thiết phải có các biện pháp can thiệp hiệu quả nhằm cải thiện tình trạng này. Việc chẩn đoán RLGN dựa vào nhiều phương pháp, bao gồm đánh giá chủ quan và đánh giá khách quan. Nội soi hoạt nghiệm thanh quản (NSHNTQ) giúp chẩn đoán chính xác hơn các bệnh lý thanh quản từ đó đưa ra các quy trình điều trị phù hợp. Các biện pháp can thiệp cần được thực hiện để giúp giáo viên biết cách sử dụng giọng nói đúng kỹ thuật và chăm sóc giọng nói của mình.

II. Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu được thực hiện với đối tượng là nữ giáo viên tiểu học tại huyện Gia Lâm, Hà Nội. Tiêu chuẩn lựa chọn bao gồm giáo viên có thời gian công tác từ 1 năm trở lên và có triệu chứng rối loạn giọng nói. Phương pháp nghiên cứu bao gồm thiết kế nghiên cứu cắt ngang, sử dụng bảng hỏi và nội soi thanh quản để thu thập dữ liệu. Các chỉ số nghiên cứu được xác định để đánh giá tình trạng RLGN và các bệnh lý tai mũi họng kèm theo. Việc phân tích dữ liệu được thực hiện bằng các phương pháp thống kê phù hợp nhằm đảm bảo tính chính xác và khách quan của kết quả. Đặc biệt, nghiên cứu cũng chú trọng đến vấn đề đạo đức trong nghiên cứu, đảm bảo quyền lợi của đối tượng tham gia.

2.1. Đối tượng và tiêu chuẩn nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu là nữ giáo viên tiểu học tại huyện Gia Lâm, Hà Nội. Tiêu chuẩn lựa chọn bao gồm giáo viên có triệu chứng rối loạn giọng nói và thời gian công tác từ 1 năm trở lên. Tiêu chuẩn loại trừ là những giáo viên có bệnh lý nặng không thể tham gia nghiên cứu. Địa điểm nghiên cứu được chọn là các trường tiểu học trên địa bàn huyện Gia Lâm. Thời gian nghiên cứu kéo dài trong 6 tháng, từ tháng 1 đến tháng 6 năm 2022. Phương pháp nghiên cứu bao gồm thiết kế nghiên cứu cắt ngang, sử dụng bảng hỏi và nội soi thanh quản để thu thập dữ liệu.

III. Kết quả nghiên cứu

Kết quả nghiên cứu cho thấy thực trạng rối loạn giọng nói của nữ giáo viên tiểu học tại huyện Gia Lâm có nhiều vấn đề nghiêm trọng. Tỷ lệ mắc RLGN chức năng và thực thể ở nhóm đối tượng nghiên cứu là rất cao. Các bệnh lý tai mũi họng kèm theo như viêm mũi xoang, viêm họng cũng được ghi nhận với tỷ lệ đáng kể. Đặc biệt, nghiên cứu chỉ ra rằng có mối liên quan giữa số lượng học sinh trong lớp và tỷ lệ mắc triệu chứng RLGN. Đánh giá hiệu quả của các biện pháp can thiệp cho thấy sự cải thiện rõ rệt về chất lượng giọng nói sau khi áp dụng các phương pháp điều trị như luyện giọng và vệ sinh giọng nói.

3.1. Thực trạng rối loạn giọng nói

Thực trạng rối loạn giọng nói của nữ giáo viên tiểu học cho thấy tỷ lệ mắc RLGN chức năng và thực thể cao. Nghiên cứu đã chỉ ra rằng có sự gia tăng tỷ lệ mắc RLGN ở những giáo viên có thời gian dạy lâu năm và số lượng học sinh trong lớp lớn. Các triệu chứng rối loạn giọng nói như khàn giọng, mất giọng, và khó khăn trong phát âm được ghi nhận phổ biến. Điều này cho thấy sự cần thiết phải có các biện pháp can thiệp kịp thời để cải thiện tình trạng này.

IV. Đánh giá hiệu quả can thiệp

Đánh giá hiệu quả của các biện pháp can thiệp cho thấy sự cải thiện rõ rệt về chất lượng giọng nói của nữ giáo viên sau khi áp dụng các phương pháp điều trị. Các chỉ số liên quan đến RLGN chức năng và thực thể đều có sự cải thiện đáng kể. Tỷ lệ mắc các bệnh lý tai mũi họng kèm theo cũng giảm sau can thiệp. Việc tuân thủ các phác đồ điều trị và phương pháp luyện tập được đánh giá là yếu tố quan trọng trong việc duy trì hiệu quả điều trị. Nghiên cứu cũng chỉ ra rằng giáo viên cần được trang bị kiến thức về chăm sóc giọng nói để phòng ngừa RLGN trong tương lai.

