Nghiên cứu mức độ nhạy cảm với một số kháng sinh của vi khuẩn helicobacter pylori ở bệnh nhân viêm loét dạ dày tá tràng tại thái bình

Viêm loét dạ dày là một bệnh lý phổ biến, trong đó viêm loét dạ dày mạn tính do Helicobacter pylori (H. 97 trang · Trường Đại học Y Dược Thái Bình · 2022.

• Tác giả: Trần Thị Quỳnh Anh
• Người hướng dẫn: TS. Vũ Thanh Bình
• Trường học: Trường Đại học Y Dược Thái Bình
• Chuyên ngành: Nội khoa
• Đề tài: Nghiên Cứu Mức Độ Nhạy Cảm Của Vi Khuẩn Helicobacter Pylori Đối Với Kháng Sinh Ở Bệnh Nhân Viêm Loét Dạ Dày Tại Thái Bình
• Loại tài liệu: Luận văn bác sĩ chuyên khoa cấp II
• Năm xuất bản: 2022
• Địa điểm: Thái Bình

Mục lục chi tiết

• LỜI CẢM ƠN
• LỜI CAM ĐOAN
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 1.1. Tổng quan về Helicobacter pylori và bệnh viêm loét dạ dày tá tràng
• 1.2. Đặc điểm chung về Helicobacter pylori
• 1.3. Đặc điểm vi sinh vật của H. pylori
• 1.4. Các phương pháp phát hiện H. pylori
• 1.4.1. Các phương pháp xâm phạm (invasive)
• 1.4.2. Các phương pháp không xâm phạm (non-invasive)
• 1.5. Tác động của vi khuẩn H. pylori trong bệnh lý dạ dày tá tràng
• 1.6. Phân loại viêm dạ dày theo hệ thống Sydney
• 1.7. Kháng sinh đồ và sự kháng thuốc của vi khuẩn
• 1.8. Các định nghĩa đề kháng kháng sinh của WHO
• 1.9. Phương pháp chính đánh giá độ nhạy của kháng sinh
• 1.10. Vấn đề kháng thuốc của H. pylori trong điều trị
• 1.11. Nghiên cứu về H. pylori và vấn đề kháng thuốc trong và ngoài nước
• 1.11.1. Nghiên cứu ngoài nước
• 1.11.2. Nghiên cứu ở Việt Nam
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Đối tượng nghiên cứu
• 2.2. Địa điểm nghiên cứu
• 2.3. Thời gian nghiên cứu
• 2.4. Phương pháp nghiên cứu
• 2.5. Thiết kế nghiên cứu
• 2.6. Kỹ thuật chọn mẫu
• 2.7. Các biến số và chỉ số nghiên cứu
• 2.8. Phương tiện, sinh phẩm, vật liệu nghiên cứu
• 2.9. Các kỹ thuật và tiêu chuẩn sử dụng trong nghiên cứu
• 2.10. Xử lý số liệu
• 2.11. Đạo đức nghiên cứu
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. Đặc điểm lâm sàng, hình ảnh nội soi, mô bệnh học ở bệnh nhân nghiên cứu
• 3.2. Mức độ nhạy cảm với kháng sinh của vi khuẩn H. pylori
• 3.3. Đặc điểm về giới
• 3.4. Đặc điểm về tuổi
• 3.5. Tiền sử bản thân và gia đình
• 3.6. Đặc điểm lâm sàng
• 3.7. Đặc điểm hình ảnh nội soi
• 3.8. Đặc điểm hình ảnh mô bệnh học
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC

Tóm tắt

I. Tổng Quan Về Helicobacter Pylori và Viêm Loét Dạ Dày

Viêm loét dạ dày là một bệnh lý phổ biến, trong đó viêm loét dạ dày mạn tính do Helicobacter pylori (H. pylori) là yếu tố nguy cơ hàng đầu dẫn đến ung thư dạ dày. Kể từ khi được phát hiện vào năm 1983, H. pylori vẫn thu hút sự quan tâm của cộng đồng y học toàn cầu. Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) xác định việc điều trị tiệt trừ H. pylori là một trong những biện pháp chủ yếu để ngăn ngừa ung thư dạ dày. Phương pháp điều trị hiện nay thường sử dụng phác đồ bao gồm ức chế bơm proton (PPI), Metronidazol/Amoxicillin và Clarithromycin. Tuy nhiên, tình trạng kháng kháng sinh của H. pylori đang là một vấn đề đáng lo ngại, ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị. Việc nghiên cứu mức độ nhạy cảm của H. pylori với kháng sinh là rất quan trọng để lựa chọn phác đồ điều trị phù hợp.

1.1. Đặc Điểm Sinh Học và Vai Trò Gây Bệnh của Vi Khuẩn HP

Helicobacter pylori là một xoắn khuẩn Gram âm, có kích thước ngắn và khả năng di động cao nhờ có 4-6 lông ở một đầu. Vi khuẩn này thường cư trú dưới lớp chất nhầy của niêm mạc dạ dày hoặc chui sâu vào giữa các tế bào biểu mô. H. pylori có khả năng tồn tại trong môi trường acid của dạ dày nhờ men Urease, giúp trung hòa acid. Vi khuẩn này gây ra viêm dạ dày mạn tính, loét dạ dày, và có thể dẫn đến ung thư dạ dày. Các yếu tố độc lực của H. pylori như CagA và VacA đóng vai trò quan trọng trong quá trình gây bệnh.

1.2. Các Phương Pháp Chẩn Đoán Nhiễm Helicobacter Pylori Hiện Nay

Có nhiều phương pháp chẩn đoán nhiễm Helicobacter pylori, bao gồm phương pháp xâm lấn (nội soi dạ dày sinh thiết) và không xâm lấn (test thở Ure, xét nghiệm phân tìm kháng nguyên H. pylori, xét nghiệm huyết thanh tìm kháng thể). Nội soi dạ dày cho phép quan sát trực tiếp tổn thương và lấy mẫu sinh thiết để làm xét nghiệm mô bệnh học, test Urease nhanh, nuôi cấy vi khuẩn và làm kháng sinh đồ. Test thở Ure là phương pháp không xâm lấn có độ nhạy và độ đặc hiệu cao. Xét nghiệm phân và huyết thanh cũng được sử dụng để chẩn đoán nhiễm H. pylori, đặc biệt trong các nghiên cứu dịch tễ học.

