CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1. SƠ LƯỢC VỀ BỆNH VÕNG MẠC ĐÁI THÁO ĐƯỜNG 1. Tình hình dịch tễ học của bệnh VMĐTĐ ĐTĐ đang ngày càng trở thành một vấn đề sức khỏe quan trọng. Trước đây, ĐTĐ được xem là một vấn đề sức khỏe ở các quốc gia giàu có, tuy nhiên với sự gia tăng của đô thị hóa, lối sống ít vận động, sự lão hóa dân số và tình trạng béo phì trên toàn thế giới, ĐTĐ đang trở thành vấn đề y tế công cộng quan trọng ở các nước đang phát triển [13].
Trong tương lai gần, 80% bệnh nhân ĐTĐ trên thế giới sẽ từ các nước có thu nhập thấp đến trung bình với 60% đến từ châu Á [14]. Bệnh VMĐTĐ là một trong những nguyên nhân gây mù hàng đầu cho bệnh nhân trong độ tuổi lao động. Năm 2010, trên toàn thế giới ước tính có 93 triệu người mắc bệnh VMĐTĐ và trong số đó có 28 triệu người có thị lực bị đe dọa [15]. Các yếu tố nguy cơ của bệnh VMĐTĐ Bệnh VMĐTĐ có cơ chế bệnh sinh đa yếu tố và rất phức tạp.
Nghiên cứu đã chứng minh rằng thời gian mắc bệnh, kiểm soát đường máu kém và tăng huyết áp là các yếu tố nguy cơ chủ yếu cho sự phát triển của bệnh VMĐTĐ [16]. Các yếu tố nguy cơ còn lại bao gồm rối loạn lipid máu, tình trạng kinh tế xã hội, thời kỳ mang thai và giai đoạn dậy thì. Bệnh VMĐTĐ cũng có mối liên quan với yếu tố di truyền. Một vài vị trí trên gen có mối liên quan với bệnh sinh của ĐTĐ loại 1 và 2 [17],[18].
Sinh bệnh học của bệnh VMĐTĐ 1. Cơ chế bệnh sinh của bệnh VMĐTĐ Bệnh VMĐTĐ là biến chứng vi mạch phổ biến nhất, ảnh hưởng 30-50% bệnh nhân ĐTĐ [19]. Bệnh gây ra bởi những thay đổi vi mạch máu do đường máu cao là một yếu tố chính trong bệnh sinh của bệnh VMĐTĐ. Một số nghiên LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 4 cứu sinh học phân tử của bệnh và một vài yếu tố sinh hóa hơn là tăng đường máu để giải thích cơ chế bệnh sinh của bệnh VMĐTĐ đã được đề xuất.
Các cơ chế này nói đến quá trình chuyển hóa tế bào và giải phóng cytokine, trong đó VEGF là đặc trưng nhất vì vai trò của nó trong quá trình tạo mạch, gây tăng tính thấm mạch máu [20]. Bệnh VMĐTĐ là một bệnh đa yếu tố và có bệnh sinh phức tạp. Nhiều tế bào võng mạc cũng bị ảnh hưởng trong quá trình này, bao gồm tế bào Muller, tế bào hạch, tế bào nội mô và tế bào biểu mô sắc tố. Tăng đường máu, viêm và các rối loạn chức năng thần kinh là cơ chế đóng góp chính trong bệnh sinh của bệnh VMĐTĐ.
Các yếu tố toàn thân như tăng huyết áp, tăng lipid máu và các yếu tố gen có liên quan làm phức tạp thêm quá trình. Rối loạn vi mạch máu xảy ra trong bệnh VMĐTĐ có thể dẫn đến hai hiện tượng: tăng tính thấm mạch máu và phá hủy mạch máu, điều này dẫn đến hai hệ quả tương ứng là phù hoàng điểm và tân mạch võng mạc. Vai trò của yếu tố VEGF trong bệnh VMĐTĐ Hình 1. Mối liên quan giữa sự tăng điều chỉnh của VEGF với bệnh sinh của bệnh VMĐTĐ [21] LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 5 Từ khi Michaelson đặt ra giả thuyết về vai trò của yếu tố phát triển trong việc phát triển bệnh lý mạch máu võng mạc vào năm 1948 và Folkman đặt ra giả thuyết mục tiêu điều trị nhắm vào những yếu tố sinh mạch trong cuộc chiến chống căn bệnh ung thư vào năm 1971, đã ra đời quan niệm mới rằng ức chế sinh mạch có thể ngăn ngừa được những bất thường mạch máu trong bệnh VMĐTĐ và những hậu quả liên quan [22].
