MỞ ĐẦU Gây tê ngoài màng cứng (GTNMC) giảm đau trong sản khoa là kỹ thuật gây tê cục bộ vùng thắt lưng T10-L1 của cột sống nhằm ức chế các cơn đau được kích thích quá trình chuyển dạ gây nên. Kỹ thuật này được sử dụng đầu tiên từ năm 1960 và dần được áp dụng rộng rãi trên toàn thế giới. Tỷ lệ sử dụng tại Anh khoảng 20%, Hi Lạp 45,5%, Canada 30%-69%, và ở Mỹ khoảng 60% trên nhiều bệnh viện [31], [64]. Ở Việt Nam năm 1960 cũng đã áp dụng tại bệnh viện Quân Y Hà Nội.
Nhưng cho đến năm 1988 nhiều bệnh viện Phụ Sản như: bệnh viện Từ Dũ, bệnh viện Hùng Vương thành phố Hồ Chí Minh mới áp dụng. Sau đó các bệnh viện phụ sản Pháp Việt Hà Nội, bệnh viện phụ sản Trung Ương…cũng như nhiều bệnh viện khác trên toàn quốc đã áp dụng phổ biến phương pháp này, tỷ lệ giao động từ 30-46% qua các nghiên cứu [1]. Bệnh viện đa hoa Khánh Hòa tiến hành triển khai GTNMC giảm đau trong chuyển dạ từ tháng 4 năm 2017. Năm 2012, Jones và CS đã phân tích gộp từ hệ thống dữ liệu của thư viện Cochrane, Medline và Ambase đã cho thấy GTNMC là một trong những phương pháp giảm đau sản khoa hiệu quả và an toàn so với nhóm không dùng thuốc hoặc nhóm dùng các thuốc khác [56].
Tuy nhiên có nhiều nghiên cứu cho thấy sinh có giảm đau sản khoa bằng GTNMC làm gia tăng nguy cơ sinh giúp và mổ lấy thai [30], [31], [39], [41], [52], [53], [54]. Nhưng theo một số nghiên cứu khác thì cho rằng không có sự khác biệt giữa cách sinh và giảm đau sản khoa [1], [30], [33], [52], [79], [85]. Do vậy phương pháp GTNMC giảm đau có ảnh hưởng lên cách sinh hay không vẫn còn chưa thống nhất. Yếu tố nào đã làm ảnh hưởng đến điểm khác biệt này?.
Theo Antonakou và CS, Rimaitis và CS, Anim-Somuah và CS cho rằng sinh có giảm đau sản khoa bằng GTNMClàm kéo dài thời gian chuyển dạ giai đoạn 1 và 2, tăng tỷ lệ sử dụng oxytoxin. GTNMC còn gây tác dụng ngoại ý: tụt huyết áp, mẹ sốt, bí tiểu sau sinh, buồn nôn, nôn, dị ứng, tình trạng tim thai thay đổi nhưng không ảnh hưởng lên tình trạng sơ sinh cũng như chỉ số APGAR <7 điểm trong 5 phút [30], [31], [73]. Ở Việt Nam cũng đã có nhiều nghiên cứu về GTNMC giảm đau trong sản khoa, tuy nhiên tại Khánh Hòa thì chưa có. Từ số liệu thống kê của bệnh viện Khánh Hòa khi bắt đầu triển khai kỹ thuật giảm đau sản khoa bằng GTNMC tháng 4/2017 đến năm 2019 cho thấy: tỷ lệ sinh có giảm đau sản khoa bằng GTNMCnăm 2017, 2018 và 2019 tương ứng 27,5%, 39,2% và 39,7% trên tổng số ca theo dõi sinh ngả âm đạo.
Trong đó tỷ lệ sinh giúp trong nawm 2017, 2018 và 2019 tương ứng là 5,5%, 6,4% và 8,6% và mổ lấy thai tương ứng 33,5%, 33,7% và 34,1%. Từ kết quả thống kê cho thấy nhu cầu giảm đau sản khoa bằng GTNMC ngày càng gia tăng, và tỷ lệ sinh giúp cũng có xu hướng gia tăng trên nhóm sinh có GTNMC. Điều này là do yếu tố nào tác động? và có tác động trên nhóm sinh không có giảm đau sản khoa bằng GTNMC hay không? Cho nên mục đích nghiên cứu của chúng tôi là muốn biết được “Kết cục thai kỳ trên thai phụ có hay không có giảm đau sản khoa bằng gây tê ngoài màng cứng tại Bệnh viện đa khoa Khánh Hòa” nhằm trả lời câu hỏi nghiên cứu: kết cục thai kỳ trên sinh có và không có giảm đau bằng GTNMC như thế nào?. MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU Mục tiêu chính: Xác định cách sinh ở nhóm có hay không có giảm đau sản khoa bằng gây tê ngoài màng cứng.
