Nghiên cứu các dấu ấn huyết thanh nhiễm hbv mối tương quan giữa nồng độ hbsag và tải lượng vi rút ở bệnh nhân viêm gan b mạn chưa điều trị tại bệnh viện trường đại học y dược cần thơ

Chuyên khảo y tế phân tích Nghiên cứu các dấu ấn huyết thanh nhiễm hbv mối tương quan giữa nồng độ hbsag và tải lượng vi rút ở, đánh giá các khía cạnh quan trọng, đề xuất hướng

• Tác giả: Nguyễn Thị Cẩm Hồng
• Người hướng dẫn: TS. Đỗ Hoàng Long
• Trường học: Trường Đại Học Y Dược Cần Thơ
• Chuyên ngành: Kỹ Thuật Xét Nghiệm Y Học
• Đề tài: Nghiên Cứu Mối Tương Quan Giữa Nồng Độ HBsAg Và Tải Lượng Virus HBV Ở Bệnh Nhân Viêm Gan B Mạn Tại Cần Thơ
• Loại tài liệu: luận văn thạc sĩ
• Năm xuất bản: 2022
• Địa điểm: Cần Thơ

Mục lục chi tiết

• LỜI CAM ĐOAN
• LỜI CẢM ƠN
• DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
• DANH MỤC CÁC BẢNG
• DANH MỤC CÁC HÌNH VÀ BIỂU ĐỒ
• MỞ ĐẦU
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
• 1.1. Một số đặc điểm về vi rút viêm gan B
• 1.2. Các dấu ấn huyết thanh của HBV trong viêm gan B mạn và ý nghĩa lâm sàng
• 1.3. HBsAg định lượng và HBV DNA trong huyết thanh
• 1.4. Tình hình nghiên cứu trên thế giới và Việt Nam
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Phương pháp nghiên cứu. Đạo đức trong nghiên cứu
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
• 3.2. Tỷ lệ các dấu ấn huyết thanh và một số yếu tố liên quan
• 3.3. Mối tương quan giữa HBsAg định lượng và nồng độ HBV DNA huyết thanh của ở bệnh nhân viêm gan B mạn chưa điều trị
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu
• 4.2. Tỷ lệ các dấu ấn huyết thanh và một số yếu tố liên quan ở bệnh nhân viêm gan B mạn
• 4.3. Mối tương quan giữa HBsAg định lượng và nồng độ HBV DNA huyết thanh ở bệnh nhân viêm gan B mạn chưa điều trị tại Bệnh viện Đại học Y Dược Cần Thơ
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC

Tóm tắt

I. Tổng Quan Về Nghiên Cứu Mối Tương Quan HBsAg và Tải Lượng Virus HBV

Nghiên cứu mối tương quan giữa nồng độ HBsAg và tải lượng virus HBV ở bệnh nhân viêm gan B mạn tại Cần Thơ là một chủ đề quan trọng trong y học hiện đại. Viêm gan B mạn là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây ra các biến chứng nghiêm trọng như xơ gan và ung thư gan. Việc hiểu rõ mối quan hệ giữa các dấu ấn huyết thanh như HBsAg và HBV DNA có thể giúp cải thiện việc chẩn đoán và điều trị bệnh. Nghiên cứu này không chỉ cung cấp thông tin về tình hình bệnh lý tại Cần Thơ mà còn góp phần vào việc xây dựng các phương pháp điều trị hiệu quả hơn.

1.1. Đặc Điểm Của Viêm Gan B Mạn Tại Cần Thơ

Tình hình viêm gan B mạn tại Cần Thơ đang trở thành một vấn đề sức khỏe cộng đồng nghiêm trọng. Theo thống kê, tỷ lệ nhiễm virus viêm gan B ở khu vực này cao hơn mức trung bình của cả nước. Việc nắm bắt các đặc điểm dịch tễ học sẽ giúp các bác sĩ có cái nhìn tổng quan hơn về tình hình bệnh lý.

1.2. Ý Nghĩa Của Nghiên Cứu Mối Tương Quan HBsAg và HBV

Nghiên cứu mối tương quan giữa nồng độ HBsAg và tải lượng virus HBV có ý nghĩa quan trọng trong việc đánh giá mức độ nhiễm trùng và theo dõi hiệu quả điều trị. Việc xác định mối liên hệ này có thể giúp các bác sĩ đưa ra quyết định điều trị chính xác hơn cho bệnh nhân.

II. Vấn Đề và Thách Thức Trong Nghiên Cứu Viêm Gan B Mạn

Mặc dù có nhiều nghiên cứu về viêm gan B mạn, nhưng vẫn còn nhiều thách thức trong việc xác định mối tương quan giữa nồng độ HBsAg và tải lượng virus HBV. Một số nghiên cứu cho thấy rằng không phải lúc nào nồng độ HBsAg cũng phản ánh chính xác tải lượng virus trong cơ thể. Điều này có thể dẫn đến những sai sót trong chẩn đoán và điều trị. Cần có thêm nhiều nghiên cứu để làm rõ vấn đề này.

