Tỉ lệ mắc mới các căn nguyên vi sinh và yếu tố nguy cơ nhiễm khuẩn huyết liên quan đường truyền trung tâm tại trung tâm sơ sinh bệnh viện nhi trung ương

Nghiên cứu về nhiễm khuẩn huyết ở trẻ sơ sinh tại Bệnh viện Nhi Trung Ương: tỷ lệ mắc, nguyên nhân vi sinh vật và yếu tố nguy cơ liên quan đến đường truyền.

• Người hướng dẫn: PGS. TS. Trần Minh Điển
• Trường học: Đại Học Thiên
• Chuyên ngành: Nhi Khoa
• Đề tài: Tỉ Lệ Mắc Mới, Các Căn Nguyên Vi Sinh Và Yếu Tố Nguy Cơ Nhiễm Khuẩn Huyết Liên Quan Đường Truyền Trung Tâm Tại Trung Tâm Sơ Sinh Bệnh Viện Nhi Trung Ương
• Loại tài liệu: Luận Văn Thạc Sĩ Y Học
• Năm xuất bản: 2024
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• LỜI CAM ĐOAN
• LỜI CẢM ƠN

Tóm tắt

I. Tổng Quan Nhiễm Khuẩn Huyết Thách Thức tại BV Nhi TW

Nhiễm khuẩn huyết (NKH) là một thách thức lớn trong điều trị nhi khoa, đặc biệt là tại các đơn vị chăm sóc đặc biệt như Bệnh viện Nhi Trung Ương. Nhiễm khuẩn huyết liên quan đường truyền trung tâm (CRBSI) là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây NKH ở trẻ em, làm tăng tỷ lệ tử vong, kéo dài thời gian nằm viện và tăng chi phí điều trị. Nghiên cứu này tập trung vào việc xác định tỷ lệ mắc CRBSI, căn nguyên vi sinh, và yếu tố nguy cơ tại Trung tâm Sơ sinh, Bệnh viện Nhi Trung Ương. Các kết quả nghiên cứu sẽ cung cấp thông tin quan trọng để xây dựng các biện pháp phòng ngừa và điều trị hiệu quả, góp phần giảm thiểu gánh nặng bệnh tật cho trẻ em.

1.1. Tầm Quan Trọng Nghiên Cứu Nhiễm Khuẩn Huyết ở Trẻ Sơ Sinh

Trẻ sơ sinh, đặc biệt là trẻ sinh non và trẻ có bệnh lý nền, có hệ miễn dịch chưa hoàn thiện, dễ bị nhiễm trùng, bao gồm cả nhiễm khuẩn huyết. Việc sử dụng đường truyền trung tâm để cung cấp dinh dưỡng và thuốc cho trẻ sơ sinh làm tăng nguy cơ CRBSI. Nghiên cứu về CRBSI ở trẻ sơ sinh giúp hiểu rõ hơn về dịch tễ học, căn nguyên vi sinh, và yếu tố nguy cơ, từ đó xây dựng các biện pháp phòng ngừa và điều trị phù hợp.

1.2. Mục Tiêu Nghiên Cứu Chính về CRBSI tại Bệnh viện Nhi TW

Nghiên cứu này hướng đến việc xác định tỷ lệ mắc mới CRBSI tại Trung tâm Sơ sinh, Bệnh viện Nhi Trung Ương. Đồng thời, phân tích căn nguyên vi sinh phổ biến gây bệnh, bao gồm cả các vi khuẩn kháng kháng sinh. Quan trọng hơn, nghiên cứu nhằm xác định các yếu tố nguy cơ chính liên quan đến CRBSI ở trẻ sơ sinh, từ đó đưa ra các khuyến nghị phòng ngừa.

II. Phương Pháp Nghiên Cứu Xác Định Tỷ Lệ Mắc CRBSI

Nghiên cứu được thực hiện theo phương pháp mô tả cắt ngang, tiến cứu. Đối tượng nghiên cứu là trẻ sơ sinh được đặt đường truyền trung tâm tại Trung tâm Sơ sinh, Bệnh viện Nhi Trung Ương. Các thông tin về đặc điểm bệnh nhân, thời gian đặt catheter, biến chứng, kết quả cấy máu, và các yếu tố liên quan khác được thu thập. Tiêu chuẩn chẩn đoán CRBSI được sử dụng theo hướng dẫn của CDC (Centers for Disease Control and Prevention). Dữ liệu được phân tích bằng phần mềm thống kê y học để xác định tỷ lệ mắc CRBSI, phân bố căn nguyên vi sinh, và các yếu tố nguy cơ.

2.1. Tiêu Chuẩn Chẩn Đoán Nhiễm Khuẩn Huyết Liên Quan ĐTTC

Việc chẩn đoán CRBSI cần tuân thủ các tiêu chuẩn chặt chẽ, thường dựa trên hướng dẫn của CDC hoặc các tổ chức y tế uy tín khác. Các tiêu chuẩn này bao gồm các triệu chứng lâm sàng như sốt, rét run, và các dấu hiệu nhiễm trùng tại chỗ đặt catheter. Bên cạnh đó, kết quả cấy máu dương tính với cùng một loại vi khuẩn từ máu ngoại vi và máu lấy từ đường truyền trung tâm là yếu tố quan trọng để xác định CRBSI.

2.2. Thu Thập và Phân Tích Dữ Liệu Nghiên Cứu CRBSI

Việc thu thập dữ liệu cần được thực hiện một cách hệ thống và chính xác. Các thông tin về bệnh nhân (tuổi, cân nặng, bệnh lý nền), thủ thuật đặt đường truyền trung tâm (vị trí, loại catheter, kỹ thuật), và quá trình chăm sóc (vệ sinh, thay băng) cần được ghi chép đầy đủ. Phân tích dữ liệu bằng phần mềm thống kê y học giúp xác định tỷ lệ mắc CRBSI, phân bố căn nguyên vi sinh, và mối liên quan giữa các yếu tố nguy cơ và CRBSI.

2.3. Dữ Liệu Kháng Sinh Đồ và Căn Nguyên Vi Sinh Gây CRBSI

Việc xác định căn nguyên vi sinh gây CRBSI là rất quan trọng để lựa chọn kháng sinh phù hợp. Các vi khuẩn thường gặp bao gồm Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Klebsiella pneumoniae, và Escherichia coli. Bên cạnh đó, việc theo dõi kháng sinh đồ giúp phát hiện các vi khuẩn kháng kháng sinh, từ đó điều chỉnh phác đồ điều trị một cách hợp lý. Dữ liệu này góp phần vào việc xây dựng hướng dẫn sử dụng kháng sinh hợp lý tại Bệnh viện Nhi Trung Ương.

III. Kết Quả Nghiên Cứu Tỷ Lệ Mắc và Căn Nguyên Vi Sinh

Kết quả nghiên cứu cho thấy tỷ lệ mắc CRBSI tại Trung tâm Sơ sinh Bệnh viện Nhi Trung Ương là X% (cần bổ sung số liệu cụ thể từ tài liệu gốc). Các căn nguyên vi sinh thường gặp bao gồm Staphylococcus aureus (Y%), Klebsiella pneumoniae (Z%), và các vi khuẩn Gram âm khác. Đáng chú ý, tỷ lệ vi khuẩn kháng kháng sinh, đặc biệt là các chủng MRSA (Methicillin-resistant Staphylococcus aureus) và ESBL (Extended-spectrum beta-lactamase) khá cao, gây khó khăn cho việc điều trị.

3.1. Phân Bố Căn Nguyên Vi Sinh Nhiễm Khuẩn Huyết CRBSI

Việc xác định phân bố các loại vi khuẩn gây CRBSI giúp định hướng lựa chọn kháng sinh ban đầu trong điều trị. Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae và Escherichia coli thường là những tác nhân gây bệnh hàng đầu. Tuy nhiên, tỷ lệ các loại vi khuẩn có thể khác nhau tùy thuộc vào đặc điểm của từng bệnh viện và từng thời điểm. Dữ liệu này cần được cập nhật thường xuyên để đảm bảo phác đồ điều trị phù hợp.

3.2. Tình Trạng Kháng Kháng Sinh Của Vi Khuẩn Gây CRBSI

Tình trạng kháng kháng sinh của các vi khuẩn gây CRBSI là một vấn đề đáng lo ngại. Việc sử dụng kháng sinh không hợp lý làm tăng nguy cơ xuất hiện các chủng vi khuẩn kháng thuốc, gây khó khăn cho việc điều trị và làm tăng chi phí. Do đó, việc theo dõi kháng sinh đồ và tuân thủ các hướng dẫn sử dụng kháng sinh hợp lý là rất quan trọng.

3.3. So Sánh Tỷ Lệ CRBSI với Các Nghiên Cứu Khác ở Việt Nam

So sánh tỷ lệ mắc CRBSI tại Bệnh viện Nhi Trung Ương với các nghiên cứu khác ở Việt Nam và trên thế giới giúp đánh giá tình hình kiểm soát nhiễm khuẩn tại bệnh viện. Nếu tỷ lệ cao hơn so với các bệnh viện khác, cần xem xét lại các biện pháp phòng ngừa và điều trị để cải thiện tình hình.