4.1. Hiệu quả của biện pháp can thiệp

Các biện pháp can thiệp như luyện giọng, vệ sinh giọng nói và điều trị nội khoa đã cho thấy hiệu quả tích cực trong việc cải thiện tình trạng RLGN ở nữ giáo viên. Tỷ lệ cải thiện các triệu chứng cơ năng so với trước can thiệp là rất cao. Nghiên cứu cũng nhấn mạnh tầm quan trọng của việc giáo dục sức khỏe cho giáo viên về cách sử dụng giọng nói đúng kỹ thuật và chăm sóc giọng nói của mình. Điều này không chỉ giúp cải thiện chất lượng giọng nói mà còn nâng cao hiệu quả công tác giảng dạy.

Nội dung chính

Tổng quan luận án

Rối loạn giọng nói (voice disorder hay dysphonia) là tình trạng bất thường ở một hoặc nhiều đặc tính âm học của giọng nói, bao gồm rối loạn về âm vực, cao độ, cường độ hoặc chất thanh. Tình trạng này có thể biểu hiện từ mức độ khàn tiếng nhẹ cho đến mất giọng hoàn toàn (aphonia). Thanh quản đóng vai trò là cơ quan phát âm chính, trong đó các rối loạn cơ năng và tổn thương thực thể thường bắt nguồn từ hành vi lạm dụng giọng nói (voice abuse) như nói to, la hét, nói cố sức, nói liên tục hoặc nói ngoài âm vực tự nhiên. Đối với đội ngũ giáo viên, đặc biệt là nữ giáo viên tiểu học, giọng nói là công cụ lao động trực tiếp và thiết yếu. Tần suất phát âm liên tục kết hợp với các bệnh lý tai mũi họng mạn tính và trào ngược họng thanh quản (LPR) khiến nguy cơ tổn thương cơ quan phát âm ở nhóm đối tượng này gia tăng đáng kể, gây ảnh hưởng trực tiếp đến hiệu quả giảng dạy và chất lượng cuộc sống.

Các nghiên cứu trước đây tại Việt Nam chủ yếu tiếp cận vấn đề qua điều tra dịch tễ cắt ngang, thăm khám gián tiếp bằng gương soi hoặc nội soi ánh sáng trắng thông thường và tập trung vào các tổn thương thực thể. Việc ứng dụng phối hợp các kỹ thuật khách quan chuyên sâu như nội soi hoạt nghiệm thanh quản (NSHNTQ), phân tích âm học bằng phần mềm máy tính và xây dựng mô hình can thiệp đa mô thức (kết hợp vệ sinh giọng nói, luyện giọng trực tiếp và điều trị nội khoa) vẫn còn là khoảng trống nghiên cứu cần được giải quyết.

Luận án tiến sĩ y học của nghiên cứu sinh Lê Anh Tuấn thực hiện tại Trường Đại học Y Hà Nội năm 2022, chuyên ngành Tai - Mũi - Họng (mã số: 9720155) dưới sự hướng dẫn khoa học của PGS. Lương Thị Minh Hương, xác định hai mục tiêu nghiên cứu cụ thể:

1. Mô tả rối loạn giọng chức năng, thực thể và các bệnh lý tai mũi họng liên quan đến rối loạn giọng nói ở giáo viên tiểu học huyện Gia Lâm, Hà Nội.
2. Đánh giá hiệu quả của các biện pháp can thiệp trong điều trị rối loạn giọng nói ở giáo viên tiểu học.

Đối tượng nghiên cứu là nữ giáo viên đang trực tiếp giảng dạy tại các trường tiểu học thuộc địa bàn huyện Gia Lâm, thành phố Hà Nội. Phạm vi nghiên cứu bao gồm việc khảo sát dịch tễ học lâm sàng, thăm dò chức năng thanh quản chuyên sâu và triển khai thử nghiệm can thiệp điều trị, theo dõi qua các mốc thời gian từ 6-8 tuần đến 3-4 tháng.

---

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Các công trình dịch tễ học và thanh học trên thế giới đã ghi nhận giáo viên là nhóm nghề nghiệp có nguy cơ mắc rối loạn giọng nói cao nhất:

• Nghiên cứu quốc tế:

  • Roy và cộng sự (Hoa Kỳ): Khảo sát 1.326 người trưởng thành tại Iowa và Utah bằng phỏng vấn qua điện thoại, ghi nhận 29,9% có tiền sử rối loạn giọng nói, 6,6% đang mắc tại thời điểm nghiên cứu; tỷ lệ mắc ở nữ giới (46,3%) cao hơn rõ rệt so với nam giới (36,9%).
  • Julian và cộng sự (Tây Ban Nha): Báo cáo tỷ lệ mới mắc rối loạn giọng nói là 3,87/1.000 giáo viên/năm.
  • Trinite (2017, Latvia): Nghiên cứu trên 522 giáo viên, ghi nhận 82% có rối loạn giọng nói, trong đó giáo viên nữ chiếm ưu thế.
  • Smith E. và cộng sự: So sánh 554 giáo viên tiểu học và trung học phổ thông với 220 người làm nghề khác, xác nhận tỷ lệ rối loạn giọng ở giáo viên cao hơn có ý nghĩa thống kê ($p < 0,05$).
  • Munier C. (Dublin): Khảo sát 550 giáo viên tiểu học tại 42 trường, cho thấy 27% bị rối loạn giọng liên tục, 53% bị từng đợt và chỉ 20% không gặp vấn đề về giọng.
  • Ahmed và cộng sự (2018, Ả Rập Xê Út): Khảo sát 187 giáo viên, chỉ ra nguy cơ cao hơn ở trường công lập cùng các yếu tố bất lợi như tiếng ồn và sĩ số lớp đông.
  • Menon và cộng sự (2021, Ấn Độ): Nghiên cứu trên 702 giáo viên tại 28 trường học, khẳng định sự phổ biến của rối loạn giọng ở giáo viên nữ.
  • Williams, Byeon và cộng sự (2019): Xác định rối loạn giọng nói mang tính chất nghề nghiệp rõ rệt, trong đó rối loạn tăng năng (hyperfunctional dysphonia) do hành vi chiếm hàng đầu.
  • Ford C.N., James A., Pereira: Ghi nhận trên 50% đến 82% bệnh nhân có rối loạn giọng hoặc hội chứng kích thích thanh quản đồng mắc bệnh trào ngược dạ dày - thực quản/trào ngược họng thanh quản (LPR).