2.1. Những Khó Khăn Trong Việc Đo Lường HBsAg

Việc đo lường nồng độ HBsAg có thể gặp khó khăn do sự biến đổi trong các phương pháp xét nghiệm. Các yếu tố như kỹ thuật xét nghiệm, chất lượng mẫu và điều kiện bảo quản có thể ảnh hưởng đến kết quả. Do đó, cần có các tiêu chuẩn hóa trong quy trình xét nghiệm.

2.2. Tác Động Của Các Yếu Tố Khác Đến Tải Lượng Virus

Nhiều yếu tố như tuổi tác, giới tính, và tình trạng sức khỏe tổng quát có thể ảnh hưởng đến tải lượng virus HBV. Việc không xem xét các yếu tố này có thể dẫn đến những kết luận sai lệch trong nghiên cứu.

III. Phương Pháp Nghiên Cứu Mối Tương Quan HBsAg và HBV

Nghiên cứu này sử dụng các phương pháp định lượng để xác định nồng độ HBsAg và tải lượng virus HBV ở bệnh nhân viêm gan B mạn. Các mẫu huyết thanh được thu thập từ bệnh nhân tại Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Cần Thơ. Phân tích dữ liệu được thực hiện bằng các phương pháp thống kê hiện đại để đảm bảo tính chính xác và độ tin cậy của kết quả.

3.1. Quy Trình Thu Thập Mẫu Huyết Thanh

Mẫu huyết thanh được thu thập từ bệnh nhân theo quy trình chuẩn, đảm bảo an toàn và vệ sinh. Mỗi mẫu sẽ được đánh giá để xác định nồng độ HBsAg và tải lượng virus HBV bằng các phương pháp xét nghiệm hiện đại.

3.2. Phân Tích Dữ Liệu Nghiên Cứu

Dữ liệu thu thập được sẽ được phân tích bằng phần mềm thống kê để xác định mối tương quan giữa nồng độ HBsAg và tải lượng virus HBV. Các phương pháp phân tích hồi quy sẽ được áp dụng để đánh giá mức độ ảnh hưởng của các yếu tố khác nhau.

IV. Kết Quả Nghiên Cứu Về Mối Tương Quan HBsAg và HBV

Kết quả nghiên cứu cho thấy có mối tương quan chặt chẽ giữa nồng độ HBsAg và tải lượng virus HBV ở bệnh nhân viêm gan B mạn. Điều này cho thấy rằng việc theo dõi nồng độ HBsAg có thể giúp dự đoán tải lượng virus trong cơ thể. Kết quả này có thể hỗ trợ trong việc điều trị và quản lý bệnh nhân hiệu quả hơn.

4.1. Tỷ Lệ Tương Quan Giữa HBsAg và HBV DNA

Nghiên cứu ghi nhận tỷ lệ tương quan giữa nồng độ HBsAg và tải lượng HBV DNA là rất cao, cho thấy rằng nồng độ HBsAg có thể là một chỉ số dự đoán tốt cho tải lượng virus trong cơ thể.

4.2. Ứng Dụng Kết Quả Nghiên Cứu Trong Thực Tiễn

Kết quả nghiên cứu có thể được áp dụng trong thực tiễn lâm sàng để cải thiện việc chẩn đoán và điều trị cho bệnh nhân viêm gan B mạn. Việc theo dõi nồng độ HBsAg có thể giúp bác sĩ đưa ra quyết định điều trị chính xác hơn.

V. Kết Luận và Tương Lai Của Nghiên Cứu Về Viêm Gan B Mạn

Nghiên cứu này đã chỉ ra mối tương quan giữa nồng độ HBsAg và tải lượng virus HBV ở bệnh nhân viêm gan B mạn tại Cần Thơ. Kết quả này mở ra hướng đi mới trong việc quản lý và điều trị bệnh. Cần tiếp tục nghiên cứu để làm rõ hơn về mối quan hệ này và tìm ra các phương pháp điều trị hiệu quả hơn.

5.1. Tương Lai Của Nghiên Cứu Về HBsAg và HBV

Nghiên cứu trong tương lai cần tập trung vào việc xác định các yếu tố ảnh hưởng đến mối tương quan giữa nồng độ HBsAg và tải lượng virus HBV. Việc này sẽ giúp cải thiện các phương pháp điều trị và quản lý bệnh nhân.

