Chương 1 TỔNG QUAN 1. Rắn hổ mang: 1. Dịch tế: Theo một tổng kết về gánh nặng của rắn cắn trên toàn cầu, trong số 21 khu vực được phân chia, Việt Nam thuộc khu vực có số người bị rắn độc cắn cao nhất và thuộc 1 trong 4 khu vực có tỷ lệ tử vong do rắn cắn cao nhất [1]. Hàng năm có khoảng 30000 ca rắn cắn nhưng không có số liệu về tỷ lệ tử vong.
Trong số 430 công nhân nông trường cao su Sông Bé bị rắn chàm quạp cắn từ năm1993 đến năm 1998, tỷ lệ tử vong là 22% [139]. Tại Trung tâm chống độc Bệnh viện Bạch Mai, năm 2009, trong tổng số 1705 BN ngộ độc phải nhập viện có 295 (17,30%) BN bị động vật cắn, trong đó có 253 BN bị rắn cắn (chiếm 85,76% so với tổng số BN bị động vật cắn và chiếm 14,84% so với tổng số BN ngộ độc nói chung). Trong nghiên cứu của Nguyễn Kim Sơn, thực hiện tiến cứu từ năm 1999 đến năm 2004 có 380 BN bị họ rắn hổ cắn, trong đó có 163 BN bị rắn hổ mang cắn (chiếm tỷ lệ cao nhất trong số các BN nghiên cứu). Trong nghiên cứu của Lê Khắc Quyến tiến hành hồi cứu tại Bệnh viện Chợ Rẫy năm 2001 và 2002, có 131 BN bị các loài rắn khác nhau có 34 (25,9%) BN bị rắn hổ mang cắn (Naja.kaouthia cắn 17 BN, 13%; Naja.siamensis 17 BN, 13%), đứng thứ 3 sau rắn chàm quạp và rắn lục tre và nhiều nhất trong số các rắn độc thuộc họ rắn hổ.
Các loài rắn hổ mang: a. Các loài rắn hổ mang trên thế giới: Cho tới nay, trên thế giới có tổng cộng 26 loài rắn hổ mang đã được xác định, trong đó có 11 loài ở châu Á và 15 loài ở châu Phi. Với các rắn hổ mang ở khu vực châu Á, qua nhiều thập kỷ đã có sự nhầm lẫn khi phân loại tất cả các loài rắn hổ mang thuộc cùng một loài duy nhất là N. Ở Trung Quốc và bán đảo Đông Dương (Indochina, gồm Việt Nam, Lào, Cam pu chia và Thái Lan), luan an 4 tất cả các loài rắn hổ mang đã được phân loại thuộc về một trong hai loài Naja.
Tuy nhiên một số tác giả đã chú ý thấy có sự tồn tại nhiều “hình thái” rắn hổ mang khác nhau ở khu vực bán đảo Đông Dương, đặc biệt là nhiều loại “hình thái” rắn hổ mang phun nọc ở các vùng của Thái Lan. Wüster và Thorpe, sau này là nhiều tác giả khác đã kết hợp sử dụng phân tích nhiều đặc điểm hình thái lãm rõ phân loại hệ thống các loài rắn hổ mang ở châu Á. Các tác giả đã thấy ở khu vực tồn tại hai loại rắn chủ yếu là rắn hổ mang một mắt kính (monocellate cobra, N. kaouthia) và một nhóm rắn hổ mang phun nọc với nhiều hình thái khác nhau.
Nhóm rắn hổ mang phun nọc ban đầu được cho là cùng loài với rắn hổ mang Trung Quốc (Chinese cobra, N. atra), sau này với sự hỗ trợ của phân tích gen, nhóm rắn phun nọc này được xác định là loài rắn hổ mèo N. Sau đó, Wüster và các tác giả đã tiếp tục sử dụng kết hợp phân tích các đặc điểm hình thái với phân tích gen và phát hiện ở nam Trung Quốc, bắc Ấn Độ, khu vực bán đảo Đông Dương và quần đảo Andaman có 4 loài rắn hổ mang chính: (1) rắn hổ đất N. kaouthia ở Thái Lan, Bắc Ấn Độ, Myanmar và nam Việt nam; (2) rắn hổ mèo N.
