Tổng quan luận án

Bệnh lý sỏi mật là một trong những bệnh ngoại khoa phổ biến tại Việt Nam và trên thế giới. Tuy nhiên, đặc điểm dịch tễ, bệnh sinh và giải phẫu bệnh học của sỏi mật tại Việt Nam có sự khác biệt rõ rệt so với các nước phương Tây. Tại các nước Âu - Mỹ, bệnh lý chủ yếu là sỏi túi mật; sỏi đường mật chính đa phần là sỏi thứ phát do sỏi từ túi mật rơi xuống ống mật chủ, số lượng ít, kích thước nhỏ, vị trí khu trú ngoài gan, thành phần hóa học chủ yếu là cholesterol hoặc sỏi sắc tố đen. Ngược lại, tại Việt Nam, sỏi đường mật chính chủ yếu là sỏi nguyên phát hình thành tại chỗ, thành phần hóa học chiếm khoảng 80% là sỏi sắc tố với hàm lượng calcium bilirubinate cao. Bệnh có tính chất phức tạp với số lượng sỏi nhiều, kích thước lớn, phân bố ở cả đường mật trong gan và ngoài gan, tỷ lệ sỏi trong gan cao (dao động từ 7% đến 61%) và tỷ lệ tái phát sau mổ rất lớn.

Cơ chế bệnh sinh sỏi đường mật tại Việt Nam liên quan chặt chẽ đến ba yếu tố: nhiễm trùng đường mật (các vi khuẩn gram âm đường ruột như Escherichia coli, Klebsiella, Proteus, Enterococcus), nhiễm ký sinh trùng (giun đũa chui lên đường mật, ấu trùng, trứng giun hoặc sán lá gan Clonorchis sinensis) và hẹp đường mật. Vi khuẩn sinh ra men beta-glucuronidase phân hủy bilirubin liên hợp thành bilirubin tự do, kết hợp với ion calci tạo thành muối canxi bilirubinat không tan, lắng đọng tạo thành sỏi.

Trong nhiều thập niên, phẫu thuật mổ mở mở ống mật chủ (OMC) lấy sỏi và dẫn lưu Kehr là phương pháp kinh điển được áp dụng rộng rãi nhất ở nước ta. Dù phương pháp mổ mở có ưu thế trong việc xử lý các trường hợp sỏi phức tạp, sỏi to hoặc mổ lại nhiều lần, phẫu thuật này có tính xâm lấn cao, đường mổ dài, gây nhiều đau đớn, thời gian phục hồi kéo dài và tiềm ẩn các biến chứng thành bụng (nhiễm trùng vết mổ, bung thành bụng, thoát vị vết mổ). Sự ra đời của phẫu thuật nội soi (PTNS) đã mang lại giải pháp ít xâm hại, thẩm mỹ cao và rút ngắn thời gian hồi phục hậu phẫu. Tuy nhiên, việc áp dụng PTNS mở OMC lấy sỏi tại Việt Nam gặp nhiều thách thức do đặc thù sỏi phức tạp và nguy cơ sót sỏi cao nếu không có phương tiện kiểm tra trực tiếp lòng đường mật. Kỹ thuật nội soi đường mật (NSĐM) bằng ống mềm trong mổ đóng vai trò then chốt giúp phẫu thuật viên quan sát trực tiếp niêm mạc, định vị chính xác sỏi sót, hỗ trợ tán sỏi điện thủy lực và kiểm tra sự thông suốt của cơ vòng Oddi.

Tại tỉnh Kiên Giang, mặc dù kỹ thuật PTNS ổ bụng đã được triển khai từ năm 1995, việc ứng dụng PTNS kết hợp NSĐM ống mềm trong điều trị sỏi đường mật chính vẫn còn nhiều rào cản về trang thiết bị, chỉ định và kỹ năng thao tác. Xuất phát từ yêu cầu thực tiễn lâm sàng, tác giả Sử Quốc Khởi đã thực hiện đề tài luận án tiến sĩ y học: "Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi mở ống mật chủ lấy sỏi điều trị sỏi đường mật chính tại Bệnh viện Đa khoa Kiên Giang" tại Học viện Quân y vào năm 2019, chuyên ngành Ngoại khoa (Mã số: 9.04), dưới sự hướng dẫn của TS. Đặng Việt Dũng.

Luận án tập trung giải quyết hai mục tiêu nghiên cứu cụ thể:

  1. Nhận xét chỉ định và áp dụng kỹ thuật phẫu thuật nội soi mở ống mật chủ lấy sỏi kết hợp soi đường mật trong mổ điều trị sỏi đường mật chính.
  2. Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi mở ống mật chủ lấy sỏi kết hợp soi đường mật trong mổ điều trị sỏi đường mật chính tại Bệnh viện Đa khoa Kiên Giang.

Đối tượng và phạm vi nghiên cứu bao gồm toàn bộ các bệnh nhân được chẩn đoán sỏi đường mật chính, được chỉ định và thực hiện phẫu thuật nội soi mở OMC lấy sỏi kết hợp nội soi đường mật ống mềm tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Kiên Giang.