Mục tiêu phụ: 1. Khảo sát mối liên quan giữa có và không có giảm đau sản khoa bằng gây tê ngoài màng cứng với các yếu tố: thời gian chuyển dạ giai đoạn 1, 2, cách sinh, băng huyết sau sinh. Tìm mối liên quan giữa chỉ số APGAR và con nhập NICU trên 2 nhóm sinh có và không có GTNMC giảm đau. CHƢƠNG I: TỔNG QUAN Y VĂN 1.
CÁC ĐẶC ĐIỂM CỦA CHUYỂN DẠ: 1. Định nghĩa chuyển dạ: Chuyển dạ là quá trình diễn tiến của nhiều hiện tượng, quan trọng nhất là những CGTC, làm cho cổ tử cung xóa mở dần, kết quả là thai và nhau được sổ ra ngoài qua ngả âm đạo [16], [46]. Sinh lý của cơn gò tử cung: Năm 2017, Sarah Kilpatric và Etoi Garrison đã cho thấy sinh lý CGTC trong suốt thai kỳ đến khi sinh chia làm 4 pha [77]: Pha 0: từ khi thụ thai đến khi tử cung xuất hiện CGTC sinh lý. Pha này cơ tử cung có thay đổi nhưng không đáp ứng với các yếu tố gây co cơ tử cung.
Pha 1: từ lúc có cơn gò Braxton-Hicks đến khi có cơn gò chuyển dạ, cổ tử cung (CTC) bắt đầu có sự xóa mở. Pha 2: Từ khi cổ tử cung bắt đầu có sự xóa mở đến khi nhau được sổ ra ngoài: pha này được chia làm 3 giai đoạn: xóa mở cổ tử cung, sổ thai, sổ nhau. Trong những tháng cuối thai kỳ sản phụ cảm nhận được CGTC nhẹ, đó là những cơn gò Braxton-Hicks, những cơn gò này không đều và không gây đau. Khi bắt đầu chuyển dạ sự co bóp tử cung trở nên đều đặn và làm cho sản phụ cảm thấy đau.
Nguồn gốc của đau chưa được biết rõ, có thể (1) khi co tử cung thiếu dưỡng khí nên đau, (2) khi có CGTC chèn ép các hạch thần kinh tại lớp cơ gây đau (3) cổ tử cung mở lớn nên đau, (4) tử cung co làm căng lớp phúc mạc bên ngoài gây đau. Tác dụng chính của CGTC trong chuyển dạ là làm xóa, mở cổ tử cung giúp cho sự hình thành đoạn dưới tử cung, làm cho thai nhi xuống và sổ ra ngoài. Trong giai đoạn sổ nhau, CGTC gây nhau bong hoàn toàn tống nhau xuống âm đạo và sổ ra ngoài. Pha 3: Sau khi thai và phần phụ của thai được sổ ra đến thời kỳ hậu sản.
Các giai đoạn của chuyển dạ: 1. Chuyển dạ giai đoạn 1: Là giai đoạn từ khi bắt đầu xoá mở cổ tử cung cho đến khi cổ tử cung mở hết, khởi đầu tử cung có cơn gò mỗi 3 đến 5 phút kéo dài hơn 1 giờ, sau đó CGTC tăng dần về tần số và cường độ, giai đoạn này có 2 pha: Pha tiềm thời: được đặc trưng bởi những CGTC không đều đặn làm xóa và mở cổ tử cung từ từ. Theo Friedman phân tích trên 500 sản phụ con so và 500 sản phụ con rạ đủ tháng sinh ngả âm đạo cho thấy khi CTC mở ≥4cm có 80% sản phụ ở cả 2 nhóm nghiên cứu đều bước vào chuyển dạ hoạt động. Tác giả đã dùng đặc điểm này làm điểm uốn khi vẽ đường cong sigmoid chuyển dạ, trong đó sự mở cổ tử cung pha tiềm thời gần như là phẳng chỉ cong từ 0,0-0,86cm trung bình 0,35cm/giờ kéo dài trung bình 7,1 giờ, dao động từ 1,7-15 giờ.
