ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm loét dạ dày là bệnh lý thường gặp, trong đó viêm loét dạ dày mạn có Helicobacter pylori là yếu tố nguy cơ quan trọng hàng đầu dẫn đến ung thư dạ dày. Kể từ khi được Warren J. phát hiện và công bố vào năm 1983 đến nay, Helicobacter pylori vẫn đang thu hút sự quan tâm nghiên cứu của cộng đồng y học trên toàn cầu [1]. Tổ chức Y tế Thế giới xác định việc điều trị tiệt trừ Helicobacter pylori là một trong các biện pháp chủ yếu ngăn ngừa ung thư dạ dày [2].
Phương pháp thường sử dụng điều trị tiệt trừ Helicobacter pylori hiện nay theo phác đồ bao gồm: ức chế bơm proton, Metronidazol/Amoxicillin và Clarithromycin. Vi khuẩn Helicobacter pylori cũng như các loại vi khuẩn khác, sau một thời gian nhạy cảm với kháng sinh đã có tình trạng kháng thuốc [3]. Tình trạng kháng thuốc của Helicobacter pylori đang là vấn đề được quan tâm [4], [5]. Sự đề kháng kháng sinh của Helicobacter pylori là yếu tố chính ảnh hưởng đến hiệu quả của các phác đồ điều trị hiện dùng.
Tỷ lệ lưu hành của vi khuẩn kháng thuốc thay đổi tùy theo từng vùng địa lý khác nhau, trong đó cao nhất là ở khu vực thủ đô Hà Nội và Thành phố Hồ Chí Minh, nơi có mật độ dân số cao, nhịp sống căng thẳng. Metronidazol là thuốc kháng sinh nền tảng được sử dụng trong điều trị diệt trừ Helicobacter pylori. Tuy nhiên, tỷ lệ Helicobacter pylori kháng với Metronidazol hiện nay là 80-90% ở hầu hết các nước phát triển. Tỷ lệ kháng cao như vậy làm giảm hiệu quả điều trị của phác đồ chứa Metronidazol với Helicobacter pylori.
Mặc dù vậy, Metronidazol vẫn được dùng phổ biến ở các nước đang phát triển do giá thành rẻ [6]. Việc xác định tính nhạy cảm Helicobacter pylori với kháng sinh vừa để theo dõi dịch tễ khuynh hướng Helicobacter pylori đề kháng kháng sinh làm 2 cơ sở cho việc chọn lựa phác đồ phù hợp với quần thể bệnh nhân trong khu vực, vừa tối ưu hóa hiệu quả điều trị tiệt trừ Helicobacter pylori đặc biệt ở bệnh nhân đã từng điều trị thất bại. Tuy nhiên, việc thử nghiệm tính nhạy cảm kháng sinh với Helicobacter pylori khá phức tạp, trong khi phương pháp pha loãng kháng sinh trong thạch tốn công và chỉ phù hợp khi thử nghiệm với số lượng lớn chủng Helicobacter pylori, còn phương pháp đĩa giấy kháng sinh khuếch tán lại không phù hợp với vi khuẩn phát triển chậm như Helicobacter pylori thì Epsilometer là phương pháp đáng tin cậy do định lượng được nồng độ ức chế tối thiểu của kháng sinh. Đến nay, mặc dù trong nước đã có một vài nghiên cứu dùng Epsilometer khảo sát Helicobacter pylori đề kháng kháng sinh ở các vùng, nhưng số bệnh nhân còn khiêm tốn để đánh giá thực trạng này [7], [8].
Tại Thái Bình đến nay chưa có nghiên cứu nào tìm hiểu sự đề kháng, hay sự nhạy cảm của vi khuẩn Helicobacter pylori với các kháng sinh thường dùng trong điều trị. Với mục đích áp dụng phương pháp Epsilometer làm kháng sinh đồ để tìm hiểu tính nhạy cảm của Helicobacter pylori với một số thuốc kháng sinh, góp phần làm giảm các hậu quả do viêm loét dạ dày gây ra, chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu mức độ nhạy cảm với một số kháng sinh của vi khuẩn Helicobacter pylori ở bệnh nhân viêm loét dạ dày tá tràng tại Thái Bình” nhằm mục tiêu: 1. Nhận xét đặc điểm lâm sàng, hình ảnh nội soi, mô bệnh học ở bệnh nhân viêm loét dạ dày tá tràng có Helicobacter pylori dương tính tại Bệnh viện Đại học Y Thái Bình năm 2020 - 2021. Đánh giá mức độ nhạy cảm với một số kháng sinh của vi khuẩn Helicobacter pylori ở bệnh nhân nghiên cứu.
