MỞ ĐẦU Tiểu cầu là tế bào nhỏ nhất trong hệ tuần hoàn nhƣng lại đóng vai trò then chốt trong sinh bệnh học của hội chứng mạch vành cấp (HCMVC) và liên quan chặt chẽ đến những biến cố trầm trọng sau can thiệp động mạch vành (ĐMV) nhƣ huyết khối stent, nhồi máu cơ tim (NMCT) cấp [55], [79], [115]. Chính vì thế, điều trị kháng tiểu cầu kép đƣợc xem là hòn đá tảng trong điều trị bệnh nhân (BN) đƣợc can thiệp ĐMV qua da (hội chứng mạch vành mạn cũng nhƣ HCMVC) [26], [69], [95], [103]. Song song với sự phát triển không ngừng của can thiệp ĐMV, trị liệu kháng tiểu cầu cũng có những bƣớc tiến thuyết phục trong 30 năm qua. Việc chọn lựa thuốc kháng tiểu cầu dựa trên sự cân bằng giữa tính hiệu quả và tính an toàn của thuốc [3], [10], [26], [64], [111].
Thuốc kháng tiểu cầu làm giảm các nguy cơ thiếu máu cục bộ (NMCT tái phát, huyết khối stent,…) nhƣng cũng có thể làm tăng nguy cơ chảy máu [64], [71], [76], [103]. Sự kết hợp mà nền tảng là aspirin với một thuốc thuộc nhóm ức chế thụ thể P2Y12 đã trở thành trị liệu nòng cốt trƣớc, trong và sau can thiệp ĐMV [111]. Bộ đôi aspirin và clopidogrel mang lại nhiều lợi ích trên lâm sàng và có lúc, ngƣời ta cho rằng đây là một công thức chuẩn không thể thay thế đƣợc [77], [78]. Tuy nhiên, sử dụng clopidogrel vẫn còn xảy ra các biến cố liên quan đến một số hạn chế về cơ chế và thời gian tác dụng cũng nhƣ tính biến thiên trong đáp ứng điều trị liên quan đến di truyền hay kiểu gene [46], [81], [82], [87].
Clopidogrel là một tiền chất đòi hỏi phải đƣợc chuyển dạng sinh học thành chất chuyển hóa hoạt động nhờ hệ thống men cytochrome P-450 (CYP) [47], [114]. CYP2C19, đặc biệt là CYP2C19 *2, *3 đóng vai trò quan trọng trong chuyển hóa clopidogrel, đây cũng đƣợc xem là những allele giảm chức năng. Ngƣời mang kiểu gene này kèm theo giảm thấp mức độ hoạt động. chuyển hóa của clopidogrel, giảm chức năng ức chế tiểu cầu dẫn đến làm tăng các biến cố tim mạch do thiếu máu cục bộ liên quan đến sự tạo lập huyết khối sau can thiệp [81].
Một số nghiên cứu cho thấy có khoảng 30% ngƣời da trắng, 40% ngƣời da đen và khoảng 55% ngƣời đông Á có mang ít nhất một allele của kiểu gene giảm chức năng CYP2C19 [44], [75], [82], [99], [119]. Cho đến nay, nhiều khía cạnh cơ bản về cấu trúc và chức năng cũng nhƣ những trị liệu kháng tiểu cầu vẫn còn chƣa đƣợc biết rõ. Tại Việt Nam, can thiệp ĐMV đã đƣợc triển khai hơn 20 năm và clopidogrel kết hợp với aspirin vẫn là một trong những công thức có thể chọn lựa ở những BN sau can thiệp đặt stent. Nghiên cứu về gene CYP2C19 ở BN mắc bệnh ĐMV đã đƣợc triển khai trong những năm gần đây và sơ bộ cho thấy tỉ lệ kiểu gene tƣơng đồng với các nghiên cứu của các nƣớc Châu Á.
Tuy nhiên, cỡ mẫu trong các nghiên cứu còn ít và chủ yếu nghiên cứu ở BN có HCMVC [9], [16], [23]. Chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Mối liên quan giữa kiểu gene giảm chức năng CYP2C19 *2, *3 và tiên lƣợng ở bệnh nhân đƣợc can thiệp đặt stent ĐMV có điều trị clopidogrel”, để xác định mối liên quan của các kiểu gene này với các biến cố lâm sàng trong dân số nghiên cứu. MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU I. Mục tiêu tổng quát: Xác định mối liên quan giữa kiểu gene giảm chức năng CYP2C19 *2, *3 và tiên lƣợng ở bệnh nhân đƣợc can thiệp đặt stent động mạch vành có điều trị clopidogrel.