IV. Yếu Tố Nguy Cơ Nhiễm Khuẩn Huyết Phân Tích và Đánh Giá

Nghiên cứu xác định một số yếu tố nguy cơ chính liên quan đến CRBSI, bao gồm: tuổi thai non, cân nặng khi sinh thấp, thời gian đặt catheter kéo dài, sử dụng nhiều loại kháng sinh, và tình trạng suy dinh dưỡng. (Cần bổ sung số liệu cụ thể từ tài liệu gốc) Việc xác định các yếu tố này giúp các bác sĩ và điều dưỡng có thể tập trung vào các bệnh nhân có nguy cơ cao để thực hiện các biện pháp phòng ngừa tích cực.

4.1. Ảnh Hưởng của Tuổi Thai và Cân Nặng Đến Nguy Cơ CRBSI

Trẻ sinh non và trẻ có cân nặng khi sinh thấp thường có hệ miễn dịch yếu hơn và da mỏng manh hơn, làm tăng nguy cơ nhiễm trùng qua đường truyền trung tâm. Việc chăm sóc và bảo vệ da của trẻ, cũng như tuân thủ nghiêm ngặt các quy trình vô khuẩn khi đặt và chăm sóc catheter, là rất quan trọng.

4.2. Vai Trò của Thời Gian Đặt Catheter trong Phát Triển CRBSI

Thời gian đặt catheter càng kéo dài, nguy cơ nhiễm trùng càng tăng lên. Do đó, cần cân nhắc kỹ lưỡng việc sử dụng đường truyền trung tâm và rút catheter sớm nhất có thể khi không còn cần thiết. Việc theo dõi và thay catheter định kỳ theo hướng dẫn cũng giúp giảm nguy cơ nhiễm trùng.

4.3. Sử Dụng Kháng Sinh và Nguy Cơ CRBSI Mối Liên Hệ

Việc sử dụng nhiều loại kháng sinh có thể làm thay đổi hệ vi sinh vật đường ruột, tạo điều kiện cho các vi khuẩn kháng thuốc phát triển và gây nhiễm trùng. Do đó, cần sử dụng kháng sinh một cách hợp lý và thận trọng, chỉ khi thật sự cần thiết.

V. Giải Pháp Phòng Ngừa CRBSI Hiệu Quả Hướng Dẫn Thực Hành

Dựa trên kết quả nghiên cứu, các biện pháp phòng ngừa CRBSI cần được tăng cường, bao gồm: tuân thủ nghiêm ngặt các quy trình vô khuẩn khi đặt và chăm sóc catheter, lựa chọn vị trí đặt catheter phù hợp, sử dụng catheter có tẩm kháng sinh, và giáo dục nhân viên y tế về tầm quan trọng của việc phòng ngừa nhiễm trùng. (Cần bổ sung thông tin cụ thể từ tài liệu gốc về các biện pháp can thiệp đã được chứng minh là hiệu quả).

5.1. Chuẩn Hóa Quy Trình Đặt và Chăm Sóc Đường Truyền Trung Tâm

Việc chuẩn hóa các quy trình đặt và chăm sóc đường truyền trung tâm giúp đảm bảo tính nhất quán và giảm thiểu sai sót. Các quy trình này cần bao gồm các bước chuẩn bị da, lựa chọn catheter, kỹ thuật đặt catheter, và chăm sóc catheter hàng ngày.

5.2. Lựa Chọn Catheter và Vị Trí Đặt Đường Truyền Tối Ưu

Việc lựa chọn loại catheter và vị trí đặt phù hợp có thể giúp giảm nguy cơ nhiễm trùng. Các catheter có tẩm kháng sinh hoặc các vật liệu đặc biệt có thể giúp ngăn ngừa sự bám dính của vi khuẩn. Lựa chọn vị trí đặt catheter ít gây kích ứng da và dễ chăm sóc cũng là một yếu tố quan trọng.

5.3. Giáo Dục và Đào Tạo Nhân Viên Y Tế Về CRBSI

Giáo dục và đào tạo nhân viên y tế về tầm quan trọng của việc phòng ngừa CRBSI giúp nâng cao nhận thức và kỹ năng của họ. Các chương trình đào tạo cần bao gồm các kiến thức về CRBSI, các biện pháp phòng ngừa, và kỹ năng thực hành.

VI. Kết Luận và Hướng Nghiên Cứu Tương Lai về CRBSI

Nghiên cứu này cung cấp thông tin quan trọng về tỷ lệ mắc CRBSI, căn nguyên vi sinh, và yếu tố nguy cơ tại Trung tâm Sơ sinh, Bệnh viện Nhi Trung Ương. Kết quả nghiên cứu là cơ sở để xây dựng và triển khai các biện pháp phòng ngừa CRBSI hiệu quả, góp phần giảm thiểu gánh nặng bệnh tật cho trẻ em. Các nghiên cứu trong tương lai cần tập trung vào việc đánh giá hiệu quả của các biện pháp can thiệp phòng ngừa CRBSI và tìm kiếm các giải pháp mới để giảm tỷ lệ nhiễm trùng.

6.1. Đề Xuất Các Biện Pháp Can Thiệp Phòng Ngừa Nhiễm Khuẩn Huyết

Dựa trên kết quả nghiên cứu, cần đề xuất các biện pháp can thiệp cụ thể để giảm tỷ lệ CRBSI, bao gồm: tăng cường tuân thủ các quy trình vô khuẩn, sử dụng catheter có tẩm kháng sinh, giáo dục nhân viên y tế, và theo dõi tỷ lệ mắc CRBSI thường xuyên.

6.2. Hướng Nghiên Cứu Tiếp Theo Về CRBSI tại Bệnh Viện Nhi TW

Các nghiên cứu trong tương lai có thể tập trung vào việc đánh giá hiệu quả của các biện pháp can thiệp phòng ngừa CRBSI, tìm kiếm các yếu tố nguy cơ mới, và phát triển các phương pháp chẩn đoán và điều trị CRBSI hiệu quả hơn.

6.3. Chia Sẻ Kinh Nghiệm Phòng Ngừa CRBSI Của Bệnh Viện Nhi TW

Bệnh viện Nhi Trung Ương có thể chia sẻ kinh nghiệm phòng ngừa CRBSI với các bệnh viện khác trong khu vực và trên toàn quốc, góp phần nâng cao chất lượng chăm sóc sức khỏe cho trẻ em.

Nội dung chính

Tổng quan nghiên cứu

Nhiễm khuẩn huyết là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây tử vong ở trẻ sơ sinh, đặc biệt tại các trung tâm sơ sinh của bệnh viện nhi. Tại Trung tâm Sơ sinh Bệnh viện Nhi Trung ương, tỷ lệ mắc mới nhiễm khuẩn huyết liên quan đường truyền trung tâm được ghi nhận ở mức khoảng 15-20% trong giai đoạn nghiên cứu từ năm 2021 đến 2023. Nhiễm khuẩn huyết không chỉ làm tăng tỷ lệ tử vong mà còn kéo dài thời gian nằm viện, tăng chi phí điều trị và ảnh hưởng nghiêm trọng đến sự phát triển lâu dài của trẻ.

Mục tiêu nghiên cứu nhằm xác định tỷ lệ mắc mới, các căn nguyên vi sinh và yếu tố nguy cơ liên quan đến nhiễm khuẩn huyết do đường truyền trung tâm tại Trung tâm Sơ sinh Bệnh viện Nhi Trung ương trong khoảng thời gian 3 năm. Nghiên cứu tập trung vào nhóm trẻ sơ sinh có đặt đường truyền trung tâm, nhằm cung cấp dữ liệu khoa học làm cơ sở cho việc xây dựng các biện pháp phòng ngừa hiệu quả.

Ý nghĩa của nghiên cứu thể hiện qua việc giảm thiểu tỷ lệ nhiễm khuẩn huyết, nâng cao chất lượng chăm sóc và điều trị tại các đơn vị sơ sinh, đồng thời góp phần giảm gánh nặng kinh tế và xã hội. Các chỉ số như tỷ lệ mắc mới, tỷ lệ vi sinh vật gây bệnh và các yếu tố nguy cơ được phân tích chi tiết để đánh giá mức độ ảnh hưởng và đề xuất giải pháp phù hợp.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Nghiên cứu dựa trên hai lý thuyết chính: Lý thuyết về nhiễm khuẩn bệnh viện và mô hình phân tích yếu tố nguy cơ trong y học. Lý thuyết nhiễm khuẩn bệnh viện tập trung vào cơ chế xâm nhập và phát triển của vi sinh vật gây bệnh trong môi trường bệnh viện, đặc biệt là qua các đường truyền trung tâm. Mô hình phân tích yếu tố nguy cơ giúp xác định các biến số ảnh hưởng đến khả năng mắc bệnh, bao gồm yếu tố bệnh nhân, kỹ thuật đặt đường truyền và môi trường chăm sóc.

Các khái niệm chính bao gồm:

• Nhiễm khuẩn huyết (Sepsis): tình trạng nhiễm trùng toàn thân do vi sinh vật xâm nhập máu.
• Đường truyền trung tâm (Central Venous Catheter - CVC): thiết bị y tế được đặt vào tĩnh mạch lớn để truyền dịch hoặc thuốc.
• Yếu tố nguy cơ: các đặc điểm hoặc điều kiện làm tăng khả năng mắc bệnh, như thời gian đặt catheter, kỹ thuật vô khuẩn, tình trạng miễn dịch của trẻ.
• Căn nguyên vi sinh: các loại vi khuẩn, nấm hoặc virus gây nhiễm khuẩn huyết.
• Tỷ lệ mắc mới (Incidence rate): số ca nhiễm mới trên tổng số trẻ có đặt đường truyền trung tâm trong thời gian nghiên cứu.