3 CHƢƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU… 1. Tổng quan về Helicobacter pylori và bệnh viêm loét dạ dày tá tràng 1. Đặc điểm chung về Helicobacter pylori Năm 1896, Salomon đã mô tả những xoắn khuẩn hiện diện trên bề mặt niêm mạc dạ dày người. Năm 1940, Barron bằng kỹ thuật nhuộm bạc đã chứng minh khá chắc chắn điều này.
Đến năm 1982, hai nhà khoa học người Úc là Marshall B. đã phân lập được chủng vi khuẩn mới từ mẫu sinh thiết niêm mạc dạ dày của một bệnh nhân loét hành tá tràng [1]. Ban đầu, vi khuẩn này có tên là Campylobacter-like organism (vi khuẩn giống Campylobacter). Trong suốt một thập kỷ kể từ ngày Marshall công bố, vi khuẩn này lần lượt được đổi tên là Clostridium pyloridis, Clostridium pyloris, Wollinella succunogenens và cuối cùng là Helicobacter pylori [1].
Việc phát hiện vi khuẩn Helicobacter pylori (H. pylori ) đã làm thay đổi cơ bản những hiểu biết về bệnh sinh của viêm dạ dày mạn (VDDM), loét dạ dày (LDD) và ung thư dạ dày (UTDD). Đặc điểm vi sinh vật của H. pylori là một xoắn khuẩn Gram âm, kích thước ngắn 0,2 - 0,5 micromet, uốn cong và rất di động ở trong môi trường lỏng nhờ có 4 - 6 lông mảnh ở một đầu [9].
Trong điều kiện không thuận lợi hoặc sau điều trị bằng một số kháng sinh, H. pylori có thể chuyển thành dạng hình cầu. pylori thường nằm dưới lớp chất nhầy của niêm mạc dạ dày hoặc chui sâu vào khe giữa các tế bào biểu mô dạ dày, có khi H. pylori nằm trong các khe tuyến nông trên bề mặt niêm mạc.
pylori ở một đầu, tận cùng bởi các đĩa, cấu trúc này không gặp ở bất kỳ loại Campylobacter nào khác. Nhờ vào các lông này mà H. pylori có thể di chuyển nhanh chóng trong lớp chất 4 nhầy đặc bằng những động tác quẫy và quay đặc biệt. Phần còn lại của bề mặt H.
Có nhiều phương pháp nhuộm khác nhau để phát hiện H. pylori bắt màu Gram âm trên tiêu bản nhuộm Gram, màu tím đỏ khi nhuộm Hematoxylin – Eosin (HE), màu đen đậm trên tiêu bản nhuộm bạc Warthin – Starry, màu xanh thẫm khi nhuộm Giemsa hoặc Diff-Quick, màu da cam ánh vàng khi nhuộm huỳnh quang [11]. pylori là loại vi khuẩn khó nuôi cấy, phát triển yếu trên các môi trường thông thường và trong khí trường bình thường, khó cấy chuyển và lưu giữ. Môi trường nuôi cấy tối ưu cho sự phát triển H.
pylori là điều kiện ái khí (với O2 5%, CO2 7%, H2 8%, N2 70% và 10% khí khác) và ở nhiệt độ 370C. pylori mọc thành khuẩn lạc điển hình là sau 48 giờ, trong khi hầu hết những vi sinh vật khác bị chết trong môi trường toan thì H. pylori lại phát triển tốt nhờ hệ men Urease cực mạnh. Men này là một trong những protein có tính kháng nguyên cao nhất của H.
pylori đối với người bệnh. Urease có trọng lượng phân tử 500 - 600 KDa. Urease có ở rất nhiều loại vi khuẩn, nhất là vi khuẩn đường ruột, nhưng ở H. pylori có một lượng Urease lớn gấp hàng trăm lần các loại vi khuẩn khác.
Men Urease xúc tác thủy phân Urea thành amoniac và cacbamate. Sau đó, cacbamate lại thủy phân tiếp thành amoniac và acid cacbonic (H2CO3). Chính amoniac kiềm hóa môi trường và làm chuyển màu chất chỉ thị pH từ đỏ phenol sang màu hồng. Đó chính là cơ sở để Marshall đề xuất phương pháp phát hiện H.
pylori bằng xét nghiệm Urease từ các mảnh sinh thiết niêm mạc dạ dày (CLO – test) [1]. Các phương pháp phát hiện H. pylori Hiện nay, đã có rất nhiều phương pháp chẩn đoán H. pylori được áp dụng trong lâm sàng và trong nghiên cứu.