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Lịch sử và các phương pháp can thiệp điều trị sỏi đường mật chính

Lịch sử phẫu thuật mở điều trị sỏi đường mật chính ghi nhận ca mở OMC lấy sỏi đầu tiên do Thornton J. thực hiện năm 1889, sau đó được Ludwig Courvoisier báo cáo vào năm 1890 với tỷ lệ tử vong chu phẫu 20%. Năm 1898, sự ra đời của ống dẫn lưu cao su hình chữ T của Hans Kehr đã tạo bước ngoặt lớn, biến kỹ thuật mở OMC lấy sỏi và đặt dẫn lưu Kehr thành phương pháp điều trị ngoại khoa chuẩn mực trong suốt thế kỷ XX.

Sự phát triển của phẫu thuật nội soi bắt đầu với ca cắt túi mật nội soi của Erich Mühe (1985) tại Đức và Philippe Mouret (1987) tại Pháp. Năm 1991, Stoker M. cùng cộng sự là những người đầu tiên thực hiện PTNS mở OMC lấy sỏi tại Hoa Kỳ cho 5 trường hợp. Tại Việt Nam, kỹ thuật PTNS cắt túi mật được triển khai lần đầu tại Bệnh viện Chợ Rẫy năm 1992. Năm 1998, Bệnh viện Chợ Rẫy thực hiện mở OMC lấy sỏi qua nội soi nâng thành bụng. Năm 1999, Bệnh viện Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh thực hiện PTNS điều trị sỏi đường mật chính bằng kỹ thuật bơm hơi ổ bụng. Năm 2000, Bệnh viện Việt Đức và Bệnh viện Trung ương Huế bắt đầu triển khai thường quy kỹ thuật này.

Bên cạnh phẫu thuật, các phương pháp can thiệp khác bao gồm:

  • Nội soi mật tụy ngược dòng (ERCP) lấy sỏi: Được McCune W. (1968) và Oi I. (1969) phát triển. ERCP kết hợp cắt cơ vòng Oddi là thủ thuật ít xâm lấn, thích hợp cho bệnh nhân cao tuổi, có bệnh nội khoa nặng hoặc sỏi OMC đơn thuần kích thước nhỏ. Tuy nhiên, ERCP có tỷ lệ thất bại cao khi sỏi lớn, nhiều sỏi, sỏi trong gan, hoặc bệnh nhân có tiền sử phẫu thuật cắt dạ dày nối Billroth II. ERCP có tỷ lệ biến chứng sớm 2 - 24% (viêm tụy cấp 2 - 9%, chảy máu 1 - 2%, thủng tá tràng < 1%, tử vong 0 - 6%) và biến chứng muộn do phá hủy cấu trúc cơ Oddi (nhiễm trùng đường mật ngược dòng 31%, sỏi tái phát 12,3%, áp xe gan 11%, nguy cơ ung thư biểu mô đường mật theo theo dõi của Tanaka M. 1998 và Cotton P.B. 2002).
  • Lấy sỏi xuyên gan qua da (PTBD/PTCL): Nimura Y. (1981) áp dụng đầu tiên cho sỏi trong gan sót hoặc tái phát. Phương pháp này nong đường hầm qua da vào đường mật (18Fr) để đưa ống soi mềm vào tán sỏi và gắp sỏi, đạt tỷ lệ sạch sỏi 80 - 100%, tỷ lệ biến chứng 9 - 20% (chảy máu, rò mật, tụ máu dưới bao gan).
  • PTNS lấy sỏi qua ống túi mật: Phổ biến tại các nước Âu - Mỹ (chiếm 50,4% theo Berthou J.), chỉ định khi sỏi OMC ít, kích thước nhỏ (< 5 - 6mm), nằm dưới vị trí đổ của ống túi mật và đường mật không giãn. Phương pháp này ít phù hợp với mô hình bệnh tật tại Việt Nam do sỏi thường to, nhiều viên và có kèm sỏi trong gan.

Tổng quan các nghiên cứu trong và ngoài nước

Tác giả Năm công bố Số ca (n) Tỷ lệ thành công (%) Tỷ lệ biến chứng (%) Tỷ lệ sót sỏi (%) Tỷ lệ tử vong (%)
Quốc tế
Ebner S. và CS 2006 260 93,0 6,6 - 1,1
Li M. và CS 2006 174 93,0 20,0 8,0 0,6
Berthou J. và CS 2007 505 96,2 7,9 2,8 1,0
Grubnik V. và CS 2012 138 - 6,5 5,8 -
Ye X. và CS 2013 201 96,5 21,4 4,0 0
Lee H. và CS 2014 157 96,8 7,2 2,0 -
Việt Nam
Nguyễn Hoàng Bắc 2007 172 97,7 6,4 - 0
Nguyễn Khắc Đức 2010 148 86,5 3,9 - 0
Trần Mạnh Hùng 2012 105 99,0 7,6 - 0