• Nghiên cứu tại Việt Nam:

  • Phạm Thị Ngọc (2000, 2010 tại Đông Anh, Hà Nội): Nghiên cứu trên 385 giáo viên tiểu học (nữ chiếm 92,7%), ghi nhận 29,9% mắc bệnh giọng nghề nghiệp, trong đó 20,3% có tổn thương thực thể và 9,6% là rối loạn chức năng.
  • Ngô Ngọc Liễn và cộng sự (2002, 2006): Khảo sát 698 giáo viên tại Hà Nội (2002) và 1.033 nữ giáo viên tiểu học trên toàn quốc (2006), xác định tỷ lệ tổn thương thực thể thanh quản lần lượt là 20,45% và 20,81%, song chưa đi sâu vào nhóm rối loạn giọng chức năng.
  • Trần Duy Ninh (2011 tại Thái Nguyên): Nghiên cứu trên 416 giáo viên tiểu học, ghi nhận tỷ lệ mắc rối loạn giọng từ 76,20% đến 79,33%, có 45,67% - 46,88% giáo viên mắc trên 3 triệu chứng cơ năng và bước đầu đánh giá giải pháp truyền thông giáo dục sức khỏe.

Vị trí của luận án: Kế thừa các phát hiện dịch tễ học trước đó, công trình của NCS. Lê Anh Tuấn là nghiên cứu chuyên sâu đầu tiên tại Việt Nam áp dụng đồng bộ hệ thống nội soi hoạt nghiệm thanh quản (NSHNTQ), phân tích âm học khách quan (phần mềm PRAAT), thang điểm cảm thụ GRBAS, đồng thời xây dựng và đánh giá hiệu quả của phác đồ can thiệp đa mô thức: kết hợp trị liệu giọng trực tiếp theo phương pháp Mathieson và Boone, vệ sinh giọng nói gián tiếp và điều trị nội khoa các bệnh lý tai mũi họng, trào ngược họng thanh quản đi kèm.

---

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Cơ sở lý thuyết và giải phẫu - sinh lý phát âm

Cơ quan phát âm của con người được cấu thành bởi ba bộ phận chính dưới sự chỉ huy của hệ thần kinh trung ương (vỏ não, thân não) và các dây thần kinh sọ V, VII, IX, X, XI, XII cùng hệ giao cảm cổ:

• Bộ phận hô hấp dưới (Phổi, lồng ngực, cơ hoành, khí phế quản): Cung cấp áp lực khí hạ thanh môn và nguồn lực luồng khí cần thiết để kích thích rung động dây thanh.
• Bộ phận rung (Thanh quản): Cơ quan tạo thanh chính. Khung sụn thanh quản và hệ thống cơ nội thanh quản (đặc biệt là cơ giáp - phễu/cơ dây thanh) kiểm soát độ căng, chùng, đóng, mở khe thanh môn. Về mặt vi thể, theo Hirano M., dây thanh gồm lớp biểu mô bề mặt và lớp đệm (lamina propria) chia làm ba tầng: tầng nông (khoảng Reinke, chứa chất nền lỏng lẻo rung động mạnh khi phát âm), tầng trung gian (chứa sợi chun) và tầng sâu (chứa sợi collagen). Nam giới có lớp lamina propria dày hơn và chứa nhiều hyaluronic acid hơn nữ giới, giúp tăng khả năng chống chịu chấn thương cơ học.
• Bộ phận hô hấp trên (Họng, miệng, mũi, các xoang, môi, răng, lưỡi): Đóng vai trò hộp cộng hưởng và cấu âm, biến đổi âm thô sơ từ thanh quản thành tiếng nói có ngữ nghĩa.