Các phương pháp chẩn đoán từ đơn giản đến phức tạp, nhưng tựu chung lại được chia thành 2 phương pháp chính: 5 Phương pháp xâm phạm (invasive) và phương pháp không xâm phạm (non- invasive). Các phương pháp xâm phạm Nội soi dạ dày không chỉ giúp đánh giá đúng hình ảnh tổn thương, đồng thời còn giúp lấy sinh thiết làm mô bệnh học, can thiệp qua nội soi và các xét nghiệm làm H. Phương pháp này cho phép kiểm tra được hình thái tế bào, xác định được typ H. pylori, nuôi cấy và làm được kháng sinh đồ.
- Phương pháp nội soi: qua nội soi phun lên bề mặt niêm mạc dạ dày một hỗn hợp urea và đỏ phenol (chất chỉ thị pH), sau khoảng 5 phút, nếu thấy vùng niêm mạc chuyển màu đỏ là có nhiễm H. Ngoài ra, có một số dấu hiệu gợi ý là có nhiễm H. pylori gián tiếp qua các tổn thương của niêm mạc dạ dày như: các vết trợt, những nốt nhỏ nổi lên trên niêm mạc hoặc có những ban đỏ không đồng nhất xen kẽ những vùng xám nhạt ở niêm mạc hang vị. Tuy nhiên, do giá trị dự báo dương tính thấp nên sức thuyết phục không cao và do vậy, phương pháp này không được ứng dụng nhiều trong lâm sàng.
- Phương pháp chải tế bào học: bệnh phẩm lấy bằng bàn chải và được phết lên lam kính, nhuộm màu bằng giemsa hoặc gram. Thường hay nhuộm bằng gram vì đơn giản, nhanh chóng, độ nhạy 41- 100%. Kết quả: quan sát trên kính hiển vi thấy H. pylori có hình xoắn, không bắt màu gram.
Tuy nhiên phương pháp này cũng gây phiền hà cho bệnh nhân và độ nhậy cũng không cao, nên không được ứng dụng nhiều trong lâm sàng. - Test urease: dựa trên cơ sở H. pylori tiết ra nhiều men urease đã phân huỷ urea thành amoniac và làm cho môi trường trở nên kiềm tính, từ đó làm dung dịch ure-Indol màu vàng chuyển sang màu hồng tím trong môi trường kiềm. Phản ứng được thể hiện dưới công thức sau: 6 (+) Urease Ure + H2O CO2 + NH3 Đây là một phương pháp đơn giản, dễ thực hiện, nhanh chóng và khá rẻ tiền, do vậy được ứng dụng khá phổ cập trong lâm sàng.
Độ nhậy và độ đặc hiệu đạt trên 95%. Nhưng hạn chế của phương pháp này là cần phải có ít nhất 105 vi khuẩn trong mảnh sinh thiết mới đủ để làm dung dịch đổi màu, ngoài ra cuối đợt điều trị, không thể dùng test này để chẩn đoán vì có thể vi khuẩn vẫn còn, nhưng số lượng còn ít, không đủ để làm dung dịch đổi màu. Vấn đề đặt ra là đọc kết quả sau 24 giờ độ nhạy sẽ có thể cao, nhưng không còn có giá trị của một xét nghiệm nhanh, ngoài ra độ đặc hiệu giảm do một số vi khuẩn tiết men urease có ở miệng như Streptococcus, Staphylococus có thể là nguyên nhân của kết quả dương tính giả. Gastrospirillum hominis, cũng có thể gây ra phản ứng dương tính.
- Phương pháp mô bệnh học: bệnh phẩm được cố định bằng Formol 10% được xử lý theo phương pháp thông thường, cắt mảnh 4 - 6 m. Nhuộm màu bằng nhiều phương pháp như: H.E, Warthin - Starry, Giemsa, nhuộm Acridine- Orange và nhuộm hoá mô miễn dịch với kháng thể không đánh dấu, nhuộm Peroxydase - Antiperoxydase. Trong các phương pháp trên, nhuộm Giemsa thường được áp dụng hơn cả vì đơn giản, rẻ tiền, cho kết quả nhanh.