ĐẶT VẤN ĐỀ Sỏi mật là bệnh thường gặp ở Việt Nam cũng như trên thế giới [1], [2]. Tại các nước Âu - Mỹ chủ yếu là sỏi túi mật, sỏi đường mật chính thường là sỏi thứ phát do sỏi túi mật di chuyển xuống, số lượng sỏi không nhiều, kích thước nhỏ, vị trí thường ở ngoài gan, thành phần chủ yếu gồm cholesterol, sỏi sắc tố đen. Ngược lại, sỏi đường mật tại nước ta thường là sỏi nguyên phát, hình thành tại chỗ, số lượng nhiều, kích thước lớn, nhiều vị trí, tỷ lệ sỏi trong gan và tái phát cao [3]. Trong 5773 trường hợp mổ sỏi mật tại Bệnh viện Việt Đức thì sỏi ống mật 78%, sỏi túi mật 22% [4].
Thành phần hóa học của sỏi đường mật chủ yếu là sắc tố mật với thành phần calcium bilirubinate cao. Nguyên nhân hình thành sỏi mật chủ yếu liên quan đến 3 yếu tố: nhiễm ký sinh trùng, nhiễm trùng đường mật và hẹp đường mật. Diễn biến bệnh sỏi mật phức tạp, gây ra nhiều biến chứng như nhiễm trùng đường mật, thấm mật phúc mạc, sốc nhiễm trùng đường mật, viêm tụy cấp, xơ gan. Điều trị sỏi đường mật chính có nhiều phương pháp khác nhau như phẫu thuật, lấy sỏi qua nội soi mật tụy ngược dòng, lấy sỏi mật qua da… nhằm loại bỏ hết sỏi, mau hồi phục, hạn chế tái phát.
Tuy nhiên, đến nay phẫu thuật vẫn chiếm vai trò quan trọng. Hiện nay, sỏi đường mật chính ở nước ta được điều trị chủ yếu vẫn là mổ mở, mở ống mật chủ lấy sỏi và dẫn lưu Kehr. Phẫu thuật nội soi ra đời là một cuộc cách mạng mới trong ngoại khoa. Năm 1985, Erich Muhe thực hiện phẫu thuật nội soi cắt túi mật lần đầu tiên trên thế giới tại Boblingen, Đức.
Sau đó, Philippe Mouret thực hiện phẫu thuật nội soi cắt túi mật tại Lyon, Pháp năm 1987 [8]. và CS phẫu thuật nội soi mở ống mật chủ lấy sỏi điều trị sỏi đường mật chính [9]. Tiếp sau đó có nhiều báo cáo của Berthou J. và CS (2007), Grubnik V.
và CS (2012), Petelin J.cho kết quả tốt, tỷ lệ sạch sỏi từ 92- 96,7%, tỷ lệ tai biến biến chứng thấp [10], [11], [12]. luan an 2 Sỏi mật ở nước ta có đặc điểm khác biệt so với các nước Âu - Mỹ nên mặc dù phẫu thuật nội soi có ưu điểm thẩm mỹ, ít đau, mau hồi phục nhưng việc ứng phẫu thuật nội soi điều trị sỏi đường mật chính gặp khó khăn trong chỉ định, kỹ thuật phẫu thuật nhất là phát hiện và làm sạch sỏi. Nội soi đường mật ống mềm trong mổ giúp làm tăng tỷ lệ phát hiện sỏi và sạch sỏi. Tuy nhiên, nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi điều trị sỏi đường mật chính kết hợp nội soi đường mật trong mổ ở nước ta với số lượng chưa nhiều.
Do đó, rất cần nhiều công trình nghiên cứu hơn nữa để ứng dụng tốt kỹ thuật này đặc biệt là ở tuyến tỉnh gặp nhiều khó khăn do hạn chế về trang thiết bị, trình độ, kỹ năng phẫu thuật nội soi. Tại Kiên Giang, phẫu thuật nội soi ổ bụng từ năm 1995 nhưng đến nay chưa ứng dụng được hiệu quả điều trị sỏi đường mật chính. Việc áp dụng còn gặp nhiều khó khăn trong chỉ định, kỹ thuật. Kết quả sạch sỏi, tai biến, biến chứng ra sao? Với mong muốn ứng dụng thành công kỹ thuật này, mang lại lợi ích thiết thực cho người bệnh chúng tôi thực hiện đề tài: “Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi mở ống mật chủ lấy sỏi điều trị sỏi đường mật chính tại Bệnh viện Đa khoa Kiên Giang” nhằm các mục tiêu sau: 1.
