CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Sơ lược giải phẫu, phôi thai, sinh lý, mô học và phân loại ung thư tuyến tiền liệt 1. Sơ lược về giải phẫu Tuyến tiền liệt (TTL) nằm trong khung chậu, sau xương mu, dưới bàng quang, giữa hai cơ nâng hậu môn, trước trực tràng và bao bọc quanh đoạn đầu niệu đạo. Tuyến tiền liệt có dạng hình nón, đáy ở trên, đỉnh ở dưới, ở người trưởng thành tuyến nặng khoảng 20 gam.
Vỏ bao của TTL không phải là vỏ thực sự mà do sự dày lên của mô đệm xơ-cơ ở vùng ngoại vi. Tuyến tiền liệt được cung cấp máu bởi động mạch bàng quang dưới và động mạch trực tràng giữa, các tĩnh mạch tạo thành đám rối tĩnh mạch TTL. Mạng lưới mạch bạch huyết của TTL tập trung chủ yếu ở lớp vỏ bao và vùng mô liên kết xung quanh TTL và đổ vào các hạch bạch huyết chậu trong. Tuyến tiền liệt có hệ thống đám rối thần kinh rất phong phú tách ra từ đám rối hạ vị.
Vùng gần vỏ bao và trong các bó mạch thần kinh thường có nhiều tế bào hạch thần kinh giao cảm. Những nhánh dây thần kinh nhỏ đi qua vỏ bao TTL để vào vùng tuyến, các nhánh dây thần kinh này có thể tiếp xúc hoặc thậm chí có thể ấn lõm vào một phía bờ của các nang tuyến bình thường. Sơ lược về phôi thai và sinh lý Từ tuần thứ 12 của thai kỳ, TTL được hình thành và phát triển dưới ảnh hưởng của androgen (testosterone là thành phần chính của androgen) được sản xuất từ tinh hoàn của thai nhi. Cùng với sự phát triển của nụ biểu mô, trung mô cũng phát triển theo và biệt hóa thành mô đệm xơ-cơ để hình thành mô đệm của TTL.
Các tuyến nằm gần ụ núi thường ngắn và có cấu trúc khá đơn giản, trong khi các tuyến ở xa thường dài hơn và có cấu trúc phức tạp hơn. Sau đó, các tuyến ở xa ụ núi lại chia nhánh vào vùng sau bên của tuyến và hiện tượng này cứ tiếp tục tới tận cùng là các nang tuyến [10], [17], [18]. Thiết đồ đứng ngang với hành niệu đạo được duỗi ra và thiết đồ đứng dọc tuyến tiền liệt Nguồn: Theo Frank. Thiết đồ nhìn sau và ngang qua tuyến tiền liệt Nguồn: Theo Frank.
5 Về sinh lý, dịch TTL được tiết ra bởi các tế bào chế tiết ở nang tuyến và ống tuyến sau đó đổ vào niệu đạo TTL. Dịch tiết của TTL góp phần tạo nên tinh dịch, trung bình mỗi ngày TTL tiết ra khoảng 0,5 - 2,0 ml dịch. Ngoài những thành phần chính là phosphatase acid và acid citric, còn có nhiều loại enzym tiêu hủy protein như fibrinolysin, fibrinogenase, aminopeptidase để góp phần làm loãng tinh dịch. Quá trình chế tiết của TTL chịu sự chi phối của hệ thần kinh giao cảm và đối giao cảm thông qua sự kích thích co thắt mô đệm xơ - cơ của TTL [18], [20].
Sơ lược về mô học Tuyến tiền liệt có cấu trúc dạng phức hợp ống tuyến, các đơn vị nang tuyến đổ vào những ống phân nhánh, các ống phân nhánh lại đổ vào ống dẫn chính, sau đó các ống dẫn chính lớn đổ vào niệu đạo TTL. Các ống dẫn chính này được lót bởi biểu mô chuyển tiếp ở vị trí đổ vào niệu đạo. Cấu trúc mô học của các nang tuyến và các ống dẫn nhỏ là tương tự nhau, chúng bao gồm lớp tế bào chế tiết và lớp tế bào đáy, do đó chúng cũng giống nhau về chức năng, ngoại trừ các ống dẫn nhỏ biểu mô chế tiết ít tạo nhú hơn so với nang tuyến. TTL không có lớp cơ biểu mô, mà chỉ có lớp tế bào đáy bên ngoài.