5.2. Đề Xuất Các Hướng Nghiên Cứu Mới

Cần có thêm nhiều nghiên cứu để xác định rõ hơn về mối quan hệ giữa các dấu ấn huyết thanh và tải lượng virus. Việc này sẽ giúp nâng cao hiệu quả điều trị và giảm thiểu biến chứng cho bệnh nhân.

Nội dung chính

Tổng quan nghiên cứu

Viêm gan B mạn là một bệnh truyền nhiễm phổ biến với khoảng 240 triệu người nhiễm trên toàn cầu, tỷ lệ lưu hành kháng nguyên bề mặt viêm gan B (HBsAg) dao động từ 3%-4% theo báo cáo của Tổ chức Y tế Thế giới năm 2017. Tại Việt Nam, tỷ lệ viêm gan B mạn cao, ước tính từ 9,7% đến 19%, gây gánh nặng lớn cho hệ thống y tế do các biến chứng nghiêm trọng như xơ gan, ung thư gan. Viêm gan B mạn có diễn tiến phức tạp, trải qua nhiều giai đoạn với các dấu ấn huyết thanh đặc trưng như HBsAg, HBeAg, anti-HBe và tải lượng vi rút HBV DNA. Trong đó, HBsAg là dấu hiệu đặc trưng và xuất hiện sớm nhất trong huyết thanh, đóng vai trò quan trọng trong chẩn đoán và theo dõi bệnh.

Mục tiêu nghiên cứu nhằm khảo sát tỷ lệ các dấu ấn huyết thanh HBsAg, HBeAg, anti-HBe, HBV DNA và các yếu tố liên quan ở bệnh nhân viêm gan B mạn chưa điều trị tại Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Cần Thơ trong giai đoạn 2021-2022. Đồng thời, phân tích mối tương quan giữa nồng độ HBsAg và tải lượng vi rút HBV DNA để làm rõ vai trò của HBsAg định lượng trong quản lý bệnh. Nghiên cứu có phạm vi thực hiện tại phòng khám gan của Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Cần Thơ, với cỡ mẫu 95 bệnh nhân, trong khoảng thời gian một năm.

Ý nghĩa nghiên cứu thể hiện qua việc cung cấp dữ liệu thực tiễn về đặc điểm các dấu ấn huyết thanh và mối liên quan giữa HBsAg và HBV DNA, góp phần nâng cao hiệu quả chẩn đoán, theo dõi và điều trị viêm gan B mạn, đặc biệt trong bối cảnh chi phí xét nghiệm tải lượng vi rút còn cao và chưa phổ biến rộng rãi tại các tuyến y tế cơ sở.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Nghiên cứu dựa trên các lý thuyết và mô hình về vi rút viêm gan B (HBV) và các dấu ấn huyết thanh trong viêm gan B mạn. Hai lý thuyết chính được áp dụng gồm:

1. Cơ chế sinh học và vòng đời của HBV: HBV là vi rút DNA vòng tròn không khép kín (rcDNA), có khả năng tích hợp vào bộ gen tế bào gan và sao chép qua trung gian ARN. Vòng đời vi rút gồm ba giai đoạn chính: xâm nhập tế bào gan, sao chép và tạo virion mới. Các dấu ấn huyết thanh như HBsAg, HBeAg, anti-HBe phản ánh các giai đoạn khác nhau của quá trình nhiễm và đáp ứng miễn dịch.

2. Mô hình diễn tiến viêm gan B mạn: Viêm gan B mạn trải qua các giai đoạn dung nạp miễn dịch, hoạt động miễn dịch, trạng thái mang virus không hoạt động và giai đoạn tái hoạt động. Mỗi giai đoạn có đặc điểm về nồng độ HBsAg, HBV DNA và enzyme gan ALT, AST khác nhau, ảnh hưởng đến quyết định điều trị và tiên lượng bệnh.

Các khái niệm chính bao gồm:

• HBsAg (Hepatitis B surface antigen): Kháng nguyên bề mặt vi rút, dấu hiệu chẩn đoán nhiễm HBV.
• HBeAg (Hepatitis B e antigen): Kháng nguyên vỏ capsid, phản ánh sự nhân lên của vi rút.
• Anti-HBe: Kháng thể chống HBeAg, biểu thị chuyển đảo huyết thanh.
• HBV DNA: Tải lượng vi rút trong huyết thanh, chỉ số quan trọng đánh giá hoạt động sao chép vi rút.
• ALT, AST: Enzyme gan, chỉ số tổn thương tế bào gan.

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả cắt ngang với cỡ mẫu 95 bệnh nhân viêm gan B mạn chưa điều trị, được lựa chọn thuận tiện tại phòng khám gan Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Cần Thơ từ tháng 4/2021 đến tháng 4/2022. Tiêu chuẩn chọn mẫu dựa trên hướng dẫn của AASLD, bao gồm HBsAg dương tính trên 6 tháng, không đồng nhiễm các vi rút khác, không suy giảm miễn dịch.

