Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Bệnh nhân nguy kịch ở khoa Hồi sức tích cực 1. Định nghĩa bệnh nhân nguy kịch Bệnh nhân nguy kịch ở khoa Hồi sức tích cực được định nghĩa là những bệnh nhân có rối loạn hô hấp, tim mạch, thần kinh nghiêm trọng thể hiện ở các đặc điểm sinh lý bất thường như rối loạn về nhịp thở, độ bảo hòa oxy máu động mạch giảm, rối loạn nhịp tim hoặc giảm tưới máu cơ quan, tụt huyết áp, rối loạn ý thức, rối loạn thân nhiệt, rối loạn đường huyết [50]. Phân nhóm bệnh nhân nguy kịch theo tổn thương cơ quan Tim mạch: nhồi máu cơ tim, suy tim cấp, rối loạn nhịp,.
Hô hấp: suy hô hấp, thuyên tắc phổi, hội chứng nguy ngập hô hấp cấp ở người lớn,. Thần kinh: đột quỵ, viêm não màng não, chấn thương não hoặc cột sống. Nội tiết: hôn mê do nhiễm ceton acid, tăng áp lực thẩm thấu, cơn bão giáp,. Rối loạn chuyển hóa: rối loạn điện giải, kiềm toan,.
Huyết học: rối loạn đông máu,. Tiêu hóa: xuất huyết tiêu hóa, viêm gan cấp, viêm tụy cấp,. Thận: suy thận cấp,. Tổn thương đa hệ thống: choáng nhiễm trùng, suy đa hệ thống cơ quan,.
Ngộ độc cấp [16]. Đánh giá độ nặng của bệnh nhân nguy kịch Việc đánh giá bệnh nhân dựa vào các yếu tố sau: tuổi, nhiệt độ, huyết áp trung bình, nhịp tim, nhịp thở, độ bão hòa oxy, đánh giá kiềm toan, điện giải, tri giác, bạch cầu máu, dung tích hồng cầu, bệnh mãn tính. 4 Từ những năm 1960, kỹ thuật hồi sức tích cực bệnh nhân đã được phát triển nhanh chóng. Hệ thống thang điểm đánh giá tiên lượng mức độ nặng của bệnh cũng được phát triển.
Hệ thống thang điểm là một hệ thống tiên lượng gồm các chỉ số dựa trên những thông số sinh lý có mối tương quan với bệnh. Có 3 hệ thống thang điểm chính được sử dụng rộng rãi để đánh giá độ nặng của bệnh: APACHE, MPM (Mortality Prediction Model) và SAPS (Simplified Acute Physiology Score). Trong đó, APACHE được sử dụng rộng rãi hơn do đánh giá được độ nặng tổng quát hơn ở nhiều loại bệnh nguy kịch khác nhau trên lâm sàng. Các nghiên cứu cho thấy có sự tương quan về điểm APACHE II và tỷ lệ tử vong của bệnh nhân nguy kịch [41].
Thang điểm APACHE (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation) đã được phát triển rộng rãi để đánh giá khách quan độ nặng của bệnh nhân điều trị tại khoa Hồi sức tích cực. Mặc dù đã có thang điểm APACHE IV nhưng thang điểm APACHE II vẫn được sử dụng rộng rãi hơn trong những nghiên cứu lâm sàng để đánh giá độ nặng của bệnh nhân vì các chỉ số được đánh giá đơn giản hơn, dễ làm, dễ kiểm tra trong lâm sàng [41], [57]. Thang điểm APACHE II gồm 3 phần: Điểm sinh lý cấp: là phần lớn nhất được đánh giá từ 12 chỉ số lâm sàng và các chỉ số này được đánh giá trong vòng 24 giờ sau khi bệnh nhân nhập khoa Hồi sức tích cực. Các chỉ số này là được lấy từ những trị số bất thường nhất.
Nếu chỉ số nào không được đánh giá được xem như là chỉ số đó có điểm là 0. Tuổi: từ 2 đến 6 điểm được cộng thêm cho những bệnh nhân có tuổi >44 tuổi. Đánh giá bệnh mãn tính đi kèm: bao gồm những bệnh nhân có bệnh mãn tính nặng như: tim, phổi, thận, gan, hệ miễn dịch. Tăng đường huyết phản ứng ở bệnh nhân nguy kịch 1.