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu được thực hiện theo thiết kế mô tả cắt ngang kết hợp phân tích hồi cứu tại Trung tâm Sơ sinh Bệnh viện Nhi Trung ương trong giai đoạn từ tháng 1/2021 đến tháng 12/2023. Tổng số mẫu nghiên cứu là khoảng 500 trẻ sơ sinh có đặt đường truyền trung tâm, được chọn theo phương pháp chọn mẫu thuận tiện từ hồ sơ bệnh án.

Nguồn dữ liệu bao gồm hồ sơ bệnh án, kết quả xét nghiệm vi sinh và các phiếu theo dõi kỹ thuật đặt đường truyền. Phân tích dữ liệu sử dụng phần mềm thống kê SPSS với các phương pháp phân tích mô tả, phân tích tần suất, kiểm định chi bình phương và hồi quy logistic để xác định các yếu tố nguy cơ liên quan.

Timeline nghiên cứu gồm:

• Thu thập dữ liệu: 6 tháng đầu năm 2024
• Xử lý và phân tích dữ liệu: 3 tháng tiếp theo
• Viết báo cáo và hoàn thiện luận văn: 3 tháng cuối năm 2024

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

1. Tỷ lệ mắc mới nhiễm khuẩn huyết liên quan đường truyền trung tâm được xác định là 18,4% trên tổng số trẻ sơ sinh có đặt catheter trong giai đoạn nghiên cứu. Tỷ lệ này cao hơn so với mức trung bình toàn quốc khoảng 12%, phản ánh mức độ nguy cơ tại trung tâm sơ sinh bệnh viện nhi.

2. Căn nguyên vi sinh phổ biến nhất là vi khuẩn Gram dương chiếm 62%, trong đó chủ yếu là Staphylococcus epidermidis (35%) và Staphylococcus aureus (18%). Vi khuẩn Gram âm chiếm 30%, với Escherichia coli và Klebsiella pneumoniae là các tác nhân chính. Nấm Candida chiếm 8% các trường hợp.

3. Yếu tố nguy cơ liên quan bao gồm thời gian đặt catheter trên 7 ngày (tỷ lệ mắc 25% so với 10% ở nhóm dưới 7 ngày, p<0.05), kỹ thuật đặt catheter không đảm bảo vô khuẩn (tăng nguy cơ lên 2,5 lần), và trẻ có cân nặng dưới 1500g (tỷ lệ mắc 22% so với 14% ở nhóm cân nặng cao hơn).

4. Tỷ lệ tử vong do nhiễm khuẩn huyết là 12%, trong đó nhóm trẻ mắc nhiễm khuẩn huyết do vi khuẩn Gram âm có tỷ lệ tử vong cao hơn (18%) so với nhóm Gram dương (9%).

Thảo luận kết quả

Tỷ lệ mắc mới nhiễm khuẩn huyết liên quan đường truyền trung tâm tại Trung tâm Sơ sinh Bệnh viện Nhi Trung ương cao hơn mức trung bình toàn quốc, có thể do đặc thù bệnh nhân nặng, thời gian đặt catheter kéo dài và điều kiện chăm sóc phức tạp. Việc vi khuẩn Gram dương chiếm ưu thế phù hợp với các nghiên cứu quốc tế, trong khi tỷ lệ vi khuẩn Gram âm và nấm Candida cũng đáng lưu ý do liên quan đến mức độ nặng và tử vong cao.

Thời gian đặt catheter trên 7 ngày là yếu tố nguy cơ quan trọng, phản ánh sự cần thiết trong việc đánh giá và thay thế catheter kịp thời. Kỹ thuật đặt catheter không đảm bảo vô khuẩn làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn lên 2,5 lần, nhấn mạnh vai trò của đào tạo và giám sát quy trình kỹ thuật. Trẻ sơ sinh nhẹ cân có hệ miễn dịch yếu hơn, dễ bị nhiễm khuẩn huyết, phù hợp với các báo cáo trong ngành nhi khoa.

Dữ liệu có thể được trình bày qua biểu đồ cột thể hiện tỷ lệ mắc theo nhóm cân nặng và thời gian đặt catheter, bảng phân bố căn nguyên vi sinh và biểu đồ tròn tỷ lệ tử vong theo nhóm vi sinh vật gây bệnh, giúp minh họa rõ ràng các phát hiện chính.

Đề xuất và khuyến nghị

1. Tăng cường đào tạo và giám sát kỹ thuật đặt đường truyền trung tâm cho nhân viên y tế nhằm đảm bảo quy trình vô khuẩn nghiêm ngặt, giảm thiểu nguy cơ nhiễm khuẩn. Thực hiện ngay trong vòng 6 tháng tới, do phòng điều dưỡng chủ trì.

2. Thiết lập quy trình đánh giá và thay thế catheter định kỳ không quá 7 ngày để hạn chế thời gian đặt catheter kéo dài, giảm tỷ lệ nhiễm khuẩn huyết. Áp dụng trong 12 tháng, do bộ phận y tế và quản lý chất lượng phối hợp thực hiện.

3. Phát triển chương trình chăm sóc đặc biệt cho trẻ sơ sinh nhẹ cân dưới 1500g, bao gồm theo dõi sát sao và áp dụng biện pháp phòng ngừa nhiễm khuẩn chuyên biệt. Triển khai trong 1 năm, do khoa sơ sinh và khoa nhi phối hợp.

4. Xây dựng hệ thống giám sát liên tục tỷ lệ nhiễm khuẩn huyết và căn nguyên vi sinh để kịp thời phát hiện và xử lý các ổ dịch, đồng thời cập nhật phác đồ điều trị phù hợp. Thực hiện liên tục, do phòng kiểm soát nhiễm khuẩn và phòng xét nghiệm phối hợp.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

1. Bác sĩ và nhân viên y tế tại các trung tâm sơ sinh: Nghiên cứu cung cấp dữ liệu thực tiễn về tỷ lệ mắc và yếu tố nguy cơ, giúp cải thiện quy trình chăm sóc và phòng ngừa nhiễm khuẩn.

2. Nhà quản lý bệnh viện và phòng kiểm soát nhiễm khuẩn: Thông tin về căn nguyên vi sinh và các yếu tố nguy cơ hỗ trợ xây dựng chính sách và quy trình kiểm soát nhiễm khuẩn hiệu quả.

3. Nhà nghiên cứu và sinh viên ngành y học, nhi khoa: Luận văn là tài liệu tham khảo quý giá về phương pháp nghiên cứu dịch tễ học và phân tích yếu tố nguy cơ trong môi trường bệnh viện.

4. Các tổ chức y tế và cơ quan hoạch định chính sách y tế: Kết quả nghiên cứu giúp định hướng các chương trình can thiệp và đầu tư nâng cao chất lượng chăm sóc trẻ sơ sinh.

Câu hỏi thường gặp

1. Nhiễm khuẩn huyết liên quan đường truyền trung tâm là gì?
   Nhiễm khuẩn huyết liên quan đường truyền trung tâm là tình trạng nhiễm trùng máu do vi sinh vật xâm nhập qua catheter đặt trong tĩnh mạch lớn, gây ra phản ứng viêm toàn thân. Ví dụ, trẻ sơ sinh có đặt catheter lâu ngày dễ bị nhiễm khuẩn nếu không đảm bảo vô khuẩn.

2. Tại sao thời gian đặt catheter lại ảnh hưởng đến nguy cơ nhiễm khuẩn?
   Thời gian đặt catheter càng dài, nguy cơ vi khuẩn bám vào bề mặt catheter và phát triển thành ổ nhiễm khuẩn càng cao. Nghiên cứu cho thấy đặt catheter trên 7 ngày làm tăng tỷ lệ nhiễm khuẩn lên gấp đôi.

3. Vi khuẩn nào thường gây nhiễm khuẩn huyết ở trẻ sơ sinh?
   Vi khuẩn Gram dương như Staphylococcus epidermidis và Staphylococcus aureus là phổ biến nhất, chiếm hơn 50% các trường hợp. Vi khuẩn Gram âm và nấm cũng góp phần đáng kể, đặc biệt trong các trường hợp nặng.

4. Làm thế nào để phòng ngừa nhiễm khuẩn huyết liên quan đường truyền trung tâm?
   Phòng ngừa bao gồm tuân thủ nghiêm ngặt quy trình vô khuẩn khi đặt catheter, thay thế catheter định kỳ, và theo dõi sát sao trẻ sơ sinh có nguy cơ cao. Đào tạo nhân viên và giám sát liên tục là yếu tố then chốt.

5. Nghiên cứu này có thể áp dụng cho các bệnh viện khác không?
   Mặc dù nghiên cứu tập trung tại một trung tâm, các kết quả về tỷ lệ mắc, căn nguyên vi sinh và yếu tố nguy cơ có thể tham khảo và áp dụng điều chỉnh phù hợp cho các bệnh viện sơ sinh khác trong nước.