Nguồn dữ liệu thu thập gồm thông tin lâm sàng, đặc điểm nhân khẩu và kết quả xét nghiệm huyết thanh: HBsAg định lượng (CMIA trên máy Architect Ci4100), HBeAg và anti-HBe định tính (ELISA), enzyme ALT, AST, và tải lượng HBV DNA (real-time PCR trên hệ thống BioRad CFX96TM). Mẫu máu tĩnh mạch được xử lý và bảo quản nghiêm ngặt theo quy trình chuẩn.

Phân tích số liệu sử dụng phần mềm SPSS 20 với các phương pháp thống kê mô tả (tần số, tỷ lệ, trung bình, độ lệch chuẩn) và phân tích tương quan Pearson để đánh giá mối liên quan giữa HBsAg định lượng và HBV DNA. Kiểm định Chi-square và Fisher’s Exact Test được áp dụng cho biến định tính. Hồi quy tuyến tính đơn biến được sử dụng để phân tích mối liên hệ giữa các biến định lượng.

Quá trình nghiên cứu được kiểm soát chặt chẽ nhằm hạn chế sai số qua việc chuẩn hóa quy trình lấy mẫu, xét nghiệm, nội kiểm và ngoại kiểm chất lượng, cũng như kiểm tra dữ liệu nhập liệu.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

1. Tỷ lệ các dấu ấn huyết thanh: Trong 95 bệnh nhân, tỷ lệ HBeAg dương tính chiếm khoảng 47%, anti-HBe dương tính chiếm khoảng 53%. Nồng độ trung bình HBsAg là 3,5 log10IU/mL, trong khi tải lượng HBV DNA trung bình là 4,8 log10copies/mL. Tỷ lệ bệnh nhân có HBsAg ≥3 log10IU/mL là khoảng 60%, và HBV DNA ≥5 log10copies/mL chiếm khoảng 45%.

2. Mối tương quan giữa HBsAg và HBV DNA: Phân tích toàn bộ mẫu cho thấy có mối tương quan thuận đáng kể giữa nồng độ HBsAg và tải lượng HBV DNA với hệ số tương quan Pearson r=0,65 (p<0,001). Ở nhóm HBeAg dương tính, mối tương quan mạnh hơn với r=0,78 (p<0,001), trong khi nhóm HBeAg âm tính mối tương quan yếu hơn, r=0,32 (p=0,04).

3. Liên quan giữa dấu ấn huyết thanh và enzyme gan: Bệnh nhân có HBeAg dương tính có mức ALT trung bình cao hơn (khoảng 85 U/L) so với nhóm HBeAg âm tính (khoảng 45 U/L), tương tự với AST. Tỷ lệ tăng ALT ≥2 lần ULN chiếm 35% ở nhóm HBeAg dương tính, so với 15% ở nhóm âm tính.

4. Ảnh hưởng của đặc điểm nhân khẩu: Nhóm tuổi dưới 35 chiếm khoảng 40% và có tỷ lệ HBeAg dương tính cao hơn nhóm tuổi trên 50 (p=0,02). Giới tính không có ảnh hưởng đáng kể đến nồng độ HBsAg và tải lượng HBV DNA.

Thảo luận kết quả

Kết quả nghiên cứu phù hợp với các báo cáo quốc tế và trong nước, khẳng định mối tương quan thuận giữa nồng độ HBsAg và tải lượng HBV DNA, đặc biệt rõ rệt ở bệnh nhân HBeAg dương tính. Điều này phản ánh sự hoạt động mạnh mẽ của vi rút trong giai đoạn dung nạp miễn dịch và hoạt động miễn dịch. Mối tương quan yếu hơn ở nhóm HBeAg âm tính có thể do sự hiện diện của các đột biến vi rút hoặc giai đoạn vi rút không hoạt động.

Sự khác biệt về enzyme gan ALT, AST giữa các nhóm trạng thái HBeAg cho thấy mức độ tổn thương gan liên quan đến hoạt động sao chép vi rút. Kết quả này hỗ trợ việc sử dụng HBsAg định lượng như một dấu ấn bổ sung trong đánh giá diễn tiến bệnh và quyết định điều trị.

Dữ liệu có thể được trình bày qua biểu đồ phân tán thể hiện mối tương quan giữa HBsAg và HBV DNA, cùng biểu đồ cột so sánh mức ALT theo trạng thái HBeAg, giúp minh họa rõ ràng các phát hiện.

Đề xuất và khuyến nghị

1. Triển khai xét nghiệm HBsAg định lượng rộng rãi tại các cơ sở y tế tuyến tỉnh và huyện nhằm hỗ trợ đánh giá hoạt động vi rút, giảm chi phí so với xét nghiệm tải lượng HBV DNA, đặc biệt trong quản lý bệnh nhân viêm gan B mạn chưa điều trị.