Việc phát hiện yếu tố VEGF vào năm 1989 và kháng thể chống lại VEGF đã cho phép chứng minh vai trò chủ chốt của yếu tố VEGF gây phát sinh tân mạch [23]. VEGF được biết như một yếu tố sinh bệnh học chủ yếu gây phá vỡ hàng rào máu võng mạc và phát sinh tân mạch, hai cơ chế bệnh sinh chính của phù hoàng điểm ĐTĐ và bệnh VMĐTĐ tăng sinh (Hình 1. Ngoài ra, còn có bằng chứng rằng yếu tố VEGF cũng đóng vai trò bảo vệ và dinh dưỡng thần kinh [24],[25],[26]. VEGF cũng có vai trò quan trọng trong quá trình thoái hóa thần kinh xảy ra ở giai đoạn sớm của bệnh VMĐTĐ và phá hủy hàng rào máu võng mạc [27].
Có một vài giả thuyết về cách yếu tố VEGF-A gây ra các rối loạn chức năng lên hàng rào máu võng mạc ở bệnh nhân phù hoàng điểm ĐTĐ, bao gồm (i) VEGF-A là một chất trung gian quan trọng cho các chất trung gian tiền viêm trong bệnh VMĐTĐ (như cytokine, chemokine và các phân tử bám dính tế bào mạch máu); (ii) VEGF-A tác động trực tiếp lên các protein liên quan đến các khớp nối chặt; (iii) VEGF-A cảm ứng sự thoái hóa và suy giảm của các tế bào ngoại mạch [28]. Tăng sinh tế bào nội mô và tân mạch là do thiếu máu võng mạc dẫn đến giải phóng yếu tố VEGF. VEGF có tác dụng khu trú và tỏa lan qua dịch kính tới các vùng võng mạc khác, tới gai thị, mống mắt, góc tiền phòng và tạo tân mạch ở các vùng này. Tân mạch luôn đi kèm các tế bào xơ và tế bào đệm phát triển.
Co kéo tổ chức xơ mạch dọc theo màng dịch kính gây màng trước võng LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 6 mạc, thường bắt đầu ở gần cực sau, gần cung mạch thái dương trên, phía ngoài hoàng điểm, trên hoặc dưới gai thị. Quá trình bong dịch kính sau gây co kéo dịch kính lên những tăng sinh xơ mạch dễ vỡ gây xuất huyết dịch kính. Tăng sinh xơ mạch tiến triển gây co kéo dịch kính và võng mạc, làm đứt các mạch máu võng mạc, biến dạng hoàng điểm, rách võng mạc và bong võng mạc co kéo. Đặc điểm lâm sàng và phân loại bệnh VMĐTĐ 1.
Bệnh VMĐTĐ không tăng sinh Bệnh VMĐTĐ không tăng sinh được đặc trưng bởi các thay đổi vi mạch và thay đổi trong võng mạc bao gồm: các vi phình mạch, xuất huyết, xuất tiết cứng, xuất tiết dạng bông, các bất thường vi mạch trong võng mạc và mạch máu hình chuỗi hạt. Bệnh VMĐTĐ tăng sinh Tăng sinh là giai đoạn nặng hơn của bệnh VMĐTĐ, đặc trưng bởi xuất hiện tân mạch, các mạng lưới mạch máu hay những quai mạch máu bất thường chạy thẳng góc từ bề mặt võng mạc hướng về buồng dịch kính, do đáp ứng của tình trạng thiếu oxy máu võng mạc. Tân mạch có thể phát triển từ đĩa thị (tân mạch gai thị) hoặc từ các mạch máu nông võng mạc (tân mạch võng mạc). Tân mạch tiến triển theo 3 giai đoạn: Xuất hiện những tân mạch nhỏ kèm theo rất ít mô xơ; Tăng kích thước và mức độ tân mạch kèm theo tăng thành phần xơ; Thoái triển tân mạch và mô xơ còn lại tạo ra những lớp vô mạch dọc theo màng dịch kính sau.