       BỘ PHẬN HÔ HẤP TRÊN (Mũi, họng, miệng, lưỡi...)
             [Cộng hưởng và Cấu âm]
         BỘ PHẬN RUNG (Thanh quản, cơ dây thanh)
                    [Tạo thanh]
     BỘ PHẬN HÔ HẤP DƯỚI (Phổi, lồng ngực, cơ hoành)
                [Nguồn lực phát âm]

Cơ chế bệnh sinh và phân loại rối loạn giọng nói

Luận án phân loại rối loạn giọng theo căn nguyên:

• Rối loạn giọng căn nguyên hành vi (chức năng): Thường gặp nhất là rối loạn giọng do căng cơ (Muscle Tension Dysphonia - MTD). MTD chia thành hai nhóm: MTD không có thay đổi niêm mạc dây thanh và MTD có tổn thương niêm mạc thứ phát (hạt xơ dây thanh, polyp dây thanh, phù Reinke, loét tiếp xúc, viêm thanh quản mạn tính).
• Rối loạn giọng căn nguyên thực thể: Dị tật bẩm sinh (màng chân vịt, rãnh dây thanh) hoặc bệnh lý mắc phải (lao, nấm, u bướu, liệt dây thanh, chấn thương).

Vòng xoắn bệnh lý của rối loạn giọng do hành vi:

1. Yếu tố khởi phát: Giảng dạy quá mức, nói to, nói gắng sức trong môi trường ồn, kết hợp bệnh tai mũi họng hoặc trào ngược.
2. Biến đổi giọng: Nói mệt, hụt hơi, giảm cường độ và thay đổi âm vực.
3. Phản ứng bù trừ sai lệch: Bệnh nhân gắng sức phát âm bằng kiểu thở ngực - cổ ("vươn cổ lên nói"), làm căng quá mức các cơ vùng cổ và cơ nội thanh quản.
4. Tổn thương vi thể và thực thể: Hình thành khe hở thanh môn bất thường, giảm sóng niêm mạc, xuất hiện hạt xơ hoặc phù nề, duy trì phản xạ phát âm bệnh lý.

Phương pháp nghiên cứu và công cụ lượng giá

• Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang kết hợp nghiên cứu can thiệp lâm sàng có theo dõi dọc (đánh giá trước can thiệp, sau 6-8 tuần và sau 3-4 tháng).
• Bộ công cụ đánh giá:
  • Đánh giá chủ quan và cảm thụ: Sử dụng bảng câu hỏi KAP (Kiến thức - Thái độ - Thực hành) về vệ sinh giọng; thang điểm cảm thụ GRBAS gồm 5 thông số (G - Grade/Mức độ tổn thương tổng thể, R - Rough/Độ thô ráp, B - Breathy/Giọng thở, A - Asthenic/Độ nhược giọng, S - Strain/Độ căng nghẹt) với dải điểm lượng hóa từ 0 (bình thường) đến 10 (mức độ nặng).
  • Đánh giá bệnh lý tai mũi họng và trào ngược kết hợp: Thang điểm chỉ số triệu chứng trào ngược (RSI) và thang điểm tổn thương trào ngược qua nội soi (RFS) theo Belafsky; tiêu chuẩn chẩn đoán viêm mũi xoang mạn tính (VMXMT) theo hướng dẫn EPOS 2012 kết hợp thang điểm nhìn hình đồng dạng VAS (Visual Analogue Scale, 0-10 điểm).
  • Đánh giá khách quan: Nội soi thanh quản ống cứng ($70^\circ$, $90^\circ$) và ống mềm; Nội soi hoạt nghiệm thanh quản (NSHNTQ) đánh giá biên độ rung, sóng niêm mạc, pha khép thanh môn và tính đối xứng; Phân tích âm học bằng phần mềm PRAAT đối với các nguyên âm /a/, /i/, /u/ để lượng hóa các thông số: Jitter cục bộ (ngưỡng bệnh lý > 1,04%), Shimmer cục bộ (ngưỡng bệnh lý > 3,81%), và tỷ lệ hài thanh trên tiếng ồn (Harmonic to Noise Ratio - HNR, ngưỡng bình thường khoảng 20 dB).

Phương pháp đánh giá	Công cụ / Tiêu chuẩn	Chỉ số lượng hóa chính
Cảm thụ thính giác	Thang GRBAS	Điểm G, R, B, A, S (Thang điểm 0 - 10)
Triệu chứng trào ngược	Thang RSI & RFS (Belafsky)	Điểm triệu chứng cơ năng & tổn thương thực thể họng thanh quản
Viêm mũi xoang mạn	Hướng dẫn EPOS 2012 & Thang VAS	Mức độ khó chịu: Nhẹ (0-3), Vừa (3-7), Nặng (7-10)
Hình thái & Chức năng	Nội soi hoạt nghiệm (NSHNTQ)	Biên độ rung, sóng niêm mạc, hình thái khép thanh môn
Âm học khách quan	Phần mềm PRAAT (Tín hiệu Type I)	Jitter local (>1,04%), Shimmer local (>3,81%), HNR (~20 dB)

---

Nội dung chính theo từng chương

Đặt vấn đề

Tác giả phân tích vị trí của giọng nói đối với công tác giảng dạy tiểu học, chỉ ra nguy cơ cao của nữ giáo viên đối với các rối loạn hoạt động cơ thanh quản do hành vi lạm dụng giọng kết hợp viêm nhiễm tai mũi họng và trào ngược họng thanh quản. Chương này khẳng định tính cần thiết phải áp dụng các kỹ thuật chẩn đoán hiện đại (NSHNTQ, phân tích âm PRAAT) và xây dựng chương trình can thiệp toàn diện cho nữ giáo viên tại huyện Gia Lâm, Hà Nội.