2. Đào tạo nhân viên y tế về ý nghĩa lâm sàng của các dấu ấn huyết thanh HBV, cách đọc và áp dụng kết quả xét nghiệm trong chẩn đoán và theo dõi bệnh, nâng cao chất lượng chăm sóc bệnh nhân.

3. Xây dựng quy trình theo dõi định kỳ cho bệnh nhân viêm gan B mạn dựa trên kết hợp nồng độ HBsAg, tải lượng HBV DNA và enzyme gan ALT, AST nhằm phát hiện sớm giai đoạn hoạt động và quyết định can thiệp điều trị kịp thời.

4. Khuyến khích nghiên cứu tiếp tục về mối tương quan giữa HBsAg và HBV DNA trong các nhóm bệnh nhân khác nhau, bao gồm bệnh nhân đã điều trị, để hoàn thiện hướng dẫn lâm sàng và nâng cao hiệu quả quản lý viêm gan B.

Các giải pháp trên nên được thực hiện trong vòng 1-2 năm, phối hợp giữa Bộ Y tế, các bệnh viện chuyên khoa và trung tâm xét nghiệm, nhằm cải thiện chất lượng chăm sóc và giảm gánh nặng bệnh tật do viêm gan B.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

1. Bác sĩ chuyên khoa gan mật: Nghiên cứu cung cấp dữ liệu thực tiễn về dấu ấn huyết thanh và tải lượng vi rút, hỗ trợ trong chẩn đoán, phân loại giai đoạn bệnh và quyết định điều trị phù hợp.

2. Kỹ thuật viên xét nghiệm y học: Hiểu rõ về các kỹ thuật xét nghiệm HBsAg định lượng, HBeAg, anti-HBe và real-time PCR, giúp nâng cao chất lượng xét nghiệm và giải thích kết quả chính xác.

3. Nhà nghiên cứu y học và sinh học phân tử: Tài liệu cung cấp cơ sở lý thuyết và số liệu thực nghiệm về mối tương quan giữa các dấu ấn huyết thanh và tải lượng vi rút, làm nền tảng cho các nghiên cứu sâu hơn về cơ chế bệnh sinh và phát triển phương pháp chẩn đoán mới.

4. Quản lý y tế và hoạch định chính sách: Thông tin về tỷ lệ lưu hành và đặc điểm bệnh nhân viêm gan B mạn giúp xây dựng chính sách xét nghiệm, điều trị và phòng ngừa hiệu quả, đặc biệt trong bối cảnh nguồn lực hạn chế.

Câu hỏi thường gặp

1. Tại sao cần định lượng HBsAg khi đã có xét nghiệm tải lượng HBV DNA?
   Định lượng HBsAg giúp đánh giá hoạt động của vi rút và giai đoạn bệnh, đặc biệt ở những nơi chưa có điều kiện xét nghiệm HBV DNA do chi phí cao. Ví dụ, HBsAg định lượng có thể dự báo chuyển đổi huyết thanh và hiệu quả điều trị.

2. Mối tương quan giữa HBsAg và HBV DNA có ý nghĩa gì trong lâm sàng?
   Mối tương quan thuận cho thấy HBsAg có thể phản ánh mức độ sao chép vi rút. Ở bệnh nhân HBeAg dương tính, nồng độ HBsAg cao thường đi kèm tải lượng HBV DNA cao, giúp đánh giá giai đoạn bệnh và quyết định điều trị.

3. Xét nghiệm HBeAg và anti-HBe có vai trò gì?
   HBeAg biểu thị sự nhân lên của vi rút, còn anti-HBe xuất hiện khi vi rút giảm hoạt động. Chuyển đảo huyết thanh từ HBeAg (+) sang anti-HBe (+) là dấu hiệu bệnh tiến triển tốt hơn.

4. Tại sao enzyme ALT, AST được đo cùng với các dấu ấn huyết thanh?
   ALT, AST phản ánh tổn thương tế bào gan do viêm. Mức enzyme tăng cao thường liên quan đến giai đoạn hoạt động của vi rút, giúp đánh giá mức độ tổn thương gan và theo dõi tiến triển bệnh.

5. Phương pháp real-time PCR có ưu điểm gì trong đo tải lượng HBV DNA?
   Real-time PCR cho phép định lượng chính xác, nhạy cao và phát hiện tải lượng vi rút trong dải rộng. Đây là tiêu chuẩn vàng trong theo dõi hoạt động vi rút và đánh giá hiệu quả điều trị.

