Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Nhiễm trùng đường sinh dục dưới ở phụ nữ 1. Định nghĩa Nhiễm trùng là sự xâm nhập của các vi sinh vật gây bệnh vào cơ thể sinh vật, sự xâm nhập này có thể dẫn tới sự xuất hiện hoặc không xuất hiện bệnh nhiễm trùng. Theo định nghĩa của Tổ chức Y tế thế giới (WHO), nhiễm trùng đường sinh dục là các viêm nhiễm xảy ra tại cơ quan sinh dục, bao gồm cả nhiễm trùng do các bệnh lây truyền qua đường tình dục (LTQĐTD) và nhiễm trùng khác ở cơ quan sinh dục [108].
Nhiễm trùng đường sinh dục dưới (NTĐSDD) là nhiễm trùng xảy ra ở âm hộ, âm đạo và phần dưới cổ tử cung riêng rẽ hoặc phối hợp [108]. Phụ nữ ở mọi lứa tuổi đều có thể mắc NTĐSDD, thường gặp nhất ở lứa tuổi từ 15 đến 45 [70]. Đặc điểm lâm sàng của nhiễm trùng đường sinh dục dưới Nhiễm trùng đường sinh dục dưới thường gặp nhất ở phụ nữ sau sẩy thai và sau sinh, bệnh cũng có thể xảy ra ngoài thời kỳ này do các nguyên nhân khác. Bệnh được gây nên do nhiều tác nhân và biểu hiện lâm sàng có thể khác nhau tùy theo loại tác nhân gây bệnh [87].
Viêm đường sinh dục thường biểu hiện bằng một hội chứng gồm 03 triệu chứng chính là khí hư, ra máu bất thường ở âm đạo và đau vùng bụng dưới. Trong đó, ra khí hư là triệu chứng phổ biến nhất của viêm đường sinh dục dưới [100]. Tùy theo từng tác nhân gây bệnh mà khí hư sẽ có tính chất, màu sắc khác nhau và kèm theo một số triệu chứng khác, như: - Khí hư giống như mủ: thường do nhiễm các tạp khuẩn gây nên. - Khí hư lẫn máu: thường do các tổn thương loét, trợt tại thành âm đạo, cổ tử cung (CTC), polyp tử cung, ung thư cổ tử cung và âm đạo [110].
Cơ chế sinh bệnh của nhiễm trùng đường sinh dục dưới Các biểu hiện bệnh lý NTĐSDD thường xảy ra khi: môi trường acid ở âm đạo bị thay đổi trở nên kiềm hóa; có sự thay đổi hoặc tổn thương lớp biểu mô dày của âm đạo; mất sự khép kín của âm đạo; sự suy giảm tiết dịch sinh lý sinh dục. Ngoài ra, còn có thể do lây nhiễm vi khuẩn trực tiếp từ các can thiệp thủ thuật y tế không đảm bảo vô khuẩn, hoặc do hành vi cá nhân của con người không đúng gây nên, như: quan hệ tình dục (QHTD) không an toàn, vệ sinh sinh dục không đúng, dùng kháng sinh bừa bãi,… Các yếu tố này có thể làm phá vỡ các cơ chế bảo vệ niêm mạc đường sinh dục dưới hoặc trực tiếp gây tổn thương niêm mạc, tạo điều kiện thuận lợi cho nhiễm trùng, viêm đường sinh dục xảy ra [11]. Tác nhân gây nhiễm trùng đường sinh dục dưới thường gặp Nhiễm trùng đường sinh dục dưới có thể do vi khuẩn, vi rút, nấm, ký sinh trùng,… gây nên. Qua các biểu hiện lâm sàng, có thể gợi ý được tác nhân gây bệnh, như các tổn thương viêm đặc hiệu ở âm đạo, có thể gợi ý nhiễm trùng là do nấm hay do Trichomonas.
Ngược lại, tổn thương không đặc hiệu ở âm đạo thường do Gardnerella vaginalis, liên cầu tan huyết nhóm B, D hay trực khuẩn gây nên [17]. Tác nhân thường gặp của viêm âm hộ, âm đạo là do nấm Candida sp., Trichomonas vaginalis và Gardnerella vaginalis, còn viêm cổ tử cung thường do Chlamydia trachomatis và lậu cầu. Vi rút gây bệnh u nhú ở người HPV (Human papilloma virus) thường gây viêm ở âm hộ, âm đạo, tầng sinh môn, cổ tử cung. Trong các tác nhân gây bệnh kể trên, nấm Candida sp.