Lớp tế bào chế tiết bên trong sản xuất kháng nguyên đặc hiệu của TTL và phosphastase acid TTL. Lớp tế bào chế tiết nằm phía trên lớp tế bào đáy, đó là các tế bào hình khối vuông hoặc hình trụ, nhân đồng dạng nằm ở cực đáy, bào tương nhiều bọng nhỏ và có hạt, hiếm khi thấy không bào trong bào tương. Lớp tế bào đáy là những tế bào dẹt, đôi khi có hình vuông, bào tương ít, tỷ lệ nhân/bào tương cao, nhân tròn hoặc bầu dục, đôi khi có hạt nhân nhỏ ưa kiềm, bình thường lớp tế bào đáy chỉ có một hàng tế bào đứng trên màng đáy mỏng [21]. Chất chế tiết trong lòng của các nang tuyến bắt màu hồng nhạt khi nhuộm hematoxylin và eosin (H.
Các thể amylacea có dạng lá xếp đồng tâm và thường thấy trong nang tuyến bình thường. Các nang tuyến và ống 6 tuyến của TTL được bao xung quanh bởi mô đệm gồm các tế bào cơ trơn, nguyên bào sợi và sợi collagen… [16], [18], [22]. Mô học tuyến tiền liệt Nguồn: Theo Ovalle. và cộng sự (2013) [23].
Phân loại mô bệnh học ung thư tuyến tiền liệt Năm 1980, Tổ chức Y tế Thế giới (World Health Organization: WHO) đã đưa ra bảng phân loại mô bệnh học (MBH) các khối u của TTL. Tuy nhiên, với sự phát triển mạnh mẽ về dấu ấn miễn dịch cho kháng nguyên đặc hiệu tế bào, đặc biệt là kháng nguyên tế bào u. Từ đó, một số tổn thương của TTL như tân sản nội biểu mô tuyến tiền liệt (prostatic intraepithelial neoplasia: PIN) và một số biến thể mới của UTBM TTL đã được phát hiện. Do đó, trong quá trình ứng dụng thực tế, bảng phân loại này đã dần bộc lộ một số hạn chế.
Để bổ sung một số tổn thương và một số biến thể mới đã được phát hiện. Năm 2000, Viện bệnh học Quân đội Hoa kỳ (Armed Force Institute of Pathology: AFIP) đã đưa ra bảng phân loại MBH tăng sản, u và các tổn thương giống u của TTL. Bảng phân loại này đã được nhiều Hội nghị quốc tế 7 thống nhất và được nhiều nước trên thế giới áp dụng, trong đó có Việt Nam. Đến năm 2004, WHO đã sửa đổi bảng phân loại về MBH các khối u TTL năm 1980 và công bố bảng phân loại về MBH các khối u TTL, đồng thời đưa ra mã hình thái học phân loại quốc tế về các bệnh cho khối u TTL cũng như hệ thống hóa cách gọi tên các khối u TTL.
Tuy nhiên, sau 12 năm, kể từ khi bảng phân loại mô học các khối u TTL của WHO (2004) ra đời, trong quá trình ứng dụng bảng phân loại này vào trong thực tế đã nảy sinh nhiều hiểu biết mới về bệnh học và di truyền học các khối u TTL. Vì vậy, năm 2016, WHO đã bổ sung và sửa đổi bảng bảng phân loại về MBH các khối u TTL (2004) và công bố bảng phân loại mô bệnh học mới nhất về các khối u TTL. Chúng tôi xin giới thiệu tóm tắt các bảng phân loại mô bệnh học khối u TTL đã được công bố: Bảng 1. Bảng phân loại mô bệnh học các khối u tuyến tiền liệt của Tổ chức Y tế Thế giới (1980) I.
Các u biểu mô II. Các u không thuộc biểu mô A. Lành tính III. Ung thư biểu mô tuyến V.
Các u không xếp loại a. Tuyến nang nhỏ VI. Các tổn thương giống u b. Tuyến nang lớn.
Dạng đặc/dạng bè e. Ung thư biểu mô tế bào chuyển tiếp 3. Ung thư biểu mô tế bào vảy 4. Ung thư biểu mô không biệt hoá Nguồn: Theo Nguyễn Văn Hưng (2005) [10].