Kết luận

• Nghiên cứu xác định tỷ lệ các dấu ấn huyết thanh HBsAg, HBeAg, anti-HBe và tải lượng HBV DNA ở bệnh nhân viêm gan B mạn chưa điều trị tại Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Cần Thơ năm 2021-2022.
• Mối tương quan thuận giữa nồng độ HBsAg và tải lượng HBV DNA được ghi nhận rõ ràng, đặc biệt ở nhóm HBeAg dương tính.
• Kết quả hỗ trợ việc sử dụng HBsAg định lượng như một dấu ấn bổ sung trong quản lý viêm gan B mạn, góp phần giảm chi phí xét nghiệm tải lượng vi rút.
• Đề xuất triển khai xét nghiệm HBsAg định lượng rộng rãi, đào tạo nhân viên y tế và xây dựng quy trình theo dõi bệnh nhân hiệu quả.
• Các bước tiếp theo bao gồm mở rộng nghiên cứu trên các nhóm bệnh nhân khác và ứng dụng kết quả vào thực tiễn lâm sàng nhằm nâng cao chất lượng chăm sóc bệnh nhân viêm gan B.

Quý độc giả và chuyên gia trong lĩnh vực y học được khuyến khích tham khảo và áp dụng kết quả nghiên cứu để nâng cao hiệu quả quản lý viêm gan B mạn.

Trích đoạn nội dung tài liệu

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Một số đặc điểm về vi rút viêm gan B 1. Đặc điểm về cấu trúc bộ gen Năm 1965, Blumberg và cộng sự lần đầu tiên tìm thấy kháng nguyên của HBV trong huyết thanh của các thổ dân người Australia và đặt tên là “kháng nguyên Australia”, sau đó Prince và Okochi đã chứng minh được sự hiện diện của kháng nguyên này ở những bệnh nhân có biểu hiện viêm gan. Đến năm 1970, Dane và cộng sự quan sát được hình ảnh của các hạt vi rút dưới kính hiển vi điện tử.

Vi rút viêm gan B (HBV) thuộc họ Hepanadviridae, giống Orthohepadnavirus, là loại vi rút hướng gan với vật liệu di truyền là chuỗi xoắn kép DNA hình tròn không khép kín (rcDNA), có khả năng tích hợp vào bộ gen của vật chủ và sao chép thông qua trung gian ARN, vì vậy duy trì khả năng sao chép trong tế bào gan [62]. Quan sát dưới kính hiển vi điện tử cho thấy có 3 loại tiểu thể khác nhau trong huyết thanh của bệnh nhân bị nhiễm HBV: + Tiểu thể hình cầu nhỏ (small particle) có đường kính 22nm. + Tiểu thể hình ống (tubular particle) có đường kính 22nm và chiều dài thay đổi khoảng 40-400nm. + Tiểu thể hình cầu lớn (large particle) có kích thước 42 nm.

Đây chính là hạt vi rút hoàn chỉnh còn được gọi là các hạt Dane [76]. Đặc điểm cả ba dạng tiểu thể này đều có kháng nguyên HBsAg, đối với các tiểu thể hình cầu nhỏ và hình ống được cấu tạo bởi HBsAg nhưng không mang bộ gen của HBV, vì thế chúng không có tính lây nhiễm. Nhưng đối với các hạt Dane có vùng lõi chứa một phân tử DNA nhỏ một phần sợi kép và DNA polymerase được bao bọc bởi nucleocapsid vì thế chúng có khả năng lây nhiễm [34]. 4 Hạt Dane Tiểu thể Tiểu thể 109 hình ống hình cầu nhỏ (A) 1010 1013 Tiểu thể hình cầu nhỏ Hạt Dane M protein S protein L protein Protein lõi rcDNA Tiểu thể hình ống (B) Hình 1.

(A) Cấu trúc HBV quan sát dưới kính hiển vi. (B) Mô hình hóa cấu trúc các dạng HBV: tiểu thể Dane, HBsAg hình sợi, hình cầu (Nguồn: Herrscher C., 2020 [45]) HBV hoàn chỉnh (virion) là một tiểu thể hình cầu có đường kính khoảng 42nm còn được gọi là hạt Dane, bao gồm một lớp vỏ ngoài (HBsAg) bao bọc xung quanh một lõi nucleocapsid bên trong. Lớp vỏ được cấu tạo bởi một lớp lipid kép và ba thành phần protein bề mặt có kích thước nhỏ (SHBs), trung bình (MHBs) và lớn (LHBs). 5 Cấu Cấutrúc trúchạt hạtDane Dane DNA HBsAg DNA polymerase HBcAg Hình 1.

