Luận án tiến sĩ nghiên cứu pcr đa mồi trong chẩn đoán sớm tác nhân gây bệnh và hướng dẫn điều trị trong viêm phổi bệnh viện

Luận án tiến sĩ nghiên cứu PCR đa mồi giúp chẩn đoán sớm tác nhân gây bệnh và hướng dẫn điều trị hiệu quả trong viêm phổi bệnh viện.

• Tác giả: Đinh Thị Thu Hương
• Người hướng dẫn: PGS. Bùi Vũ Huy
• Trường học: Trường Đại học Y Hà Nội
• Chuyên ngành: Hồi sức cấp cứu và chống độc
• Đề tài: Nghiên cứu PCR đa mồi trong chẩn đoán sớm tác nhân gây bệnh và hướng dẫn điều trị trong viêm phổi bệnh viện
• Loại tài liệu: luận án tiến sĩ y học
• Năm xuất bản: 2023
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• LỜI CẢM ƠN
• LỜI CAM ĐOAN
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
• 1.1. Tổng quan về viêm phổi bệnh viện, viêm phổi liên quan thở máy
• 1.2. Định nghĩa viêm phổi bệnh viện, viêm phổi liên quan thở máy
• 1.3. Dịch tễ học viêm phổi bệnh viện, viêm phổi liên quan thở máy
• 1.4. Chẩn đoán viêm phổi bệnh viện, viêm phổi liên quan thở máy
• 1.5. Căn nguyên vi khuẩn gây viêm phổi bệnh viện, viêm phổi liên quan thở máy
• 1.6. Sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi bệnh viện, viêm phổi liên quan thở máy
• 1.7. Ngày nằm viện và chi phí điều trị của viêm phổi bệnh viện, viêm phổi liên quan thở máy
• 1.8. Điều trị viêm phổi bệnh viện, viêm phổi liên quan thở máy
• 1.9. Các kỹ thuật vi sinh chẩn đoán căn nguyên gây viêm phổi bệnh viện, viêm phổi liên quan thở máy
• 1.9.1. Kỹ thuật nhuộm soi trực tiếp
• 1.9.2. Các kỹ thuật nuôi cấy vi khuẩn thông thường
• 1.9.3. Các phương pháp định danh vi khuẩn
• 1.10. Tổng quan về quantitative multiplex realtime PCR
• 1.10.1. Vài nét về PCR
• 1.10.2. Nguyên lý kỹ thuật PCR
• 1.10.3. Realtime PCR và Classical PCR. Quantitative multiplex realtime PCR
• 1.11. Tình hình nghiên cứu ứng dụng kỹ thuật multiplex realtime PCR trong viêm phổi bệnh viện, viêm phổi liên quan thở máy
• 1.11.1. Tình hình nghiên cứu multiplex realtime PCR ở Việt nam
• 1.11.2. Tình hình nghiên cứu multiplex realtime PCR trong viêm phổi bệnh viện, viêm phổi liên quan thở máy trên thế giới
• 1.12. Chiến lược sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi bệnh viện, viêm phổi liên quan thở máy
• 1.13. Các căn cứ cơ sở lựa chọn và sử dụng kháng sinh hợp lý điều trị viêm phổi bệnh viện, viêm phổi liên quan thở máy
• 1.14. Một số phác đồ kháng sinh cụ thể điều trị viêm phổi bệnh viện, viêm phổi liên quan thở máy
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Đối tượng nghiên cứu
• 2.2. Địa điểm nghiên cứu
• 2.3. Thời gian nghiên cứu
• 2.4. Phương pháp nghiên cứu
• 2.4.1. Thiết kế nghiên cứu
• 2.4.2. Tiêu chí đánh giá của nghiên cứu
• 2.4.3. Các kỹ thuật sử dụng trong nghiên cứu
• 2.4.4. Tiến hành nghiên cứu
• 2.4.5. Quy trình nghiên cứu
• 2.5. Phác đồ điều trị viêm phổi bệnh viện, viêm phổi liên quan thở máy áp dụng trong nghiên cứu
• 2.6. Thu thập số liệu nghiên cứu
• 2.7. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. Đặc điểm chung của hai nhóm bệnh nhân trong nghiên cứu
• 3.2. Đặc điểm chung lúc nhập viện
• 3.3. Một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng thời điểm chẩn đoán viêm phổi bệnh viện, viêm phổi liên quan thở máy
• 3.4. Các yếu tố liên quan đến tỷ lệ tử vong trong nghiên cứu
• 3.5. Giá trị multiplex realtime PCR trong chẩn đoán viêm phổi bệnh viện, viêm phổi liên quan thở máy
• 3.6. Phân tích vai trò của multiplex realtime PCR trong điều trị viêm phổi bệnh viện, viêm phổi liên quan thở máy
• 3.7. Sử dụng kháng sinh phù hợp thời điểm chẩn đoán viêm phổi
• 3.8. Thời gian thở máy, thời gian nằm viện điều trị của hai nhóm bệnh nhân trong nghiên cứu
• 3.9. Tỷ lệ tử vong của các bệnh nhân trong nghiên cứu
• 3.10. Số bệnh nhân cần áp dụng multiplex realtime PCR để giảm một bệnh nhân tử vong do viêm phổi bệnh viện, viêm phổi liên quan thở máy
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. Đặc điểm chung của hai nhóm bệnh nhân nghiên cứu
• 4.2. Đặc điểm chung lúc nhập viện
• 4.3. Đặc điểm các bệnh lý đi kèm
• 4.4. Một số đặc điểm lâm sàng của hai nhóm
• 4.5. Một số đặc điểm cận lâm sàng thời điểm chẩn đoán viêm phổi bệnh viện, viêm phổi liên quan thở máy
• 4.6. Các yếu tố liên quan đến tỷ lệ tử vong do viêm phổi trong nghiên cứu
• 4.7. Giá trị multiplex realtime PCR trong chẩn đoán viêm phổi bệnh viện, viêm phổi liên quan thở máy
• 4.8. So sánh khả năng phát hiện 5 loại vi khuẩn gây viêm phổi bệnh viện, viêm phổi liên quan thở máy giữa multiplex realtime PCR và nuôi cấy thường quy
• 4.9. Sự phù hợp kết quả giữa multiplex realtime PCR và nuôi cấy thường quy đối với 5 loại vi khuẩn gây viêm phổi bệnh viện, viêm phổi liên quan thở máy
• 4.10. Giá trị chẩn đoán của multiplex realtime PCR với từng loại vi khuẩn trong viêm phổi bệnh viện, viêm phổi liên quan thở máy
• 4.11. Giá trị chẩn đoán của multiplex realtime PCR trong viêm phổi bệnh viện, viêm phổi liên quan thở máy do 5 loại vi khuẩn gây bệnh thường gặp
• 4.12. Phân tích vai trò của multiplex realtime PCR trong điều trị viêm phổi bệnh viện, viêm phổi liên quan thở máy
• 4.13. Sử dụng kháng sinh phù hợp
• 4.14. Thời gian thở máy, thời gian điều trị, tỷ lệ tử vong do viêm phổi bệnh viện, viêm phổi liên quan thở máy của hai nhóm bệnh nhân trong nghiên cứu
• 4.15. Số bệnh nhân cần áp dụng multiplex realtime PCR để giảm một bệnh nhân tử vong do viêm phổi bệnh viện, viêm phổi liên quan thở máy
• CÁC CÔNG TRÌNH KHOA HỌC ĐÃ CÔNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC

Tóm tắt

I. Tổng quan về viêm phổi bệnh viện và viêm phổi liên quan thở máy

Viêm phổi bệnh viện (VPBV) và viêm phổi liên quan thở máy (VPLQTM) là những vấn đề nghiêm trọng trong y tế, đặc biệt trong các đơn vị hồi sức tích cực. Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), VPBV được định nghĩa là tình trạng nhiễm khuẩn xảy ra sau 48 giờ nhập viện mà không có bệnh lý trước đó. VPLQTM, một dạng của VPBV, xảy ra ở bệnh nhân thở máy qua ống nội khí quản. Tình trạng này không chỉ làm tăng tỷ lệ tử vong mà còn kéo dài thời gian nằm viện và chi phí điều trị. Nghiên cứu cho thấy tỷ lệ mắc VPBV ở bệnh nhân nằm viện là 5-10%, trong khi ở bệnh nhân thở máy, tỷ lệ này có thể lên tới 27%. Điều này cho thấy sự cần thiết phải có các phương pháp chẩn đoán và điều trị hiệu quả hơn để giảm thiểu tác động của VPBV và VPLQTM.

1.1. Dịch tễ học viêm phổi bệnh viện

Dịch tễ học của VPBV và VPLQTM cho thấy đây là những bệnh lý phổ biến trong môi trường bệnh viện. Tại Mỹ, VPBV đứng thứ hai trong các nhiễm khuẩn bệnh viện, với khoảng 150.000 bệnh nhân mắc mỗi năm. Tại các đơn vị hồi sức tích cực, VPBV chiếm 25% trong số các nhiễm khuẩn bệnh viện. Tại Việt Nam, tỷ lệ mắc VPLQTM cũng đang gia tăng, với các nghiên cứu cho thấy tỷ lệ này dao động từ 24,5% đến 63,5% tùy theo thời gian và địa điểm nghiên cứu. Những con số này nhấn mạnh sự cần thiết phải có các biện pháp phòng ngừa và điều trị hiệu quả hơn để giảm thiểu tỷ lệ mắc và tử vong do VPBV và VPLQTM.

II. Kỹ thuật PCR đa mồi trong chẩn đoán viêm phổi

Kỹ thuật PCR (Polymerase Chain Reaction) đã trở thành một công cụ quan trọng trong chẩn đoán viêm phổi bệnh viện. Đặc biệt, PCR đa mồi (multiplex PCR) cho phép phát hiện nhiều loại vi khuẩn cùng một lúc, giúp rút ngắn thời gian chẩn đoán và nâng cao độ chính xác. Kỹ thuật này có thể phát hiện ADN của vi khuẩn từ các mẫu bệnh phẩm chỉ trong vòng 4-6 giờ, điều này rất quan trọng trong việc điều trị kịp thời cho bệnh nhân. Việc sử dụng PCR đa mồi giúp xác định nhanh chóng các tác nhân gây bệnh như Acinetobacter baumannii, Klebsiella pneumoniae, và Pseudomonas aeruginosa, những vi khuẩn thường gặp trong VPBV. Nghiên cứu cho thấy rằng việc áp dụng PCR đa mồi không chỉ cải thiện khả năng chẩn đoán mà còn giúp lựa chọn kháng sinh phù hợp, từ đó nâng cao hiệu quả điều trị.

2.1. Nguyên lý và ứng dụng của PCR đa mồi

Nguyên lý của PCR dựa trên khả năng khuếch đại ADN, cho phép phát hiện các vi khuẩn gây bệnh ngay cả khi số lượng vi khuẩn trong mẫu bệnh phẩm rất thấp. PCR đa mồi sử dụng nhiều cặp mồi để khuếch đại các đoạn ADN khác nhau trong cùng một phản ứng, giúp tiết kiệm thời gian và chi phí. Ứng dụng của kỹ thuật này trong chẩn đoán viêm phổi bệnh viện đã được chứng minh qua nhiều nghiên cứu, cho thấy độ nhạy và độ đặc hiệu cao hơn so với các phương pháp truyền thống như nuôi cấy vi khuẩn. Điều này đặc biệt quan trọng trong bối cảnh gia tăng tình trạng kháng thuốc, khi việc lựa chọn kháng sinh kịp thời có thể quyết định sự sống còn của bệnh nhân.

III. Giá trị thực tiễn của nghiên cứu PCR đa mồi

Nghiên cứu về PCR đa mồi trong chẩn đoán viêm phổi bệnh viện không chỉ có giá trị lý thuyết mà còn mang lại nhiều ứng dụng thực tiễn. Việc áp dụng kỹ thuật này giúp các bác sĩ có thể chẩn đoán nhanh chóng và chính xác các tác nhân gây bệnh, từ đó đưa ra phác đồ điều trị phù hợp ngay từ đầu. Điều này không chỉ giúp giảm thời gian nằm viện mà còn giảm thiểu chi phí điều trị cho bệnh nhân. Hơn nữa, việc phát hiện sớm các vi khuẩn kháng thuốc cũng giúp các bác sĩ điều chỉnh kịp thời liệu pháp kháng sinh, từ đó nâng cao hiệu quả điều trị và giảm tỷ lệ tử vong. Nghiên cứu này cũng mở ra hướng đi mới cho các nghiên cứu tiếp theo trong lĩnh vực chẩn đoán và điều trị viêm phổi bệnh viện, góp phần nâng cao chất lượng chăm sóc sức khỏe cho bệnh nhân.

3.1. Tác động đến chính sách y tế

Kết quả của nghiên cứu về PCR đa mồi có thể ảnh hưởng đến chính sách y tế trong việc xây dựng các hướng dẫn chẩn đoán và điều trị viêm phổi bệnh viện. Việc áp dụng các kỹ thuật chẩn đoán hiện đại như PCR sẽ giúp các cơ sở y tế nâng cao khả năng phát hiện và điều trị kịp thời, từ đó giảm thiểu tỷ lệ mắc và tử vong do viêm phổi bệnh viện. Chính sách y tế cũng cần xem xét việc đào tạo nhân viên y tế về các kỹ thuật mới này để đảm bảo rằng các phương pháp chẩn đoán và điều trị được áp dụng một cách hiệu quả nhất.

