CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1. ĐẠI CƯƠNG VỀ VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN 1. Định nghĩa và phân loại 1. Định nghĩa Định nghĩa VPBV đã được sử dụng thống nhất trong hướng dẫn điều trị của các hiệp hội ở nhiều quốc gia: VPBV là viêm phổi mắc phải sau 48 giờ nhập viện và viêm phổi này không có cũng như không trong giai đoạn ủ bệnh tại thời điểm nhập viện [6],[7],[8],[9].
Phân loại VPBV Ngoài các phân loại chung của viêm phổi như: Phân loại theo tổn thương giải phẫu bệnh, phân loại theo mức độ nặng của bệnh, phân loại theo nguyên nhân gây bệnh, phân loại theo diễn biến bệnh, viêm phổi bệnh viện còn được phân loại theo các yếu tố nguy cơ như: phân loại theo thời gian xuất hiện viêm phổi sớm hay muộn sau khi nhập viện, phân loại theo nơi điều trị trước khi bị BPBV ở khu vực hồi sức cấp cứu (ICU) hay ở ngoài khu vực ICU,… Trong đó phân loại theo can thiệp thông khí cơ học thường được sử dụng do can thiệp thông khí cơ học là yếu tố nguy cơ hàng đầu của VPBV. VPBV phân loại theo can thiệp thông khí cơ học bao gồm: * Viêm phổi liên quan đến thở máy (VPLQTM): Là viêm phổi bệnh viện xuất hiện ở bệnh nhân sau 48 giờ đặt ống nội khí quản hoặc mở khí quản [6]. VPLQTM là một bệnh lý thường gặp ở bệnh nhân thở máy do các tác động bất lợi của thở máy và đặt ống nội khí quản đến các cơ chế bảo vệ của đường hô hấp chống lại sự xâm nhập và gây bệnh của các tác nhân. VPLQTM có tiên lượng rất nặng nề, tỷ lệ tử vong cao [10].
LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 4 * Viêm phổi bệnh viện không liên quan đến thở máy (VPBVKLQTM): Là viêm phổi bệnh viện ở bệnh nhân không đặt ống nội khí quản hoặc mở khí quản. Thuật ngữ “Viêm phổi bệnh viện” chưa được sử dụng thống nhất. Theo cách phân loại trên, VPBV bao gồm VPLQTM và VPBVKLQTM, đã được nhiều tác giả sử dụng [9],[11]. Cách phân loại khác, nhiều tác giả khác sử dụng thuật ngữ “Viêm phổi bệnh viện” cho riêng các trường hợp VPBVKLQTM.
Do vậy, trong trường hợp này, VPLQTM sẽ không được bao gồm trong VPBV [6],[12]. Tuy nhiên, cả VPLQTM và VPBVKLQTM đều xảy ra trong thời gian nằm điều trị tại bệnh viện, nguyên nhân gây bệnh thường do các vi khuẩn bị lây nhiễm trong bệnh viện. Do vậy, trong luận án này, chúng tôi sử dụng phân loại VPBV bao gồm VPLQTM và VPBVKLQTM. Một loại viêm phổi không bao gồm trong định nghĩa của VPBV đó là viêm phổi liên quan đến chăm sóc y tế (VPLQCSYT), được định nghĩa là viêm phổi xuất hiện ở bệnh nhân có liên quan đến chăm sóc y tế như: đã điều trị cấp cứu tại bệnh viện từ 2 ngày trở lên trong vòng 90 ngày trước đó; những người sống trong các cơ sở chăm sóc điều dưỡng hoặc những người có tiêm truyền tĩnh mạch, chăm sóc vết thương, vào viện hay lọc máu trong vòng 30 ngày trước.
Vi khuẩn gây bệnh của VPLQCSYT thường có tỷ lệ đề kháng kháng sinh cao và sự đề kháng kháng sinh cao của VPLQCSYT đã được cho là liên quan chủ yếu đến các yếu tố tiếp xúc với y tế. Vì vậy, thời gian trước, VPLQCSYT đã thường được hướng dẫn điều trị chung với viêm phổi bệnh viện[6],[9],[8]. Nhưng các nghiên cứu gần đây với số lượng bệnh nhân nghiên cứu lớn cho thấy VPLQCSYT không có nguy cơ cao do các vi khuẩn kháng thuốc và các đặc điểm của người bệnh là yếu tố độc lập quan trọng cho nguy cơ mắc các vi khuẩn kháng thuốc chứ không phải là yếu tố tiếp xúc với y tế [13],[14],[15]. Do vậy, Hiệp hội lồng ngực Hoa Kỳ (ATS) và Hiệp hội Bệnh LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 5 truyền nhiễm Hoa Kỳ (IDSA) đã không đưa VPLQCSYT trong hướng dẫn quản lý VPBV năm 2016 [12].