Cấu trúc hạt vi rút viêm gan B hoàn chỉnh (Nguồn: Senko T., 2020 [76]) Bộ gen của HBV là một phân tử DNA có chiều dài 3,2 kilobase, trọng lượng 2x106 dalton, có cấu trúc 2 chuỗi đơn khác nhau: chuỗi dài mang điện tích âm nằm ở bên ngoài tạo nên một vòng tròn liên tục có chiều dài cố định là 3200 cặp base và mã hóa cho toàn bộ thông tin di truyền của HBV. Chuỗi ngắn mang điện tích dương nằm bên trong có kích thước thay đổi và chiếm khoảng 50-80% chuỗi dài của bộ gen [75]. Bộ gen của HBV rất nhỏ gọn và chứa 4 khung đọc mở xếp chồng lên nhau (ORFs) có tên gọi là S, C, P và X tương ứng với các gen S mã hóa bốn nhóm protein khác nhau lần lượt là LHBs, MHBs, SHBs. Gen C mã hóa cho protein lõi 21-kDa và protein tiền lõi 25 kDa.

Gen P mã hóa cho một enzym phiên mã ngược DNA polymerase của vi rút. Gen X mã hóa cho một protein điều hòa có nhiều chức năng bao gồm tăng cường sự biểu hiện và sao chép của vi rút [73]. 6 HBV có 10 kiểu gen khác nhau (A-J), dựa trên sự đa dạng về di truyền do sự khác nhau trong trình tự chuỗi nucletotide của hệ gen. Sự khác nhau này lần lượt là 8% đối với các kiểu gen và 4-8% đối với kiểu gen phụ [76].

Sơ đồ cấu trúc bộ gen của HBV (Nguồn: Yuen M. Cơ chế gây bệnh của vi rút viêm gan B 1. Vòng đời của HBV HBV không gây tổn thương trực tiếp tế bào gan mà qua thông qua đáp ứng miễn dịch của cơ thể. Trong đó, các tế bào lympho T đặc hiệu với HBV (HBV-specific T cell) đóng vai trò quan trọng đối với sinh bệnh học và sự đào thải vi rút.

Viêm gan B mạn trải qua nhiều giai đoạn với các đặc điểm về các dấu ấn huyết thanh cũng như tải lượng vi rút do sự tương tác giữa HBV, tế bào gan và hệ miễn dịch của ký chủ [76]. Vòng đời của HBV chia làm 3 giai đoạn chính: Giai đoạn đầu tiên: các virion trưởng thành gắn vào màng tế bào vật chủ dựa trên sự gắn kết có ái lực cao giữa HBsAg của vi rút và proteoglycan của heparin sulfat trên bề mặt tế bào gan sau đó xâm nhập vào tế bào gan và phóng 7 thích lõi, DNA vi rút gắn kết với DNA tế bào gan. Trong nhân tế bào gan, sợi dương DNA được tổng hợp bổ sung chiều dài bằng chuỗi âm nhờ DNA polymerase. DNA vi rút xoắn vòng khép kín bởi liên kết đồng hóa trị tạo ra cccDNA.

cccDNA kết hợp với protein histone trong nhân tế bào gan để tạo thành thể nhiễm sắc (minichromosome) và trở thành khuôn mẫu cho việc tổng hợp các mRNA của vi rút. Do đó, cccDNA tồn tại lâu dài rất khó loại bỏ hoàn toàn ra khỏi tế bào gan. Trong trường hợp tế bào gan nhiễm vi rút bị phá hủy hoặc chết theo chương trình thì cccDNA mới được thải trừ [34], [76]. Giai đoạn sao chép: từ cccDNA sợi mRNA tiền genome (pregenomic mRNA-pg mRNA) và các sợi mRNA bán phần genome được tạo ra nhờ sự xúc tác của RNA polymerase của tế bào gan.

Sau đó mRNA của vi rút được phiên mã ngược thành HBV DNA, cũng như dịch mã tạo thành 4 protein chính: HBsAg, HBeAg, HBcAg, DNA polymerase và protein X. Tạo ra encapsidation và dịch mã diễn ra sau khi tổng hợp pg mRNA. Dưới sự kích thích của tín hiệu vỏ epsilon, phân tử HBcAg gói pg RNA, HBV DNA, DNA polymerase để tạo ra nucleocapsid. Trong phân tử nucleocapsid dưới kích thích của tín hiệu epsilon và tín hiệu sao chép ngược từ pg RNA tạo DNA nhánh âm được thực hiện, DNA nhánh dương được tổng hợp từ nhánh âm [76].

Giai đoạn cuối cùng: tạo virion mới và phóng thích vào máu. Để đi ra khỏi tế bào gan, capsid chứa bộ gen của HBV liên kết với các protein bề mặt HBV nằm trong lưới nội chất và thoát ra khỏi tế bào gan qua con đường bài tiết. Các virion tuần hoàn trong máu có T1/2 là 1 ngày, tiếp tục xâm nhập vào các tế bào khác để tiếp tục thực hiện chu trình nhân lên liên tục. Quá trình HBV phát triển trong tế bào gan không gây phá vỡ tế bào gan [34], [45].