Chương 1: Tổng quan tài liệu

Chương 1 hệ thống hóa lịch sử nghiên cứu dịch tễ rối loạn giọng trên thế giới và tại Việt Nam; phân tích chi tiết giải phẫu học ba bộ phận cơ quan phát âm, cấu trúc mô học vi thể 3 lớp của dây thanh và cơ chế rung theo chu kỳ khí động học hạ thanh môn. Tác giả phân tích sâu các thuộc tính vật lý của chất thanh (Jitter, Shimmer, HNR), tiêu chuẩn phân loại rối loạn giọng do căng cơ (MTD), hạt xơ, polyp, phù Reinke, loét tiếp xúc, viêm thanh quản cấp và mạn tính. Phần cuối chương điểm luận các phương pháp điều trị:

• Điều trị gián tiếp: Vệ sinh giọng nói (VSGN), kiểm soát thói quen ăn uống, sinh hoạt, tránh chất kích thích, uống đủ 1,5 - 2 lít nước/ngày.
• Điều trị trực tiếp (Trị liệu giọng nói): Gồm 4 bài tập chuẩn hóa theo Mathieson và Boone:
  • Bài 1: Tập thở bụng (15 phút) nhằm tăng dung tích khí thở và nguồn lực phát âm.
  • Bài 2: Bài tập Yawn-sigh (10 phút) giúp thư giãn, điều hòa cơ thanh quản và giảm căng cứng dây thanh.
  • Bài 3: Bài tập Humming (15 phút) luyện tập kỹ thuật cộng hưởng và đưa âm thanh ra trước.
  • Bài 4: Bài tập thổi ống nước (10 phút) điều tiết luồng hơi và ổn định áp lực phát âm.
• Điều trị nội khoa và bệnh lý phối hợp: Phác đồ PPI giảm liều cho trào ngược họng thanh quản (LPR); phác đồ EPOS 2012 cho viêm mũi xoang mạn tính (rửa mũi nước muối sinh lý, xịt corticosteroid tại chỗ, kháng sinh nhóm $\beta$-Lactam hoặc Macrolide/Quinolone từ 3-4 tuần); và các hướng dẫn chuyên môn của Bộ Y tế năm 2013.

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Trình bày quy trình chọn mẫu, tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ đối với nữ giáo viên tiểu học tại huyện Gia Lâm; mô tả chi tiết các trang thiết bị ghi âm, dàn máy nội soi hoạt nghiệm thanh quản, phần mềm PRAAT. Quy trình can thiệp được thiết lập nghiêm ngặt: giáo viên tập luyện 6 buổi/tuần trong 6-8 tuần đầu dưới sự giám sát của giáo viên âm nhạc đã qua tập huấn hoặc hỗ trợ nhóm đôi; đánh giá lại tại tuần thứ 6-8 và sau 3-4 tháng bằng khám lâm sàng, nội soi hoạt nghiệm, phân tích âm học và đo lường sự tuân thủ. Tác giả cũng trình bày các giải pháp khống chế sai số và chứng nhận đạo đức y sinh học.

Chương 3: Kết quả nghiên cứu

Nội dung kết quả được cấu trúc thành các nhóm dữ liệu chính phản ánh qua hệ thống bảng và biểu đồ:

1. Đặc điểm chung và thực trạng rối loạn giọng: Phân bố theo độ tuổi, tuổi nghề, trình độ học vấn, khối lớp giảng dạy, số tiết dạy/ngày, số lượng học sinh/lớp. Tỷ lệ mắc rối loạn giọng nói chung và cơ cấu theo các thể bệnh (rối loạn chức năng MTD, hạt xơ dây thanh, polyp, phù Reinke, viêm thanh quản mạn tính).
2. Thực trạng bệnh lý tai mũi họng và trào ngược kèm theo: Tỷ lệ mắc viêm mũi xoang mạn tính (phân độ theo VAS), viêm mũi dị ứng, viêm họng mạn và tỷ lệ trào ngược họng thanh quản (đánh giá qua thang điểm RSI > 13 và RFS > 7).
3. Mối liên quan giữa các yếu tố nghề nghiệp - cá nhân với rối loạn giọng: Phân tích tương quan giữa số tiết dạy, sĩ số học sinh, độ tuổi của giáo viên với sự xuất hiện từ 3 triệu chứng rối loạn giọng trở lên; đánh giá kiến thức, thái độ của giáo viên đối với việc bảo vệ giọng nói.
4. Hiệu quả của các biện pháp can thiệp:
   • Cải thiện triệu chứng lâm sàng và cảm thụ: Tỷ lệ giảm mức độ khàn tiếng, hết cảm giác căng tức, mỏi mệt khi phát âm; sự suy giảm có ý nghĩa điểm số trên thang GRBAS qua 3 lần khám.
   • Cải thiện tổn thương thực thể và hình ảnh NSHNTQ: Mức độ phục hồi sóng niêm mạc, cải thiện pha đóng thanh môn, thu nhỏ hoặc biến mất các tổn thương viêm nề, hạt xơ nhỏ.
   • Cải thiện chỉ số âm học khách quan: Sự dịch chuyển về ngưỡng bình thường của Jitter local, Shimmer local và sự gia tăng chỉ số HNR trên phần mềm PRAAT.
   • Hiệu quả điều trị bệnh lý phối hợp và mức độ tuân thủ: Tỷ lệ cải thiện điểm RSI, RFS và các bệnh lý mũi xoang; phân tích mức độ tuân thủ liệu trình luyện giọng và các nguyên nhân dẫn đến không tuân thủ.