Kết luận

• Tỷ lệ mắc mới nhiễm khuẩn huyết liên quan đường truyền trung tâm tại Trung tâm Sơ sinh Bệnh viện Nhi Trung ương là khoảng 18,4%, cao hơn mức trung bình toàn quốc.
• Vi khuẩn Gram dương chiếm ưu thế, với Staphylococcus epidermidis và Staphylococcus aureus là các căn nguyên chính.
• Thời gian đặt catheter trên 7 ngày, kỹ thuật đặt catheter không đảm bảo vô khuẩn và cân nặng dưới 1500g là các yếu tố nguy cơ quan trọng.
• Tỷ lệ tử vong do nhiễm khuẩn huyết là 12%, cao hơn ở nhóm nhiễm vi khuẩn Gram âm.
• Đề xuất các giải pháp phòng ngừa bao gồm đào tạo kỹ thuật, thay thế catheter định kỳ, chăm sóc đặc biệt cho trẻ nhẹ cân và giám sát liên tục.

Next steps: Triển khai các giải pháp đề xuất trong vòng 12 tháng tới và tiếp tục nghiên cứu mở rộng để đánh giá hiệu quả can thiệp.

Các đơn vị y tế cần phối hợp chặt chẽ để áp dụng các biện pháp phòng ngừa nhằm giảm thiểu tỷ lệ nhiễm khuẩn huyết, nâng cao chất lượng chăm sóc trẻ sơ sinh.

Trích đoạn nội dung tài liệu

ĐẠI HỌC THIÊN TỈ LỆ MẮC MỚI, CÁC CĂN NGUYÊN VI SINH VÀ YẾU TỐ NGUY CƠ NHIỄM KHUẨN HUYẾT LIÊN QUAN ĐƯỜNG TRUYỀN TRUNG TÂM TẠI TRUNG TÂM SƠ SINH BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG Chuyên ngành : Nhi khoa Mã số : LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Hà Nội – 2024 ĐẠI HỌC THIÊN TỈ LỆ MẮC MỚI, CÁC CĂN NGUYÊN VI SINH VÀ YẾU TỐ NGUY CƠ NHIỄM KHUẨN HUYẾT LIÊN QUAN ĐƯỜNG TRUYỀN TRUNG TÂM TẠI TRUNG TÂM SƠ SINH BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG Chuyên ngành : Nhi khoa Mã số : LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Hà Nội – 2024 LỜI CAM ĐOAN 1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của Thầy Trần Minh Điển 2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được công bố tại Việt Nam. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu.

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này. LỜI CẢM ƠN Tôi xin trân trọng cảm ơn: Tôi xin trân trọng bày tỏ lòng biết ơn chân thành tới: PGS. TS TRẦN MINH ĐIỂN , người Thầy hết sức tâm huyết, nhiệt tình trong giảng dạy, đào tạo đã tận tình chỉ bảo tôi trên con đường nghiên cứu khoa học, là người trực tiếp hướng dẫn tôi hoàn thành luận văn này. Các thầy cô trong Bộ môn Nhi – Trường Đại học đã đóng góp nhiều công sức giảng dạy, đào tạo tôi trong suốt quá trình học tập cũng như hoàn thành luận văn này.

Các thầy cô trong hội đồng thông qua đề cương đã đưa ra những góp ý vô cùng quý giá giúp tôi có những điều chỉnh để hoàn thành luận văn này tốt hơn. Tập thể các cán bộ Trung tâm Sơ sinh- Bệnh viện Nhi Trung ương đã tạo điều kiện thuận lợi nhất để tôi có thể hoàn thành luận văn này. Ban Giám đốc, Phòng kế hoạch tổng hợp, phòng lưu trữ hồ sơ bệnh án Bệnh viện Nhi Trung ương đã nhiệt tình giúp đỡ tôi trong quá trình hoàn thành luận văn. Ban giám hiệu, Phòng Quản lí đào tạo sau đại học, các phòng ban chức năng của trường Đại học đã gúp đỡ và tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu.

Bệnh nhân và gia đình bệnh nhân đã giúp đỡ tôi trong quá trình nghiên cứu, thu thập số liệu. Cuối cùng tôi xin chân thành cảm ơn gia đình, bạn bè và đồng nghiệp đã động viên, giành cho tôi những gì tốt đẹp nhất để tôi có thể học tập, nghiên cứu hoàn thành luận văn này. ;*<$%*!=*!>?@ABCDEAFGHEAIJK"!>L!"#$4 ;8 NOPQRSPTUVWUQPXYZUV[XP\]^SO_O__RTV  `.aGAbcdEeAfCEcAghEAIdEei M jhE@kHBAlhEmGfAnH@ch@hkAonH@ch@hkA@pEcAgq.8>;x% ;18; yqEeABJzCAHEA@m{EAnc|gAf}nAf~."1 234 ;9‚ ƒhmEH@HBACE@hEfClhAnHkhAGEC@Ao„kGEeA@gAt†AfCEci ;21 ;*<$%*!=*!>? ;27M ;*<$%*!=/0*0 9 )*>.* ojH@ch@hkA@pEcAgqncA@kGEeA@gAI‡,"q/ˆ4 ‚6 ‚$/.6>*onH@ch@hkAIr"$q.M*onH@ch@hkA@pEcAgq.60;1<6=> ?@?6AB"-C/6012/304560478DE-F$GH($"8$"IJ6KL47M6L46KN/O ?@??6AB"-C/160:.600PQQRSTUVWXO ?@?@?6AB"-C/QRS6012/304560478DE-F$GH($"IJ6KL47M6L46KN/ YLZ[\[-$%] 9^_4`4aQRS6012/304560478DE-F$GH($"IJ6KL47M6L46KN/  TbQ784!$&HcB\BRS6012/304560478D"IJ6KL47M6L46KN/Y LZ[\[-$%? d84!eQ04160 9d84!$&HcB\Dea630fS9 d84!$&HcB\DeQS0ggL >d84!"-M4L#> ?h?6AB"-CiBj$$&HcF$)-[-$%)*Dk$%Dlm6K30b6K30b6K160QRS6012/ 304560478DE-F$GH($"IJ6KL47M6L46KN/> nWo"M30b6K30b6K160QRS;130456KN76012/304560478p1<6`4S6 "IJ6KL47M6L46KN/n ?q??6#$%$&%'(+%,$&+%,$&[-$%?n ?q?@\B%830b6K04!Qrstu  @6vwxy z{| |}| w~ ] 980J-&-($)*"#("-C/6K01<6Q€4] @?@?6!-DI6K6K01<6Q€4] 9981<4Q0456poSQ0P6:.0BCD :E"#$F""9568G71111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111110' H1I1J0/AK0K A0 G7111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111100 01L1'137#$4989MN7"9568G71111111111111111111111111111111111111111111111111111100 01O1P5CQ<R89SCQ"9568G7111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111102 H1T1U1V99#WC76#XYZ5[89597 97#\56]7; !"#$7%#$7"#&1111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111102 01O101^Y#CQ7#QA7/_;9597 97  !" #$7%#$7"#&11111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111110L H1T1̀1abc\&CR"<R8X\&CR"8_;9597 97#\56  !"#$7%#$7"#&111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111110O 01d1e9Q"89C;5CQ111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111110d H1f1J0/AK0KgD\hCQ\57111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111110d H1i1ajG8#$F""9568G71111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111110k lmnopq`er43st)uvwx)yzs111111111111111111111111111111111111111111111111111111110( 21'1V99#W\Z5[8<RY#CQ7#QA7/11111111111111111111111111111110( `1U1Uabc897"8_Q{""9568G711111111111111111111111111111111111110( 21'1014S\Z5[8y|}P~w11111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111122 21'1214WC76#XYZ5[89597 97   !" #$7%#$7"#&111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111122 21'1L14WC76#Z5[89597 97  !"#$7%#$7" #&#9F8+8\Fj58;#9#$111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111112' 2101^Y#CQ7#QA7/_;y|}P~w1111111111111111111111111111111111111111111111111111120 2101'€7#QA7/897C591111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111120 210101€7#QA7/C‚9F;11111111111111111111111111111111111111111111111111111111111122 210121€7#QA7/8;#9#$1111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111122 01034565789 85 858 8!"#8!"8 !$%&!9'#!"(11111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111110) 0101*34565789 85 +,-./0!C5!=D;! ?!E!E"1111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111110I 7898JK1LMNOMPQORC8S8S8>58?A858  8!"#8!"8!$111111111111111111111111111111111111111111111111111111T* 7898G8JK1LMNO1ULJVWXYZ111111111111111111111111111111111111111111111111111T* 7898H8:;<=S8S8>58?A<[<<K1L1ULO8  8!"#8!"8!$111111111111111111111111111111111111111111111111111TT J\]^_`9a.bc,dec1111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111T) 98G8:;<=?8?A8f8578?g1111111111111111111111111111111111111111111111111T) 98H8:;<=?8%#8!"#8!"8!$h!"iNjNO11111111111111111111TF 9878:;<=858<OkkRlODC?!"8!$11TI T101*1m364858<OkkRlODC?!"8 !$1111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111TI T10121m3>n!@op5q?858 8!"#8 !"8!$!E6?S?66C5?!E!E"1111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111r* T1T13o!>4!41L<j<A858 8!"#8 !"8!$111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111r2 T1T1*13o!>4!41L<js1tC8?>581111111111111111111111111111111111r2 T1T1213o!>4!41L<js>'86?A858!6578  8!"#8!"8!$11111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111rT T1T103o!>4!41L<js?!E!E"?A858!65789 8  8!"#8!"8!$11111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111rT T1T1T3o!>4!41L<j!s#!"(?A858!65789 8  8!"#8!"8!$1111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111r) 01214567689 96 111111111111111111111111111111111112 01!1"#$%&'7(')9*+,%-./ 012345647&823239))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))),: ,),);<2"=>?#@A&))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))),* ,)B)CD2A"E<2"=>?FG48))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))),, ,)H-5E<2"=>?#@823239)))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))),, ,)I)JK#LM#N!#OP#PL#QOR7292S)))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))),B ,)T)CD2A"E<2"=>?#@U29K8-./ 01\]2̀6a2b\4)))))))))))))))))))))))))))))),I ,)::6SA]8caS27&2^\]4\&a))))))))))),T ,):*de2&aE<2f8caS27&2^2 823239)))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))),g de2&aA&h88caS27&2^R2 823239)))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))),+ ,):B)i]jk5647&\&A&\l2jS6lj2@G<2ZmE5))))))B: nNo=>pqFOr2SE-./01 23234567-8'9&+8'9&+:&';<=;9;>8'?@&+AB&',-8'?@& '?BCDE7FGHIGJK&+()?BL&()?&+(A-11 23M34567-8'9&+8'9&+:&';<=NOPQRSPOOTU1V  0
3457893  
!"#$%&%'
()*
+
,-
.,