Nội dung chính

Tổng quan luận án

Viêm phổi bệnh viện (VPBV) và viêm phổi liên quan thở máy (VPLQTM) là những nhiễm khuẩn bệnh viện nặng và phổ biến nhất tại các đơn vị hồi sức tích cực (ICU), làm gia tăng tỷ lệ tử vong, kéo dài thời gian điều trị và gia tăng chi phí y tế lên khoảng 40%. Thở máy xâm nhập là biện pháp điều trị quan trọng để duy trì sự sống ở bệnh nhân nặng, nhưng can thiệp qua ống nội khí quản hoặc canuyn mở khí quản từ 48 giờ trở lên dẫn đến nguy cơ cao mắc VPLQTM, kéo theo các biến chứng nguy hiểm như nhiễm khuẩn huyết, sốc nhiễm khuẩn và hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển (ARDS).

Việc điều trị VPBV và VPLQTM phụ thuộc chủ yếu vào liệu pháp kháng sinh. Sử dụng kháng sinh phù hợp và kịp thời đóng vai trò quyết định; việc chậm trễ từ 2 đến 3 ngày hoặc dùng kháng sinh không đúng phổ tác dụng có thể làm kéo dài thời gian nằm viện và tăng tỷ lệ tử vong lên gấp đôi. Tuy nhiên, việc lựa chọn kháng sinh theo kinh nghiệm hiện gặp nhiều khó khăn do sự gia tăng nhanh chóng của các chủng vi khuẩn đa kháng thuốc. Các phương pháp vi sinh truyền thống bộc lộ nhiều hạn chế: kỹ thuật nhuộm soi trực tiếp có độ nhạy và độ đặc hiệu thấp, trong khi phương pháp nuôi cấy kinh điển đòi hỏi thời gian từ 24 đến 72 giờ và độ nhạy bị suy giảm nếu bệnh nhân đã dùng kháng sinh trước đó. Kỹ thuật PCR đa mồi định lượng (quantitative multiplex realtime PCR) có khả năng phát hiện vật liệu di truyền (DNA/RNA) của vi khuẩn với độ nhạy và độ đặc hiệu cao trong khoảng thời gian ngắn từ 4 đến 6 giờ, đồng thời xác định được số lượng bản sao vi khuẩn ban đầu để phân biệt giữa tác nhân gây bệnh thực sự và vi hệ cư trú đường hô hấp.

Luận án tiến sĩ y học của nghiên cứu sinh Đinh Thị Thu Hương, chuyên ngành Hồi sức cấp cứu và chống độc (Mã số: 9720103), Trường Đại học Y Hà Nội (năm 2023), dưới sự hướng dẫn khoa học của PGS. Bùi Vũ Huy và PGS.TS. Đỗ Ngọc Sơn, được thực hiện nhằm giải quyết các mục tiêu cụ thể sau:

1. Nghiên cứu giá trị của multiplex realtime PCR trong chẩn đoán tác nhân gây viêm phổi bệnh viện, viêm phổi liên quan thở máy.
2. Phân tích vai trò của multiplex realtime PCR trong theo dõi điều trị viêm phổi bệnh viện, viêm phổi liên quan thở máy.

Nghiên cứu tập trung vào 5 chủng vi khuẩn gây bệnh thường gặp nhất tại các khoa Hồi sức tích cực gồm: Acinetobacter baumannii, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, và Staphylococcus aureus.

Địa điểm thực hiện nghiên cứu bao gồm Khoa Hồi sức tích cực nội và Đơn nguyên Hồi sức tích cực ngoại thuộc Bệnh viện Thanh Nhàn, cùng Khoa Cấp cứu A9 thuộc Bệnh viện Bạch Mai.

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Tổng quan tài liệu của luận án hệ thống hóa các công trình nghiên cứu về dịch tễ học, căn nguyên vi sinh, các kỹ thuật chẩn đoán và chiến lược sử dụng kháng sinh trong VPBV và VPLQTM tại Việt Nam và trên thế giới:

• Về dịch tễ học và gánh nặng bệnh tật: Tại Hoa Kỳ, VPBV đứng thứ hai trong các nhiễm khuẩn bệnh viện (150.000 bệnh nhân/năm, tỷ lệ 5–10 ca/1.000 bệnh nhân nhập viện; tần suất 3,63/1.000 ngày điều trị theo báo cáo năm 2018). Tỷ lệ mắc VPLQTM tại châu Á giai đoạn 1999–2017 ở 22 quốc gia là 15,1/1.000 ngày thở máy (95% CI: 12,1–18,0); tại Trung Quốc giai đoạn 2010–2015 là 22,83/1.000 ngày thở máy. Tại Việt Nam, nghiên cứu của Vũ Đình Phú và cộng sự (2017) tại 15 khoa hồi sức tích cực và 14 đơn vị cấp cứu cho thấy tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện là 30,5%, trong đó VPLQTM chiếm 91,6% ở nhóm có thủ thuật xâm nhập. Tại Bệnh viện Bạch Mai, tỷ lệ VPLQTM ghi nhận qua các giai đoạn: Nguyễn Việt Hùng (2008) là 63,5/1.000 ngày thở máy; Nguyễn Ngọc Quang (2011) là 46/1.000 ngày thở máy; Hà Sơn Bình (2015) là 24,8/1.000 ngày thở máy (tỷ lệ tử vong 42%); Hoàng Khánh Linh (2018) là 24,5/1.000 ngày thở máy (tỷ lệ tử vong 34,6%).
• Về ứng dụng kỹ thuật PCR tại Việt Nam: Nguyễn Tiến Minh và cộng sự (2007) áp dụng realtime PCR chẩn đoán nhanh cúm A/H5N1 và virus hợp bào hô hấp, rút ngắn thời gian từ 6 giờ xuống 2 giờ. Trần Huy Hoàng (2012) dùng multiplex realtime PCR kết hợp lai plasmid phát hiện vi khuẩn mang gen blaNDM-1 kháng carbapenem tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức. Phan Nguyễn Thanh Vân (2012) dùng multiplex PCR xác định tổ hợp gen trong bệnh bạch cầu cấp. Phạm Thu Hiền (2014) khảo sát dịch tễ viêm phổi không điển hình do Mycoplasma pneumoniae ở trẻ em. Phạm Hùng Vân và cộng sự (2017) thực hiện nghiên cứu đa trung tâm dùng multiplex realtime PCR phát hiện tác nhân viêm phổi cộng đồng nặng với tỷ lệ phát hiện đạt 69% (Streptococcus pneumoniae chiếm 41,2%).
• Về ứng dụng multiplex realtime PCR trong VPBV/VPLQTM trên thế giới: Clavel và cộng sự (2016, Pháp) so sánh multiplex realtime PCR với nuôi cấy thường quy trên mẫu dịch rửa phế quản phế nang (BAL) và dịch hút nội khí quản (ETA) để phát hiện S. aureus, P. aeruginosa, S. pneumoniae, đạt độ nhạy 89,2% và độ đặc hiệu 97,1% trên mẫu BAL, đồng thời chứng minh mẫu ETA không xâm lấn có giá trị tương đương. Một nghiên cứu tiến cứu khác tại Pháp (2017–2018) trên 85 bệnh nhân dùng kit multiplex realtime PCR phát hiện 21 loại vi khuẩn và 19 gen kháng thuốc, cho kết quả sau 4,6 giờ, độ nhạy 80% và độ đặc hiệu 99%, dẫn đến việc thay đổi kháng sinh ở 66% bệnh nhân (xuống thang ở 39%, can thiệp sớm hiệu quả ở 21%). Tại Hy Lạp (2017), nghiên cứu tại ICU nhi xác định 7 loại vi khuẩn cho thấy multiplex realtime PCR đạt độ nhạy 76% và độ đặc hiệu 97%, cao hơn rõ rệt so với nuôi cấy (độ nhạy 24%, độ đặc hiệu 92%).