Chương 4: Bàn luận

Tác giả so sánh đối chiếu các tỷ lệ phát hiện rối loạn giọng, tổn thương hoạt nghiệm và bệnh phối hợp với các nghiên cứu trong nước (Phạm Thị Ngọc, Ngô Ngọc Liễn, Trần Duy Ninh) và quốc tế (Roy, Trinite, Smith, Munier, Pereira). Luận bàn sâu về cơ chế phục hồi sinh lý phát âm nhờ bài tập thở bụng và kỹ thuật thư giãn thanh quản Mathieson - Boone; vai trò của việc kiểm soát acid dịch vị và viêm mạn tính đường hô hấp trên trong việc cắt đứt vòng xoắn bệnh lý; phân tích tính khả thi và các trở ngại thực tế đối với sự tuân thủ bài tập của giáo viên tiểu học.

---

Kết quả và những đóng góp mới

Đóng góp mới về mặt khoa học và lý luận

• Cung cấp bức tranh toàn diện và có hệ thống đầu tiên về đặc điểm hình thái và chức năng phát âm của nữ giáo viên tiểu học tại Việt Nam thông qua sự phối hợp của nội soi hoạt nghiệm thanh quản và phân tích âm học khách quan (PRAAT).
• Làm sáng tỏ mối liên quan lâm sàng chặt chẽ giữa rối loạn giọng do hành vi căng cơ (MTD) với các bệnh lý vùng tai mũi họng, đặc biệt là hội chứng trào ngược họng thanh quản (LPR) được lượng hóa qua hai bộ công cụ chuẩn mực RSI và RFS.
• Khẳng định giá trị lý luận của việc tiếp cận điều trị rối loạn giọng nói theo quan điểm đa chuyên ngành: kết hợp giữa y học lâm sàng Tai Mũi Họng (nội khoa/ngoại khoa) và khoa học thanh học - ngữ âm trị liệu (điều chỉnh hành vi phát âm).

Đóng góp mới về mặt thực tiễn và giải pháp đề xuất

• Chuẩn hóa quy trình 4 bài tập luyện giọng trực tiếp của Mathieson và Boone (Thở bụng, Yawn-sigh, Humming, Thổi ống nước) phù hợp với điều kiện thực tế của giáo viên tiểu học tại Việt Nam.
• Thiết lập mô hình giám sát tập luyện giọng dựa vào cộng đồng trường học: tập huấn cho giáo viên bộ môn âm nhạc làm hạt nhân hướng dẫn và duy trì các nhóm giáo viên tự giám sát chéo, nâng cao tỷ lệ tuân thủ điều trị.
• Đề xuất phác đồ can thiệp phối hợp toàn diện bao gồm:
  1. Hướng dẫn vệ sinh giọng nói (uống đủ nước, tránh nói gắng sức, tránh chất kích thích).
  2. Luyện tập phục hồi chức năng phát âm định kỳ (6 buổi/tuần trong giai đoạn tấn công).
  3. Kiểm soát triệt để các ổ viêm nhiễm tai mũi họng theo EPOS 2012 và điều trị trào ngược họng thanh quản bằng phác đồ PPI giảm liều phối hợp thay đổi lối sống.

---

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

• Hạn chế:

  • Phạm vi không gian nghiên cứu khu trú tại một huyện ngoại thành Hà Nội (huyện Gia Lâm), đối tượng chỉ tập trung vào nữ giáo viên cấp tiểu học, chưa mở rộng sang các cấp học khác (mầm non, trung học) hoặc các vùng địa lý khác có điều kiện môi trường, vi khí hậu khác biệt.
  • Thời gian theo dõi dọc sau can thiệp dừng lại ở mốc 3-4 tháng, chưa đánh giá được hiệu quả duy trì bền vững của các bài tập phát âm sau khoảng thời gian từ 1 đến 2 năm học.
  • Nghiên cứu chưa triển khai các thăm dò khí động học chuyên sâu như đo dung lượng luồng khí qua đường thở, đo áp lực khí hạ thanh môn hoặc điện cơ thanh quản.

• Hướng nghiên cứu tiếp:

  • Mở rộng mô hình can thiệp đa trung tâm trên quy mô toàn quốc và trên các nhóm nghề nghiệp sử dụng giọng chuyên nghiệp khác (giáo viên mầm non, giảng viên đại học, ca sĩ, phát thanh viên).
  • Nghiên cứu ứng dụng các ứng dụng phần mềm trên điện thoại thông minh để hỗ trợ người bệnh tự ghi âm, tự phân tích âm học cơ bản và nhắc nhở lịch tập luyện giọng hàng ngày.