là nguyên nhân gây viêm âm đạo, đứng thứ hai sau viêm âm đạo do vi khuẩn [2], [17], [50]. Các nhiễm trùng đường sinh dục dưới được lây truyền chủ yếu thông qua các phương pháp quan hệ tình dục không an toàn. Các tác nhân gây bệnh lây truyền theo phương thức này được kể đến là Neisseria gonorrhoeae, 5 Chlamydia trachomatis, Treponema pallidum, Herpes simplex virus (HSV), Human papilloma virus (HPV), Trichomonas vaginalis,…[12] hoặc lây truyền do thói quen vệ sinh cá nhân không tốt, các tác nhân lây truyền bệnh theo kiểu này thường là: Candida albicans, Gardnerella vaginalis,…. Sự lây truyền NTĐSDD còn do nhiều yếu tố sinh học và các hành vi khác [17], [113].
Phân loại các nhiễm trùng đường sinh dục dưới Nhiễm trùng đường sinh dục dưới gồm 03 loại [111]: - NTĐSDD do các bệnh lây truyền qua đường tình dục: Các bệnh thường gặp là bệnh Lậu, Trùng roi sinh dục, Chlamydia trachomatis, Giang mai, Hạ cam, Herpes sinh dục, Sùi mào gà sinh dục, các di chứng mắc sùi mào gà và hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải do nhiễm HIV. - Nhiễm trùng đường sinh dục dưới do nguyên nhân nội sinh: bệnh xảy ra là do sự mất cân bằng giữa hệ vi khuẩn gây bệnh và các vi khuẩn thường trú của đường sinh dục, dẫn đến sự phát triển quá mức của các vi sinh vật gây bệnh có sẵn trong đường sinh dục của phụ nữ, thường gặp là viêm âm đạo do vi khuẩn và viêm âm hộ - âm đạo do nấm men. - Nhiễm trùng đường sinh dục dưới do lây nhiễm vi khuẩn từ các thủ thuật y tế không vô khuẩn, như: nhiễm trùng sinh dục sau sẩy thai, sinh đẻ, nạo hút thai không an toàn. Khám, phát hiện nhiễm trùng đường sinh dục dưới Việc khám phát hiện sớm và điều trị hiệu quả sẽ làm giảm sự lây truyền bệnh trong cộng đồng; thực hiện các thủ thuật y tế an toàn, đảm bảo vô trùng phù hợp tại các phòng khám sẽ làm giảm NTĐSDD do nhiễm khuẩn y sinh.
Theo Julie van Schalkwyk (2015), NTĐSDD có thể được chẩn đoán bằng lâm sàng hoặc xét nghiệm vi sinh [97]. Trong quá trình chẩn đoán, các đối tượng mắc NTĐSDD qua khám lâm sàng nên được lấy dịch âm đạo để xét nghiệm xác định nguyên nhân, nhất là trong các trường hợp điều trị kéo dài 6 mà không khỏi. Hiện tại, theo Tiêu chí quốc gia, các Trạm y tế phường, xã đều có phòng xét nghiệm và trang bị kính hiển vi nên nếu được đào tạo, tập huấn thì hoàn toàn có thể tự thực hiện được. Chẩn đoán một số tác nhân gây NTĐSDD thường gặp Triệu Nấm Trichomonas Gardnerella Chlamydia Lậu cầu chứng Candida vaginalis vaginalis trachomatis Ngứa âm Ngứa rát âm Khó chịu, có 50-75% không 50% không Cơ đạo, đau rát.
hộ, âm đạo, mùi hôi sau triệu chứng, có có triệu năng giao hợp đau. thể ngứa âm chứng. đạo, tiểu khó. - Khí hư - Khí hư - Khí hư - 20% có lộ Khí hư nhiều, màu loãng, màu nhiều, lỏng, tuyến CTC, có nhiều, trắng đục vàng hay hơi màu xám thể có dịch tiết vàng, đặc như váng xanh, có nhiều trắng và có từ cổ tử cung, như mủ, sữa bám bọt nhỏ, số mùi rất hôi màu vàng mùi hôi.