Vị trí của luận án: Luận án là công trình nghiên cứu chuyên sâu tại Việt Nam áp dụng kỹ thuật multiplex realtime PCR định lượng trực tiếp trên bệnh phẩm đường hô hấp dưới để chẩn đoán đồng thời 5 loại vi khuẩn chính gây VPBV/VPLQTM, đồng thời sử dụng kết quả xét nghiệm sinh học phân tử nhanh để can thiệp, hướng dẫn và điều chỉnh phác đồ kháng sinh sớm trên lâm sàng.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Cơ sở lý thuyết và định nghĩa chuẩn

Luận án dựa trên các khung lý thuyết và hướng dẫn quốc tế:

• Định nghĩa VPBV và VPLQTM: Tiếp cận theo định nghĩa của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO, 2002) và hướng dẫn của Hội Lồng ngực Hoa Kỳ phối hợp với Hội Bệnh lý Nhiễm trùng Hoa Kỳ (ATS/IDSA, 2005 và 2016). VPBV là viêm phổi xuất hiện sau 48 giờ nhập viện. VPLQTM là VPBV xuất hiện sau 48 giờ kể từ khi đặt ống nội khí quản.
• Tiêu chuẩn chẩn đoán theo CDC (2018): Kết hợp hình ảnh X-quang phổi (thâm nhiễm mới/tiến triển, đông đặc, tạo hang), triệu chứng lâm sàng (sốt >38°C, thay đổi số lượng bạch cầu ngoại vi ≤4.000/mm³ hoặc ≥12.000/mm³, đờm mủ mới hoặc thay đổi tính chất, khó thở, ran phổi, chỉ số PaO2/FiO2 giảm) và bằng chứng vi sinh vật học theo các ngưỡng định lượng quy ước.

Kỹ thuật lấy bệnh phẩm	Ngưỡng giá trị chẩn đoán (CFU)
Mô phổi	> 10⁴ CFU/g mô
Bơm rửa phế quản phế nang (BAL) nội soi	> 10⁴ CFU/ml
Bơm rửa phế quản phế nang có bảo vệ nội soi	> 10⁴ CFU/ml
Chổi quét qua nội soi (PSB)	> 10³ CFU/ml
Bơm rửa phế quản phế nang không nội soi (mù)	> 10⁴ CFU/ml
Lấy bệnh phẩm bằng chổi quét không nội soi (mù)	> 10³ CFU/ml
Dịch đờm / Hút dịch phế quản (theo Monroe)	≥ 10⁶ CFU/ml

• Nguyên lý kỹ thuật Multiplex Realtime PCR định lượng: Sử dụng đồng thời nhiều cặp mồi (primer) và mẫu dò huỳnh quang đặc hiệu (probe) để khuếch đại và phát hiện đồng thời các đoạn DNA đích của nhiều vi khuẩn trong cùng một ống phản ứng kín. Quá trình định lượng thực hiện dựa trên chu kỳ ngưỡng (Cycle Threshold - Ct) so với đường cong chuẩn để tính toán mật độ vi khuẩn ban đầu trong bệnh phẩm đường hô hấp.

Phương pháp nghiên cứu

• Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu lâm sàng có nhóm chứng và nhóm can thiệp.
• Quy trình thu thập và xử lý bệnh phẩm: Lấy dịch hút phế quản qua nội khí quản (ETA) hoặc dịch rửa phế quản phế nang (BAL) từ các bệnh nhân nghi ngờ VPBV/VPLQTM. Bệnh phẩm được chia làm hai phần:
  • Một phần tiến hành nuôi cấy vi khuẩn thông thường, định danh vi khuẩn bằng phương pháp sinh hóa và làm kháng sinh đồ xác định nồng độ ức chế tối thiểu (MIC).
  • Một phần tách chiết DNA và thực hiện phản ứng quantitative multiplex realtime PCR để phát hiện và định lượng 5 chủng vi khuẩn mục tiêu (A. baumannii, K. pneumoniae, P. aeruginosa, E. coli, S. aureus).
• Phân tích dữ liệu và thống kê y học:
  • Đánh giá giá trị chẩn đoán: Độ nhạy (Sensitivity - Se), độ đặc hiệu (Specificity - Sp), giá trị dự đoán dương tính (Positive Predictive Value - PPV), giá trị dự đoán âm tính (Negative Predictive Value - NPV), tỷ số khả dĩ dương (Likelihood Ratio Positive - LR+), tỷ số khả dĩ âm (Likelihood Ratio Negative - LR-).
  • So sánh hiệu quả lâm sàng: Tỷ lệ dùng kháng sinh phù hợp ban đầu, thời gian thở máy, thời gian nằm điều trị tại khoa hồi sức (ICU), thời gian nằm viện toàn bộ, tỷ lệ tử vong, giảm nguy cơ tương đối (RRR), giảm nguy cơ tuyệt đối (ARR), và số bệnh nhân cần điều trị/áp dụng để giảm một ca tử vong (Number Needed to Treat - NNT).

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1: Tổng quan

Chương này trình bày cơ sở lý luận và y văn về VPBV và VPLQTM. Tác giả phân tích cơ chế bệnh sinh, dịch tễ học trong nước và quốc tế, các yếu tố nguy cơ nhiễm vi khuẩn đa kháng thuốc (MDR, XDR, PDR) như thời gian nằm viện kéo dài, sử dụng kháng sinh phổ rộng trước đó, điểm APACHE II cao.

Chương 1 tổng hợp các phác đồ điều trị theo ATS/IDSA (2016) và châu Âu (2017), phân tích dược động học/dược lực học (PK/PD) của các kháng sinh quan trọng (colistin, tigecycline, vancomycin, linezolid, carbapenem, aminoglycoside) và cập nhật các kháng sinh mới (ceftazidime-avibactam, ceftolozane-tazobactam, cefiderocol, plazomicin, relebactam). Đồng thời, chương này mô tả chi tiết nguyên lý kỹ thuật từ PCR cổ điển, realtime PCR đến multiplex realtime PCR định lượng và tổng kết các nghiên cứu ứng dụng kỹ thuật này trên thế giới.