Mục tiêu cụ thể: 1. Xác định tỉ lệ kiểu gene và kiểu hình của CYP2C19 *2, *3. Xác định mối liên quan giữa các kiểu hình CYP2C19 về hiệu quả và giá trị tiên lƣợng (30 ngày và 12 tháng) ở bệnh nhân đƣợc can thiệp động mạch vành có điều trị aspirin và clopidogrel với: Biến cố tim mạch chính. Tử vong do mọi nguyên nhân.
Huyết khối stent. CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. SƠ LƢỢC VỀ TIỂU CẦU VÀ THUỐC KHÁNG TIỂU CẦU Tiểu cầu là tế bào không nhân dạng đĩa, kích thƣớc từ 2-4 µm, đƣợc tạo ra từ bào tƣơng của tế bào khổng lồ. Trên bề mặt tiểu cầu có rất nhiều thụ thể kích hoạt tiểu cầu.
Thrombin hoạt động thông qua thụ thể đƣợc kích hoạt protease (PAR) 1 và 4, thromboxane A2 thông qua thụ thể TP, collagene thông qua glycoprotein (GP) VI và adenosine disphosphate (ADP) thông qua thụ thể P2Y1. ADP cũng liên kết với thụ thể P2Y12, hoạt động nhƣ một con đƣờng khuếch đại mạnh mẽ. Kích hoạt GPVI dẫn đến sự hình thành thromboxane A2. Bên trong tiểu cầu có 2 nhóm hạt chứa các hóa chất trung gian.
Nhóm hạt α chứa các protein kết dính nhƣ fibrinogene, fibronectin, vitronectin, yếu tố von Willebrand và các glycoprotein nhƣ GP IIb/IIIa. Nhóm hạt đậm đặc “dense granules” mang những chất hoạt hóa hòa tan nhƣ ADP và serotonin (Hình 1. Bình thƣờng, tiểu cầu lƣu thông trong hệ tuần hoàn dƣới dạng không hoạt động và tiểu cầu không kết dính vào thành động mạch. Khi mảng xơ vữa bị vỡ tự phát hay tổn thƣơng trong quá trình can thiệp ĐMV (nong bóng hoặc đặt stent) bộc lộ lớp dƣới nội mạc làm khởi phát quá trình kích hoạt tiểu cầu.
Tại vị trí động mạch bị tổn thƣơng, lớp dƣới nội mạc vỡ và tiểu cầu kết dính với lớp collagene đã bị bộc lộ, thông qua yếu tố von Willebrand, fibrinogene và những thụ thể tế bào đặc trƣng. Tiếp theo, sự kết dính tiểu cầu đƣợc hoạt hóa bởi nhiều chất trung gian độc lập gồm collagene, thromboxane, ADP và thrombin. Kết quả này làm tiểu cầu sản xuất và phóng thích thromboxane A2 và ADP từ các hạt. Chính các sản phẩm tiểu cầu này kích thích sự co mạch và kích hoạt thêm nhiều tiểu cầu.
Kết tập tiểu cầu, còn gọi là sự ghép tiểu cầu. này với các tiểu cầu khác, là sự kết hợp của những phức hợp glycoprotein IIb/IIIa thông qua sự liên kết của những phân tử fibrinogene. Quá trình hoạt hóa kéo theo sự thay đổi hình dạng tiểu cầu. Tiểu cầu thay đổi hình dạng nhanh chóng theo từng giai đoạn hoạt động để giúp cho tiểu cầu dễ dàng kết dính và kết tập lại với nhau.
Hình dạng mới có nhiều chân giả bao quanh giúp tiểu cầu bám dính vào bề mặt lớp nội mạc mạch máu và kháng lại với dòng máu chảy nhanh trong hệ tuần hoàn [53], [55]. Các thụ thể tiểu cầu và vị trí tác dụng của các thuốc kháng tiểu cầu. Ghi chú: TxA2: Thromboxane A2, GP: glycoprotein, PAR: protease, ADP: adenosine diphosphate, ATP: adenosine triphosphate. PHÂN LOẠI THUỐC KHÁNG TIỂU CẦU Qua 3 quá trình kết dính, kích hoạt và kết tập tiểu cầu, cho đến nay, ngƣời ta đã tìm thấy 3 yếu tố chính liên quan đến hoạt động của tiểu cầu (COX 1 – thụ thể P2Y12 – thụ thể glycoprotein IIb/IIIa) (Hình 1.