Vị trí và khoảng trống nghiên cứu của luận án

Tại Việt Nam, các nghiên cứu lớn về PTNS điều trị sỏi đường mật chính của Nguyễn Hoàng Bắc (2007), Nguyễn Khắc Đức (2010), Trần Mạnh Hùng (2012) chủ yếu được thực hiện tại các trung tâm ngoại khoa đầu ngành tuyến trung ương hoặc các bệnh viện đại học lớn. Tỷ lệ áp dụng NSĐM ống mềm kiểm soát trong mổ còn không đồng đều; một số nghiên cứu không thể thực hiện NSĐM 100% trường hợp do thiết bị hư hỏng hoặc thiếu ống soi mềm chuyên dụng. Việc nghiên cứu ứng dụng toàn diện quy trình PTNS mở OMC lấy sỏi kết hợp thường quy nội soi đường mật ống mềm và tán sỏi điện thủy lực tại một bệnh viện đa khoa tuyến tỉnh (như Bệnh viện Đa khoa Kiên Giang) nhằm đánh giá tính khả thi, độ an toàn, tỷ lệ làm sạch sỏi và xử lý các tình huống phức tạp (mổ mật lại, bệnh nhân cao tuổi, sỏi kết hợp trong và ngoài gan) là khoảng trống thực tiễn mà luận án lựa chọn giải quyết.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Cơ sở giải phẫu học và sinh lý bệnh học

Hệ thống đường mật chính bao gồm toàn bộ đường dẫn mật trong và ngoài gan (không bao gồm túi mật và ống túi mật):

  • Đường mật trong gan: Bắt đầu từ các vi quản mật gom về các ống hạ phân thùy. Gan phải gồm ống phân thùy trước (hợp lưu từ hạ phân thùy V và VIII) và ống phân thùy sau (hạ phân thùy VI và VII), hợp lại thành ống gan phải có chiều dài ngắn (khoảng 9 - 10mm). Gan trái gồm các nhánh từ hạ phân thùy II, III và IV đổ về tạo thành ống gan trái dài khoảng 17mm. Ống gan phải và ống gan trái hợp lưu tại rốn gan tạo thành ống gan chung.
  • Đường mật ngoài gan: Ống gan chung chạy trong cuống gan (dài khoảng 3cm, đường kính 5mm), hợp lưu với ống túi mật tạo thành ống mật chủ. OMC có chiều dài thay đổi, chia 4 đoạn giải phẫu: đoạn trên tá tràng, đoạn sau tá tràng, đoạn sau tụy và đoạn trong thành tá tràng. Đoạn cuối OMC kết hợp với ống tụy chính (ống Wirsung) đổ vào tá tràng qua nhú Vater, được bao bọc bởi phức hợp cơ thắt Oddi (85% đổ chung, 13% đổ riêng biệt, 2% có liên quan ống tụy phụ Santorini). Việc bảo tồn cơ thắt Oddi thông qua PTNS mở OMC giúp duy trì áp lực sinh lý đường mật và ngăn ngừa trào ngược dịch ruột.
  • Giải phẫu học nội soi đường mật (NSĐM): Khi đưa ống soi mềm từ vị trí mở OMC hướng lên rốn gan, lỗ ống gan trái thường nằm ở vị trí 2 - 3 giờ và lỗ ống gan phải ở vị trí 7 - 9 giờ. Khi đi vào gan phải, việc tiếp cận ống hạ phân thùy V thường khó khăn do hướng gập góc ra trước và xuống dưới. Tương tự, nhánh hạ phân thùy IV ở gan trái cũng có góc phân nhánh dốc.

Giá trị của các phương pháp chẩn đoán hình ảnh

Phương pháp thăm dò Độ nhạy Độ đặc hiệu Ưu điểm chính Hạn chế chính
Siêu âm bụng Sỏi OMC: 76,92%
Sỏi thùy gan: 86,11%
Sỏi hạ phân thùy: 57,44%		 Sỏi OMC: 80,0%
Sỏi thùy gan: 86,95%
Sỏi hạ phân thùy: 94,28%		 Rẻ tiền, phổ biến, không xâm lấn, thực hiện nhiều lần tại giường. Hạn chế ở người béo phì, chướng hơi ống tiêu hóa, khó đánh giá sỏi đoạn thấp OMC.
Chụp cắt lớp vi tính (CLVT) Sỏi OMC: 90,6%
Sỏi gan phải: 92,3%
Sỏi gan trái: 90,9%		 Sỏi OMC: 80,0 - 100%
Sỏi gan phải: 87,8%
Sỏi gan trái: 86,6%		 Lát cắt mỏng, độ đặc hiệu cao, xác định chính xác vị trí giải phẫu theo mạch máu và phân thùy gan. Khó phát hiện sỏi không cản quang hoặc sỏi bùn thuần nhất; nhiễm xạ.
Chụp cộng hưởng từ mật tụy (MRCP) 93,0 - 100% 95,6 - 100% Tái tạo cây đường mật 3D, không xâm lấn, không dùng thuốc cản quang, phát hiện hẹp đường mật. Chi phí cao, đòi hỏi trang thiết bị hiện đại, thời gian chụp lâu.

