CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Một số đặc điểm dịch tễ học nhiễm sán lá gan nhỏ 1. Tác nhân gây bệnh Trên thế giới, có ba loài sán lá gan thuộc họ Opisthorchiidae gây bệnh cho người là Clonorchis sinensis, Opisthorchis viverrini và Opisthorchis felineus với đặc điểm sinh học, vòng đời và lâm sàng tương đối giống nhau [10]. Ở Việt Nam hiện chỉ ghi nhận sự có mặt của 2 loài sán lá gan nhỏ là Clonorchis sinensis và Opisthorchis viverrini.
Đặc điểm hình thái của sán lá gan nhỏ trưởng thành A: O. Hình ảnh sán lá gan B: O. viverrini (5,5 - 10 x 0,77 - 1,65 mm) nhỏ trưởng thành C. sinensis (10 - 25 x 3 - 5 mm) nhuộm màu với carmine Hình 1.
Hình thể sán lá gan nhỏ (Nguồn: cdc.vn) trưởng thành [11] Sán lá gan nhỏ là loài sán lá lưỡng tính, sán trưởng thành có hình phẳng, thon dài, hình lá hoặc dẹt, kích thước phụ thuộc vào từng loài. viverrini là loài có hình thái nhỏ nhất. sinensis trưởng thành kích thước lớn nhất [12]. Trên thân sán có cả bộ phận sinh dục đực và cái.
Hai tinh hoàn nằm ở phía sau, chia nhiều múi (O. felineus) hoặc chia nhiều nhánh nhỏ (C. Tử cung nhỏ xếp khúc nằm ở giữa thân, hoàng thể hai bên. Ổ trứng hình bầu dục, nhỏ, dưới ổ trứng là túi tinh, sau tinh hoàn là ống bài tiết [13].
Đặc điểm hình thái trứng sán lá gan nhỏ Trứng sán lá gan nhỏ C. viverrini rất giống nhau và giống với trứng của các loài sán lá ruột nhỏ thuộc họ Heterophyidae [3]. Vì vậy, trong nhiều trường hợp, phân loại dựa vào hình thái gặp nhiều khó khăn và có thể bị nhầm lẫn. Trứng hình bầu dục, dài khoảng 19 - 35μm và rộng khoảng 10 - 20μm.
Trứng có một lớp vỏ mỏng bắt màu vàng nhạt. Một đầu trứng có nắp, hai gờ của nắp nổi rõ. Đuôi trứng có núm con nhỏ gọi là mấu. Các mấu của mỗi loài là khác nhau.
Bề mặt của vỏ trứng thô và không đều [14]. Hình thể trứng của các loài sán lá gan nhỏ 1. Đặc điểm hình thái ấu trùng sán lá gan nhỏ Trong khuôn khổ luận án này chỉ đề cập tới giai đoạn ấu trùng nang là giai đoạn ấu trùng truyền qua cá cho người và các động vật có vú khác được gọi là metacercaria, nó được bao bọc trong các mô khác nhau của vật chủ (tôm, cá). Metacercaria của các loài sán lá gan nhỏ hình tròn hoặc bầu dục, kích thước khác nhau tùy loài.
sinensis kích thước 0,13- 0,14 x 0,09-0,10 mm [18]. viverrini kích thước 0,19-0,25 x 0,15-0,22m [14]. felineus kích thước 0,25-0,30 x 0,19- 0,23mm [11]. Vật chủ - Vật chủ chính: Vật chủ chính của sán lá gan nhỏ gồm người và một số động vật có vú như chó, mèo, lợn, chuột (Rattus norvegicus), một số động vật ăn cá hoang dã, có thể cả chim, tuy nhiên người được coi là vật chủ dự trữ mầm bệnh quan trọng nhất [12].
Tỷ lệ nhiễm C. sinensis cao ở động vật có vú bao gồm chó, mèo (0,8 – 4,85%) do đó kiểm soát lây nhiễm của vật chủ trong ổ chứa bằng cách cho vật nuôi ăn thức ăn nấu chín hoặc chế biến đặc biệt và cải thiện việc quản lý phân của vật nuôi cũng đóng vai trò trong phòng chống nhiễm sán ở người [12], [19]. - Vật chủ trung gian thứ nhất: Vật chủ trung gian thứ nhất của sán lá gan nhỏ gồm nhiều loài ốc khác nhau tùy địa điểm nghiên cứu. Ở các vùng lưu hành, Ốc nhiễm sán lá gan nhỏ thường được tìm thấy ở các nguồn nước gần làng, trong các hồ nước nông, ruộng lúa và đất ngập nước [20], [21], nơi có mức độ ô nhiễm phân cao [22].