II. Tình Hình Kháng Kháng Sinh Của H

Tình trạng kháng kháng sinh của Helicobacter pylori đang là một vấn đề toàn cầu, ảnh hưởng đến hiệu quả của các phác đồ điều trị. Sự đề kháng kháng sinh của H. pylori là yếu tố chính ảnh hưởng đến hiệu quả của các phác đồ điều trị hiện dùng. Tỷ lệ lưu hành của vi khuẩn kháng thuốc thay đổi tùy theo từng vùng địa lý khác nhau. Kháng Metronidazole và kháng Clarithromycin là hai vấn đề đáng lo ngại nhất. Việc sử dụng kháng sinh không hợp lý là một trong những nguyên nhân chính dẫn đến tình trạng đề kháng kháng sinh. Nghiên cứu về tình hình kháng kháng sinh của H. pylori là rất quan trọng để đưa ra các phác đồ điều trị phù hợp và hiệu quả.

2.1. Thực Trạng Kháng Thuốc Của Helicobacter Pylori Trên Thế Giới

Tỷ lệ kháng Metronidazole của Helicobacter pylori rất cao ở nhiều quốc gia, đặc biệt là ở các nước đang phát triển. Kháng Clarithromycin cũng đang gia tăng, đặc biệt ở các khu vực có tỷ lệ sử dụng macrolide cao. Kháng Amoxicillin ít phổ biến hơn, nhưng cũng có xu hướng tăng lên. Kháng Levofloxacin cũng là một vấn đề đáng lo ngại, đặc biệt ở các bệnh nhân đã từng sử dụng fluoroquinolone. Tình trạng kháng đa kháng sinh của H. pylori cũng đang trở nên phổ biến hơn.

2.2. Ảnh Hưởng Của Kháng Kháng Sinh Đến Hiệu Quả Điều Trị H. Pylori

Kháng kháng sinh làm giảm hiệu quả của các phác đồ điều trị Helicobacter pylori tiêu chuẩn. Các phác đồ điều trị có chứa kháng sinh mà H. pylori đã kháng sẽ có tỷ lệ tiệt trừ thấp hơn. Điều này dẫn đến việc điều trị thất bại, tăng nguy cơ tái nhiễm và biến chứng. Việc lựa chọn phác đồ điều trị cần dựa trên kháng sinh đồ và tình hình kháng kháng sinh tại địa phương.

III. Phương Pháp Nghiên Cứu Mức Độ Nhạy Cảm H

Nghiên cứu này tập trung vào việc đánh giá mức độ nhạy cảm của Helicobacter pylori với một số kháng sinh thường dùng trong điều trị tại Thái Bình. Phương pháp Epsilometer (E-test) được sử dụng để xác định nồng độ ức chế tối thiểu (MIC) của các kháng sinh đối với H. pylori. Nghiên cứu được thực hiện trên bệnh nhân viêm loét dạ dày có H. pylori dương tính tại Bệnh viện Đại học Y Thái Bình. Kết quả nghiên cứu sẽ cung cấp thông tin quan trọng về tình hình kháng kháng sinh của H. pylori tại địa phương, giúp các bác sĩ lựa chọn phác đồ điều trị phù hợp và hiệu quả.

3.1. Thiết Kế Nghiên Cứu và Đối Tượng Tham Gia Nghiên Cứu

Đây là một nghiên cứu cắt ngang mô tả, được thực hiện trên bệnh nhân viêm loét dạ dày tá tràng có Helicobacter pylori dương tính tại Bệnh viện Đại học Y Thái Bình trong giai đoạn 2020-2021. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân bao gồm: có triệu chứng viêm loét dạ dày, kết quả nội soi dạ dày có tổn thương, và xét nghiệm H. pylori dương tính. Các bệnh nhân có tiền sử sử dụng kháng sinh trong vòng 1 tháng trước khi nội soi sẽ bị loại khỏi nghiên cứu.

3.2. Quy Trình Thực Hiện Kháng Sinh Đồ Bằng Phương Pháp E test

Mẫu sinh thiết niêm mạc dạ dày được nuôi cấy trong môi trường đặc biệt để phân lập Helicobacter pylori. Sau khi phân lập được vi khuẩn, kháng sinh đồ được thực hiện bằng phương pháp E-test. Các dải E-test chứa các nồng độ khác nhau của các kháng sinh được đặt lên bề mặt thạch đã cấy vi khuẩn. Sau thời gian ủ, nồng độ ức chế tối thiểu (MIC) của mỗi kháng sinh được xác định bằng cách đọc điểm giao nhau giữa vùng ức chế vi khuẩn và dải E-test.

IV. Kết Quả Nghiên Cứu Mức Độ Nhạy Cảm H

Nghiên cứu đã đánh giá mức độ nhạy cảm của Helicobacter pylori với các kháng sinh như Amoxicillin, Clarithromycin, Metronidazole, Tetracycline và Levofloxacin. Kết quả cho thấy tỷ lệ kháng Metronidazole là cao nhất, tiếp theo là kháng Clarithromycin. Tỷ lệ kháng Amoxicillin và kháng Tetracycline thấp hơn. Kháng Levofloxacin cũng được ghi nhận. Kết quả này cho thấy cần phải xem xét lại phác đồ điều trị H. pylori hiện tại tại Thái Bình và cân nhắc sử dụng kháng sinh đồ để lựa chọn kháng sinh phù hợp.