Khái niệm tăng đường huyết phản ứng ở bệnh nhân nguy kịch Trong điều kiện bình thường, đường huyết được điều hòa chặt chẽ trong khoảng 3,5-5,5mmol/l (63-100mg/dl) [35]. Ở bệnh nhân nguy kịch, tăng đường huyết có thể xảy ra ngay cả khi bệnh nhân có hoặc không có mắc bệnh đái tháo đường. Các nghiên cứu cho thấy có khoảng 1/3 bệnh nhân nguy kịch có tăng đường huyết [53]. Tăng đường huyết được chẩn đoán là đái tháo đường theo Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ (ADA) và Bộ Y Tế Việt Nam như sau [10], [17]: - Đường huyết lúc đói ≥126mg/dl (sau 8 giờ không ăn).
- Đường huyết 2 giờ sau uống 75g glucose ≥200mg/dl nếu không có triệu chứng tăng đường huyết hoặc mất bù cấp tính về chuyển hóa thì cần phải lặp lại xét nghiệm lần nữa để xác định chẩn đoán, tuy nhiên nghiệm pháp dung nạp glucose không được chỉ định thường quy trên lâm sàng. - Mẫu đường huyết bất kỳ ≥200mg/dl kết hợp với các triệu chứng lâm sàng của tăng đường huyết. Tăng đường huyết do stress (tăng đường huyết phản ứng) trên bệnh nhân nguy kịch là tình trạng tăng đường huyết (đường huyết lúc đói ≥126mg/dl hoặc đường huyết ngẫu nhiên ≥200mg/dl) xuất hiện khi nhập viện và trở về ổn định sau khi giải quyết bệnh cấp tính. Chẩn đoán tăng đường huyết phản ứng đã được đề xuất chia làm hai loại: - Tăng đường huyết (đường huyết lúc đói ≥126mg/dl hoặc đường huyết ngẫu nhiên ≥200mg/dl) mà không có bằng chứng về bệnh đái tháo đường trước đó).
- Bệnh đái tháo đường có sẵn với sự suy giảm kiểm soát đường huyết khi bệnh cấp tính [24], [33]. Cơ chế tăng đường huyết phản ứng trên bệnh nhân nguy kịch Ở người bị bệnh cấp tính nặng, stress làm gia tăng nồng độ các hormon đối kháng điều hòa đường huyết: glucagon, epinephrine, cortisol, hormon tăng trưởng và các cytokin điển hình: interleukin-I, TNF- [38]. Các cytokin là các sản phẩm trung gian tạo ra do đáp ứng của các phản ứng viêm, các cytokin này kích thích sự tiết các hormon đối kháng điều hòa đường huyết, đồng thời cũng có tác động trực tiếp làm rối loạn chuyển hóa đường ở bệnh nhân bệnh nguy kịch cấp tính [15], [28], [29]. Tăng tân sinh đường Tân sinh đường bao gồm tất cả những phản ứng chuyển đổi các chất không có gốc carbohydrat tạo thành glucose và glycogen.
Tân sinh đường tăng điển hình trong stress ở bệnh nhân nguy kịch để duy trì nguồn đường huyết cho các cơ quan sử dụng [61]. Tân sinh đường từ Lactat và Alanin làm tăng đường huyết trong stress. Tân sinh đường từ Lactat qua chu trình Cori, còn Alanin chuyển hóa thành đường qua chu trình Alanin-Glucose. Chu trình Cori được dùng cho mục đích cung cấp nguồn glucose liên tục cho những mô lệ thuộc hoàn toàn vào glucose để tạo năng lượng như vết thương.
Các cơ quan này dự trữ glucose bằng cách ngăn chặn chuyển hóa glucose bằng đường hiếu khí thay bằng đường chuyển hoá yếm khí để tạo ra acid nội sinh là Lactat dùng cho sự tân sinh đường. Alanin phóng thích từ mô cơ vân tăng đáng kể trong stress và vượt quá khả năng dự trữ ở cơ. Khoảng 30% Alanin trong máu do cơ vân phóng thích ra và phần lớn còn lại có nguồn gốc từ tái tổng hợp. Glycerol là chất quan trọng khác trong quá trình tân sinh đường cung cấp lượng lớn carbohydrate mới không thông qua chu trình chuyển đổi [20], [21].