siamensis ở Thái Lan, nam Việt Nam, Campuchia, Lào và đông Myanmar; (3) Rắn hổ mang Trung Quốc (Chinese cobra) N. atra ở nam Trung Quốc và bắc Việt Nam và (4) các rắn hổ mang ở quần đảo Andaman. Các loài rắn hổ mang ở Việt Nam: Cho tới nay, Việt Nam có tổng cộng 193 loài rắn đã được phát hiện, trong đó có 61 loài rắn có nọc độc. Thông tin về sinh học, độc học của từng loài rắn được biết đến với mức độ rất khác nhau.[124] Các loài rắn ở Việt Nam phân bố hầu khắp các vùng và địa hình khác nhau: đồng bằng, trung du, vùng núi và vùng biển; có loài phân bố rộng, có loài phân bố hẹp chỉ có ở một vùng nhất định.
Song do vị trí vật lý và điều kiện luan an 5 tự nhiên khác nhau nên phân bố của các loài rắn có sự khác nhau rõ rệt. Các tài liệu lấy đèo Hải Vân làm ranh giới phân chia đất nước làm hai vùng, các tỉnh phía Bắc được tính từ đèo Hải Vân trở ra, các tỉnh phía Nam được tính từ đèo Hải Vân trở vào. Hai vùng này có đặc điểm khác biệt về khí hậu và về phân bố các loài rắn. Trong 6 vùng Tây Bắc, Đông Bắc, Bắc Trung Bộ, Trung Trung Bộ, Nam Trung Bộ và Nam Bộ cũng có sự khác nhau về thành phần loài.
Rắn phân bố rất rộng ở các vùng miền Bắc, nhất là ở vùng đồng bằng và trung du với số lượng nhiều. Rắn hổ mang N.2: Phân bố của rắn N. atra trên thế giới (Nguồn:http://eol.org/pages//458634/media)[29] luan an 6 2) N. kaouthia (Lesson, 1831): - Tên Việt Nam: rắn hổ đất - Tên tiếng Anh: Monocellate cobra, Thailand cobra, monacled cobra, Bengal cobra, monocled cobra.
- Phân bố: Việt Nam (miền Nam), nước khác (Bangladesh, Bhutan, Cam pu chia, Trung Quốc, Ấn Độ, Lào, Malaysia, Myanmar, Nepal, Thái Lan). Rắn phân bố rất rộng ở các vùng miền Nam, nhất là ở vùng đồng bằng và trung du với số lượng nhiều. Ở miền Bắc đã có nhiều nơi người dân nuôi và ấp trứng loài rắn này (Phụng Thượng-Phúc Thọ-Hà Nội; Vĩnh Sơn-Vĩnh Tường-Vĩnh Phúc; Hưng Yên, Hà Nam).3: Phân bố của rắn N. - Tên tiếng Anh: Thai Spitting Cobra , Isan Spitting Cobra , Indo-Chinese Spitting.
- Phân bố: Việt Nam, Campuchia; Lào, Myanmar, Thái Lan Ở Việt Nam: Nam Trung Bộ và miền Nam [93[, [94] luan an 7 Hình 1.6: Bản đồ phân bố rắn N. siamensis (Nguồn: http://www.org) [51] Như vậy, ở miền Bắc, bên cạnh rắn hổ mang N. atra trong tự nhiên, còn có rắn hổ mang N. kaouthia được nuôi và đều có nguy cơ gây nhiễm độc.
Loài rắn hổ mang N. kaouthia ở miền Bắc có thể gây bệnh cảnh nhiễm độc giống hoàn toàn hoặc chỉ giống một phần và có điểm khác với loài rắn N. kaouthia ở miền Nam. Các độc tố của rắn hổ mang: Độc tố thần kinh: Các độc tố thần kinh hậu synape, còn được gọi là loại , có trong nọc rắn hổ mang châu Á, hổ mang chúa và một số loài rắn cạp nong, cạp nia.
Các độc tố có bản chất là các peptide trọng lượng dưới 30kd và không có tác dụng hủy hoại tổ chức. Tác dụng của độc tố giống cura, cạnh tranh với acetylcholine và gắn với thụ thể của acetylcholin ở các thụ thể ở điểm nối thần kinh cơ. Ngay cả khi BN bị nhiễm độc và liệt nặng thì vẫn nhanh chóng hồi phục sau khi được dùng huyết thanh kháng nọc (HTKN) rắn đặc hiệu. Do có kích thước nhỏ nên khởi đầu tác dụng nhanh.