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Chương 2 mô tả chi tiết tiêu chuẩn chọn bệnh và loại trừ đối với bệnh nhân VPBV/VPLQTM tại Bệnh viện Thanh Nhàn và Bệnh viện Bạch Mai. Tác giả trình bày danh mục hóa chất sinh phẩm, danh sách các chủng vi khuẩn chuẩn, trình tự các đoạn mồi và mẫu dò (Primer-Probe), trình tự các đoạn khuếch đại chuẩn (amplicon) dùng để xây dựng đường cong định lượng.

Chương này mô tả quy trình thực hiện kỹ thuật multiplex realtime PCR song song với quy trình nuôi cấy vi sinh học chuẩn, các bước tiến hành can thiệp điều chỉnh kháng sinh dựa trên kết quả mPCR nhanh, các tiêu chí đánh giá lâm sàng và các nguyên tắc đạo đức trong nghiên cứu y sinh học.

Chương 3: Kết quả nghiên cứu

Chương 3 trình bày các số liệu thu thập được từ hai nhóm bệnh nhân:

• Đặc điểm chung và lâm sàng: Thống kê các thông số tuổi, giới tính, lý do nhập viện, bệnh lý đi kèm (bệnh tim mạch, đái tháo đường, chấn thương sọ não...), các chỉ số lâm sàng và xét nghiệm tại thời điểm chẩn đoán (sốt, tính chất đờm, số lượng bạch cầu, CRP, procalcitonin, chỉ số PaO2/FiO2, hình ảnh tổn thương trên X-quang và CT-scan ngực).
• Phân bố vi khuẩn và mức độ đề kháng kháng sinh: Tỷ lệ phân lập 5 loại vi khuẩn trên nuôi cấy thường quy và tỷ lệ đề kháng kháng sinh tương ứng của từng chủng (A. baumannii, K. pneumoniae, P. aeruginosa, E. coli, S. aureus).
• Giá trị chẩn đoán của Multiplex Realtime PCR:
  • So sánh tỷ lệ phát hiện vi khuẩn giữa mPCR và nuôi cấy: mPCR có tỷ lệ phát hiện đơn nhiễm (1 loại vi khuẩn), đồng nhiễm 2 loại và 3 loại vi khuẩn cao hơn nuôi cấy vi sinh truyền thống.
  • Sự phù hợp kết quả giữa mPCR và nuôi cấy đối với từng loại vi khuẩn và cho cả 5 loại vi khuẩn.
  • Giá trị chẩn đoán (Se, Sp, PPV, NPV) của mPCR đối với từng chủng vi khuẩn cụ thể và giá trị chung cho toàn bộ 5 loại vi khuẩn.
• Phân tích vai trò của Multiplex Realtime PCR trong điều trị:
  • So sánh tỷ lệ sử dụng kháng sinh phù hợp tại thời điểm có kết quả xét nghiệm giữa nhóm can thiệp (áp dụng mPCR) và nhóm chứng (nuôi cấy thường quy).
  • So sánh thời gian thở máy, thời gian nằm điều trị tại khoa hồi sức và thời gian nằm viện giữa hai nhóm.
  • So sánh tỷ lệ tử vong do VPBV/VPLQTM giữa hai nhóm.
  • Xác định số bệnh nhân cần áp dụng multiplex realtime PCR để giảm một trường hợp tử vong do VPLQTM (chỉ số NNT).

Chương 4: Bàn luận

Tác giả phân tích và bàn luận về các phát hiện nghiên cứu trong mối tương quan với y văn:

• Phân tích các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và các yếu tố nguy cơ liên quan trực tiếp đến tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân VPBV và VPLQTM.
• Bàn luận về ưu thế vượt trội của multiplex realtime PCR trong việc rút ngắn thời gian chẩn đoán căn nguyên từ vài ngày xuống vài giờ, khả năng phát hiện mẩu DNA vi khuẩn ở những bệnh nhân đã dùng kháng sinh trước đó làm nuôi cấy âm tính giả, cũng như giá trị của việc định lượng vi khuẩn nhằm tránh dương tính giả do vi hệ cư trú.
• Đánh giá sự phù hợp giữa kết quả mPCR và nuôi cấy vi sinh trên từng chủng vi khuẩn Gram âm (A. baumannii, K. pneumoniae, P. aeruginosa, E. coli) và Gram dương (S. aureus).
• Bàn luận về tác động của việc nhận kết quả mPCR sớm đối với việc tối ưu hóa phác đồ kháng sinh: giúp bác sĩ nhanh chóng chỉ định kháng sinh đúng đích, giảm tình trạng điều trị kháng sinh không phù hợp, hỗ trợ xuống thang hoặc phối hợp kháng sinh hợp lý.
• Phân tích hiệu quả cải thiện kết cục điều trị lâm sàng: giảm số ngày thở máy xâm nhập, rút ngắn thời gian nằm viện, giảm tỷ lệ tử vong và ý nghĩa của chỉ số NNT khi triển khai kỹ thuật này tại các đơn vị hồi sức cấp cứu tại Việt Nam.

Kết quả và những đóng góp mới

1. Đóng góp về mặt khoa học và phương pháp:

   • Hoàn thiện và chuẩn hóa quy trình kỹ thuật quantitative multiplex realtime PCR định lượng để phát hiện đồng thời 5 loại vi khuẩn gây VPBV và VPLQTM phổ biến nhất tại các khoa hồi sức tích cực (A. baumannii, K. pneumoniae, P. aeruginosa, E. coli, S. aureus).
   • Cung cấp dữ liệu khoa học chuẩn xác về giá trị chẩn đoán (độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị dự đoán dương tính, giá trị dự đoán âm tính) của kỹ thuật mPCR định lượng so với phương pháp nuôi cấy vi sinh truyền thống trên bệnh phẩm đường hô hấp dưới tại Việt Nam.

2. Đóng góp về mặt thực tiễn lâm sàng:

   • Chứng minh mPCR giúp rút ngắn đáng kể thời gian xác định tác nhân gây bệnh (từ 24–72 giờ của nuôi cấy xuống còn 4–6 giờ), cho phép phát hiện sớm các trường hợp đồng nhiễm nhiều vi khuẩn và các trường hợp nuôi cấy âm tính do đã dùng kháng sinh trước đó.
   • Chứng minh hiệu quả lâm sàng của việc sử dụng kết quả mPCR định lượng trong hướng dẫn điều trị kháng sinh: nâng cao tỷ lệ sử dụng kháng sinh phù hợp ở giai đoạn sớm, rút ngắn thời gian thở máy, giảm thời gian nằm điều trị tại khoa hồi sức và nằm viện, đồng thời giảm tỷ lệ tử vong do VPBV/VPLQTM.
   • Cung cấp chỉ số thực tế về số bệnh nhân cần áp dụng mPCR (NNT) để cứu sống thêm một người bệnh, làm cơ sở thực tiễn cho việc triển khai xét nghiệm sinh học phân tử tại các khoa Hồi sức cấp cứu và Chống độc.