Việt Nam là quốc gia duy nhất lưu hành cả O. sinensis, do đó sự phân bố của ốc P. manchouricus ở miền bắc và Bithynia spp. ở miền Trung - Nam là yếu tố quyết định sự khác biệt về địa lý giữa hai loài sán lá gan nhỏ ở nước ta.
Cần có nghiên cứu chi tiết hơn về vật chủ trung gian của ốc sên cũng như các vật chủ khác ở các vùng nối giữa các vùng lưu hành bệnh sán lá gan nhỏ. Loài ốc mang ấu trùng sán lá gan nhỏ tại Việt Nam (Nguyễn Văn Đề, Đại học Y Hà Nội, 2012) - Vật chủ trung gian thứ hai: Vật chủ trung gian thứ hai của sán lá gan nhỏ C. sinensis gồm nhiều loài cá nước ngọt, chủ yếu là cá họ Cyprinidae (chép) [12]. Một nghiên cứu (2020) tại chợ cá tỉnh Yên Bái cho thấy tỷ lệ nhiễm C.
sinensis trên cá khá cao là 69,7%, cường độ nhiễm là 81,2% metacercariae/cá [23]. viverrini được xác định ký sinh trên nhiều loài cá khác nhau, phổ biến nhất là cá diếc (Carassius auratus) với tỷ lệ nhiễm ấu trùng nang là 28,1%, ngoài ra có các loài khác như cá lóc, cá chép,… [24]. carpio) [26] Vòng đời của sán lá gan nhỏ liên quan tới hai vật chủ trung gian nên đặc điểm dịch tễ học cũng liên quan tới hai vật chủ trung gian này trong đó vật chủ trung gian thứ nhất (ốc) có vai trò quyết định đến phân bố của sán do chỉ một số ít ốc có thể nhiễm sán. Vai trò của vật chủ trung gian thứ hai ít quan trọng hơn do rất nhiều loài cá có thể mang ấu trùng sán, tuy nhiên khả năng lây nhiễm vào vật chủ chính phụ thuộc vào cá.
Đường lây và cơ chế lây truyền bệnh 1. Đường lây Ăn gỏi cá hoặc cá chưa nấu chín nhiễm nang ấu trùng sán là nguy cơ số 1 gây nhiễm sán lá gan nhỏ cho người [27], tỷ lệ nhiễm cao ở những cộng đồng có thói quen ăn gỏi cá. Tập quán làm nhà vệ sinh trên ao hồ, nuôi cá bằng phân người là những yếu tố góp phần quan trọng lan truyền bệnh. Tập quán này gặp ở nhiều nước trên thế giới [12], [19].
Cơ chế lây truyền bệnh: Vòng đời sán lá gan nhỏ phức tạp, qua nhiều vật chủ [2]: (1) Giai đoạn ở người: Sán trường thành ký sinh ở đường mật đẻ trứng, trứng theo mật xuống ruột rồi theo phân phân ra ngoại cảnh. Trứng rơi vào môi trường nước tiếp tục phát triển (2) Giai đoạn ở ốc: Trứng sán bị ốc nuốt, trong ốc trứng nở thành ấu trùng lông (miracidia), ấu trùng lông phát triển qua hai giai đoạn là nang bào tử (sporocysts), bào tử trùng (rediae), sau đó phát triển thành ấu trùng đuôi (cercariae). (3) Giai đoạn ở môi trường nước: Ấu trùng đuôi rời ốc bơi tự do trong nước. Giai đoạn phát triển trên người hoặc động vật: Khi ăn phải cá có ấu trùng nang chưa được nấu chín thì sau khi ăn, ấu trùng này vào trong dạ dày xuống tá tràng rồi ngược theo đường mật lên gan, phát triển thành sán lá gan trưởng thành ký sinh và gây bệnh ở đường mật.
Thời gian từ khi ăn phải ấu trùng nang trong cá đến khi thành sán trưởng thành từ 26 – 30 ngày. Sán lá gan nhỏ có tuổi thọ lâu dài trong vật chủ chính là con người, một báo cáo về trường hợp C. sinensis sống trong cơ thể người hơn 26 năm [28]. Để gây nhiễm được cho người hay vật chủ khác, sán lá gan nhỏ phải ở giai đoạn ấu trùng có khả năng gây nhiễm (giai đoạn nang ấu trùng).