---

Giá trị tham khảo

Luận án là tài liệu tham khảo có giá trị chuyên môn cao cho nhiều nhóm đối tượng:

• Bác sĩ chuyên khoa Tai Mũi Họng và Thần kinh: Tham khảo quy trình chẩn đoán kết hợp NSHNTQ, phân tích âm học PRAAT, quy trình chẩn đoán và phác đồ điều trị trào ngược họng thanh quản (LPR) bằng RSI/RFS và điều trị viêm mũi xoang theo EPOS 2012.
• Chuyên viên Âm ngữ trị liệu (Speech Therapy): Nắm bắt nguyên lý, chỉ định và quy trình thực hành 4 bài tập trị liệu giọng chức năng theo Mathieson và Boone.
• Cán bộ Y tế học đường và Quản lý giáo dục: Sử dụng các khuyến cáo về vệ sinh giọng nói, tổ chức môi trường lớp học, kiểm soát tiếng ồn và xây dựng chương trình chăm sóc sức khỏe nghề nghiệp định kỳ cho giáo viên.

---

Câu hỏi thường gặp

1. Rối loạn giọng nói ở giáo viên tiểu học chủ yếu thuộc nhóm nguyên nhân nào?

Rối loạn giọng ở giáo viên chủ yếu thuộc nhóm căn nguyên hành vi (chức năng), điển hình là rối loạn giọng do căng cơ (MTD). Tình trạng này sinh ra do việc lạm dụng giọng nói (vocal abuse) liên tục trong công tác giảng dạy, tạo phản xạ phát âm gắng sức, co thắt các cơ nội và ngoại thanh quản, từ đó có thể dẫn đến các tổn thương niêm mạc thứ phát như hạt xơ dây thanh, polyp hoặc phù Reinke.

2. Thang điểm GRBAS đánh giá những thông số nào của giọng nói?

Thang điểm GRBAS là công cụ cảm thụ thính giác gồm 5 thông số (thang điểm từ 0 đến 10):

• G (Grade): Mức độ rối loạn giọng tổng thể.
• R (Rough): Độ thô ráp, rè của giọng.
• B (Breathy): Mức độ giọng thở do thanh môn khép không kín.
• A (Asthenic): Mức độ nhược giọng, giọng yếu ớt.
• S (Strain): Mức độ căng, nghẹt của giọng khi phát âm.

3. Phần mềm PRAAT đánh giá những chỉ số âm học khách quan nào và ngưỡng bệnh lý là bao nhiêu?

Phần mềm PRAAT phân tích các tín hiệu âm thanh chuẩn (Type I) qua các nguyên âm /a/, /i/, /u/ với 3 thông số chính:

• Jitter cục bộ (Jitter local): Đo lường sự biến thiên tần số cơ bản giữa các chu kỳ liên tiếp; ngưỡng bệnh lý là $> 1,04%$.
• Shimmer cục bộ (Shimmer local): Đo lường sự biến thiên biên độ sóng âm giữa các chu kỳ liên tiếp; ngưỡng bệnh lý là $> 3,81%$.
• Harmonicity (HNR): Tỷ lệ tiếng thanh trên tiếng ồn, đo bằng dB; người bình thường đạt khoảng $20\text{ dB}$, chỉ số này giảm mạnh khi khàn tiếng.

4. Quy trình 4 bài tập luyện giọng trực tiếp của Mathieson và Boone gồm những gì?

Quy trình gồm 4 bài tập tuần tự:

• Bài 1 - Tập thở bụng (15 phút): Tăng dung tích khí phổi và tạo áp lực luồng hơi vững chắc.
• Bài 2 - Bài tập Yawn-sigh (10 phút): Giúp giãn mở họng thanh quản, điều hòa hoạt động rung cơ thanh quản.
• Bài 3 - Bài tập Humming (15 phút): Định hướng luồng hơi ra phía trước khoang cộng hưởng miệng - mũi.
• Bài 4 - Bài tập Thổi ống nước (10 phút): Điều tiết áp lực và duy trì sự ổn định của luồng hơi phát âm.

5. Các bệnh lý tai mũi họng nào kết hợp thường xuyên nhất với rối loạn giọng ở giáo viên?

Hai nhóm bệnh lý kết hợp phổ biến nhất là bệnh trào ngược họng thanh quản (LPR) – được chẩn đoán qua chỉ số triệu chứng RSI và chỉ số nội soi RFS của Belafsky; và viêm mũi xoang mạn tính (VMXMT) – được đánh giá mức độ nặng theo thang điểm VAS và chẩn đoán, điều trị theo hướng dẫn quốc tế EPOS 2012.