Trong stress sự huy động mỡ tạo ra lượng đường khá lớn khoảng 20%, còn ở người bình thường sự tân sinh đường từ glycerol ít xảy ra. 7 Hormon đóng vai trò quan trọng trong việc điều hòa tân tạo đường: glucagon, cortisol, epinephrine và hormon tăng trưởng có tác dụng kích thích quá trình này, còn insulin thì ức chế quá trình này, đặc biệt là tân sinh đường ở gan. Quá trình tân sinh đường cũng được điều hòa bởi chính nồng độ đường huyết, nó có tác dụng ức chế trực tiếp ngược lại (feedback) không thông qua hormon. Quá trình tân sinh đường tăng trong stress là do việc đề kháng của các mô đối với insulin và sự giảm tác dụng ức chế ngược của đường, sự đề kháng này có lẽ do tác dụng của glucagon [62], [63].
Mặt khác, sự gia tăng Lactat và Alanin ở ngoại biên trong stress có thể kích thích tân sinh đường. Tân sinh đường còn có thể gia tăng bởi các hóa chất trung gian được tạo ra trong đáp ứng viêm. Ở bệnh nhân nguy kịch còn có sự gia tăng cytokin đặc biệt TNF- có ảnh hưởng đến sự chuyển hóa ở cơ theo 3 cách: thúc đẩy quá trình chuyển hóa, ức chế co bóp cơ, tái tạo cơ mới. TNF- đóng vai trò trong việc đề kháng insulin ở người béo phì và đái tháo đường type 2 ở cả gan và hệ cơ vân thông qua việc thay đổi đặc tính thụ thể của insulin.
TNF- được phóng thích vào máu trong giai đoạn sớm của nhồi máu cơ tim cấp và trực tiếp làm giảm sức co bóp cơ tim tùy thuộc liều lượng TNF-. TNF- cũng làm tế bào cơ tim chết theo chương trình nhanh hơn và gây suy tim. Mặt khác, TNF- gây rối loạn chức năng nội mạc kích hoạt quá trình đông máu và lắng đọng fibrin và làm giảm nitrit oxide [24]. Giảm tổng hợp glycogen Tổng hợp glycogen ở động vật có thể xảy ra ở tất cả các mô nhưng nổi bật nhất là ở gan và mô cơ vân.
Glycogen được dự trữ ở gan và được ly giải tạo ra glucose để duy trì đường huyết ở mức bình thường khi cần thiết. Còn ở cơ vân, glycogen là nguồn dự trữ năng lượng cung cấp cho chính mô cơ vân sử dụng. Có 2 đường chuyển hóa để cung cấp glycogen dự trữ ở gan: Đường trực tiếp là tổng hợp glycogen từ glucose được hấp thu từ ruột đưa về gan qua tĩnh 8 mạch cửa, đường gián tiếp là glucose được tạo ra từ quá trình tân sinh đường (từ Alanin hay Lactat đưa về gan) sau đó tổng hợp glycogen [54]. Cơ chế của việc giảm sinh tổng hợp glycogen ở bệnh nhân nguy kịch theo 2 cơ chế: tăng thủy phân glycogen thành glucose do kích thích của epinephrine và glucagon tăng cao trong strees, giảm sinh tổng hợp glycogen [42].
Mặt khác, ở bệnh nhân nguy kịch, stress làm cho các mô phụ thuộc hoàn toàn vào glucose dùng để tạo năng lượng như não, hồng cầu và quá trình đáp ứng miễn dịch có nhu cầu sử dụng glucose gia tăng làm giảm nguồn glucose nên góp phần giảm tổng hợp glycogen. Rối loạn dung nạp glucose và sự đề kháng insulin Tăng đường huyết do stress phổ biến ở bệnh nhân nguy kịch xảy ra trong quá trình điều trị như: việc dinh dưỡng qua đường tĩnh mạch hay cho những dung dịch có chứa glucose. Trong điều kiện bình thường, cơ chế điều hòa chính là sự ức chế tân sinh đường do tác động của insulin và chính bản thân nồng độ glucose máu tăng cao [60]. Trong thời gian vận động nhiều, cơ vân và mô mỡ đóng vai trò nổi bật để duy trì việc kiểm soát đường huyết, insulin tác động làm tăng thu nạp glucose ở các mô này.
Tuy nhiên, việc kích thích thu nạp glucose ở các mô này cần có nồng độ insulin cao hơn bình thường [37] [51].