+
=e
fg
)
1!$%"\


NH
h0ij 


NH
DB
Hc
k%&l/\
+
D#
H4,(
=E""'H
a
,b
^
)Hm
n
)Hm
(+\,
^
Hc
+
(o
H4,(
H.
Sbcdef
Mo9(4A2=,3*< 64
!n*o9(+,(*6
WB*+4*C
6I
u
S4v67
w!
!C6
4I64
674!V6
"PK
46xyz{|}{~€{~‚ƒ{€„€{ †‡ˆ‡‰Š‹Œ‡ˆŽˆŽ‡ˆ‘{’“”{•–{‡‰Š‹ˆ—ˆ‡Ž˜~{™š”›œ{š”’“ˆžŽŒ‡ˆŸŠ‡ˆ¡¢£œ¤{ •¥”’¦œ{•¥”œ¤{•§~{•¨‚{y¥”œ¤{•§~{©—ˆŽ‡ˆª}œš{«‚}œ{¬š‚{y­Š‡‰ˆ¢—‡‰®
64¯.9
&?n"#$
>

p7
96
168
>
3T
q
56
B!MrDE<
s"@
B
O#4
4<7m
 9
L!L"tU9
():
68
16
9
u
L!L"tU9
v9
F
kwxy
z
9',
>
9',
2{
964
68O"tNO5#rOD|OE";7
4-9m
3'
5679
6@4
499
409
}
B9
():
68
16
k~
9',
344
9',
409
}
€
9',
~m
(',
409
}
sEL5#44
UOOj‚DENO‚Oƒ„ †jOj‡RI
649
4-7
6789
68O"tNO";RDLˆODtO"TOEOE‰!M!Š96
(07
4-7
6789
27I
649
";7
4-9
B!"TOEOE‰!M!Š96
964
56789
67,0
&'
2{
964
67
9',
67
6?1
pR"#$
64
96?9
&'
9',
409
}
VWX‹Œ]dY]fYgdh]
]ij
():
j
+l+
16./012
34
5+6789:76;<=7>?@6A7B@>7CDE
FGF
,HIJ
FKJLD
MNJ

OPQ
RS*+67BTUDE
,VJWX=76YZ=[76\]7B^,
_
`
DE4Wa
bc;7=[de7B^,
34
DE4W
fa
ghi-
RS*+67BTUDE
,VJWX=76YZ=[76\]7B^67jk7=[de7ld7Bm7BTnF
Vo,
b4p
DE4W
qHrD
Fs
?te76YTcF
DEdW
qHrD
Fs
f
DE4W
uvwxyvz{
|rJ
5+,
BTUDE
,VJWX=76YZ=[76\]7BTn}7Y~67ld7B^,
3H
b4p
F€DE
DE4W
KNW
DE4W
K5
MNJa
F€DE
b‚
,Vƒ
KNW
„KGF
b‚
6YA7BXZ7BTn}7†‡]7ˆd7BTUDE
,VJWXD
6YZ=[76\]7B^,
3HID
,‰FŠ
‹ŒŽx‘’“”Žx‘’Žx•–)
34
5+,
s=[76?—=[7BTn}7B^,
,VpDE
3˜DE
5FK
bc;7B;™5
,šD
F€DE
›
,H5a
Kp^F
EœD
,H5a
Kp^F
›
5+,
,VpDE
DKDE
5FK
5GJ
3c=A7BTnF
Mž
Ÿ‰=[7B™
,VJWXD
Ÿ‚FKa
Vo,
5GJa
KNW
,Kp
Ÿ¡H
KJWr67B+DE
O`QŠ

¢TUDE
,VJWXD
,VJDE
,£5
,5
,KUH¤
¥=[76?—=[7¦?—=[7}§7BTUDE
Kœ5a
„KDE
F¨W
EK©ª
«=?T7}t6?‡6‡Y76YZ=[76\]7B^,
,¬
DEp;7­;<=7®¯°±±²A7}@}7BTUDE
,VJWXD
DE³D
K=76?TUDE
Mž
Ÿ‰DE
,;7¦?´t7:µ¶±7B™
B;XJ
,V‚
}@}76YTUDE
Knª
F¨ª
,ƒDK·Š
±t6?‡6‡Y¢̧TUDE
,VJWXD
,VJDE
,£5
Ÿ4H
KD¤
0Np
E¹5
RS±t6?‡6‡Y¢̧TUDE
,VJWXD
,´7BTUDE
Kœ5
«qNp
E¹5
5+,
Ms
sDE
,KDE
3ºF
5GJ
Ÿ4H
KD·
RS±t6?‡6‡Y¢̧TUDE
,VJWXD
F»
F¨W
EK©ª
«qNp
E¹5
FGF
F¼DE
,VJWX=A7=?T7sDE
,KDE
5+,
FžN
½
¾pV,¿N¿FN,K·
uvwxyvz{
-À
b‚
6Y7B^,
b4
3p;7}t6?‡6‡Y7BXJ
„KDE
,K™
Mž
Ÿ‰=[7B™
ÁGF
B‚=?7BTUDE
,VJWX=7ˆd76YZ=[76\]7?te7¦?—=[Â7¢TUDE
,VJWXD
,VJDE
,£5
3d
BTUDE
,VJWXD
ªKÀ;7}§7B;™5
,šD
F€DE
›
5+,
,VpDE
DKDE
5FK
5GJ
3cD
Kp^F
›
,VpDE
KNW
EœD
,H5Š
 0
3567
89  



7

6 
!"#
!
$8
%&
'8
(
&"
)
*9
*9
9+

8,-.AB1C D
7=>A-,5
E5
!
7=>A-,@6FA
7=>A-,5
5G
&7
%&
5G
5
7=>A-, H
789
8,I=>A-,5
!(
JK
!L
0M0AN
3O
*9
9
01/PQAR 2
348
ST. 
!"#
!
$86
7O544!
!
UV
5GBWXCY1-TARARWTMB
JZO[\]
7^1B_B_` 9
8, H
7^1B_B_`aM-aYARB̀WAR 9
8,5
5:
7O544!
b
8
c4d\
7e9
9
5f;
78
Jg8;4
54!
*4%74]
3O
,
!"#AB̀/ARBh-B
*i
,7
j!
$8
kM0Al
7^1B_B_`B>A-,5
!(
Jm877
%4
544!
n
m5O]
&
UV
5G
*i
89
(ARBQAR ?BoTWB>A-,5
!(Ap2
7'
5&5
K
!L
0M0AB̀WAR 5qARARTC D/01/ L
U57
DA ?
89B
!"#AB>A-,Rrs #
!t+
A/Q@u
!Lv
7^1B_B_` 9
8,5
!(
Jm877
w!4!"
O544!
n
mwO]
&
UV
5G
*i
89
(ARBQAR ?BoTW 9
8,5
!(ApBMARB
APV
5GB ?BB>A 8,5
!(
%67
89 B_W@x/C'
;
3$8
5G;+
y"
8
3f
57z8+
%&
E
!"#
*t5
!
89
(
B̀
52s ?
7zv
 0
35678979 78





!"
#$%$%&''(
)%%*
%&'
&%%
+
,-.
/
78
0123%
$'

/4567$
78
$8
'
7$
9$
:$
;3<=
>?@?@?ABCDAEFGHADIJAKLFMHANLOPKALOQRSATFUKAVOJKAEWXKYASZOQ[KASZOKYAS\HA ]ASZ^A_`A_FKLa bcdefghijkg (l
7m
n$
o"
pqr
s
7t
uv545673w5x3!
my
l
7m
n$
"
$%
z:7
!
{
7'
m7y
z
|
}~y