Căn nguyên gây bệnh và đường xâm nhập 1. Căn nguyên gây bệnh Căn nguyên gây VPBV thường gặp do vi khuẩn. Dịch tễ của các vi khuẩn gây bệnh của VPBV khác biệt với các vi khuẩn gây viêm phổi ngoài cộng đồng. Tần suất của các loại vi khuẩn gây bệnh khác nhau giữa các khu vực, các nước và thậm chí giữa các bệnh viện.
Tần suất mắc các vi khuẩn kháng đa thuốc cũng thay đổi khác nhau giữa các bệnh viện, nhóm bệnh nhân, sự phơi nhiễm với kháng sinh và thay đổi cùng với thời gian [6],[9],[8]. Nguyên nhân gây VPBV cũng có thể cũng do virus hoặc nấm. Viêm phổi bệnh viện do nấm như Candida species và Aspergillus fumigatus có thể gặp ở những bệnh nhân cấy ghép cơ quan, suy giảm miễn dịch, rất ít gặp ở những bệnh nhân không có suy giảm miễn dịch. Nhiễm nấm Aspergillus có thể do sự lây truyền bằng bào tử và có thể liên quan đến các môi trường bị nhiễm như bụi không khí, sự ô nhiễm trong xây dựng bệnh viện.
Nấm Candida albicans và các chủng Candida khác được tìm thấy phổ biến trong dịch hút nội khí quản, nhưng thường là cư trú trong đường thở và hiếm khi đòi hỏi phải điều trị thuốc chống nấm [16],[17]. Tỷ lệ viêm phổi bệnh viện do virus tìm thấy rất thấp ở những bệnh nhân không có suy giảm miễn dịch. Các nghiên cứu cũng nhận thấy có tới 70% các trường hợp viêm phổi bệnh viện do virus là virus cúm, virus phó cúm, adenovirus, sởi, virus hợp bào hô hấp và thường theo mùa. Ở trẻ em thường gặp nhất là virus hợp bào hô hấp, còn ở người lớn là virus cúm A [18].
Đường xâm nhập của vi khuẩn gây bệnh Vi khuẩn gây bệnh có thể xâm nhập vào đường hô hấp dưới qua đường thở như: Hít vi khuẩn từ vùng hầu họng, sự nhân lên và xâm nhập của các vi LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 6 khuẩn quần cư, hít phải vi khuẩn từ dịch dạ dày thực quản, hít phải không khí bị ô nhiễm. Những chủng vi khuẩn cư trú ở đường hô hấp trên là nguyên nhân chủ yếu gây nhiễm khuẩn bệnh viện và hít phải các chất tiết có chứa vi khuẩn gây bệnh từ vùng hầu họng là cơ chế thường gặp nhất được nhiều tác giả nêu ra. Nghiên cứu cho thấy ở những người bình thường có nhiễm vi khuẩn gram âm ở vùng hầu họng chỉ với tỷ lệ nhỏ khoảng ít hơn 10%. Ở các bệnh nhân bị bệnh nặng, tỷ lệ tăng lên đến 35% và ở những người bị bệnh rất nặng tỷ lệ có thể lên đến 75%.
Điều này chứng tỏ vi khuẩn đã nhân lên ở những vật chủ bị bệnh. Nghiên cứu cũng cho thấy trực khuẩn gram âm chiếm tỷ lệ khá cao trong số các căn nguyên gây VPBV và có sự liên quan chặt chẽ giữa trực khuẩn gram âm cư trú ở vùng hầu họng với nguy cơ viêm phổi bệnh viện. Điều này có thể chứng tỏ sự xâm nhập của vi khuẩn từ vùng hầu họng đến đường hô hấp dưới [10],[19],[20]. Sự lan truyền vi khuẩn gây bệnh từ đường tiêu hóa đến vùng hầu họng, khí quản được đề cập đến khá nhiều.