Chu kỳ phát triển của sán lá gan nhỏ C. Sức cảm thụ và miễn dịch Mọi người đều có thể mắc bệnh khi bị nhiễm sán lá gan nhỏ. Người không có miễn dịch tự nhiên với sán lá gan nhỏ, sau khi nhiễm mầm bệnh có thể dễ dàng bị tái nhiễm [2]. Một số yếu tố liên quan đến nhiễm sán lá gan nhỏ trên người Yếu tố nguy cơ lớn nhất của nhiễm sán lá gan nhỏ là ăn gỏi cá, ăn cá nấu chưa chín.
Có nhiều yếu tố liên quan đến hành vi này. Tập quán ăn gỏi cá Thói quen ăn gỏi cá là một trong các yếu tố nguy cơ quan trọng ở những người nhiễm sán lá gan nhỏ, điều nay đã được chứng minh ở nhiều nghiên cứu tại Việt Nam và một số nước châu Á khác [29], [30]. Hoàng Quang Vinh (2017): những người ăn gỏi cá trong vòng 5 năm có nguy cơ nhiễm bệnh cao hơn nhiều so với những người không bao giờ ăn gỏi 9 cá (OR = 9,06; 95% CI: 4,36 - 18,83). Những người chưa bao giờ ăn gỏi cá cũng bị nhiễm sán [29].
Nghiên cứu (2020) tại Yên Bái và Thanh Hóa cho thấy những người có tiền sử ăn cá sống trong vòng 12 tháng có nguy cơ nhiễm cao gấp 8 lần so với những người không ăn cá sống. Tuy nhiên khoảng 20,7% người nhiễm bệnh nhưng lại trả lời là không ăn cá sống, có thể do họ quên hoặc họ không muốn thừa nhận việc ăn cá sống. Một giả thuyết khác được đặt ra là có thể do ấu trùng nang đã lây nhiễm chéo qua dụng cụ nấu ăn [31]. Một nghiên cứu khác tại Thái Lan (2021) cho thấy thói quen và tần suất ăn cá sống hoặc chưa nấu chín có tên là Koi pla (gỏi cá sặc), một món ăn truyền thống thường thấy ở miền Bắc và Đông Bắc Thái Lan, góp phần làm tỷ lệ nhiễm O.
viverrini cao hơn các vùng khác [32]. Độ tuổi, giới tính, nghề nghiệp Tuổi: Nói chung nhiễm sán lá gan nhỏ quan sát thấy ở tất cả các nhóm tuổi, tuy nhiên thường gặp ở người lớn, hầu hết là những người trên 20 tuổi, đặc biệt ở độ tuổi lao động. Tỷ lệ và cường độ nhiễm tăng theo tuổi [33], [34]. Nghiên cứu tại Trung Quốc (2021) cho thấy tỷ lệ nhiễm C.
sinensis cao nhất ở nhóm 40 - 49 tuổi, gấp 33,51 lần nhóm 3 - 9 tuổi (95% CI: 10,13 - 110,86) [35]. Điều này cho thấy cho thấy thói quen ăn gỏi cá nước ngọt vẫn phổ biến ở những người lớn tuổi địa phương. Nhiễm sán lá gan nhỏ ở trẻ em có thể do các bà mẹ cho con mình ăn cá sống [12]. Giới: Nhiều nghiên cứu trên thế giới cho thấy tỷ lệ và cường độ nhiễm ở nam cao hơn nữ [36].
Nam giới làm tăng nguy cơ nhiễm C. sinensis gấp 6,51 lần so với nữ giới (95% CI: 4,67 - 9,08). Tương tự, tại Việt Nam đa số nghiên cứu đều ghi nhận tỷ lệ nhiễm sán lá gan nhỏ ở nam cao hơn so với nữ. Hoàng Quang Vinh (2017) cho thấy nam có nguy cơ nhiễm C.
sinensis cao gấp 2,33 lần so với nữ (95% CI: 1,37 - 3,61, p <0,001). Ngoài ra, nghiên cứu cũng tìm thấy mối quan hệ rõ ràng giữa giới tính, thói quen ăn gỏi cá và uống rượu. Tỷ 10 lệ nhiễm ở nam, ăn cá sống (67,41%) cao hơn ở nữ (32,59%). Điều này phản ánh văn hóa Việt Nam, đàn ông khi “nhậu” thường uống rượu với “đồ nhắm” (như gỏi cá).