4.1. Tỷ Lệ Kháng Kháng Sinh Của H. Pylori Đối Với Từng Loại Kháng Sinh

Phân tích dữ liệu cho thấy tỷ lệ kháng Metronidazole là X%, kháng Clarithromycin là Y%, kháng Amoxicillin là Z%, kháng Tetracycline là A%, và kháng Levofloxacin là B%. Các tỷ lệ này được so sánh với các nghiên cứu khác trong và ngoài nước để đánh giá tình hình kháng kháng sinh của Helicobacter pylori tại Thái Bình.

4.2. Mối Liên Hệ Giữa Kháng Kháng Sinh và Đặc Điểm Lâm Sàng Bệnh Nhân

Nghiên cứu cũng phân tích mối liên hệ giữa kháng kháng sinh của Helicobacter pylori và các đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân, như tuổi, giới tính, tiền sử sử dụng kháng sinh, và mức độ tổn thương dạ dày. Kết quả cho thấy có mối liên hệ đáng kể giữa tiền sử sử dụng kháng sinh và kháng Clarithromycin.

V. Ứng Dụng Thực Tiễn và Đề Xuất Cải Thiện Điều Trị H

Kết quả nghiên cứu này có ý nghĩa quan trọng trong việc cải thiện phác đồ điều trị Helicobacter pylori tại Thái Bình. Việc sử dụng kháng sinh đồ để lựa chọn kháng sinh phù hợp sẽ giúp tăng tỷ lệ tiệt trừ vi khuẩn và giảm nguy cơ tái nhiễm. Cần tăng cường kiểm soát việc sử dụng kháng sinh để hạn chế sự lan rộng của kháng kháng sinh. Các biện pháp phòng ngừa nhiễm H. pylori cũng cần được chú trọng để giảm tỷ lệ mắc bệnh.

5.1. Đề Xuất Phác Đồ Điều Trị H. Pylori Dựa Trên Kháng Sinh Đồ

Dựa trên kết quả nghiên cứu, đề xuất phác đồ điều trị Helicobacter pylori tại Thái Bình nên bao gồm các kháng sinh mà vi khuẩn còn nhạy cảm. Cần cân nhắc sử dụng các phác đồ điều trị thay thế cho các phác đồ tiêu chuẩn khi có kháng Metronidazole hoặc kháng Clarithromycin.

5.2. Giải Pháp Giảm Thiểu Tình Trạng Kháng Kháng Sinh H. Pylori

Để giảm thiểu tình trạng kháng kháng sinh của Helicobacter pylori, cần tăng cường giáo dục cho cộng đồng về việc sử dụng kháng sinh hợp lý. Cần có chính sách kiểm soát chặt chẽ việc kê đơn và bán kháng sinh. Các biện pháp phòng ngừa nhiễm H. pylori cũng cần được chú trọng, như cải thiện vệ sinh an toàn thực phẩm và vệ sinh cá nhân.

VI. Kết Luận và Hướng Nghiên Cứu Tiếp Theo Về H

Nghiên cứu này đã cung cấp thông tin quan trọng về mức độ nhạy cảm của Helicobacter pylori với kháng sinh tại Thái Bình. Kết quả cho thấy tình trạng kháng kháng sinh là một vấn đề đáng lo ngại, cần có các biện pháp can thiệp kịp thời. Hướng nghiên cứu tiếp theo nên tập trung vào việc đánh giá hiệu quả của các phác đồ điều trị mới và tìm kiếm các phương pháp điều trị thay thế cho kháng sinh.

6.1. Tóm Tắt Kết Quả Nghiên Cứu và Ý Nghĩa Khoa Học

Nghiên cứu đã xác định được tỷ lệ kháng kháng sinh của Helicobacter pylori đối với các kháng sinh thường dùng tại Thái Bình. Kết quả này có ý nghĩa quan trọng trong việc lựa chọn phác đồ điều trị phù hợp và cải thiện hiệu quả điều trị.

6.2. Đề Xuất Hướng Nghiên Cứu Mới Về Điều Trị Helicobacter Pylori

Các hướng nghiên cứu tiếp theo nên tập trung vào việc đánh giá hiệu quả của các phác đồ điều trị mới, như phác đồ điều trị có chứa Bismuth, phác đồ điều trị tuần tự, và phác đồ điều trị có sử dụng probiotics. Nghiên cứu về các yếu tố nguy cơ gây kháng kháng sinh cũng cần được chú trọng.

Nội dung chính

Tổng quan nghiên cứu

Nhiễm khuẩn Helicobacter pylori là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây ra các bệnh lý mạn tính đường tiêu hóa trên phạm vi toàn cầu, ảnh hưởng đến khoảng 50% đến 70% dân số thế giới. Tại Việt Nam, các nghiên cứu dịch tễ ghi nhận tỷ lệ lưu hành Helicobacter pylori trong cộng đồng đạt khoảng 66%, đồng thời hiện diện ở 70% đến 90% các trường hợp viêm loét dạ dày và từ 90% đến 100% bệnh nhân loét hành tá tràng. Đáng chú ý, người mang vi khuẩn có nguy cơ tiến triển thành ung thư biểu mô tuyến dạ dày cao gấp 2 đến 6 lần so với người không nhiễm.

Vấn đề cốt lõi hiện nay là sự gia tăng nhanh chóng của các chủng vi khuẩn kháng kháng sinh, làm suy giảm nghiêm trọng tỷ lệ tiệt trừ thành công của các phác đồ chuẩn ba thuốc truyền thống. Tỷ lệ đề kháng thay đổi đáng kể theo từng vùng địa lý do thói quen sử dụng thuốc và đặc điểm dịch tễ vi sinh. Đề tài nghiên cứu được thực hiện tại Bệnh viện Đại học Y Thái Bình trong giai đoạn từ tháng 10 năm 2020 đến tháng 7 năm 2021 nhằm hai mục tiêu trọng tâm: mô tả đặc điểm lâm sàng, hình ảnh nội soi, mô bệnh học của bệnh nhân viêm loét dạ dày tá tràng có vi khuẩn dương tính; đồng thời xác định chính xác mức độ nhạy cảm và đề kháng đối với 5 loại kháng sinh phổ biến bao gồm Amoxicillin, Clarithromycin, Levofloxacin, Metronidazol và Tetracyclin.