Bảng phân loại mô bệnh học tăng sản, u và các tổn thương giống u tuyến tiền liệt của AFIP (2000). - Tăng sản - Các u hỗn hợp - U biểu mô lành tính - Các u trung mô - Tân sản nội biểu mô. - Các u khác - UTBM tuyến thông thường. - Các biến thể đặc biệt của UTBM - Các tổn thương giống u tuyến và các dạng khác UTBM tuyến ống.
UTBM tuyến nhày. UTBM tế bào nhẫn. UTBM tuyến-tế bào vảy. UTBM tế bào vảy.
UTBM nang dạng tuyến và dạng đáy. UTBM tế bào chuyển tiếp. UTBM tế bào nhỏ. UTBM dạng sacôm.
UTBM dạng limphô-biểu mô. UTBM không biệt hóa. Nguồn: Theo Nguyễn Văn Hưng (2005) [10]. Bảng phân loại mô bệnh học các khối u tuyến tiền liệt của Tổ chức Y tế Thế giới (2004) 1.
Các u biểu mô ICD-0 1. Các u biểu mô tuyến - UTBM tuyến nang: 8140/3* Biến thể teo đét. Biến thể giả tăng sản. Biến thể tuyến bọt.
Biến thể dạng keo/nhày. 8480/3 Biến thể tế bào nhẫn. 8490/3 Biến thể tế bào hạt ưa axit. 8290/3 Biến thể giống u limphô-biểu mô.
8082/3 Biến thể dạng sacôm 8572/3 - Tân sản nội biểu mô, độ III. 8148/2 - UTBM tuyến ống: 8500/3 Dạng sàng. 8201/3 Dạng nhú. U biểu mô đường niệu UTBM đường niệu.
Các u biểu mô tế bào vảy - UTBM tuyến-vảy. 8560/3 - UTBM tế bào vảy. Các u tế bào đáy - U tuyến tế bào đáy. 8147/0 - Ung thư tế bào đáy.
Các u di căn Nguồn: Theo Eble. và cộng sự (2004) [11]. 10 * Ghi chú: Mã hình thái học phân loại quốc tế về bệnh cho khối u (Morphology code of the Intenational Classification of Disease for Oncology: ICD-0 code) và hệ thống hóa cách gọi tên bệnh như sau: /0: Các khối u lành tính /2: Các ung thư tại chỗ và PIN độ III /3: Các khối u ác tính /1: U giáp biên ác tính (không rõ bản chất). Bảng phân loại mô bệnh học các khối u tuyến tiền liệt của Tổ chức Y tế Thế giới (2016) Các u biểu mô Các u biểu mô tuyến UTBM tuyến nang 8140/3 Biến thể teo đét Biến thể giả tăng sản Biến thể vi nang Biến thể tuyến bọt Biến thể dạng keo/nhày 8480/3 Biến thể tế bào giống tế bào nhẫn 8490/3 Biến thể tế bào khổng lồ đa hình thái Biến thể dạng sacôm 8572/3 Tân sản nội biểu mô tuyến tiền liệt độ cao 8148/2 Ung thư nội ống 8500/2 Ung thư tuyến ống 8500/3 Dạng sàng 8201/3 Dạng nhú 8260/3 Dạng đặc 8230/3 Ung thư biểu mô đường niệu 8120/3 Các u tế bào vảy Ung thư tuyến vảy 8560/3 Ung thư tế bào vảy 8070/3 Ung thư tế bào đáy 8147/3 11 Các khối u thần kinh - nội tiết Ung thư biểu mô tuyến với sự biệt hóa thần kinh – nội tiết.
8574/3 U thần kinh nội tiết biệt hóa cao 8240/3 Ung thư thần kinh nội tiết tế bào nhỏ 8041/3 Ung thư thần kinh nội tiết tế bào lớn 8013/3 Các khối u trung mô Các khối u tạo máu Các khối u di căn Nguồn theo: Humphrey. Ung thư tuyến tiền liệt, tân sản nội biểu mô tuyến tiền liệt và phân độ mô học ung thư biểu mô tuyến 1. Ung thư tuyến tiền liệt 1. UTTTL bắt đầu bằng nhiều ổ, thông thường lúc phát hiện ra các ổ này đã hòa nhập thành một khối, giới hạn không rõ.
Khi khối u xâm nhập vào vỏ bao của tuyến hoặc lan rộng đến túi tinh, trực tràng, bàng quang mới có thể phân biệt rõ khối u.