Phương pháp nghiên cứu và trang thiết bị thực hiện

  • Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu lâm sàng mô tả cắt ngang, theo dõi tiến cứu can thiệp ngoại khoa kết hợp đánh giá kết quả sớm và kết quả xa sau mổ.
  • Đối tượng lựa chọn: Bệnh nhân được chẩn đoán xác định sỏi đường mật chính (sỏi OMC đơn thuần, sỏi OMC kết hợp sỏi túi mật, sỏi OMC kết hợp sỏi trong gan, các trường hợp mổ sỏi mật tái phát hoặc thất bại sau can thiệp ERCP) có chỉ định can thiệp ngoại khoa.
  • Tiêu chuẩn loại trừ: Bệnh nhân có chống chỉ định phẫu thuật nội soi (bệnh lý tim mạch, hô hấp nặng không dung nạp gây mê nội khí quản và bơm hơi ổ bụng; rối loạn đông máu nặng không thể điều chỉnh); bệnh nhân có biến chứng sốc nhiễm khuẩn đường mật nặng chưa ổn định huyết động; sỏi đường mật do u chèn ép ác tính.
  • Trang thiết bị chuyên dụng:
    • Dàn máy phẫu thuật nội soi ổ bụng tiêu chuẩn (camera, nguồn sáng xenon, máy bơm khí CO2 áp lực tự động).
    • Hệ thống ống nội soi mềm đường mật (choledochoscope) kích thước nhỏ kèm kênh dẫn dụng cụ.
    • Bộ dụng cụ tán sỏi điện thủy lực (EHL - Electrohydraulic Lithotripsy) sử dụng dây dẫn tán sỏi luồn qua ống mềm.
    • Dụng cụ lấy sỏi nội soi: rọ lấy sỏi Dormia, bóng nong/kéo sỏi, kẹp gắp sỏi, hệ thống dây dẫn và ống dẫn lưu Kehr kích thước phù hợp (từ 12Fr đến 18Fr).
  • Quy trình kỹ thuật phẫu thuật nội soi mở OMC lấy sỏi kết hợp NSĐM:
    1. Tư thế và đặt trocar: Bệnh nhân nằm ngửa, gây mê nội khí quản. Đặt 4 trocar (hoặc 5 trocar trong các ca phẫu thuật phức tạp dính nhiều do mổ cũ); trocar rốn (10mm) cho camera, các trocar thao tác ở dưới mũi ức (10mm), hạ sườn phải (5mm) và đường nách trước (5mm). Sử dụng kỹ thuật mở Hasson hoặc kim Veress an toàn.
    2. Bộc lộ và mở OMC: Phẫu tích vùng rốn gan, giải phóng dính (nếu có tiền sử mổ cũ), bộc lộ mặt trước OMC. Chọc hút dịch mật bằng kim nhỏ để xác nhận vị trí lòng mạch và làm xét nghiệm vi sinh. Dùng dao điện hoặc kéo nội soi rạch dọc mặt trước OMC một đoạn khoảng 10 - 15mm.
    3. Lấy sỏi ban đầu: Dùng kẹp nội soi hoặc thìa gắp sỏi lấy các viên sỏi lớn, phối hợp bơm rửa đường mật bằng nước muối sinh lý ấm áp lực nhẹ.
    4. Nội soi đường mật ống mềm và tán sỏi: Đưa ống soi mềm qua trocar vào lòng OMC. Tiến hành soi kiểm tra hệ thống đường mật từ ngã ba gan lên các nhánh phân thùy trong gan và đi xuống đoạn cuối OMC khảo sát cơ vòng Oddi. Nếu phát hiện sỏi lớn kẹt, đưa dây điện cực qua kênh ống soi thực hiện tán sỏi điện thủy lực làm vỡ vụn sỏi, sau đó dùng rọ Dormia kéo sỏi ra ngoài hoặc bơm rửa đẩy cặn sỏi nhỏ qua cơ Oddi xuống tá tràng.
    5. Đánh giá sạch sỏi và dẫn lưu: Soi kiểm tra lại toàn bộ cây đường mật để xác nhận hết sỏi và cơ Oddi thông suốt. Đặt ống dẫn lưu Kehr vào OMC, khâu phục hồi thành OMC quanh Kehr bằng chỉ tiêu chậm (Vicryl hoặc PDS 4-0/5-0). Đặt dẫn lưu dưới gan và đóng các lỗ trocar.
  • Đạo đức nghiên cứu: Đề tài được thông qua Hội đồng Đạo đức trong nghiên cứu y sinh học của Học viện Quân y và Bệnh viện Đa khoa tỉnh Kiên Giang; toàn bộ bệnh nhân hoặc thân nhân đều được giải thích rõ ràng và ký bản đồng thuận tham gia nghiên cứu.

Nội dung chính theo từng chương

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

Chương 1 hệ thống hóa toàn diện các kiến thức nền tảng về giải phẫu học, sinh lý bệnh học, dịch tễ học và các phương pháp chẩn đoán, can thiệp điều trị sỏi đường mật chính:

  • Dịch tễ và cơ chế bệnh sinh tại Việt Nam: Phân tích đặc tính sỏi mật nguyên phát dạng sắc tố tại Việt Nam và vai trò của nhiễm khuẩn gram âm cùng ký sinh trùng đường ruột. Dữ liệu từ các bệnh viện lớn cho thấy tỷ lệ phân bố bệnh lý phức tạp:
Bệnh viện Tác giả Giai đoạn Số ca (n) Sỏi túi mật (%) Sỏi OMC (%) Sỏi trong gan (%)
Việt Đức Đỗ Kim Sơn 1990 - 1994 2090 14,0 79,9 61,0
Chợ Rẫy Nguyễn Thế Hiệp 1980 - 1989 709 30,0 87,4 14,4
Viện Quân y 103 Nguyễn Quang Hùng 1991 - 1994 204 20,0 82,0 42,0
ĐK Khánh Hòa Lương Lê Hà 1987 - 1992 672 71,0 25,0 7,0
  • Phân tích chỉ định can thiệp: So sánh chi tiết chỉ định giữa kỹ thuật lấy sỏi qua ống cổ túi mật và mở OMC. Trong khi các nghiên cứu quốc tế (Berthou J. 50,4%) ưu tiên ngã ống túi mật cho sỏi thứ phát nhỏ, các tác giả Việt Nam (Nguyễn Hoàng Bắc: 94,2% mở OMC, chỉ 5,8% qua ống túi mật) bắt buộc phải chỉ định mở OMC do tính chất sỏi to, nhiều viên và đường mật giãn lớn.
  • Chỉ định mở OMC của các tác giả theo kích thước và vị trí sỏi:
    • Berthou J. và CS: Sỏi > 5mm, số lượng > 5 viên, đường kính OMC > 7mm.
    • Grubnik V. và CS: Sỏi > 6 - 7mm, số lượng > 5 viên, đường kính OMC > 6mm.
    • Tinoco R. và CS: Nhiều sỏi, sỏi trong gan, đường kính OMC > 7mm.
    • Petelin J.: Sỏi > 6mm, nhiều sỏi, sỏi trong gan, đường kính OMC > 6mm.
    • Quaresima S. và CS: Sỏi ≥ 10mm, số lượng > 4 viên, đường kính OMC > 6mm.
    • Trần Mạnh Hùng: Đường kính OMC ≥ 8mm.
  • Lịch sử và ưu thế của NSĐM ống mềm: Đánh giá các mốc phát triển thiết bị nội soi từ Nitze (1879), Bakes (1926), Mc Iver (1941), Wildegans (1953) đến hệ thống ống mềm Olympus CHF (1970). Khẳng định vai trò của NSĐM trong việc hạn chế biến chứng sót sỏi từ 89% xuống 43,29% (theo Trần Đình Thơ) hoặc 10% (theo Phạm Văn Đởm) trong phẫu thuật.

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Chương 2 mô tả chi tiết phương pháp luận, tiêu chí tuyển chọn mẫu và các bước tiến hành kỹ thuật trên thực địa tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Kiên Giang:

  • Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân: Bệnh nhân sỏi đường mật chính có chẩn đoán xác định trên lâm sàng và hình ảnh học (siêu âm, CLVT), được phẫu thuật nội soi mở OMC lấy sỏi kết hợp NSĐM ống mềm trong mổ.
  • Tiêu chuẩn loại trừ: Chống chỉ định gây mê hồi sức, chống chỉ định bơm hơi phúc mạc, viêm phúc mạc do thấm mật/hoại tử đường mật giai đoạn sốc nhiễm trùng nặng, sỏi đường mật kết hợp khối u ác tính.
  • Quy trình nghiên cứu: Thu thập các biến số lâm sàng (triệu chứng cơ năng, tiền sử phẫu thuật vùng bụng, số lần mổ sỏi mật cũ), xét nghiệm sinh hóa - huyết học (công thức máu, bilirubin toàn phần, men gan AST/ALT, phosphatase kiềm, đông máu toàn bộ), chẩn đoán hình ảnh trước mổ.
  • Kỹ thuật phẫu thuật và kiểm soát tai biến: Mô tả chi tiết kỹ thuật đặt trocar an toàn, phương pháp gỡ dính mạc nối và ruột ở bệnh nhân có sẹo mổ cũ, vị trí mở OMC, phương pháp luồn ống soi mềm qua vỏ trocar vào đường mật, kỹ thuật tán sỏi điện thủy lực EHL đối với sỏi đúc khuôn hoặc kẹt nhánh phân thùy, tiêu chuẩn đặt dẫn lưu Kehr hoặc khâu kín OMC.
  • Phương pháp xử lý số liệu và y đức: Số liệu được thu thập theo bệnh án mẫu thống nhất, xử lý và phân tích bằng các phần mềm thống kê y học chuyên dụng; so sánh các biến định tính và định lượng, xác định độ tin cậy và tuân thủ các chuẩn mực y đức.

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Chương 3 trình bày các số liệu và phát hiện lâm sàng, cận lâm sàng, trong mổ và theo dõi hậu phẫu:

  • Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân: Phân tích phân bố nhóm tuổi, tỷ lệ giới tính (nam/nữ), phân bố địa dư theo khu vực sinh sống tại tỉnh Kiên Giang; tiền sử ngoại khoa (tỷ lệ mổ sỏi mật lần đầu so với mổ sỏi mật tái phát, các dạng sẹo mổ cũ vùng bụng như sẹo đường trắng giữa, sẹo dưới sườn phải).
  • Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng: Tần suất các triệu chứng kinh điển của sỏi mật (tam chứng Charcot: đau hạ sườn phải, sốt, vàng da); mức độ tăng bilirubin máu, bạch cầu; đối chiếu kết quả siêu âm và cắt lớp vi tính về số lượng sỏi, kích thước sỏi lớn nhất, mức độ giãn của OMC và vị trí sỏi (sỏi OMC đơn thuần, sỏi ống gan chung, sỏi trong gan phối hợp).
  • Kết quả trong mổ và kỹ thuật can thiệp:
    • Tỷ lệ thành công của PTNS mở OMC lấy sỏi và tỷ lệ phải chuyển mổ mở (nguyên nhân do dính nặng, chảy máu khó kiểm soát hoặc sỏi kẹt quá sâu không tiếp cận được).
    • Kết quả ứng dụng NSĐM ống mềm trong mổ: Tỷ lệ phát hiện thêm sỏi sót sau khi đã gắp sỏi bằng dụng cụ thông thường, vị trí phát hiện sỏi qua nội soi, tỷ lệ áp dụng thành công tán sỏi điện thủy lực EHL và lấy sạch sỏi bằng rọ Dormia.
    • Thời gian phẫu thuật trung bình: Phân tích so sánh thời gian mổ giữa nhóm mổ lần đầu và nhóm mổ lại; nhóm sỏi ngoài gan đơn thuần và nhóm sỏi kết hợp trong gan; nhóm có thực hiện tán sỏi EHL và nhóm không tán sỏi; nhóm có phối hợp cắt túi mật.
  • Đánh giá kết quả sớm và kết quả xa:
    • Thời gian nằm viện trung bình, thời gian phục hồi nhu động ruột sau mổ, thời gian lưu ống dẫn lưu Kehr.
    • Tỷ lệ tai biến trong mổ (chảy máu, thủng tạng rỗng) và biến chứng sau mổ (rò mật qua chân Kehr, tụ dịch dưới gan, nhiễm trùng vết mổ, viêm tụy cấp).
    • Tỷ lệ sạch sỏi ngay sau mổ (được kiểm tra qua chụp X-quang đường mật qua Kehr trước khi rút ống và siêu âm kiểm tra) và tỷ lệ sót sỏi.
    • Đánh giá kết quả xa qua tái khám định kỳ (tình trạng sức khỏe chung, chức năng tiêu hóa, tái phát sỏi trên siêu âm).

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN

Chương 4 phân tích, đối chiếu và biện luận các kết quả nghiên cứu của luận án với các công trình trong nước và quốc tế:

  • Về chỉ định điều trị:
    • Luận án khẳng định chỉ định mở OMC lấy sỏi qua PTNS là giải pháp phù hợp nhất đối với mô hình sỏi mật tại Việt Nam (sỏi to, nhiều viên, đường kính OMC giãn lớn > 8mm), vượt trội so với phương pháp lấy sỏi qua ngã ống túi mật vốn chỉ áp dụng hạn chế cho sỏi nhỏ.
    • Biện luận ưu thế của PTNS so với ERCP trong các trường hợp sỏi OMC phức tạp: PTNS giúp lấy sạch sỏi một thì, bảo tồn nguyên vẹn chức năng sinh lý của cơ thắt Oddi, loại bỏ nguy cơ viêm tụy cấp và nhiễm trùng ngược dòng lâu dài do cắt cơ vòng.
    • Khẳng định tính khả thi của PTNS mở OMC ở bệnh nhân có tiền sử mổ sỏi mật cũ: Nhờ kinh nghiệm phẫu tích và kỹ thuật đặt trocar hở, việc gỡ dính cuống gan qua nội soi hoàn toàn có thể thực hiện an toàn, không làm tăng đáng kể tai biến.
    • Đánh giá tính an toàn của PTNS ở nhóm bệnh nhân cao tuổi (> 70 tuổi) tương đương với kết luận của Lee A. và CS (2011).
  • Về đặc điểm kỹ thuật:
    • Bàn luận về vị trí đứng của phẫu thuật viên, cách bố trí hệ thống 4 trocar nhằm tạo góc thao tác thuận lợi khi bộc lộ rốn gan và khâu phục hồi OMC.
    • Biện luận các thao tác vượt qua khó khăn khi đưa ống soi mềm vào ổ bụng: do đoạn ống soi nằm tự do giữa thành bụng và OMC không có điểm tựa, việc sử dụng vỏ trocar làm điểm tựa định hướng và phối hợp kẹp nội soi hỗ trợ dẫn đường giúp điều khiển đầu ống soi chính xác vào các nhánh phân thùy.
    • Đánh giá vai trò của NSĐM ống mềm: Là bước kiểm tra then chốt giúp loại bỏ tình trạng "mù" trong PTNS, trực tiếp nâng cao tỷ lệ sạch sỏi và là tiêu chuẩn vàng để quyết định thái độ xử trí đường mật trong mổ.
    • Bàn luận về vấn đề dẫn lưu Kehr: Tại Việt Nam, do tỷ lệ viêm nhiễm đường mật và sỏi phức tạp còn cao, việc đặt dẫn lưu Kehr vẫn là giải pháp an toàn, giúp giảm áp lực đường mật sau mổ, tạo đường hầm can thiệp sỏi sót nếu có và kiểm tra đường mật qua chụp X-quang cản quang hậu phẫu.
  • Về kết quả phẫu thuật: Đối chiếu thời gian mổ, tỷ lệ chuyển mổ mở, tỷ lệ tai biến - biến chứng sớm, tỷ lệ sạch sỏi và thời gian nằm viện với các nghiên cứu của Nguyễn Hoàng Bắc (2007), Nguyễn Khắc Đức (2010), Trần Mạnh Hùng (2012), Berthou J. (2007), Ye X. (2013), khẳng định quy trình kỹ thuật triển khai tại Bệnh viện Đa khoa Kiên Giang đạt kết quả điều trị tương đương các trung tâm ngoại khoa chuyên sâu.