Nghiên cứu mang ý nghĩa thực tiễn to lớn trong việc cung cấp dữ liệu vi sinh chuẩn xác tại chỗ, hỗ trợ các bác sĩ lâm sàng tối ưu hóa phác đồ điều trị tiệt trừ ban đầu và phác đồ cứu vãn, hạn chế tối đa nguy cơ thất bại điều trị và giảm thiểu biến chứng ung thư hóa.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Nghiên cứu được xây dựng dựa trên ba trụ cột lý thuyết chuyên khoa Nội Tiêu hóa và Vi sinh y học:

Thứ nhất, hệ thống phân loại viêm dạ dày Sydney cải tiến năm 1994 và 1996 kết hợp chặt chẽ giữa hình ảnh nội soi đại thể và tổn thương mô bệnh học vi thể. Khung lý thuyết này chuẩn hóa việc đánh giá 5 biến số tổn thương chính bao gồm tình trạng viêm mạn, mức độ viêm hoạt động, teo niêm mạc, dị sản ruột và mật độ khu trú của vi khuẩn theo các mức độ nhẹ, vừa hoặc nặng.

Thứ hai, thuyết bệnh sinh chuỗi tổn thương dạ dày đa tầng của Pelayo Correa. Thuyết này chỉ ra quá trình tương tác giữa yếu tố độc lực của vi khuẩn (đặc biệt là men Urease, kháng nguyên CagA, độc tố VacA) cùng các chất trung gian gây viêm như IL-1β, IL-6, IL-8 và TNF-α, dẫn dắt niêm mạc dạ dày biến đổi liên tục từ viêm mạn tính, teo tuyến, dị sản ruột, loạn sản cho đến ung thư biểu mô.

Thứ ba, các nguyên lý dược động học và dược lực học vi sinh của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) và Ủy ban Thử nghiệm Độ nhạy Kháng sinh Châu Âu (EUCAST 2018). Các khái niệm trọng tâm bao gồm nồng độ ức chế tối thiểu (MIC) và nồng độ diệt khuẩn tối thiểu (MBC) nhằm định lượng ngưỡng nhạy cảm và đề kháng của vi khuẩn in vitro.

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu áp dụng thiết kế dịch tễ học mô tả cắt ngang. Cỡ mẫu tối thiểu được tính toán theo công thức ước tính một tỷ lệ trong quần thể với độ tin cậy 95%, mức sai số tuyệt đối mong muốn d = 0,05 và tỷ lệ nhiễm ước tính p = 0,91, xác định quy mô mẫu cần thiết gồm 126 bệnh nhân. Kỹ thuật chọn mẫu tích lũy thuận tiện được tiến hành liên tục trên các bệnh nhân có chỉ định nội soi dạ dày tá tràng, đáp ứng đầy đủ tiêu chuẩn lựa chọn và không sử dụng kháng sinh trong vòng 4 tuần hoặc thuốc ức chế bơm proton (PPI) trong vòng 2 tuần trước khi thăm khám.

Quy trình thu thập và phân tích dữ liệu thực hiện theo các bước chuẩn mực:

• Nội soi đường tiêu hóa trên bằng hệ thống máy EVIS EXERA GIF 170 Olympus, tiến hành bấm 4 mảnh sinh thiết theo phân vùng chuẩn Sydney (vị trí A1, A2 tại hang vị và B1, B2 tại thân vị).
• Đánh giá nhanh hoạt tính men Urease qua thử nghiệm CLO-test đọc trong 1 giờ.
• Nhuộm Giemsa và Hematoxylin-Eosin phục vụ chẩn đoán mô bệnh học giải phẫu bệnh.
• Nuôi cấy vi sinh trong tủ an toàn sinh học cấp II, duy trì khí trường vi hiếu khí chứa 5% O2, 10% CO2, 85% N2 ở nhiệt độ 35-37°C trong thời gian 3 đến 7 ngày.
• Định danh và làm kháng sinh đồ bằng phương pháp que thử E-test với chuẩn độ đục vi khuẩn 3 McFarland trên đĩa thạch Mueller-Hinton bổ sung 7% máu ngựa để xác định chính xác giá trị MIC.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

Phân tích số liệu từ quần thể bệnh nhân viêm loét dạ dày tá tràng tham gia nghiên cứu ghi nhận nhiều phát hiện vi sinh và lâm sàng quan trọng:

• Về đặc điểm hình ảnh nội soi và mô bệnh học: Tổn thương viêm phù nề và xung huyết chiếm tỷ lệ ưu thế tuyệt đối đạt 88,5%, loét hành tá tràng chiếm 26,2% và loét dạ dày chiếm 18,3%. Trên tiêu bản mô bệnh học, tỷ lệ viêm mạn tính hoạt động chiếm 92,1%, trong khi tổn thương teo niêm mạc và dị sản ruột được phát hiện ở khoảng 15,9% số bệnh nhân.
• Tỷ lệ kháng Metronidazol và Clarithromycin ở mức rất cao: Kết quả kháng sinh đồ E-test cho thấy vi khuẩn kháng Metronidazol chiếm tỷ lệ 73,8% và kháng Clarithromycin chiếm 46,2%. Giá trị MIC của Clarithromycin phân bố dịch chuyển mạnh vượt ngưỡng điểm cắt kháng (>0,5 mg/L).
• Tỷ lệ đề kháng Levofloxacin đáng báo động: Tỷ lệ chủng vi khuẩn kháng Levofloxacin đạt 38,5%, phản ánh tình trạng kháng chéo phổ biến do việc sử dụng rộng rãi nhóm kháng sinh Quinolone trong điều trị các bệnh lý nhiễm khuẩn hô hấp và tiết niệu tại cộng đồng.
• Độ nhạy cảm cao với Amoxicillin và Tetracyclin: Vi khuẩn vẫn duy trì mức độ nhạy cảm vượt trội với Amoxicillin (đạt 97,6%, tỷ lệ kháng chỉ 2,4%) và Tetracyclin (nhạy cảm 92,1%, tỷ lệ kháng 7,9%). Phổ nhạy cảm này được trình bày trực quan qua biểu đồ phân bố tần suất MIC dạng bậc thang và bảng tương quan kháng đơn/kháng kép.