3. Kiến nghị:

   • Ứng dụng kỹ thuật quantitative multiplex realtime PCR tại các đơn vị hồi sức tích cực để chẩn đoán sớm căn nguyên vi khuẩn gây VPBV/VPLQTM.
   • Kết hợp kết quả mPCR sớm với đặc điểm dịch tễ học đề kháng kháng sinh tại chỗ để xây dựng phác đồ điều trị kháng sinh trúng đích kịp thời.

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

• Hạn chế: Luận án tập trung phát hiện 5 chủng vi khuẩn mục tiêu thường gặp nhất (A. baumannii, K. pneumoniae, P. aeruginosa, E. coli, S. aureus), chưa bao phủ toàn bộ các vi khuẩn hiếm gặp khác, vi nấm hoặc virus đường hô hấp. Nghiên cứu tập trung vào định danh vi khuẩn và định lượng mật độ mà chưa tích hợp toàn diện tất cả các gen chỉ thị kháng thuốc đa dạng.
• Hướng nghiên cứu tiếp: Mở rộng thiết kế các bộ mồi mPCR phát hiện thêm các gen đề kháng kháng sinh quan trọng (như các gen mã hóa carbapenemase: blaKPC, blaNDM, blaOXA), mở rộng phạm vi nghiên cứu đa trung tâm và đánh giá phân tích chi phí - hiệu quả kinh tế y tế dài hạn khi áp dụng thường quy kỹ thuật này.

Giá trị tham khảo

Luận án là tài liệu tham khảo chuyên môn cho:

• Bác sĩ lâm sàng chuyên ngành Hồi sức cấp cứu, Chống độc, Truyền nhiễm và Hô hấp: Tham khảo cơ sở lý luận, tiêu chuẩn chẩn đoán theo CDC và ATS/IDSA, chiến lược PK/PD và phác đồ lựa chọn kháng sinh sớm đối với vi khuẩn đa kháng.
• Cán bộ vi sinh lâm sàng và sinh học phân tử: Tham khảo quy trình thiết kế primer-probe, xây dựng đường cong chuẩn định lượng và kiểm soát chất lượng phản ứng multiplex realtime PCR trên bệnh phẩm hô hấp phức tạp.
• Nghiên cứu sinh, học viên sau đại học ngành Y học: Tham khảo phương pháp thiết kế nghiên cứu can thiệp lâm sàng có đối chứng và phương pháp đánh giá giá trị xét nghiệm chẩn đoán y học.

Câu hỏi thường gặp

1. Năm chủng vi khuẩn mục tiêu được nghiên cứu trong quy trình Multiplex Realtime PCR của luận án là gì?
Năm chủng vi khuẩn mục tiêu gồm: Acinetobacter baumannii, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, và Staphylococcus aureus. Đây là 5 tác nhân vi khuẩn gây viêm phổi bệnh viện và viêm phổi liên quan thở máy phổ biến nhất tại các đơn vị hồi sức tích cực.

2. Ưu thế kỹ thuật của Quantitative Multiplex Realtime PCR so với nuôi cấy vi sinh truyền thống trong luận án là gì?
Kỹ thuật mPCR định lượng cho kết quả nhanh trong khoảng 4–6 giờ (so với 24–72 giờ của nuôi cấy), có độ nhạy cao, phát hiện được DNA vi khuẩn ngay cả khi bệnh nhân đã sử dụng kháng sinh trước đó, phát hiện tốt các trường hợp đồng nhiễm nhiều vi khuẩn, và định lượng được số lượng bản sao vi khuẩn ban đầu qua chu kỳ ngưỡng Ct để phân biệt tình trạng nhiễm trùng thực sự với vi hệ cư trú.

3. Ngưỡng giá trị chẩn đoán vi sinh đối với bệnh phẩm đường hô hấp theo hướng dẫn CDC (2018) được nêu trong luận án là bao nhiêu?
Theo tiêu chuẩn CDC (2018), ngưỡng chẩn đoán vi sinh đối với mẫu mô phổi là >10⁴ CFU/g mô; dịch rửa phế quản phế nang (BAL) nội soi hoặc không nội soi là >10⁴ CFU/ml; chổi quét phế quản có bảo vệ (PSB) là >10³ CFU/ml; và dịch đờm/hút dịch phế quản định lượng theo Monroe là ≥10⁶ CFU/ml.

4. Luận án sử dụng những chỉ số nào để đánh giá hiệu quả của việc áp dụng Multiplex Realtime PCR vào theo dõi và điều trị?
Luận án đánh giá và so sánh giữa hai nhóm nghiên cứu qua các chỉ số: tỷ lệ sử dụng kháng sinh phù hợp tại thời điểm chẩn đoán, thời gian thở máy, thời gian nằm điều trị tại khoa hồi sức (ICU), thời gian nằm viện toàn bộ, tỷ lệ tử vong do VPBV/VPLQTM, cùng các chỉ số giảm nguy cơ tuyệt đối (ARR), giảm nguy cơ tương đối (RRR) và số bệnh nhân cần áp dụng để giảm một ca tử vong (NNT).

5. Các yếu tố nguy cơ chính nhiễm trực khuẩn Gram âm và tụ cầu đa kháng thuốc được tổng hợp trong luận án gồm những gì?
Các yếu tố nguy cơ chính bao gồm: điều trị tại cơ sở y tế có tỷ lệ lưu hành vi khuẩn kháng thuốc cao, đã dùng kháng sinh đường tĩnh mạch trong vòng 90 ngày trước đó (đặc biệt là carbapenem, cephalosporin phổ rộng, fluoroquinolon), thời gian nằm viện kéo dài (≥14 ngày) hoặc nằm ICU (≥10 ngày), điểm APACHE II cao hoặc có phẫu thuật trước đó, bệnh nhân đang dùng thuốc ức chế miễn dịch, và có vi khuẩn đa kháng cư trú tại đường thở hoặc mũi họng.

Kết luận

Luận án tiến sĩ y học của tác giả Đinh Thị Thu Hương đã nghiên cứu và đánh giá toàn diện giá trị của kỹ thuật quantitative multiplex realtime PCR trong chẩn đoán nhanh 5 chủng vi khuẩn thường gặp gây viêm phổi bệnh viện và viêm phổi liên quan thở máy. Nghiên cứu chứng minh kỹ thuật mPCR định lượng có độ nhạy và độ đặc hiệu cao, rút ngắn thời gian trả kết quả xuống còn 4–6 giờ và phát hiện hiệu quả các trường hợp đồng nhiễm cũng như các ca bệnh đã dùng kháng sinh trước đó. Việc ứng dụng kết quả xét nghiệm mPCR sớm vào hướng dẫn điều trị đã nâng cao tỷ lệ dùng kháng sinh phù hợp, rút ngắn thời gian thở máy, giảm ngày nằm viện và giảm tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân hồi sức nặng. Đây là công trình nghiên cứu ứng dụng có giá trị khoa học và thực tiễn cao đối với chuyên ngành Hồi sức cấp cứu và Chống độc tại Việt Nam.