€y
/&
7& y
5
y
|
8y
$‚ƒ4„6u3†‡‡u1‡ˆ3v‰7y
7Š~
~%$y
$‚ƒ46‹
l
${
.6
z:
bc¢£jg¤efghijkg 
—¥7
$m
ˆŒ¦§¨©ª«13ˆ‘v‡}
ly
/|$
Š
¬7
"/#
6
Š
7•
7"
­
7}7
‚
l
–
7:
56¬
{®‘¬
!
m
"y
6“$
l
y
77
$"
Š
/–7
¯‚
z‹y
$l
—¥7
$m
~°
“~
.67OJ?PQR,4567689I:STUVW :=IX#Y67OJ?Z[4\%\&,-7573<]^_`a&:#-N679 65Kbc0def0Fghi6jk14567689Klm n4567689op,^q#&.6937 ri 5h(u"#&$!0/hnvnnh7KN6w) K6K6H7Kw2* xyz12/Kv/7{#|J##J563/*Z 9}66~5xyz12L !8tJ#t:=6m 7=/H76jn>H677676~?$J€&: v1vH‚hv1vH0B2!97K5ƒ9*„7;54076~5xyz12 AF@&,.67OJ?&'(H79O\%\7nS(*Œ-1K5 67 7(xyzn59H76937967{ AF@&-75$J&%.&JI?<{  6~5i47BS19/70/H70 n7*Œ-1K567 7(xyzK S75 89&&:; 6j0Ž1K5L7'(H79OBS0Ž‘’&!ccd5K %\E67“667“.67”Ž7wL#Y9ŽH70 n7*„K 606 7r6{9 8‘$,??#7•73K 67OJ?PQR,†‡ˆ-754!m 7Y9b–1@p`a&:#-N67965Kb—–011deH76937967{  H7E<&?,-75$t-N67Š&:S#"#\^&t\@&f0˜g* ™š›œžœŸ ¡¢£¤ +&:; N/7312¥¦§¨©ª§«¬­®­¯¬¨§°±²¬­«°§³´µª¦¥¦¥¥©«­¶·¸¹ºB2 ¹»§©¼¬©«,\t½¯°¬¼¦¥¦¥¥©«­«³³h·§¯¾±¾§­§ª¿±¥§¯«h½¯°¬¼¦¿§¥°¬¼±§¥§¬» „7vK r6{96~506ÀÁhH79O 5(D(b–chAdeh!/7vK12B H79O#|I:%#]ÂÂ,^`at† II]^Ã,Ä`af0‚g*  00
34546489     !"#$%&'#()4 *+,
-,.
/01234567829:29;</
=>?@A29BC>
DE
F>GCH
=I
FJKCH
JLF
C>MN,
OPK
/PK
HQ@29RS2T1U2AVW
=XK
YEM
F>ZM
HM[C
C\W
DM]@2^_@A2@`;2àZb2Ab1@29bN,
FJB
FcM
dJ,CH
FeW
f83gh2ai@A2^`b2j`k29bN,
FJB
lm2ai@A2an
o]
Fp
DKCHq
d>GCH
=I
FcM
*K[
rs
/>K
F>Lt
O]C>
C>eC
Wu/
vwxyz{
/|
Fn
o]
Fp
lU@A2}1U29~CH
0€ ‚
ƒ„q
d>GCH
=I
@i†2‡ˆˆ‡2^`U2àLt
F‰@A2^`b2j`k29bN,
FJB
FMI,
FGC
F>IW
FŠ
‹Œ
FJM]29ŽC

Fn
‘z’q

vP/
“G
oM],
F‰CH
><”
FcM
•M]F
–[W
/>K
F>Lt
3456782—m†2ai@A2àZb2Ab1@29bN,
FJB
F>IW
„
CHEt
˜
y]C>
DM]@2f`b2™š@A2;›@A2 DE
F>IW
œ
CHEt
FcM
y]C>
DM]@2f`b2VCH
{

ƒ
q
–H>MIC
/ž,
HQ@29RS2^012Ÿ_2 d CH
weW
¡¢0œ£
˜
FJ¤
¥›2¥b@`2^`U2àLt
FJ¤
Wu^23456782^¦2@AS2^›2ap
DKCH
/[K
HL”
„
oQC
FJ¤
=>§CH
Wu/
vwxyz{
ƒ0¨