Kết quả và những đóng góp mới

  1. Khẳng định tính khả thi và an toàn của kỹ thuật tại tuyến tỉnh: Luận án đã xây dựng và chuẩn hóa thành công quy trình ứng dụng phẫu thuật nội soi mở OMC lấy sỏi kết hợp nội soi đường mật ống mềm và tán sỏi điện thủy lực tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Kiên Giang. Kết quả nghiên cứu chứng minh kỹ thuật này có thể triển khai an toàn, hiệu quả, đạt tỷ lệ thành công cao và tỷ lệ tai biến, biến chứng thấp tại một bệnh viện đa khoa tuyến tỉnh.
  2. Mở rộng phạm vi chỉ định can thiệp ít xâm hại: Luận án chứng minh PTNS mở OMC lấy sỏi kết hợp NSĐM có thể áp dụng hiệu quả không chỉ cho sỏi OMC đơn thuần mà còn cho các trường hợp phức tạp như sỏi OMC kết hợp sỏi trong gan, sỏi mật tái phát ở bệnh nhân có sẹo mổ cũ vùng bụng, bệnh nhân cao tuổi và các trường hợp can thiệp ERCP lấy sỏi thất bại.
  3. Chứng minh vai trò quyết định của nội soi đường mật ống mềm trong mổ: Luận án khẳng định việc kết hợp NSĐM ống mềm trong PTNS là phương pháp bắt buộc giúp phẫu thuật viên kiểm tra trực tiếp lòng đường mật, phát hiện chính xác sỏi sót sau can thiệp ban đầu, hỗ trợ tán sỏi điện thủy lực dưới mắt nhìn trực tiếp, qua đó nâng cao tỷ lệ làm sạch sỏi và bảo tồn nguyên vẹn cấu trúc giải phẫu của cơ vòng Oddi.

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

  • Hạn chế:
    • Nghiên cứu được thực hiện tại một trung tâm (Bệnh viện Đa khoa tỉnh Kiên Giang), chưa thực hiện nghiên cứu đa trung tâm đối chứng ngẫu nhiên.
    • Trang thiết bị ống soi mềm đường mật có chi phí đầu tư và bảo trì cao, ống soi dễ hư hỏng sợi quang học trong quá trình thao tác hoặc khử khuẩn, đòi hỏi sự cẩn trọng cao và kinh phí bảo dưỡng thường xuyên.
    • Kỹ thuật đòi hỏi phẫu thuật viên phải trải qua đường cong huấn luyện (learning curve) kỹ lưỡng về cả kỹ năng khâu phục hồi nội soi trong không gian hẹp và kỹ năng điều khiển ống nội soi mềm.
  • Hướng nghiên cứu tiếp:
    • Tiếp tục theo dõi kết quả xa trên cỡ mẫu lớn hơn để đánh giá chính xác tỷ lệ tái phát sỏi đường mật trong thời gian 5 - 10 năm sau mổ.
    • Nghiên cứu ứng dụng kỹ thuật khâu kín OMC một thì không đặt dẫn lưu Kehr trên các nhóm bệnh nhân được chọn lọc kỹ (đường mật không viêm mủ, Oddi thông tốt, đã xác nhận sạch sỏi 100% bằng NSĐM trong mổ).
    • Mở rộng ứng dụng các nguồn năng lượng tán sỏi mới (như Laser Holmium) qua ống soi mềm trong phẫu thuật nội soi.

Giá trị tham khảo

  • Đối với phẫu thuật viên ngoại tiêu hóa - gan mật: Luận án là tài liệu tham khảo thực tiễn chi tiết về các bước chuẩn bị, bố trí phòng mổ, cách đặt trocar, kỹ thuật phẫu tích gỡ dính cuống gan, kỹ thuật mở và khâu phục hồi OMC qua nội soi, cũng như thao tác điều khiển ống soi mềm trong ổ bụng.
  • Đối với các bệnh viện tuyến tỉnh và tuyến cơ sở: Công trình cung cấp mô hình thực tiễn minh chứng cho khả năng triển khai thành công kỹ thuật ngoại khoa chuyên sâu tại tuyến cơ sở khi có sự đầu tư đúng mức về trang thiết bị và đào tạo nhân lực.
  • Đối với nghiên cứu sinh, học viên sau đại học: Luận án là tài liệu học thuật giá trị về phương pháp nghiên cứu lâm sàng ngoại khoa, phương pháp đối chiếu giá trị các công cụ chẩn đoán hình ảnh (siêu âm, CLVT, MRCP) và tổng quan y văn toàn diện về bệnh lý sỏi đường mật chính tại Việt Nam.