Với nọc rắn hổ mang, các độc tố này thuộc loại các peptide ngắn (<62 axit amin). Các độc tố hậu synape là thành phần chính của nọc rắn hổ mang và hổ chúa. luan an 8 Các độc tố thần kinh loại , tiền synape. Có trong nọc rắn hổ mang N.
Độc tố này còn có trong nọc rắn cạp nong, cạp nia. Độc tố này là phospholipase A2 loại 1 rất tương đồng với phospholipase A2 ở tụy của động vật có vú. Độc tố này phá hủy màng phospho lipid và các túi chứa hạt trong synape hệ cholinergic tại điểm nối thần kinh cơ, ngăn cản việc giải phóng tiếp các chất dẫn truyền thần kinh. Khi màng của đầu mút sợi trục bị phá hủy, HTKN rắn và các thuốc anticholinesterase có rất ít tác dụng.
Liệt do độc tố thần kinh tiền synape có thể kéo dài vì việc hồi phục cần có sự tái tạo của màng ở đầu mút thần kinh. Với rắn cạp nia cắn thì thời gian liệt có thể kéo dài nhiều tuần có lẽ do các độc tố loại này là thành phần chính. Với rắn hổ mang cắn, liệt dễ đáp ứng với HTKN và hồi phục nhanh hơn, có lẽ do loại độc tố này chiếm thành phần thứ yếu. Độc tố loại này tác dụng trên thần kinh ngoại biên và gây rối loạn, ức chế thần kinh phó giao cảm.
Độc tố với tim: Nọc chứa các độc tố với tim (Cheng & Molnar, 1996). Ở nồng độ thấp, các độc tố tim của rắn hổ mang làm tăng co bóp cơ tim. Nồng độ cao hơn làm giảm đổ đầy thì tâm trương dẫn tới thiếu máu cơ tim, loạn nhịp tim và có lẽ khử cực không hồi phục. Độc tố cũng phong tỏa dẫn truyền thần kinh ở hạch.
Độc tố với máu: một số loài hổ mang có chứa độc tố với tim có thể làm tăng ngưng kết tiểu cầu thông qua adenosine diphosphate và hoạt hóa thrombin. Mặc dù đây là các nghiên cứu có thiết kế tốt nhưng trên lâm sàng vẫn chưa gặp các triệu chứng rối loạn đông máu ở các BN. Các enzyme: nọc giàu các enzyme, gồm có hyaluronidase, phospholipase A(2), L-amino acid oxidase, alkaline phosphomonoesterase and 5'- nucleotidase. Các độc tố với tổ chức tại chỗ: Nọc các rắn hổ mang châu Á (trừ hổ mang N.
philippinensis ở Philippine) có các polypeptide có tác dụng hủy hoại tổ chức và gây hoại tử. Tình trạng bệnh nhân (BN) khởi đầu với đau và sưng nề nhẹ hoặc vừa. Với rắn hổ mang N. phillippinensis, các rắn cạp nong, cạp nia và các luan an 9 loài rắn lá khô thường gây triệu chứng tại chỗ rất ít và có thể không thấy gì đặc biệt.
Nọc các rắn hổ mang còn có yếu tố tăng trưởng thần kinh (nerve growth factor) có nghĩa là kích thích sự tăng trưởng của tổ chức thần kinh của động vật có vú, nhưng chất này cũng gây vỡ các hạt trong tế bào mast, giải phóng histamine và các chemokine tiền viêm dẫn tới giãn mạch. Ngày nay, các nghiên cứu cho thấy các thành phần gây độc chính của nọc rắn hổ mang là độc tố thần kinh neurotoxin cấu trúc 3 ngón tay, phân tử lượng khoảng 10 kd, gây liệt cơ, là nguyên nhân chính gây tử vong sớm ở các bệnh nhân. Các thành phần gây độc với tim, cơ, và hoại tử vùng bị cắn cũng là các độc tố có cấu trúc 3 ngón tay (CTX, cytotoxin), cụ thể CTX có 6 chất là CTX1 đến CTX6, tất cả cũng có trọng lượng phân tử khoảng 9 kd đến 10 kd.