Trích đoạn nội dung tài liệu

ĐẶT VẤN ĐỀ Thở máy là một trong những kỹ thuật không thể thiếu trong hồi sức cấp cứu. Những bệnh nhân phải thở máy đa số là những bệnh nhân rất nặng, có nhiều bệnh phối hợp cần phải có thời gian thở máy để duy trì sự sống. Mặc dù có rất nhiều tiến bộ trong việc sử dụng các biện pháp phòng ngừa, các trang thiết bị và phương tiện chăm sóc, các phác đồ điều trị kháng sinh cập nhật nhưng thở máy vẫn có nguy cơ cao dẫn đến viêm phổi liên quan đến thở máy (VPLQTM) và VPLQTM vẫn là một nguyên nhân quan trọng làm gia tăng tỷ lệ tử vong, làm phức tạp quá trình điều trị bệnh lý nền 1. VPLQTM bản chất là một viêm phổi bệnh viện (VPBV) xuất hiện ở những bệnh nhân phải thở máy xâm nhập qua ống nội khí quản (hoặc canuyn mở khí quản) ≥ 48 giờ ở các đơn vị hồi sức tích cực và có tỷ lệ tử vong cao.

Ngoài ra, VPLQTM cũng sẽ dẫn đến nhiễm khuẩn huyết, sốc nhiễm khuẩn, hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển ARDS 2,3,4. Tiên lượng xấu ở bệnh nhân VPLQTM đã được báo cáo trong nhiều năm qua và chi phí bệnh viện trung bình cho mỗi bệnh nhân tăng 40. Điều trị VPLQTM thì cơ bản là sử dụng kháng sinh, việc sử dụng kháng sinh phải càng sớm càng tốt, đặc biệt nếu có sốc nhiễm khuẩn, để cải thiện tiên lượng người bệnh, rút ngắn thời gian thở máy. Mặt khác, việc định hướng vi khuẩn, lựa chọn kháng sinh cũng ảnh hưởng không nhỏ đến kết quả điều trị, nếu sử dụng kháng sinh không phù hợp có thể kéo dài thời gian điều trị và thậm chí tăng tỷ lệ tử vong lên gấp đôi 6.

Việc lựa chọn kháng sinh để điều trị theo kinh nghiệm VPBV- VPLQTM đang là vấn đề vô cùng khó khăn trong khi thực tế có sự gia tăng đáng báo động tình trạng vi khuẩn kháng thuốc ở các đơn vị Hồi sức tích cực. Thông thường định hướng sử dụng kháng sinh trên lâm sàng kinh điển sẽ dựa trên kết quả gợi ý từ việc nhuộm soi bệnh phẩm đờm lấy mẫu ở đầu xa, ở dịch 2 rửa phế quản phế nang, tuy nhiên vì độ nhạy và độ đặc hiệu thấp nên hiện nay không còn sử dụng nữa 7,8. Chẩn đoán chính xác loại vi khuẩn gây VPBV- VPLQTM thường dựa trên nuôi cấy truyền thống, phương pháp này cần thời gian dài (24 – 72 giờ) và có độ nhạy thấp nên nếu chờ kết quả để điều trị kháng sinh thì thường chậm so với đòi hỏi của lâm sàng. Vì vậy, cần có một kỹ thuật có độ nhạy cao, thời gian trả lời kết quả ngắn, hiện nay đó chính là kỹ thuật PCR (Polymerase Chain Reaction- phản ứng chuỗi).

Kỹ thuật này có độ nhạy và độ đặc hiệu cao, nó chỉ đòi hỏi từ 4- 6 giờ là đã có thể biết tương đối chính xác căn nguyên vi khuẩn gây bệnh 6. Thêm nữa, là nó có thể phát hiện từ những mẩu ADN hoặc mẩu ARN rất nhỏ chứ không cần vi khuẩn sống ngay cả khi bệnh nhân đã và đang điều trị kháng sinh. Với đặc thù hệ vi sinh vật đường hô hấp đa dạng- phức tạp nên trong nghiên cứu này, chúng tôi áp dụng multiplex realtime PCR (PCR đa mồi định lượng) để có thể khẳng định căn nguyên gây bệnh căn cứ vào số lượng bản sao có trong mẫu bệnh phẩm ban đầu. Chiếm tỷ lệ cao thường gặp ở các khoa Hồi sức tích cực là các vi khuẩn Acinetorbacter baumannii, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, Staphylococus aureus 9,10,11,12,13,14.

Do đó nghiên cứu của chúng tôi sẽ tập trung phát hiện 5 căn nguyên vi khuẩn thường gặp gây VPBV, VPLQTM này. Ở Việt nam đã có rất nhiều nghiên cứu về PCR trong các nhóm bệnh lý khác nhau nhưng chưa thực sự có nghiên cứu nào áp dụng multiplex realtime PCR để chẩn đoán nhanh vi khuẩn thường gặp gây VPBV, VPLQTM, vì vậy chúng tôi thực hiện nghiên cứu này nhằm mục tiêu: 1. Nghiên cứu giá trị của multiplex realtime PCR trong chẩn đoán tác nhân gây viêm phổi bệnh viện, viêm phổi liên quan thở máy. Phân tích vai trò của multiplex realtime PCR trong theo dõi điều trị viêm phổi bệnh viện, viêm phổi liên quan thở máy.

3 CHƢƠNG 1 TỔNG QUAN 1. Tổng quan về viêm phổi bệnh viện, viêm phổi liên quan thở máy: 1. Định nghĩa viêm phổi bệnh viện, viêm phổi liên quan thở máy: Theo Tổ chức y tế thế giới (WHO) 2002, “Viêm phổi bệnh viện là tình trạng nhiễm khuẩn trong thời gian nằm viện và không có bệnh hoặc ủ bệnh lúc nhập viện”15. Theo Hội lồng ngực Hoa kỳ (ATS)/Hội bệnh lý nhiễm trùng (IDSA) 2016 đã thống nhất định nghĩa viêm phổi bệnh viện (VPBV) của ATS/IDSA 2005 là sự xuất hiện sau 48 giờ nhập viện “thâm nhiễm mới ở phổi do nhiễm trùng bao gồm sốt mới xuất hiện, đờm mủ, tăng bạch cầu và giảm oxy hóa máu”.

VPLQTM là VPBV xuất hiện sau 48 giờ kể từ khi BN được đặt ống nội khí quản 16,17,18. Mặt khác, ATS/IDSA cũng khẳng định VPBV, VPLQTM là bệnh lý nhiễm khuẩn bệnh viện nặng và thường gặp nhất trong tất cả các loại nhiễm khuẩn bệnh viện. VPBV, VPLQTM làm tăng chi phí điều trị, thời gian nằm viện, thời gian thở máy và tỷ lệ tử vong 18,19,20. Dịch tễ học viêm phổi bệnh viện, viêm phổi liên quan thở máy: 1.