Câu hỏi thường gặp

1. Vì sao luận án lựa chọn kỹ thuật mở ống mật chủ thay vì lấy sỏi qua ngã ống túi mật?

Tại các nước phương Tây, sỏi đường mật chính đa phần là sỏi thứ phát rơi từ túi mật xuống, kích thước nhỏ và đường mật không giãn nên lấy sỏi qua ống túi mật chiếm tỷ lệ cao (trên 50%). Ngược lại, tại Việt Nam, sỏi đường mật chủ yếu là sỏi nguyên phát sắc tố mật với kích thước lớn, số lượng nhiều, kèm sỏi trong gan và OMC giãn lớn (> 8mm). Phẫu thuật mở OMC cho phép đưa dụng cụ lớn và ống soi mềm vào kiểm tra dễ dàng, xử lý triệt để sỏi trong và ngoài gan, phù hợp với đặc thù giải phẫu bệnh lý tại nước ta.

2. Việc kết hợp nội soi đường mật ống mềm trong mổ mang lại giá trị cốt lõi gì?

Trong phẫu thuật nội soi, phẫu thuật viên không thể dùng tay sờ nắn OMC như mổ mở để phát hiện sỏi. Việc gắp sỏi bằng dụng cụ đơn thuần chỉ giải quyết được các viên sỏi tự do ngoài gan. NSĐM ống mềm cho phép nhìn trực tiếp niêm mạc lòng đường mật từ các nhánh hạ phân thùy trong gan đến cơ vòng Oddi, xác định chính xác vị trí sỏi sót, đánh giá mức độ viêm/hẹp đường mật, hỗ trợ tán sỏi điện thủy lực (EHL) và khẳng định tình trạng sạch sỏi trước khi kết thúc cuộc mổ.

3. So với phương pháp ERCP, PTNS mở OMC lấy sỏi có những ưu điểm gì?

ERCP lấy sỏi đòi hỏi phải cắt mở cơ vòng Oddi, làm mất chức năng sinh lý của van chống trào ngược, dẫn đến nguy cơ viêm tụy cấp, nhiễm trùng đường mật ngược dòng lâu dài và sỏi tái phát. Ngoài ra, ERCP khó thực hiện khi sỏi lớn, sỏi trong gan hoặc bệnh nhân đã cắt dạ dày. PTNS mở OMC tiếp cận trực tiếp từ phía trên, bảo tồn nguyên vẹn cơ thắt Oddi, xử lý sạch sỏi trong một thì phẫu thuật và giải quyết đồng thời sỏi túi mật hoặc sỏi trong gan kèm theo.

4. Những khó khăn kỹ thuật khi thực hiện NSĐM trong phẫu thuật nội soi là gì và cách khắc phục?

Khi luồn ống soi mềm qua thành bụng vào OMC, phần ống soi nằm tự do trong khoang phúc mạc không có điểm tựa vững chắc, đầu ống soi dễ bị uốn cong làm véc-tơ lực hướng ra xa lỗ mở OMC. Để khắc phục, phẫu thuật viên sử dụng vỏ trocar làm điểm tỳ trợ lực, phối hợp một kẹp nội soi qua trocar phụ để nâng đỡ và định hướng đầu ống soi đi thẳng vào lòng đường mật.

5. Vai trò của chụp cắt lớp vi tính (CLVT) so với siêu âm trong chẩn đoán trước mổ được đánh giá như thế nào?

Siêu âm là phương pháp sàng lọc ban đầu nhanh, không xâm lấn nhưng độ nhạy giảm rõ rệt ở sỏi hạ phân thùy (57,44%) và dễ bị che lấp bởi hơi đường tiêu hóa ở đoạn thấp OMC. Chụp CLVT có độ nhạy (90,6%) và độ đặc hiệu rất cao (80 - 100%) trong phát hiện sỏi OMC, giúp dựng hình lát cắt mỏng, xác định chính xác số lượng, kích thước sỏi và định vị sỏi theo các mốc mạch máu phân thùy gan, đóng vai trò quyết định trong việc lập kế hoạch phẫu thuật.

Kết luận

Luận án tiến sĩ y học của tác giả Sử Quốc Khởi là công trình nghiên cứu lâm sàng hoàn chỉnh, tổng kết thực tiễn việc ứng dụng phẫu thuật nội soi mở ống mật chủ lấy sỏi kết hợp nội soi đường mật ống mềm điều trị sỏi đường mật chính tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Kiên Giang. Công trình đã chứng minh tính khả thi, độ an toàn và hiệu quả làm sạch sỏi vượt trội của kỹ thuật can thiệp ít xâm hại này, kể cả trên các đối tượng phức tạp như bệnh nhân có tiền sử mổ sỏi mật cũ, bệnh nhân cao tuổi hay sỏi kết hợp trong và ngoài gan. Kết quả nghiên cứu khẳng định vai trò kiểm soát trực tiếp của nội soi đường mật ống mềm trong mổ, cung cấp quy trình kỹ thuật chuẩn mực và tạo cơ sở khoa học thực tiễn vững chắc cho việc phát triển ngoại khoa chuyên sâu tại các bệnh viện đa khoa tuyến tỉnh.