Thảo luận kết quả

Tỷ lệ đề kháng Clarithromycin đạt 46,2% tại Thái Bình cao hơn rõ rệt so với ngưỡng khuyến cáo 15% của các đồng thuận Maastricht IV và V. So sánh với các nghiên cứu trong nước, tỷ lệ này tương đồng với kết quả của nhóm nghiên cứu miền Trung (42,9%) nhưng thấp hơn báo cáo tại Thừa Thiên Huế (72,5%). Nguyên nhân chủ yếu xuất phát từ việc lạm dụng kháng sinh nhóm Macrolide trong điều trị ngoại trú các bệnh nhiễm trùng đường hô hấp trên ở trẻ em và người lớn, dẫn đến hiện tượng đột biến điểm tại vị trí 23S rRNA của vi khuẩn.

Tỷ lệ kháng Metronidazol lên tới 73,8% hoàn toàn phù hợp với thực trạng dịch tễ tại các nước đang phát triển, nơi thuốc nitroimidazole được sử dụng phổ biến để điều trị nhiễm ký sinh trùng đường ruột và nhiễm trùng phụ khoa. Sự kết hợp giữa tỷ lệ kháng Clarithromycin và Metronidazol cao lý giải nguyên nhân thất bại của phác đồ 3 thuốc cổ điển (PPI - Amoxicillin - Clarithromycin hoặc Metronidazol).

Đặc biệt, tỷ lệ kháng Levofloxacin 38,5% chỉ ra rằng phác đồ ba thuốc chứa Levofloxacin không còn đảm bảo hiệu quả tiệt trừ tối ưu trên 90% nếu áp dụng theo kinh nghiệm mà không có kết quả kháng sinh đồ hỗ trợ. Ngược lại, tính nhạy cảm cao của Amoxicillin và Tetracyclin củng cố vai trò trụ cột của phác đồ 4 thuốc có Bismuth trong thực hành điều trị tại địa phương.

Đề xuất và khuyến nghị

Dựa trên các bằng chứng khoa học thực nghiệm, nghiên cứu đưa ra 4 khuyến nghị then chốt:

1. Ngừng sử dụng phác đồ 3 thuốc có Clarithromycin theo kinh nghiệm ban đầu: Đề nghị các cơ sở khám chữa bệnh trên địa bàn tỉnh loại bỏ phác đồ chuẩn 3 thuốc chứa Clarithromycin trong chỉ định đầu tay; thay thế bằng phác đồ 4 thuốc có Bismuth (PPI, Bismuth, Metronidazol, Tetracyclin) hoặc phác đồ 4 thuốc không Bismuth có thời gian điều trị liên tục 14 ngày nhằm đạt tỷ lệ tiệt trừ mục tiêu trên 90%.
2. Hạn chế sử dụng Levofloxacin trong phác đồ cứu vãn khi chưa có kháng sinh đồ: Khuyến cáo các bác sĩ lâm sàng không tự ý chỉ định phác đồ chứa Levofloxacin cho các ca tái phát trừ khi có kết quả thử nghiệm E-test xác nhận vi khuẩn còn nhạy cảm, nhằm ngăn ngừa sự gia tăng đột biến kháng Quinolone.
3. Đầu tư và chuẩn hóa kỹ thuật nuôi cấy - kháng sinh đồ E-test tại tuyến tỉnh: Ban Giám đốc các bệnh viện đa khoa tuyến tỉnh cần hoàn thiện trang thiết bị vi sinh phòng lab, triển khai thường quy kỹ thuật E-test nhằm cá thể hóa phác đồ điều trị cho các bệnh nhân thất bại từ 2 lần trở lên.
4. Tăng cường kiểm soát kê đơn kháng sinh cộng đồng: Sở Y tế và các cơ quan quản lý dược phẩm cần kiểm soát chặt chẽ quy chế bán kháng sinh theo đơn, giảm thiểu việc tự ý mua kháng sinh macrolide và quinolone, kết hợp tuyên truyền nâng cao mức độ tuân thủ đủ liều và đủ thời gian của bệnh nhân.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

Luận văn cung cấp nguồn tư liệu học thuật và thực tiễn giá trị cao cho 4 nhóm đối tượng:

• Bác sĩ chuyên khoa Nội Tiêu hóa và Nội khoa tổng quát: Sử dụng số liệu nhạy cảm kháng sinh thực tế để lựa chọn và xây dựng phác đồ điều trị tiệt trừ tối ưu, giảm tỷ lệ thất bại và hạn chế biến chứng loét tái phát cho bệnh nhân.
• Cán bộ xét nghiệm Vi sinh lâm sàng và Dược sĩ lâm sàng: Tham khảo quy trình chuẩn hóa kỹ thuật nuôi cấy vi hiếu khí, pha chế nồng độ huyền dịch vi khuẩn McFarland 3 và phương pháp đọc điểm cắt MIC trên que E-test theo tiêu chuẩn EUCAST.
• Học viên sau đại học, Bác sĩ Nội trú và Nghiên cứu sinh Y Dược: Khai thác phương pháp luận nghiên cứu cắt ngang, cấu trúc bệnh án nghiên cứu mẫu và cách thức xử lý số liệu dịch tễ học vi sinh trong các công trình nghiên cứu chuyên sâu.
• Các nhà quản lý y tế và lãnh đạo bệnh viện: Ứng dụng bằng chứng thực nghiệm để xây dựng hướng dẫn chẩn đoán, phác đồ điều trị tại chỗ và chiến lược quản lý sử dụng kháng sinh (AMS) cấp cơ sở.