Thông qua đó, đã có ba nhóm thuốc kháng tiểu cầu áp dụng trên lâm sàng phân loại theo cơ chế tác dụng của chúng (Hình 1. Nhóm thuốc thứ 1: Ức chế COX 1 Aspirin ức chế enzyme cyclooxygenease – thông qua đó, ức chế tổng hợp prostaglandin và thromboxane A 2 từ arachidonic acid (Hình 1. Đây là quá trình ức chế không hồi phục và tiểu cầu không tổng hợp enzyme cyclooxygenease mới trong suốt đời sống tiểu cầu (7 ngày). Nhóm thuốc kỳ diệu này ngoài tác dụng giảm đau, kháng viêm, hạ sốt còn có tác dụng kháng tiểu cầu – góp phần quan trọng và trở thành hòn đá tảng trong điều trị cũng nhƣ dự phòng các bệnh lý xơ vữa động mạch nói chung và trong bệnh ĐMV nói riêng [55], [79].
Các nghiên cứu về thuốc kháng tiểu cầu trong bệnh động mạch vành từ năm 1996 đến năm 2017. Nhóm thuốc thứ 2: Ức chế thụ thể P2Y12 gồm nhóm thienopyridine và nhóm non-thienopyridine ADP kích thích sự hoạt hóa tiểu cầu thông qua thụ thể đôi hai protein G là P2Y1 và P2Y12, trong đó, P2Y12 là thụ thể ƣu thế hơn. Sự gắn kết của ADP với P2Y1 kích thích hoạt động của thụ thể GP IIb/IIIa dẫn đến sự huy động calci làm thay đổi hình dạng tiểu cầu và chỉ làm kết tập tiểu cầu thoáng qua. Trong khi đó, sự gắn kết của ADP với thụ thể P2Y12 kích thích hoạt động của thụ thể GP IIb/IIIa làm gia tăng sự phóng thích chất từ các hạt và sản xuất thromboxane và làm kết tập tiểu cầu kéo dài (Hình 1.
Chính vì thế, việc tìm kiếm một chất có thể ức chế hoạt động của tiểu cầu thông qua ức chế thụ thể P2Y12 là mấu chốt quan trọng trong can thiệp ĐMV qua da cũng nhƣ trong điều trị HCMVC.1: Đặc điểm các thuốc kháng tiểu cầu ức chế thụ thể P2Y12 “Nguồn: Trần Hòa, 2011” [10]. Cơ chế tác động của các thuốc ức chế thụ thể P2Y12 “Nguồn: Van Giezen JJ (2008)” [112]. Chú thích hình 1.3: - A và B: Bình thƣờng, ADP kết hợp với thụ thể P2Y12 làm thay đổi hình dạng và hoạt hóa G-protein. - C: Thienopyridine gắn kết với thụ thể P2Y12 gây ức chế không hồi phục, làm cho thụ thể không hoạt động suốt đời sống tiểu cầu.
- D: Ticagrelor gắn kết ở một vị trí khác biệt với vị trí gắn kết của ADP và ức chế tín hiệu ADP làm thay đổi hình dạng của thụ thể bằng cách “khóa” thụ thể trong một trạng thái bất hoạt, ức chế có hồi phục thụ thể P2Y12 và thụ thể này sẽ hoạt động trở lại khi có sự phân ly của các phân tử ticagrelor. Nhóm thienopyridine (gồm: ticlopidine, clopidogrel, và prasugrel) là những tiền chất phải chuyển hóa thành dạng hoạt động ở gan và ức chế hoạt động tiểu cầu gián tiếp bằng cách gắn kết vào thụ thể P2Y12 trong suốt đời sống của tiểu cầu. Chuyển hóa của nhóm thienopyridine: Thienopyridines đƣợc chuyển hóa ở gan và ruột non thành dạng hoạt động và dạng này gắn kết đồng hóa trị với thụ thể P2Y12 dẫn đến ức chế tiểu cầu không hồi phục. Mặc dù các thuốc nhóm thienopyridine đều phải chuyển hóa thông qua cytochrome P450 để trở thành dạng hoạt động nhƣng những con đƣờng dẫn đến sự chuyển đổi thành dạng hoạt động của các tiền chất trong nhóm không giống nhau [47], [65].
Clopidogrel đƣợc chuyển hóa bởi 2 đƣờng (Hình 1.4) [102]: - Đƣờng thứ nhất, hầu hết (85%) lƣợng clopidogrel bị chuyển hóa thành dạng không hoạt động do khử ester hóa; - Đƣờng thứ hai, chuyển clopidogrel thành dạng hoạt động bởi ít nhất hai bƣớc phụ thuộc cytochrome. Trong số nhiều men cytochrome đã đƣợc xác định, CYP1A2, CYP3A4/5 và CYP2C19 đƣợc xem là những yếu tố chính góp phần tạo thành dạng chuyển hóa.