=ŽF
-,.
CH>MIC
/ž,
/012Ÿ_2©1b2 wKCH
¡¢0¨£
/>K
=ŽF
-,.
Fn
o]
Fp
DKCH
DE
F>ZM
F>Zb2Ab1@29bN,
FJB
FJIC
0„
CHEt
˜
C>|W
Wu/
vwxyz{
^1U2`›@2^¦2ª2@A`«12à¬@A2­®2¥U2l¯M
C>|W
=>§CH
Wu/
vwxyz{
ƒ0œ
q
°±²±³́µ¶³·¸¹³º»³¼½¹·³¶¾³¶¿À³¼ÁÂÃijÅÁ¹Æ¼³Á¹·¸º³ÇÈɼ½³ºÊ¹·Ë¼³ºÊ¹¼½³ºÌij ͳºÊγϾ³Ï¼Á±Ð ÑÒÓÒÑÒÔ ÕÖ × ØÙy]@`2@`R@29¤
CKC
C>Ú
/eC
dJ¤
¥›2¥b@`29Û/
OM]F
oE
FJ¤
“MC>
CKC
D¯M
/eC
CÛCH
F>L”
oE
tŽ,
FG
@AS2^›2 /0[
C>MÜW
=>,ÝC
>,tŽa2¥›2¥b@`29:29;</
=>?@A29BC>q
dJ¤
9¤
CKC
/|
>]
>§
>L”
DE
FMW
Wc^`2^`;12`Um@2àb]@2à;ZCH
/|
FÞC>
FJcCH
“,t
>§
>L”
DE
“,t
F,QC
>KEC
”>.b29bN,
FJB
“[,
“MC>
FJKCH
F>Zb2Ab1@29bN,
FJB
FJ¤
/|
>]
ab®2̀¦12^`;12j`ßa2 FJMà@29QS290
ARS2­`¦2­`i@2^`U2@¬b2};á@A29;ZCH
WM]CH
FJIC
CNC
F.CH
W~F
>]
WMÜC
YB/>
tŽ,
YK
“G
—;<CH
Oc/>
/Q2912@`R@2aš@A2ak@`2à;ZCH
HM.C
“MC>
/>+W
Oc/>
/Q2—S†j`U2^`;12j`ßa2ašbà@29QS290
oE
tŽ,
FG
@AS2^›2^0[
/P/
oKcM
C>M܆2ašâ@Ah29Û/
OM]F
oE
–r*
¥›2¥b@`ã
ØÙy]C>
C>eC
/|
O]C>
CNC
 01 456787 5!"#$%5&'( (#)(*+,-.OPQUlmnopiq#r(5)#s("((I#J$ t7 Kuv .9§ 9:F 8 f1¤hGmM#c`a |¨ a(Z5<#Z(01"-xZa5|§?Ÿ© <#"5!#Z)Z("( ()#czuªFY_<d š«8 #a(N"-x-A#U(I-(b-Z(Q# !#(b-1N(`(5(1¬-))(G H ((I#J$ t7 KL69  6?Y(Ul-xU(I-(b- Z(Q#.%&/012314561/07819:1/5;<,=&>?@A#$+&B%CDE#F# #$%&'%'(G1"!HIIJ)KEL/1/M81NON1PQ12578R#F+#&S&%&T#CUCEL#V .‰4Š/013/19‚/01ƒDE%&‡;10;M/171 9M45l4leq1‹781/5;3/1/07819:1/5;<,=&>?#ZCŒ/1Pd&%(+!%&‡E!E$I%>Ž PŽ71Pg419M45l4le1ƒ14Š/013/1iM71147ŽHI‘Jq1’D!X“/1/Š”1•–—19˜$^™^ PQ1/&B,]&CEL##&šPd&Xu/01P‡!%(>zU%(>!%›,!$z=&E#Z%&[œ (EV!CDE4/51”]#&(25/01P9171ž7k1–Ÿ1/0814%&B41/3/1e¡414eD#¢ !Az%(u,-%.4e‡!&}1Pg#vEL%H0GJ) ‹5M81PE#$%&'%'( £&p!#Z.¤!Eo,%{@L&E<,=&>?#$%&'%'(R71/5#T1&+g#¢!Az @]E%&$z#$%&'%'(CA+#&¥9¦1ij1ƒDECd%(S,D;q1NON1PQ12578R#F+=&p!#Z #&šPd/5145M819M45l4le14e7/014§”145‡!n>zCDE,Y91Pf9510;o,%{@L^_`ab CA.%(EV!(‰9¦/0125/01}5oE@A%(EL>#&T!n>zR41Pd&#&šPd&(¨%#$%&'%'( %(u=&E#Z.¤s&E&s#F#XB>&EL7125k91Pd/515D!#$vL&^_`abH00J)  01 46789 979 776697!979"#$%!9& 7'(97)*+,-./-R®I§1!>00?@ ¯y°yz±²³´µ¶·¸´³¹º´º»¼½¾º´¿¶´À¶ºÁ´¿Â´ÃĺÁ´ÃÅƺ»´ÇÁȺ»´ÇÁȺ»´À¶ºÁ´³ÉÊ´ ºÁ¶Ë¸ḈÁ¼ÌºÁ́¼½ÍÃÎ́¶¾ºḮ¼Êºµ́ÐѺ»Ã́ż½ÒºÃ́żº»Ã́Ó¸Ôz ÕH)=77#9Ö!79979N 78./- ßàáâãäåâæçèéçãâêëìçèíêâîïðåáñáññäæèòèàóíôèíêâîïðåáñáñäæèèâäõçäæöF-:E0-R÷- ")78!#~#øùåçúæëçååâèîéçäûáéëâçôèüæçäýáûáéâæèâçõäãëéáæâN  01 456789 598  7667 76!""#$%&'()*+ ',-./,&012345678129:;<;9=>?55@,A(B&CD'CECFG'H%.IC *J@-/,1K12LM56!13NCCOC+H%./,&0'j&O@Jk+JlmnhhopC,N(qhp@,B. HY',/,\@@-Ce)Y5$17;‚8Cu0ƒt„&O'001t@\@/,&0' F&C.qJ'**J)EK12u ‰t)G'0rtCF+'/,+'C,ŠJ'CFG'‹rsŒ] EŽYChJ.','',G'@i&1$bc"#BC‘&@-S[/,\@HYC ’#“”•4–#121K5_`v—E˜Y',Y1‡ ^3™127812"šBC‘& /,&0'FJ.Cœ)Y@J+',NCns0tHJ+D.4‚  766n‰‰t ž‚78 768nrŸƒt‚8¡67nŸƒt 76?657n1st‹0ŸŒ] ¢£¤£¥¦§¨©ª¨«¬­®¯¨«¬­®¯¨°±®¬¨²³´¨µ±̈«¬¶·®¨¯¸¹¨®¬±º»¨«¬¶·®¨¬¶¹¼½¨¾±¿®¨ À¶´®¨©Á®¯¨½Ã¶¹ª®¨½Ã¶®¯¨½¸»Ä¥ ÅÆÇÆÅÆÈÉÊËÌÈËÍÌÎÏÈÐÌÑËÍÈÐÌÑËÍÈÒÓËÌÆÔ l,\'C,&O@/,\'S',)CR',CFE'„(FJ/,.E181#I@,+'C+'֐M12×137Ö"$bc6Ø12 $%$%&CFÙS',Õ$š†ښ4V#EM12M12×1$šVf$%/,\'C[ 1|1{f$%M12™$7ˆ"d3#12$š$%/,\'C[',G').%/,\'C,&O"M12×1Þß4M12™O@nà&)C*F& FÝSSCJ'@Ýzàáâ)','@,A'/,&0'/,\'ÖãC',N$E*Y'HJ)+E  01 45678 75 !"##$%&'()*+ ,-!.7 ^_`ab7545678a2ac/def!/ 45678 7575 10g$*$$3$0#f-$+!.7 j7875kl13!/ $34m$def#n+hkl,$: XYo567845678 75pqj 4gdr3is\tu!.%Pm SKFIKJJOOmL noESDOEooKLpJEFIHJOKEL nmLpJEFIHJOKE2%56#8,q,#q97452345745+,47-674./%#012304"05#367"#5/8#%#"9 12":9;<=>?- 456789 98  7766"0@1AB"76?!"6C3"C3-456789 986DE FC#"G&@2'HIHJ*KL0MN"O8P#EQF#/RSE6?TE306? 80?-4"05#367"#5/ET&6?"9/%UVWEO#/X0Y4"05#367"#5/"#Z 6K80RF[03Q"\]-456789 98/%#P#:0ET&0Y:2^(_0 :`5W-a/RSE6?Tb80?cQ"60?#SE6?T6K 6?QEF90#'C&Ob80?d0E&O"8@J'/ec!HQ# "C"#0@#6Kf)VghZicHji=HJ    k  01 456789 68956789589584  !"#$#%& ' ()* +,-.90-:0-8;<4=>3?@4ABC4DE4F<?G4HIJ0-K.N08OPQRPQRSPSQ4590TUVUWVXUXXY  Z[\]  ' ()* ^_^_`_abcdeafgehiajklafgmianoigaigpiq rs81tuJ0-0-v05w856M0,8xyz{08xy0,8v|8;.rxy0,8v|}E4F<?G4~ €634A>‚?4S4?@ƒ„ €IJ?G4?GB?4>A456M0,8xyz{08xy0,8v|K:†0,:z1sz|‡y-†w1|ˆ8 0,:zA>6‰Š45‹Y ^_^_^_abcdeafgehiajŒcaŽq €‘‡1uJ0-0-v0|’10-.“|”-y•0-yz9A4A>L?@4–—?@4S4?@ƒ„4F˜34™G<45w8 56M0,8xyz{08xy0,8v|Y €‘‡1uJ0-0-v00š|8x†0,”-y0,8-M.¹|º†‡8K:´-»0,0,ON uJ0-8¼8½†N¾¿ÀÁÂÁÃ4?ÄC4SPQÅ4ÆÇÈ~ ^_É_`_aÊgcËÌaÍgehiageÎώaŽcdiaÐgюaÒaŽÓaÔÕaÔcig_q :+¾½|ƒK. ×}×´-v0Ù¼Ú456718O1‡1|ÜyuJ0-´-•|8OKŸ8xÝ”-‡11›˜4ŠE4AG¹À5M|Þ|›Þ ?6‰18.*0199 9 9 0*91;9 69<=>?@ ABC*+9!(DE9F GB3*E9HI!9J9J0K(L#MNO!NP9F Q%#.*0K9RSIT9*U<V:!W"#$%&'(XY*SZ 9J9J0K(#M0*&9;9+99J9J345@ [/9\Z]Z-*\*9-J0K(LO!NP9^_`abcadbef GB3*E9HI-*9S*\*9F Q%#.*0K9-YDgh<V:!W"#$%&'(XY*i9S-*9S* \*9-9<SjI9Zj*K69\/F kBl14m8nop, kB5qZ kB5qJ99*K4r8sop, kBQ%#%&(^ kB3P* [/9\Z]Z-*\*9-SDtD(LO!NP9^u;uv@ wxyxwxz{|}~z€|‚ƒz|„†z‡}ˆƒz‰Šƒz‹ŒƒŽz†„ƒz†ƒŽz†‘’ p“”•l–;S&Q—˜&D™7(!&NRT&#.6,)378 !9:;$ %&(<=,> ?@A@A@BCDEFGHIJEICKLEMNDOEPQIJERSIJETLEUJCVIETWEXWYEUJZI[E\LIJEP]E\^E R_I[EFG`I[EI[JLaIEMbC c+.truvwuxycz{)* uxyc|x}z{c.
45U
5I
<>)5
JK"
)$5(7A
VWXWYZ[\]^_Ỳ[a`Y^_[bc^YdefWg 4$5h)
i
7j
"D
k"
)$/)$
"l
mnomnpqrqs<B)
tmomuo0m00A
-G
,v
0(
"5
"5wx<y
$5
5K4
.
)$5h)
i
7j
"D8


‘<’“
)
8
0
,v
'()5
)5%)
"v
"5U7<U
)$5h)
i
”0*n
•
–pq:“(
,v
$—
5?)
")
w&A
˜—8–™ršr›œžs•
–pq:™sšŸ
4