Cấu trúc của các tân mạch rất mỏng manh và có thể dễ dàng vỡ và gây chảy máu. Máu có thể chảy vào trong dịch kính gây xuất huyết dịch kính hoặc lắng đọng trong khoang giữa võng mạc và dịch kính gây xuất huyết dưới dịch kính hay trước võng mạc.Trong những trường hợp xuất huyết dịch kính, siêu LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 7 âm nên được thực hiện để loại trừ bất kỳ bệnh lý kèm theo nào như rách hoặc bong võng mạc, giúp theo dõi xuất huyết dịch kính, xuất huyết trước võng mạc, bong võng mạc và tăng sinh xơ mạch, từ đó lên kế hoạch để can thiệp phẫu thuật kịp thời. Tổ chức xơ mạch có thể tạo thành sẹo và co kéo nghiêm trọng, dẫn đến bong dịch kính sau. Quá trình co rút những cấu trúc bệnh lý này có thể gây ra thêm các co kéo võng mạc dịch kính.
Trong nhiều giai đoạn tiến triển, phức hợp xơ mạch có thể phát triển vào trong buồng dịch kính, tạo ra nhiều bám dính bệnh lý dẫn đến bong võng mạc co kéo, là một biến chứng đe dọa thị lực nặng nề.Tăng sinh xơ mạch tiến triển thuộc giai đoạn bệnh VMĐTĐ tăng sinh nặng. Mức độ nặng của VMĐTĐ tăng sinh tùy thuộc vào vị trí và diện tích của tân mạch, mức độ tăng sinh xơ, tăng sinh xơ mạch, tình trạng tiến triển tăng sinh. Chụp mạch huỳnh quang (CMHQ) với fluorescein giúp xác định vùng thiếu máu và mức độ diện tích của tân mạch. CMHQ có thể xác định được vùng võng mạc không được tưới máu và có tân mạch, là một công cụ chẩn đoán có giá trị cho việc chẩn đoán và quản lý BVMĐTĐ tăng sinh.
Tân mạch võng mạc có thể thấy rõ ràng trên CMHQ. Tân mạch có đặc tính gây rò rỉ, có thể thấy rõ trên hình ảnh chụp mạch giai đoạn sớm và tăng thấm thuốc ở những thì sau. Điều này khác với bất thường vi mạch máu trong võng mạc, thường không bộc lộ bất kỳ dấu hiệu rò rỉ nào. Phù hoàng điểm đái tháo đường Phù hoàng điểm ĐTĐ là tình trạng dày võng mạc do tích tụ dịch và xuất tiết cứng tại cực sau.
Phù hoàng điểm tăng do phá vỡ hàng rào máu võng mạc, xảy ra thứ phát do tăng tính thấm mạch máu và rò rỉ mạch máu. Phù hoàng điểm có thể xảy ra ở cả bệnh VMĐTĐ không tăng sinh và bệnh VMĐTĐ tăng sinh và đây là một biến chứng đe dọa đến thị lực. LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 8 Tiêu chuẩn chẩn đoán phù hoàng điểm theo ETDRS [29]: (1) Võng mạc dày lên trong vòng 500 μm từ điểm trung tâm. (2) Xuất tiết cứng trong vòng 500 μm từ điểm trung tâm kết hợp với dày võng mạc kế cận.
(3) Vùng võng mạc dày lên có kích thước 1 đường kính đĩa thị, cách trung tâm trong vòng 1 đường kính đĩa thị. Nhiều phân loại mới về phù hoàng điểm ĐTĐ đã được đề xuất dựa trên các công cụ chẩn đoán như chụp mạch huỳnh quang và chụp cắt lớp quang học (OCT). CMHQ đóng vai trò quan trọng trong chẩn đoán và theo dõi phù hoàng điểm ĐTĐ. Nó cho phép nhận diện vùng tăng tính thấm võng mạc, rò rỉ và vùng thiếu máu cục bộ.
Rò rỉ có thể bắt nguồn từ sự phá vỡ của hàng rào máu võng mạc, gây tích tụ dịch trong các lớp trong võng mạc của hoàng điểm. OCT ngày càng có vai trò quan trọng trong chẩn đoán và quản lý phù hoàng điểm ĐTĐ. Đây là một kỹ thuật không xâm nhập, chính xác và được tiêu chuẩn hóa để đánh giá về mặt giải phẫu và định lượng phù hoàng điểm ĐTĐ.