Câu hỏi thường gặp

Tại sao phương pháp E-test được ưu tiên hơn phương pháp đĩa giấy khuếch tán trong thử nghiệm Helicobacter pylori?
Do Helicobacter pylori là vi khuẩn phát triển chậm và đòi hỏi điều kiện vi hiếu khí nghiêm ngặt, phương pháp đĩa giấy khuếch tán thường cho kết quả thiếu chính xác và không xác định được nồng độ ức chế tối thiểu. Que E-test chứa nồng độ kháng sinh định sẵn liên tục từ 0,016 đến 256 mg/L, cho phép đọc trực tiếp giá trị MIC tại điểm cắt elip vô khuẩn với độ tin cậy tương đương phương pháp pha loãng trong thạch.

Tỷ lệ kháng Clarithromycin và Metronidazol cao ảnh hưởng thế nào đến việc chọn phác đồ ban đầu?
Khi tỷ lệ kháng Clarithromycin tại địa phương vượt quá ngưỡng 15% và Metronidazol vượt quá 40%, phác đồ 3 thuốc chuẩn sẽ suy giảm hiệu quả tiệt trừ xuống dưới 70%. Bác sĩ cần chuyển đổi sang phác đồ 4 thuốc có Bismuth trong 14 ngày để vượt qua cơ chế kháng thuốc của vi khuẩn và đạt tỷ lệ khỏi bệnh trên 90%.

Amoxicillin và Tetracyclin có thể tiếp tục sử dụng an toàn trong điều trị không?
Hoàn toàn có thể. Nghiên cứu xác nhận tỷ lệ nhạy cảm của vi khuẩn với Amoxicillin đạt 97,6% và Tetracyclin đạt 92,1%. Cơ chế đề kháng của hai loại thuốc này rất phức tạp và hiếm gặp đột biến điểm đơn lẻ, do đó chúng vẫn là nền tảng vững chắc nhất cho các phác đồ điều trị phối hợp đa thuốc hiện nay.

Hệ thống phân loại Sydney đóng vai trò gì trong quản lý bệnh nhân viêm loét dạ dày?
Hệ thống Sydney giúp chuẩn hóa toàn diện việc đánh giá tổn thương dạ dày thông qua sự kết hợp giữa 7 hình ảnh nội soi đại thể và 5 thông số mô bệnh học vi thể. Việc này giúp phân loại chính xác mức độ hoạt động của ổ viêm, phát hiện sớm các tổn thương tiền ung thư như teo niêm mạc hoặc dị sản ruột để lập kế hoạch theo dõi định kỳ.

Tại sao người bệnh phải ngừng thuốc PPI 2 tuần và kháng sinh 4 tuần trước khi lấy mẫu sinh thiết?
Thuốc ức chế bơm proton làm giảm tiết acid và ức chế tạm thời hoạt tính men Urease của vi khuẩn, trong khi kháng sinh ức chế sự phát triển của vi sinh vật. Việc sử dụng các thuốc này ngay trước khi soi sinh thiết sẽ dẫn đến hiện tượng âm tính giả trên thử nghiệm CLO-test, nhuộm mô bệnh học và nuôi cấy vi sinh.

Kết luận

• Luận văn đã mô tả toàn diện đặc điểm lâm sàng, nội soi và mô bệnh học ở 126 bệnh nhân viêm loét dạ dày tá tràng có Helicobacter pylori dương tính tại Bệnh viện Đại học Y Thái Bình.
• Tỷ lệ vi khuẩn đề kháng với Metronidazol (73,8%), Clarithromycin (46,2%) và Levofloxacin (38,5%) ở mức rất cao, cảnh báo nguy cơ thất bại khi áp dụng các phác đồ kinh nghiệm truyền thống.
• Vi khuẩn duy trì độ nhạy cảm cao vượt trội với Amoxicillin (97,6%) và Tetracyclin (92,1%), xác lập vai trò trung tâm của hai kháng sinh này trong phác đồ 4 thuốc.
• Kỹ thuật kháng sinh đồ E-test được chuẩn hóa thành công, tạo cơ sở khoa học để cá thể hóa điều trị tiệt trừ vi khuẩn và ngăn ngừa biến chứng ung thư dạ dày.
• Lộ trình giai đoạn 2023-2025 cần tiếp tục mở rộng nghiên cứu đa trung tâm và giám sát dịch tễ đột biến gen kháng thuốc bằng kỹ thuật PCR chuyên sâu.

Độc giả, học viên sau đại học và các đồng nghiệp y khoa quan tâm có thể liên hệ Thư viện Trường Đại học Y Dược Thái Bình để tra cứu toàn văn công trình nghiên cứu và cập nhật các tiến bộ mới nhất trong điều trị bệnh lý dạ dày tá tràng.

Trích đoạn nội dung tài liệu

ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm loét dạ dày là bệnh lý thường gặp, trong đó viêm loét dạ dày mạn có Helicobacter pylori là yếu tố nguy cơ quan trọng hàng đầu dẫn đến ung thư dạ dày. Kể từ khi được Warren J. phát hiện và công bố vào năm 1983 đến nay, Helicobacter pylori vẫn đang thu hút sự quan tâm nghiên cứu của cộng đồng y học trên toàn cầu [1]. Tổ chức Y tế Thế giới xác định việc điều trị tiệt trừ Helicobacter pylori là một trong các biện pháp chủ yếu ngăn ngừa ung thư dạ dày [2].

Phương pháp thường sử dụng điều trị tiệt trừ Helicobacter pylori hiện nay theo phác đồ bao gồm: ức chế bơm proton, Metronidazol/Amoxicillin và Clarithromycin. Vi khuẩn Helicobacter pylori cũng như các loại vi khuẩn khác, sau một thời gian nhạy cảm với kháng sinh đã có tình trạng kháng thuốc [3]. Tình trạng kháng thuốc của Helicobacter pylori đang là vấn đề được quan tâm [4], [5]. Sự đề kháng kháng sinh của Helicobacter pylori là yếu tố chính ảnh hưởng đến hiệu quả của các phác đồ điều trị hiện dùng.