Nhận xét chỉ định và áp dụng kỹ thuật phẫu thuật nội soi mở ống mật chủ lấy sỏi kết hợp soi đường mật trong mổ điều trị sỏi đường mật chính. Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi mở ống mật chủ lấy sỏi kết hợp soi đường mật trong mổ điều trị sỏi đường mật chính tại Bệnh viện Đa khoa Kiên Giang. luan an 3 CHƢƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Giải phẫu đƣờng mật chính Đường mật chính: đường dẫn mật trong và ngoài gan, loại trừ ống túi mật và túi mật [13].
Giải phẫu đƣờng mật trong gan Đường mật trong gan bắt đầu từ các vi quản mật. Mật tiết ra từ các tế bào gan đổ vào các tiểu quản tận ở các thành bên của tế bào gan, đi vào ống mật của bộ ba khoảng cửa và tập trung thành các ống mật lớn dần và cuối cùng thành các ống gan phải trái, thoát ra ở cửa gan và hợp lại thành ống gan chung [14]. Đƣờng mật trong gan phải Ống gan phải được hợp lưu ống phân thùy trước và sau. Ngoài ra, nó còn nhận thêm một ống nhỏ từ phần phải – dưới của thùy đuôi, trước khi hợp với ống gan trái tạo thành ống gan chung.
Mỗi ống có một tĩnh mạch cửa tương ứng, ống gan phải dài khoảng 1 cm, có thể không có ống gan phải, khi đó hai ống phân thùy trước và sau đổ trực tiếp vào ống gan chung [14]. Đƣờng mật trong gan phải *Nguồn: theo Skandalakis J. và CS (2004) [14] - Ống phân thùy trước: được tạo thành từ ống hạ phân thùy V và ống hạ luan an 4 phân thùy VIII. Ống phân thùy trước được hợp thành bởi 3 ống hạ phân thùy VIII trong, VIII ngoài và hạ phân thùy V: Ống hạ phân thùy VIII trong bám theo chiều lõm của đường cong tĩnh mạch cùng tên và liên tiếp với thân chính ống mật phân thùy trước, đi dọc xuống theo bờ sau – trong tĩnh mạch cửa của phân thùy đó.
Ống hạ phân thùy V có từ 1- 3 ống nhỏ, đổ riêng rẽ hoặc tập trung vào mặt trước của ống VIII. - Ống phân thùy sau: Hình thành từ sự hợp lưu của các ống mật của hạ phân thùy VI và VII. Ở gần rốn gan, ống phân thùy sau chạy theo đường vòng cung lồi lên trên, ra sau, sang trái ống phân thùy trước [14], [15]. Đƣờng mật gan trái Hình 1.
Đƣờng mật trong gan trái *Nguồn: theo Skandalakis J. và CS (2004) [14] - Ống mật hạ phân thùy II: đi theo hường từ sau ra trước và sang phải. - Ống gan hạ phân thùy III: Xuất phát từ vị trí bờ trước phân thùy bên theo hướng từ trái sang phải, từ trước ra sau tới vị trí sau ngách Rex (xoang cửa - rốn) hợp lưu với ống hạ phân thùy II theo một hướng gần vuông góc với ống này để tạo thành ống gan trái. - Ống mật hạ phân thùy IV (ống phân thùy giữa): thường đổ vào ống gan trái sau vị trí hợp lưu của hai ống hạ phân thùy II và III.
- Ống gan trái: được tạo thành từ các ống mật của phân thùy IV và các luan an 5 hạ phân thùy II, III. Ống gan trái chạy ngang qua ở phía dưới gan trái, sát đáy của hạ phân thùy IV, liền kề phía trên và phía trước tĩnh mạch cửa trái, cắt ngang qua bờ trước tĩnh mạch cửa trái rồi hợp với ống gan phải tạo nên ngã ba đường mật nằm ở phía trước tĩnh mạch cửa phải sau đó thành ống gan chung. Ở phần ngang, ống gan trái nhận từ 1 - 3 nhánh nhỏ ống mật phân thùy IV [14], [15]. Giải phẫu đƣờng mật ngoài gan 1.