Thực chặt vào lượng nhiều, tanh. hoặc xanh, số CTC phù thể thành âm mùi hôi. - Niêm mạc lượng không nề đỏ rực đạo. - Niêm mạc âm đạo nhiều.
dễ chảy - Có những âm đạo viêm thường không - Cổ tử cung máu, vết trợt. đỏ, có những có triệu đỏ, phù nề, thường kèm điểm lấm tấm chứng viêm chạm vào dễ với viêm đỏ sậm. Cận Nhuộm Soi tươi thấy Sniff text có Test nhanh Nhuộm lâm Gram hoặc trùng roi hình mùi cá thối; phát hiện Gram thấy sàng soi tươi quả mơ đang Nhuộm gram kháng nguyên. song cầu (XN thấy tế bào di động.
hoặc soi tươi Gram (-) khí hạt men, sợi thấy Clue cells; nội/ngoại tế hư) tơ nấm giả. Đối với Human papilloma virus (HPV), đây cũng là một tác nhân gây nhiễm trùng đường sinh dục dưới quan trọng và có khả năng gây ung thư cổ tử cung. Tuy nhiên, do ở thời điểm hiện tại chưa có thuốc để điều trị HPV và các kỹ thuật xét nghiệm tìm HPV cũng chưa phù hợp để thực hiện tại cộng đồng nên không thuộc phạm vi nghiên cứu của luận án. Dịch tễ học các loại nhiễm trùng đường sinh dục dưới ở phụ nữ trên thế giới và tại Việt Nam 1.
Trên thế giới NTĐSDD là một vấn đề sức khỏe cộng đồng ở các nước đang phát triển. Người ta ước tính rằng mỗi ngày có gần một triệu người trên toàn cầu mắc NTĐSDD [98]; trong đó, nhóm 25-34 tuổi có tỷ lệ mắc bệnh cao nhất [73]. Các nghiên cứu về dịch tễ học cho thấy, tỷ lệ mắc NTĐSDD ở phụ nữ rất khác nhau giữa các quốc gia, do sự khác biệt về đặc điểm của từng tác nhân gây bệnh, về đặc điểm sinh học của cá thể, hành vi lối sống, chăm sóc y tế, xã hội và kinh tế. Tỷ lệ mắc NTĐSDD ở một số nước trên thế giới ST Năm Tỷ lệ Tác giả Quốc gia T nghiên cứu NTĐSDD 1 Ahmadnia [54] Iran 2013 20,1% 2 Suzanna C Francis [77] Tanzania 2018 33,0% 3 Maha Abdul-Aziz [52] Yemen 2019 37,6% 4 Pravina Kafle [81] Nepal 2016 39,9% 5 Dai Zhang [114] Trung Quốc 2017 47,0% 6 Belen Torondel [104] Ấn Độ 2018 62,4% 7 Mohamed Diadhiou [74] Senegal 2019 69,6% 8 Tại một số nước, tỷ lệ NTĐSDD ở phụ nữ trong độ tuổi sinh sản là khá cao.
Ở Iran, nghiên cứu cắt ngang trên 4.274 phụ nữ đã kết hôn ở tỉnh Zanjan từ năm 2012-2013, cho kết quả 20,1% phụ nữ bị nhiễm trùng đường sinh dục dưới [54]. Một nghiên cứu tại Mwanza (Tanzania) năm 2018, tỷ lệ nhiễm trùng đường sinh dục dưới ở phụ nữ được ghi nhận là 33% [77]. Tỷ lệ NTĐSDD ở phụ nữ tại thành phố Sana’a của Yemen, khảo sát năm 2019 là 37,6% [52]. Pravina Kafle thu thập dữ liệu ở phụ nữ đã kết hôn từ 15-49 tuổi tại Nepal, kết quả có 39,9% phụ nữ mắc NTĐSDD [81].
Tại Trung Quốc, Dai Zhang (2017) thực hiện điều tra dịch tễ về NTĐSDD ở 1.218 phụ nữ, kết quả phát hiện 47% phụ nữ có nhiễm trùng đường sinh dục dưới [114]. Đáng chú ý là nghiên cứu của Belen Torondel tại bệnh viện Odisha, Ấn Độ, kết quả cho thấy tỷ lệ nhiễm khá cao (62,4%) [104]; tương tự, kết quả nghiên cứu của Mohamed Diadhiou ở Senegal (2019) trên 276 phụ nữ, với tỷ lệ NTĐSDD là 69,6% [74]. Về các triệu chứng và tác nhân gây bệnh cũng tương đối khác nhau ở phụ nữ mắc bệnh các nơi trên thế giới. Một nghiên cứu ở Ghana năm 2015, tỷ lệ nhiễm trùng âm đạo là 56,4% [82].
Tại Senegal (2015), một nghiên cứu trên 276 phụ nữ đã kết hôn, tỷ lệ nhiễm trùng phổ biến nhất là viêm âm đạo do vi khuẩn (39,5%), nấm Candida âm đạo (29%) và Trichomonas với tỷ lệ 2,5%. Trong số các vi sinh gây viêm nhiễm, Ureaplasma urealyticum là thường xuyên nhất (27,5%), tiếp theo là Mycoplasma hominis (14,5%), Chlamydia trachomatis (4,7%) và Neisseria gonorrhoeae (1,1%) [74].