Ở người khỏe mạnh, một số vi khuẩn vào dạ dày mà vẫn tồn tại được trong điều kiện pH <2. Nếu pH dịch dà dày tăng lên bằng 4, các vi khuẩn có khả năng nhân lên nhanh chóng. Điều kiện này có thể gặp ở những bệnh nhân cao tuổi, những bệnh nhân không có acid clohydric dịch vị, tắc ruột, sử dụng thuốc kháng acid [21]. Nghiên cứu cho thấy có tới 27% - 45% bệnh nhân có vi khuẩn trong dịch dạ dày và chuyển sang cư trú tại phế quản sau đó 2 ngày [22].
Cùng với các nghiên cứu về vi khuẩn, các phương pháp khác cũng được sử dụng như phóng xạ đánh dấu dịch vị để xác định dịch vị trào ngược vào khí phế quản trong vòng vài giờ. Những kỹ thuật này đã chứng minh một cách thuyết phục rằng vi khuẩn cư trú ở đường hô hấp do trào ngược từ dạ dày chiếm tới 25 đến 40% và vai trò ngăn chặn của dạ dày. LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 7 Vi khuẩn gây bệnh có thể lan đến phổi bằng đường máu từ các bộ phận khác của cơ thể và cũng có thể qua đường kế cận từ khoang màng phổi, qua đường không khí khi hít không khí bị ô nhiễm nhưng ít gặp và không phổ biến. Tình hình mắc và các yếu tố nguy cơ của VPBV 1.
Tình hình mắc VPBV * Trên thế giới VPBV là một trong những loại nhiễm khuẩn bệnh viện phổ biến nhất ở cả các nước phát triển và các nước đang phát triển. Đặc biệt trong các ICU, VPBV chiếm tới 25% của tất cả các trường hợp nhiễm trùng và chiếm tới hơn 50% các trường hợp điều trị thuốc kháng sinh [6],[8]. Tại Hoa Kỳ, ước tính hàng năm có khoảng 300.000 trường hợp mắc VPBV. Tỷ lệ mắc VPBV khoảng từ 5 - 10 trường hợp/1000 lượt bệnh nhân nhập viện, tỷ lệ này tăng lên từ 6 đến 20 lần ở bệnh nhân thông khí nhân tạo.
Trong các ICU, tỷ lệ VPBV ở bệnh nhân thở máy không giảm đi trong thập kỷ qua, chiếm khoảng 10% [23]. Ở Châu Âu, nghiên cứu của Koulenti D và cộng sự trên 9 quốc gia Châu Âu, cho thấy tỷ lệ mắc VPBV ở các ICU là 18,3 đợt/1000 ngày thở máy [24]. Ở Châu Á, số liệu nghiên cứu của Zhang Y và cộng sự tại các ICU ở Trung Quốc trong thời gian 2007 – 2012 cho thấy: Tỷ lệ mắc VPBV ở bệnh nhân không thở máy và ở bệnh nhân thở máy lần lượt là 16,2% và 33,7%. Nghiên cứu cũng cho thấy tỷ lệ tử vong là 37,4% đối với bệnh nhân VPBV ở bệnh nhân không thở máy và 34,4% đối với VPLQTM [25].
Ở khu vực Đông Nam Á, VPBV cũng chiếm tỷ lệ cao trong số các bệnh nhân điều trị tại bệnh viện. Nghiên cứu của Azmi S và cộng sự cho thấy tỷ lệ VPBV lần lượt ở Philippines, Malaysia và Indonesia là 5,61%, 2,19% và 0,54%. Tỷ lệ tử vong của VPBV ở 3 nước là từ 9. LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 8 * Tại Việt nam Tại Việt Nam, nghiên cứu thực trạng nhiễm khuẩn bệnh viện tại 36 bệnh viện tuyến Trung ương và khu vực phía bắc năm 2006 – 2007 cho thấy tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện chiếm 7,8% tổng số lượt bệnh nhân điều trị nội trú và nhiễm khuẩn hô hấp là loại thường gặp nhất, chiếm 41,9% các trường hợp nhiễm trùng bệnh viện [3].