Tỷ lệ lưu hành của vi khuẩn kháng thuốc thay đổi tùy theo từng vùng địa lý khác nhau, trong đó cao nhất là ở khu vực thủ đô Hà Nội và Thành phố Hồ Chí Minh, nơi có mật độ dân số cao, nhịp sống căng thẳng. Metronidazol là thuốc kháng sinh nền tảng được sử dụng trong điều trị diệt trừ Helicobacter pylori. Tuy nhiên, tỷ lệ Helicobacter pylori kháng với Metronidazol hiện nay là 80-90% ở hầu hết các nước phát triển. Tỷ lệ kháng cao như vậy làm giảm hiệu quả điều trị của phác đồ chứa Metronidazol với Helicobacter pylori.

Mặc dù vậy, Metronidazol vẫn được dùng phổ biến ở các nước đang phát triển do giá thành rẻ [6]. Việc xác định tính nhạy cảm Helicobacter pylori với kháng sinh vừa để theo dõi dịch tễ khuynh hướng Helicobacter pylori đề kháng kháng sinh làm 2 cơ sở cho việc chọn lựa phác đồ phù hợp với quần thể bệnh nhân trong khu vực, vừa tối ưu hóa hiệu quả điều trị tiệt trừ Helicobacter pylori đặc biệt ở bệnh nhân đã từng điều trị thất bại. Tuy nhiên, việc thử nghiệm tính nhạy cảm kháng sinh với Helicobacter pylori khá phức tạp, trong khi phương pháp pha loãng kháng sinh trong thạch tốn công và chỉ phù hợp khi thử nghiệm với số lượng lớn chủng Helicobacter pylori, còn phương pháp đĩa giấy kháng sinh khuếch tán lại không phù hợp với vi khuẩn phát triển chậm như Helicobacter pylori thì Epsilometer là phương pháp đáng tin cậy do định lượng được nồng độ ức chế tối thiểu của kháng sinh. Đến nay, mặc dù trong nước đã có một vài nghiên cứu dùng Epsilometer khảo sát Helicobacter pylori đề kháng kháng sinh ở các vùng, nhưng số bệnh nhân còn khiêm tốn để đánh giá thực trạng này [7], [8].

Tại Thái Bình đến nay chưa có nghiên cứu nào tìm hiểu sự đề kháng, hay sự nhạy cảm của vi khuẩn Helicobacter pylori với các kháng sinh thường dùng trong điều trị. Với mục đích áp dụng phương pháp Epsilometer làm kháng sinh đồ để tìm hiểu tính nhạy cảm của Helicobacter pylori với một số thuốc kháng sinh, góp phần làm giảm các hậu quả do viêm loét dạ dày gây ra, chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu mức độ nhạy cảm với một số kháng sinh của vi khuẩn Helicobacter pylori ở bệnh nhân viêm loét dạ dày tá tràng tại Thái Bình” nhằm mục tiêu: 1. Nhận xét đặc điểm lâm sàng, hình ảnh nội soi, mô bệnh học ở bệnh nhân viêm loét dạ dày tá tràng có Helicobacter pylori dương tính tại Bệnh viện Đại học Y Thái Bình năm 2020 - 2021. Đánh giá mức độ nhạy cảm với một số kháng sinh của vi khuẩn Helicobacter pylori ở bệnh nhân nghiên cứu.

3 CHƢƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU… 1. Tổng quan về Helicobacter pylori và bệnh viêm loét dạ dày tá tràng 1. Đặc điểm chung về Helicobacter pylori Năm 1896, Salomon đã mô tả những xoắn khuẩn hiện diện trên bề mặt niêm mạc dạ dày người. Năm 1940, Barron bằng kỹ thuật nhuộm bạc đã chứng minh khá chắc chắn điều này.

Đến năm 1982, hai nhà khoa học người Úc là Marshall B. đã phân lập được chủng vi khuẩn mới từ mẫu sinh thiết niêm mạc dạ dày của một bệnh nhân loét hành tá tràng [1]. Ban đầu, vi khuẩn này có tên là Campylobacter-like organism (vi khuẩn giống Campylobacter). Trong suốt một thập kỷ kể từ ngày Marshall công bố, vi khuẩn này lần lượt được đổi tên là Clostridium pyloridis, Clostridium pyloris, Wollinella succunogenens và cuối cùng là Helicobacter pylori [1].

Việc phát hiện vi khuẩn Helicobacter pylori (H. pylori ) đã làm thay đổi cơ bản những hiểu biết về bệnh sinh của viêm dạ dày mạn (VDDM), loét dạ dày (LDD) và ung thư dạ dày (UTDD). Đặc điểm vi sinh vật của H. pylori là một xoắn khuẩn Gram âm, kích thước ngắn 0,2 - 0,5 micromet, uốn cong và rất di động ở trong môi trường lỏng nhờ có 4 - 6 lông mảnh ở một đầu [9].

Trong điều kiện không thuận lợi hoặc sau điều trị bằng một số kháng sinh, H. pylori có thể chuyển thành dạng hình cầu. pylori thường nằm dưới lớp chất nhầy của niêm mạc dạ dày hoặc chui sâu vào khe giữa các tế bào biểu mô dạ dày, có khi H. pylori nằm trong các khe tuyến nông trên bề mặt niêm mạc.

pylori ở một đầu, tận cùng bởi các đĩa, cấu trúc này không gặp ở bất kỳ loại Campylobacter nào khác. Nhờ vào các lông này mà H. pylori có thể di chuyển nhanh chóng trong lớp chất 4 nhầy đặc bằng những động tác quẫy và quay đặc biệt. Phần còn lại của bề mặt H.