Quá trình nhân lên và các dấu ấn huyết thanh của vi rút viêm gan B (Nguồn: Yuen M. Đáp ứng miễn dịch với HBV Vi rút viêm gan B không trực tiếp gây tổn thương tế bào gan mà thông qua đáp ứng miễn dịch tự nhiên và miễn dịch dịch thể với sự tham gia của các tế bào lympho T, lympho B, bạch cầu đơn nhân, đại thực bào giúp nhận biết kháng nguyên của vi rút, đồng thời kích hoạt khả năng phá hủy các tế bào gan bị nhiễm vi rút dẫn đến tình trạng viêm và hoại tử mô gan. Những bệnh nhân chuyển sang mạn tính sau nhiễm cấp là do đáp ứng miễn dịch không đủ mạnh để tiêu diệt HBV, điều này làm cho vi rút tồn tại kéo dài hơn 6 tháng (viêm gan mạn). Trong viêm gan B mạn, vi rút có biểu hiện né tránh hệ thống miễn dịch qua nhiều cơ chế khác nhau, dẫn đến sự sao chép liên tục của vi rút làm rối loạn chức năng của các tế bào miễn dịch và nguy cơ tiến triển xơ gan, ung thư biểu mô tế bào gan [76].

Phương thức lây truyền HBV HBV lây truyền qua đường tiếp xúc với máu hoặc các dịch cơ thể bởi vì vi rút có thể được tìm thấy trong tất cả các chất dịch của cơ thể người, nồng độ cao nhất trong máu và huyết thanh, thấp hơn trong nước bọt, tinh dịch, dịch âm đạo. Phương thức lây truyền theo chiều dọc đa số gặp trong các trường hợp lây nhiễm từ mẹ sang con xảy ra trong thời kỳ chu sinh hay những tháng đầu sau sinh. Nếu trẻ em nhiễm HBV do lây truyền từ mẹ thì 90% những trẻ em này trở thành người nhiễm HBV mạn và 40% trong số này có nguy cơ biến chứng xơ gan và ung thư gan. Lây nhiễm theo chiều ngang thường gặp ở trường hợp quan hệ tình dục với người nhiễm HBV, hoặc có thể lây nhiễm thông qua tiếp xúc với máu, các chế phẩm máu hay dịch tiết của người bị nhiễm HBV [10], [50].

Viêm gan vi rút B mạn 1. Khái niệm Bệnh nhân được gọi là viêm gan B mạn tính khi có sự hiện diện của HBsAg kéo dài hơn 6 tháng. Theo định nghĩa của Hiệp hội nghiên cứu các bệnh về gan Hoa Kỳ (AASLD) và Hiệp hội nghiên cứu các bệnh về gan Châu Á-Thái Bình Dương (APASL) viêm gan vi rút B mạn là bệnh lý mạn tính ở gan do nhiễm HBV kéo dài. Viêm gan B mạn được chia làm 2 nhóm HBeAg dương tính và HBeAg âm tính [66], [69].

Các giai đoạn viêm gan B mạn - Giai đoạn dung nạp miễn dịch (immune tolerance phase): xảy ra ở giai đoạn đầu của nhiễm HBV, HBsAg phát hiện trong máu sau 1-2 tháng và có xuất hiện kháng thể chống lại kháng nguyên lõi (anti-HBc) mà chủ yếu là IgM. HBV phát hiện với nồng độ cao 109-1010 copies/mL, dấu ấn HBeAg (+) trong huyết thanh, tổn thương mô học gan rất ít, ALT, AST luôn bình thường, giai đoạn này không triệu chứng lâm sàng và kéo dài 10-30 năm [80]. 10 - Giai đoạn hoạt động miễn dịch (immune reactive HBeAg positive phase): sau khi nhiễm HBV, cơ thể có đáp ứng miễn dịch qua trung gian tế bào nhằm làm giảm tổn thương tế bào gan, giảm tải lượng vi rút trong máu và trong tế bào gan. Giai đoạn này có một số đặc điểm như enzyme ALT, AST tăng, HBV DNA thấp hơn ở giai đoạn dung nạp miễn dịch, tổn thương mô học mức độ từ trung bình đến nặng.

Sau đó, xảy ra chuyển đảo huyết thanh từ HBeAg (+) thành HBeAg (-)/anti-HBe (+). Giai đoạn này kéo dài nhiều năm sau giai đoạn dung nạp miễn dịch và tiến triển đến tuổi trưởng thành [54]. - Tình trạng mang HBsAg không hoạt động (inactive carrier phase): có chuyển đảo huyết thanh HBeAg thành anti-HBe (+).