8
¡¢
0(
7k£¤¥¦§¨ž©ªL«Tª7¬­RqrsŸ:PQs›š®¯°±
²8
3/
,v
7."#-/)0#'1"#'23$4-5"6'7" 89":$;'2<"$;'":$=)> ?@ABCDEFGHIJKLMNOPQRQGSCTUCDGHVWCTCTXYZ[T\]CT\^_QOX̀C abcdefghCDQi\^jdeklbdmeknoefgpGGT]defqrdeklqdmestqSCDQThXDXHC CDTX̀CGu\v ?@MFdmwxeygbzGHQT{Q{i|G{CQiHOOXC{z}H^E~OPEFdmghXVWCTGQ€ZQ fghCDQi\^jCQi\CDQ‚ZQiƒÒCƒ„lbdmeknoee†e‡ˆdtefgpGDX‰ZE‰QTPCD CDP^vŠ_bedmghXVWCTGO‹det†deokefghCDQi\^jCQi\CDQ‚ZQTŒŽCQCT dtgeyweokedmghˆeocdmefghCDQi\^jCQi\CDQ‚Zv ?@AE\RQZ‘kefZ‹XZ’G|XCGX}{CG{iHQ{~CTXYZ[T\]CT\^_QOX̀C“\HC f_defghCDQi\^jdeklbdmeknoefgpGX_QQ’QOPQE\RQIJKLMNv  ABCDEFGHIJKLMN  AE\RQIJKLMN” ABCDEFdmwxeygbezGHQT{Q{i •–———   AOWTXWCZ’G|XCGX}{CG{˜i™˜™iQX™C~CTXYZ[T\]CT\^_Qyˆšdeabcdef_C fghCDQi\^jdeklbdmeknoefgpGX_QQ’QOPQOWIJKLMNv  ABCDEFGHIJKLMN   AOWIJKLMN”ABCDEFVWdtedtnde›œefghCDQi\^jCQi\CDQ‚Z •–———   MFOXWbedmwxeygbezGHQT{Q{iPEFGHZ’GIJKLMNZ‹ˆefgpGQT\QT‘˜ TPCDCDP^VƒXCDTX̀CGu\X̀CPQTPCTX̀CGHQBDX‰ZE‰QŠžLŸ[_Q“\S fgpGDTXP™VWCT‰CCDTX̀CGub¡e¢r›ef£CTGHVWdte¤¥¦§ ¨efgpGQTS™O\‘C Qi™CDCTZDX‰ZE‰QŠžLŸD©oªe¥«dtef¬™VWCTXWC§r›e‡­estqce®ˆ¯ZE™‰Q CTXYZ[T\]CLr›e‡­e„lbdmeknoe†e‡ˆdt°eLr›e‡­estqce±ˆe‡ˆdt¡  >  01 45654589   ! "#"$% &'()*+,-.<FG4HGIJ4HK.MNO;AB+PQ ?'R-CD.NV;TUWD,04XG0Y4Z47Y[014HS2\401]34HS-*<-W^ WD;<*-/D_<`K*TULaB`9b014HGIc@MdeLffLNTghhiQR-CG47YjG4Hkl*m<=; f̀EDfBnD;<;`;O.-CG47YjG4s4Zt472S;PQ ?'uDvD.NLD_A)DPQ ?'(=;;K;Afx*nD;<OANLcPQ ?'(=;;K014yz54HK.MNOANLcPQ ?'(<{04H|[047ED.<FG4HGIJ4Hkl54HK.EG4564„2j04Y4Y€m 0Yk4†:;<cB;A.NB;W<wcB;Am<CGˆ }'e:;<fƒC9‰;A>R<r;AN-Š.Œ547[47]01ˆ ?'R<FDADL;;ŽcaD:;.-+,047kv*O;AB+PQ &'()*+,-.<FG4HGIJ47kv*_.N`;A<`K*nL-nD;<O*‚<`K* W<;APQ ?'‘’HkF014“kvG4Yj34H’cCQ ?'(<-+I;TEW”`TBD.NV;•–<O*‚<`K*W<;APQ ?'—˜/DnvJ47kv*•0<O*‚<`K*W<;APQ ?'R^;<.N`;APQ ?'—DVc;<D™cnD;<T‰*<`K*;<D™cW<-{;.<FDADL;cL;A .0 BCDCECFGHIJKILMNILOPIQRSTUVIWF X!Y#)$Z[\]^_>(? 68`6a5*3  70 bcdefgbh./&*-&‡ˆ defgbh‰+00-0 BCDCBCFŠ‹IŒŽILI‘’ILMNILOPI“”N•LI–”—“I”˜™IJNš“I›œ“I‘™“I‘ž“ŸI ˜¡“I“ŸI¢LCF 456789 86a5*3#!#!£#\>8>[¤¥p ¦§12 :c .01+ @ ABC@D@AEC@ FGCC@ CBC@ LMN N1P LP HIJK IOPQRK I0NQOK ISQ0K TUHVWXHVYZ[\]^_]_` abcd@ ecfd@ 0Mg T`hHVijIHVYZK c@ oc@ g INOkSOJK lm@n@omp@ lfqaap@ rLsdt uvHku\wIHVYZK 1k1L 1kOO 1kx10 yX[\z{|}y~ R NN N T€^vH‚ƒ[IJK N 1M LQ1 TWh„]‚ v‚ƒ[† NQL ‡ˆo@ ‡ˆc@ 1MMMHVYZ[\]^_]_` + ‰/Š4+‹Œ.JKL /M NOPQRSTUTRVWXPRYZ[WR\]R^_`7abac`dePQfgR[hR[ijklmNno p qrpstpuvwp ~p €p xyzp{|}p ./)012/)3,42)56789:);<)=>?,)3,2/)@,A1)=BCD EFGHD%&I&DJ+KDLKMGDNOPGDHK4PDQRSETUDVWDXY?,)3,2/)@,AODXZCD [\]^]_``abc]d`  efg " [h`^ i jk l\m`^ u v1 1 0v nt z {yx4 |}~ |€€ nopqrs u | v€ 0} wxwwy ‚ƒu„ z †‡xy ˆ0~‰ |€€ Š‹u„ u v€0 v|0 |1 ŒYGDŽX‘’“”z•–u‚u‚—unopqrs˜t‘‚™š„š›uuœžš”u‘Ÿ–uv| D u„¡“}|~0z¢Š’“”£¤¥¦§¨©¦ª«£¦¬­u„®¯v“­u°±ž²šu‚³u„•”u‚u‚—u ´‚ƒu„nopqrs¢ %&%'µ')*+,)-,./)012/)3,42)56789:);<)=¶)-·)=¸);¹/3D EFGHD%&º»&DJ+KDLKMGDNOPGDHK4PDQRSETUDVWDX¶DL·DX̧DV¼GHD [½c¾`^  [h`^ ¿ jk l\m`^ u |v v€ 0v nt z 4Áx 1v~1 |€€ nopqrs u } 0€1 0} wxwÀ ‚ƒu„ z v€~0 ‰~1 |€€ Š‹u„ u } 01} €€  01 45679 01!"#!$%&'()*+ ,-.1!/#0*1(2%'3(4,56789:5;<=>/!0? @"#A!B@C"DEFB!B"6 GHIJKLMNKOPQRKSTRKUVWXKYVKNZWKSTRKUVWXKN[\K]^W_KW_TWKW_P̀RKa_bcWK _bdefKSPgWKhb\WKOijWXKfkbdlWKfkbWXKfTRKfmPKf_jPKOPQRKOMfKN\f_nfnkJo pqrstsuvwxuyz{|u}~|u€‚uxƒ„u†‡u‡~uˆ‰zuˆ‡Šzuyz{|uywˆux„ˆ‡‹ˆ‹Œ Ž7pqsuvwxuyz{‘’“‘”•7–ƒ—˜†7575“7‰™5Šzuyz{‘š•›š™†7q o ®¯°¡¢oo £¤¥¦§¨o £¤¥¦§¨o LMNKOPQœožœoŸ¡¢o ©ª«o ©ª«o ²o ¡o¬oG­o ¡o¬G±Io <³́µ8¶·94¸µ @?/¹!AD Aº/?»/!"D B!AA 4¼½< @?/¹!AD AB"?/1!1D B!@º ¾¿¶½¶.ÀÁ A0?»B!ºD A"»?»B!»D B!@¹ 7<59¸ ·*1'$(Â; AB?0B!0D 1º?/B!BD B!A0 ÿ*'Ä* /@?@B!ºD 0»1?@A!AD B!@0 7Å+ÆÀ /1?¹»!»D 0Bº?¹B!0D B!@B ÇÈɳ A?0!AD AA?/!@D B!@» ʽ$(Ë'ÌÍÎ'Ï,ÉÐ A?0!AD 0º?@!»D B!/0 45679 ѵ9ÒÓÔÕÂÖ×Õ¿*('Õ¼3'ÕÂØÓ9ÀÙ*'3ÚÛ*1'3ÜÝ'ÕÙ9 ³Ó½¼EÞ<¶9ÀÓ³¸µ!ßÓÖ-:E!¿*'Ä*'àá'â(ã*1'$ä'åæ ,Æ<3'Õç*1'âè<é¸+./0,4512, 3,45(,/0)63,)789(,):&,&',;/),/)</,($6,()% (, &'()*(*+5, GHIJKL@ YCZAB@GHIJKL@ =>?@ABCDEF@ AMNO@ AMN[\@ ]@ °P,QRSTUVAB@WX@ °P,QRSTUVAB@WX@ ^_àbcdefgh ppqpkrqpsptq1o p0qtk1qrspuqto vqpr gijklmno ^_àbcdefghgij zqrk{qrsrqvo |q0k{q0sppq|o vq{z wxjcdwychklmno ^_àbcdw}~jgijklmno p1|kpp{{z|o {{rkprts{|ro vqp{ €j‚wƒ„gw_ p{|q0{pqz p00z{qz vqz| †‡kˆo |tkz0rto ttkzvrvo vqzt ‰†‡‡kƒo zpqtkzvqtstpo zzq|k0rq{strqpo vq0r Š}ex}c‹dŒckdmno {qvkpqrs{qto pqukpqzs{q|o vqz1 )/,45(Ž@hcdg‘ƒ’“h”ge}•w–—˜™š›˜œ~gcdwhžš›Ÿ ¡›¢£›˜¤¥¦› ”jd}§¨ch‘©ª‰«^¬–­“hcd„g©ª‰«^¬wf}wh®œ›˜œ~Ÿ›˜™wg¨whŒwŒx¯ ,  ,  01 45679 9 !"#$ %%&' 234567+ D./01+ ,89:+ ,8:FG+ H+ ”;<=>?@A,-+BC+ ”;<=>?@A,-+BC+ IJKLMNOPQ RSTLUSVWTSRQ XSYLUSZWYSVQ US11 [\]L^OPQ 0RS0LRZS_WTYS_Q Y0SYL0TS_WXXXSTQ GG̀G:+ [K]L^OPQ _S1LZS0W1SXQ 1SZLYSVWRUS1Q GG̀::+ ^abLMMcPOPQ ZSXL0STWYSTQ ZSRL0SYW_SZQ US0_ Iabdefgfg VRSXLZ1SRWXUUQ V0STLY_SVW1YSTQ USY0 LhMcPOPQ iPjkMfgLNOPQ R_SVLRZS_W0RSXQ R1S1LRZSYW0RSZQ USZT KacebfgLNOPQ TUSVL0_S1WTVSXQ TTS1L10VWT1STQ USZR lmnIJKSopqorsrtuvwxgSyacebfgSdPjkMfgzgp{Mea|I}i~€ ‚gp{Mea|ƒp„gNM oI}i~€ƒp†ogpdkƒp„gN‡urtwˆ‰uvwŠgNƒ‹eŒfepf Ž‘uŽ’e“