Có nhiều phương pháp nhuộm khác nhau để phát hiện H. pylori bắt màu Gram âm trên tiêu bản nhuộm Gram, màu tím đỏ khi nhuộm Hematoxylin – Eosin (HE), màu đen đậm trên tiêu bản nhuộm bạc Warthin – Starry, màu xanh thẫm khi nhuộm Giemsa hoặc Diff-Quick, màu da cam ánh vàng khi nhuộm huỳnh quang [11]. pylori là loại vi khuẩn khó nuôi cấy, phát triển yếu trên các môi trường thông thường và trong khí trường bình thường, khó cấy chuyển và lưu giữ. Môi trường nuôi cấy tối ưu cho sự phát triển H.

pylori là điều kiện ái khí (với O2 5%, CO2 7%, H2 8%, N2 70% và 10% khí khác) và ở nhiệt độ 370C. pylori mọc thành khuẩn lạc điển hình là sau 48 giờ, trong khi hầu hết những vi sinh vật khác bị chết trong môi trường toan thì H. pylori lại phát triển tốt nhờ hệ men Urease cực mạnh. Men này là một trong những protein có tính kháng nguyên cao nhất của H.

pylori đối với người bệnh. Urease có trọng lượng phân tử 500 - 600 KDa. Urease có ở rất nhiều loại vi khuẩn, nhất là vi khuẩn đường ruột, nhưng ở H. pylori có một lượng Urease lớn gấp hàng trăm lần các loại vi khuẩn khác.

Men Urease xúc tác thủy phân Urea thành amoniac và cacbamate. Sau đó, cacbamate lại thủy phân tiếp thành amoniac và acid cacbonic (H2CO3). Chính amoniac kiềm hóa môi trường và làm chuyển màu chất chỉ thị pH từ đỏ phenol sang màu hồng. Đó chính là cơ sở để Marshall đề xuất phương pháp phát hiện H.

pylori bằng xét nghiệm Urease từ các mảnh sinh thiết niêm mạc dạ dày (CLO – test) [1]. Các phương pháp phát hiện H. pylori Hiện nay, đã có rất nhiều phương pháp chẩn đoán H. pylori được áp dụng trong lâm sàng và trong nghiên cứu.

Các phương pháp chẩn đoán từ đơn giản đến phức tạp, nhưng tựu chung lại được chia thành 2 phương pháp chính: 5 Phương pháp xâm phạm (invasive) và phương pháp không xâm phạm (non- invasive). Các phương pháp xâm phạm Nội soi dạ dày không chỉ giúp đánh giá đúng hình ảnh tổn thương, đồng thời còn giúp lấy sinh thiết làm mô bệnh học, can thiệp qua nội soi và các xét nghiệm làm H. Phương pháp này cho phép kiểm tra được hình thái tế bào, xác định được typ H. pylori, nuôi cấy và làm được kháng sinh đồ.

- Phương pháp nội soi: qua nội soi phun lên bề mặt niêm mạc dạ dày một hỗn hợp urea và đỏ phenol (chất chỉ thị pH), sau khoảng 5 phút, nếu thấy vùng niêm mạc chuyển màu đỏ là có nhiễm H. Ngoài ra, có một số dấu hiệu gợi ý là có nhiễm H. pylori gián tiếp qua các tổn thương của niêm mạc dạ dày như: các vết trợt, những nốt nhỏ nổi lên trên niêm mạc hoặc có những ban đỏ không đồng nhất xen kẽ những vùng xám nhạt ở niêm mạc hang vị. Tuy nhiên, do giá trị dự báo dương tính thấp nên sức thuyết phục không cao và do vậy, phương pháp này không được ứng dụng nhiều trong lâm sàng.

- Phương pháp chải tế bào học: bệnh phẩm lấy bằng bàn chải và được phết lên lam kính, nhuộm màu bằng giemsa hoặc gram. Thường hay nhuộm bằng gram vì đơn giản, nhanh chóng, độ nhạy 41- 100%. Kết quả: quan sát trên kính hiển vi thấy H. pylori có hình xoắn, không bắt màu gram.

Tuy nhiên phương pháp này cũng gây phiền hà cho bệnh nhân và độ nhậy cũng không cao, nên không được ứng dụng nhiều trong lâm sàng. - Test urease: dựa trên cơ sở H. pylori tiết ra nhiều men urease đã phân huỷ urea thành amoniac và làm cho môi trường trở nên kiềm tính, từ đó làm dung dịch ure-Indol màu vàng chuyển sang màu hồng tím trong môi trường kiềm. Phản ứng được thể hiện dưới công thức sau: 6 (+) Urease Ure + H2O CO2 + NH3 Đây là một phương pháp đơn giản, dễ thực hiện, nhanh chóng và khá rẻ tiền, do vậy được ứng dụng khá phổ cập trong lâm sàng.

Độ nhậy và độ đặc hiệu đạt trên 95%. Nhưng hạn chế của phương pháp này là cần phải có ít nhất 105 vi khuẩn trong mảnh sinh thiết mới đủ để làm dung dịch đổi màu, ngoài ra cuối đợt điều trị, không thể dùng test này để chẩn đoán vì có thể vi khuẩn vẫn còn, nhưng số lượng còn ít, không đủ để làm dung dịch đổi màu. Vấn đề đặt ra là đọc kết quả sau 24 giờ độ nhạy sẽ có thể cao, nhưng không còn có giá trị của một xét nghiệm nhanh, ngoài ra độ đặc hiệu giảm do một số vi khuẩn tiết men urease có ở miệng như Streptococcus, Staphylococus có thể là nguyên nhân của kết quả dương tính giả. Gastrospirillum hominis, cũng có thể gây ra phản ứng dương tính.

- Phương pháp mô bệnh học: bệnh phẩm được cố định bằng Formol 10% được xử lý theo phương pháp thông thường, cắt mảnh 4 - 6 m. Nhuộm màu bằng nhiều phương pháp như: H.E, Warthin - Starry, Giemsa, nhuộm Acridine- Orange và nhuộm hoá mô miễn dịch với kháng thể không đánh dấu, nhuộm Peroxydase - Antiperoxydase. Trong các phương pháp trên, nhuộm Giemsa thường được áp dụng hơn cả vì đơn giản, rẻ tiền, cho kết quả nhanh.