---

Kết luận

Luận án tiến sĩ y học của NCS. Lê Anh Tuấn là công trình nghiên cứu toàn diện, kết hợp chặt chẽ giữa dịch tễ học lâm sàng, thăm dò chức năng thanh học khách quan và can thiệp điều trị rối loạn giọng nói ở nữ giáo viên tiểu học huyện Gia Lâm, Hà Nội. Tác giả đã làm sáng tỏ thực trạng rối loạn giọng do hành vi căng cơ cùng mối liên quan mật thiết với các bệnh lý trào ngược họng thanh quản và viêm mũi xoang mạn tính. Việc ứng dụng thành công phác đồ can thiệp đa mô thức — kết hợp 4 bài tập luyện giọng Mathieson - Boone, chương trình vệ sinh giọng nói và điều trị nội khoa chuyên khoa — mang lại hiệu quả cải thiện rõ rệt về mặt cảm thụ, hình thái hoạt nghiệm và các thông số âm học khách quan. Đây là tài liệu tham khảo có giá trị lý luận và ứng dụng thực tiễn cao cho chuyên ngành Tai Mũi Họng, âm ngữ trị liệu và công tác y tế lao động học đường tại Việt Nam.

Trích đoạn nội dung tài liệu

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Lịch sử nghiên cứu về rối loạn giọng nói 1. Nghiên cứu dịch tễ học rối loạn giọng nói trên thế giới Mặc dù nghiên cứu về RLGN phát triển sau hơn so với các ngành khoa học Y học khác, tuy nhiên trong những thập niên cuối của thế kỷ XX, trên thế giới đã có rất nhiều công trình nghiên cứu về những khía cạnh khác nhau của RLGN8, 9. Nghiên cứu về tính phổ biến của RLGN trong cộng đồng, Roy và cộng sự (CS) 10 đã chọn ngẫu nhiên 1326 người trưởng thành tại Iowa và Utah, Mỹ vào mẫu nghiên cứu.

Bằng phương pháp phỏng vấn qua điện thoại và với bộ câu hỏi chuẩn bị sẵn. Kết quả cho thấy 29,9% số người được hỏi có tiền sử RLGN, trong đó 6,6% số người đang bị RLGN. nghiên cứu tại một bệnh viện ở London, thấy rằng tỷ lệ mới mắc RLGN trong cộng đồng là 121/100. Theo kết quả nghiên cứu của Julian và CS tại Tây Ban Nha, tỷ lệ mới mắc RLGN là 3,87/1000 GV/năm11.

Nghiên cứu mối liên quan giữa giới tính với RLGN, Roy10 nhận thấy: So với nam giới, phụ nữ không chỉ mắc các RLGN nhiều hơn (46,3% ở nữ giới so với 36,9% ở nam giới), mà họ cũng có tỷ lệ mắc các rối loạn mạn tính cao hơn. Các tác giả khác như: Julian và CS (Tây Ban Nha) 11; Nghiên cứu của Menon và CS năm 2021 trên 702 giáo viên ở 28 trường học miền nam Ấn độ , cũng có những đánh giá tương tự về vấn đề này: Tỷ lệ mắc RLGN ở nữ giới cao hơn so với nam giới 12. 4 Nghiên cứu của Ahmed và CS năm 2018 trên 187 giáo viên ở Arab Saudi cũng cho thấy những giáo viên ở trường công có nguy cơ bị rối loạn giọng nói cao hơn các giáo viên ở trường tư. Bên cạnh đó các yếu tố như tiếng ồn, số lượng học sinh nhiều cũng làm tăng nguy cơ rối loạn giọng nói ở giáo viên 13.

Williams 14 đã nhận thấy RLGN mang tính chất nghề nghiệp rõ rệt. Phân tích những số liệu được thống kê từ nhiều nghiên cứu khác, Byeon và cộng sự năm 2019 đã đưa ra nhận xét tương tự: RLGN cường năng (hyperfuntional dysphonia) do hành vi đứng hàng đầu trong các RLGN và thường gặp ở những người phải sử dụng giọng nói một cách quá mức15. Theo các nghiên cứu trên thế giới cho thấy GV được xác định là nghề có tỷ lệ mắc RLGN lớn nhất2. Trinite năm 2017 nghiên cứu trên 522 giáo viên ở Latvia đã đi đến kết luận 82% giáo viên có rối loạn giọng nói và giáo viên nữ mắc rối loạn giọng nói nhiều hơn giáo viên nam16.

Tìm hiểu về tần suất mắc RLGN ở GV, Smith E. và CS đã tiến hành nghiên cứu trên hai nhóm. Nhóm 1 gồm 554 GVTH và GV trung học phổ thông, nhóm 2 là 220 người làm những nghề khác. Các tác giả đã ghi nhận: RLGN của GV đều cao hơn những người làm nghề khác (p<0,05)17.

Phân tích từ bộ câu hỏi gồm 85 mục được trả lời từ 550 GVTH ở 42 trường quanh vùng Dublin, Munier C. đã thu được kết quả như sau: 27% có RLGN liên tục, 53% có RLGN từng đợt, 20% không có vấn đề gì về giọng nói18. RLGN ở GV có tính chất đặc thù rõ rệt theo môn dạy học: Hay gặp nhiều hơn ở những GV dạy nhạc, kịch, các môn nghệ thuật, hóa học, dạy hát và dạy thể dục nhịp điệu, 19, 20. và CS còn gặp RLGN với tỷ lệ cao ở những trường hợp đã được phẫu thuật do có các tổn thương thực thể tại thanh quản 21.