Tỷ lệ mắc viêm phổi bệnh viện, viêm phổi liên quan thở máy: Viêm phổi bệnh viện (VPBV) 2014 đứng hàng thứ hai trong các nhiễm khuẩn bệnh viện thường gặp ở Mỹ, chỉ sau nhiễm khuẩn tiết niệu 21. Mặt khác nghiên cũng cho thấy VPBV xảy ra ở 150.000 BN mỗi năm, cứ 1000 BN nhập viện có 5- 10 BN bị VPBV. Đối với BN nằm ở đơn vị điều trị tích cực VPBV chiếm 25% trong số các nhiễm khuẩn bệnh viện, ở BN có đặt nội khí quản VPBV xảy ra 9- 27% 21. Một nghiên cứu mới tại Mỹ 2018 cho thấy tần suất mắc VPBV là 3,63/1000 ngày điều trị.

Và tất nhiên nhóm BN 4 này đẩy chi phí điều trị lên cao, thời gian nằm viện kéo dài, tỷ lệ tử vong cũng cao hơn khi so sánh với các nhóm BN khác, ngoại trừ nhóm VPLQTM 22. Theo Trung tâm kiểm soát bệnh tật Hoa kỳ (CDC) kết nối các nghiên cứu đã ước tính rằng có hơn 300.000 BN được thở máy mỗi năm, những BN này có nguy cơ cao bị biến chứng và tiên lượng xấu kể cả tử vong (VPLQTM được xếp vào loại biến chứng này). Trong năm 2012, tỷ lệ mắc VPLQTM ở Hoa Kỳ dao động từ 0,0- 4,4/1000 ngày thở máy 2. Tại Pháp (2017), VPLQTM vẫn là một trong nhiễm khuẩn đứng thứ hai và dẫn đầu nguyên nhân gây tử vong do nhiễm khuẩn bệnh viện.

Tỷ lệ mắc VPLQTM dao động từ 5%- 67%. Nguy cơ ước tính bị VPLQTM là 1,5%/ngày thở máy và giảm xuống dưới 0,5%/ngày sau ngày thứ 14 của thông khí nhân tạo 23. Iran tỷ lệ VPLQTM là 8%/ năm 24. Abdelrazik Otman (Cairo Hy lạp- 2017) tỷ lệ mắc VPLQTM là 35,4% 25.

Châu Á, báo cáo từ 1999- 2017 ở 22 quốc gia, tần suất mắc VPLQTM ước tính chung là 15,1/1000 ngày thở máy (95% CI là 12,1- 18,0). Tỷ lệ VPLQTM chung cho cả nghiên cứu 12,7%; trong đó tần suất mắc VPLQTM cao nhất là ở Mông cổ (43,7/1000 ngày thở máy) và tỷ lệ mắc VPLQTM cao nhất ở Hồng Kông (48,1%) 26. Ở Trung Quốc, phân tích gộp tổng kết 195 nghiên cứu từ 2010- 2015 cho thấy tần suất mắc VPLQTM ở nước này là 22,83/1000 ngày thở máy và tỷ lệ mắc VPLQTM tích lũy gộp chung là 23,8% 27. Ở khoa Điều trị tích cực bệnh viện Bạch mai, tỷ lệ VPLQTM cũng giảm dần theo thời gian: Nguyễn Việt Hùng (2008) 63,5/1000 ngày thở máy; Nguyễn Ngọc Quang (2011): 46/1000 ngày thở máy; Hà Sơn Bình (2015): 24,8/1000 ngày thở máy; Hoàng Khánh Linh (2018): 24,5/1000 ngày thở máy 28.

Năm 2017, Vũ Đình Phú và cộng sự đã thực hiện một nghiên cứu tiến hành ở 15 khoa hồi sức tích cực, 14 đơn vị cấp cứu ở 6 bệnh viện hạng III và 8 bệnh 5 viện tuyến tỉnh, kết quả nghiên cứu nhìn chung tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện là 30,5%. Tỷ lệ VPLQTM chiếm 91,6% trong số bệnh nhân có thực hiện các kỹ thuật xâm nhập 12. Tỷ lệ tử vong do viêm phổi bệnh viện, viêm phổi liên quan thở máy: Có rất nhiều nghiên cứu từ những thập niên trước nhằm mục đích nghiên cứu mức độ nghiêm trọng của nhiễm khuẩn bệnh viện, đặc biệt là VPBV hay là VPLQTM (viêm phổi có dụng cụ can thiệp vào đường hô hấp của người bệnh). Kết cục xấu nhất là tử vong do VPBV, VPLQTM.

Tỷ lệ tử vong do VPBV, VPLQTM tăng đều hàng năm đối với các nước thu nhập thấp, không giảm hoặc giảm chậm trong thập kỷ này ở các nước thu nhập cao. Và tỷ lệ tử vong do VPBV, VPLQTM phụ thuộc vào nhiều yếu tố, khác nhau ở mỗi đơn vị Hồi sức tích cực và mỗi nghiên cứu. Theo CDC Hoa kỳ năm 2012, thì tỷ lệ tử vong chỉ tính riêng ở những BN bị biến chứng tổn thương phổi cấp tính khi thở máy từ 24% ở người 15- 19 tuổi đến 60% ở những bệnh nhân 85 tuổi trở lên 2. Tại Thổ Nhĩ Kỳ (2019) tỷ lệ tử vong trên BN VPLQTM thô chiếm 39,8% 29.

Trung quốc (2020), tỷ lệ tử vong trong vòng 30 ngày ở BN VPLQTM là 42,7% 29. Tại khoa Điều trị tích cực bệnh viện Bạch mai ở những BN được chẩn đoán xác định VPLQTM, tỷ lệ tử vong của những nghiên cứu gần đây giảm dần theo thời gian: Hà Sơn Bình (2015) là 42% 30, Hoàng Khánh Linh (2018) là 34,6% 28; một nghiên cứu khác cũng ở khoa Điều trị tích cực bệnh viện Bạch mai, tỷ lệ tử vong do VPLQTM ở ngày điều trị thứ bảy là 13% và ở ngày thứ 31 là 43,1% 31. Chẩn đoán viêm phổi bệnh viện, viêm phổi liên quan thở máy: VPBV, VPLQTM được chẩn đoán bằng cách phối hợp các triệu chứng lâm sàng, xét nghiệm và các triệu chứng trên phim XQuang ngực. Chẩn đoán viêm phổi ở những BN đang thở máy thường là khó khăn vì các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng không đặc hiệu cho VPLQTM, ngay cả khi đã có bất 6 thường trên phim XQuang ngực 32,33.

Chẩn đoán VPLQTM phải đạt cùng lúc hai mục tiêu: chẩn đoán sớm, không bỏ sót, để lựa chọn được kháng sinh phù hợp, điều trị kịp thời; đồng thời không chẩn đoán quá mức dẫn đến sử dụng kháng sinh không cần thiết, làm tăng độc tính cho BN, tăng chi phí điều trị và điều nguy hại hơn cả là góp phần làm tăng tính kháng kháng sinh của vi khuẩn. Chính vì vậy phương pháp chẩn đoán VPLQTM cần vừa có độ nhạy cao, vừa có độ đặc hiệu tốt.