Túi mật Túi mật có vai trò lưu trữ và cô đặc mật trước khi đổ vào tá tràng. Túi mật nằm trong hố túi mật ở mặt tạng của gan nên phần này không được phúc mạc che phủ. Túi mật hình quả lê dài 8cm, chỗ rộng nhất 3cm. Ống gan phải, ống gan trái và ống gan chung Ống mật phân thuỳ trong gan tập hợp thành các ống gan phải và trái rồi hiện ra ngoài nhu mô gan tại rốn gan, sau đó ống gan phải và trái hợp nhau lại thành ống gan chung.
Ống gan chung chạy trong cuống gan, dọc bờ phải của mạc nối nhỏ, hơi chếch sang trái, dài 3 cm, đường kính 5 mm. Khi tới bờ trên tá tràng, ống gan chung hợp với ống túi mật tạo nên ống mật chủ [14], [15]. Ống mật chủ Hình 1. Túi mật và đƣờng mật chính ngoài gan *Nguồn: theo Netter F.
OMC chạy xuống dưới, sang phải và ra trước, ở phía trước tĩnh mạch cửa, trong bờ tự do của phần mỏng mạc nối nhỏ. Nó liên quan chặt chẽ với động mạch gan. Động mạch gan chạy từ dưới lên, dọc bờ trái của OMC và cho một nhánh phải động mạch gan, chạy vắt qua phía sau ống gan chung, đôi khi phía trước. Tại vị trí 1/3 dưới, OMC chạy ngang qua động mạch môn vị và động mạch tá tụy sau, chạy ngang qua phần sau đầu tụy trong một rãnh.
Phần sau tá tụy của OMC sát với phần xuống tá tràng, theo hướng chéo và hợp với đoạn cuối của ống Wirsung. Ống này chạy từ trái sang phải trong nhu mô tụy, hướng xuống dưới, áp sát phần thấp OMC, song song và tách biệt bởi một vách ngăn rồi đổ vào tá tràng ở bóng Vater sau khi chạy qua cơ Oddi. OMC chia làm 4 đoạn: + Đoạn trên tá tràng + Đoạn sau tá tràng + Đoạn sau tụy + Đoạn trong thành tá tràng Sự phân chia này mang tính tương đối với mục đích để trình bày rõ một vùng rất phức tạp mà thường phẫu thuật đến [17]. Bóng Vater giống như một núm nhỏ nhô vào lòng tá tràng.
Ống Wirsung chạy xuống dưới, song song với OMC rồi cùng đổ qua cơ Oddi trong khoảng 85%, 13% đổ riêng biệt vào tá tràng và chỉ 2% đổ chung với ống tụy phụ Santorini. Cơ Oddi là phức hợp cơ được tạo thành bởi các bó sợi cơ trơn vòng hoặc xoắn xung quanh đoạn thành OMC và ống tụy. Khi cắt ngang qua toàn bộ phức hợp cơ có thể ảnh hưởng đến chức năng của hệ thống cơ thắt cũng như chức năng sinh lý của mật và tụy. Vì vậy, cắt cơ vòng không phải là không nguy hiểm [14], [15], [17].
Giải phẫu đƣờng mật trong soi đƣờng mật Theo y văn, ít tài liệu nước ngoài nào mô tả giải phẫu nội soi đường mật (NSĐM) bằng ống mềm, phần lớn tác giả chỉ mô tả hình thái của Oddi. Đối với đường mật trong gan, các tác giả chủ yếu mô tả NSĐM vị trí ngã ba nơi phân chia ống gan phải và ống gan trái [18]. Trong nước, tác giả Nguyễn Hoàng Bắc (2007), Đặng Tâm (2004), Nguyễn Đình Hối và CS (2012) mô tả giải phẫu NSĐM [13], [19], [20]. Hình lỗ Oddi và ống gan *Nguồn: theo Nguyễn Đình Hối và CS (2012) [20] Với dạng đường mật thường gặp, khi nội soi từ OMC đi lên hoặc từ ống gan chung nhìn lên, có hai lỗ ống gan phải và trái.