Theo Friedman điểm mốc để phân định 2 pha tiềm thời và hoạt động của chuyển dạ giai đoạn 1 là khi CTC mở ≥4cm [43]. Bộ Y tế Việt Nam đã dựa vô điều này lấy mốc CTC mở 4cm để làm điểm phân chia 2 pha của chuyển dạ giai đoạn 1 [5]. Năm 2016 Hiệp hội Sản Phụ khoa Hoa Kỳ (ACOG) và Hội y học Sản phụ và thai (SMFM) đã có định nghĩa lại mốc của 2 pha tiềm thời và pha hoạt động trong chuyển dạ giai đoạn 1 là khi CTC mở 6cm [45]. Năm 2010, Zhang và CS phân tích trên 62.415 thai phụ có thai đủ tháng ngôi đầu theo dõi sinh ngả âm đạo từ số liệu của hiệp hội an toàn chuyển dạ (CSL) và trên 26.838 thai phụ của số liệu của dự án hợp tác quốc gia về chu sinh tại Mỹ từ.
năm 1959-1965 (NCPP) thấy rằng: Thời gian trung vị cho mở CTC từ 3cm đến 4cm là 1,3 giờ ở bách phân vị (BPV) 95 là 6,4 giờ, và thời gian trung vị cho CTC mở 4cm đến 5cm tương ứng và 1,4 giờ ở BPV 95 là 7,3 giờ. Như vậy sự khác biệt về thời gian cần để mở CTC từ 3cm-4cm và 4cm-5cm của giai đoạn này vẫn được xem là của chuyển dạ pha tiềm thời. Cho nên tác giả cho rằng điểm cắt giữa 2 pha trong chuyển dạ giai đoạn 1 là 5cm ở con so và 6 cm ở con rạ [86]. Các yếu tố ảnh hưởng chuyển dạ pha tiềm thời: sử dụng thuốc giảm đau quá mức, GTNMC, cổ tử cung không thuận lợi dẫn đến chuyển dạ thất bại.
Tuy nhiên nếu tiếp tục theo dõi hoặc giảm đau tốt, 85% cuộc chuyển dạ tiến triển sang pha hoạt động, 10% dừng lại và 5% cần sử dụng oxytoxin [30], [46]. Chuyển dạ kéo dài giai đoạn tiềm thời: là trước khi CTC mở 6 cm tốc độ mở ≤1cm hơn 2 giờ cho con so và 1 giờ cho con rạ. Giai đoạn này kéo dài được tính là ≥8 giờ [4]. Pha hoạt động: được đặc trưng bởi (1) Tăng tốc độ mở của CTC, cổ tử cung mở giao động từ 1,2cm-6,8cm/giờ, trung bình con so mở 1,2cm/giờ, con rạ 1,5cm/giờ, tốc độ mở cổ tử cung nhanh nhất khi CTC mở 8cm [44].
Thời gian trung bình chuyển dạ pha hoạt động ở người con so 4,9 3,4 giờ và tối đa của chuyển dạ pha hoạt động 11,7 giờ. Theo Bộ Y tế Việt Nam cho rằng chuyển dạ pha hoạt động có đặc điểm CTC mở 1cm/giờ, và thời gian tối đa là 7 giờ [5]. Theo Neal và CS độ mở CTC trung bình 1,2cm/giờ trong pha hoạt động [68]. Zhang và CS phân tích trên 1.329 sản phụ và Oladapo và CS phân tích trên 7 nghiên cứu và trên 99.971 sản phụ cho thấy điểm cắt của chuyển dạ pha hoạt động là ≥6cm ở BPV 95 trung bình mở CTC <1cm/giờ [69], [87].
Trong chuyển dạ pha hoạt động nếu CTC sau 2 giờ không mở thêm và ngôi thai sau 1 giờ dừng lại không tiến triển thêm thì chẩn đoán chuyển dạ kéo dài [87]. Trong giai đoạn này có 25% con so và 15% con rạ xảy ra chuyển dạ đình trệ hoặc chuyển dạ tắc nghẽn [45]. Yếu tố góp phần vào sự đình trệ giai đoạn này là sử dụng thuốc giảm đau quá mức, GTNMC hay vị trí bất thường của ngôi thai trong đó 30% bất xứng đầu chậu [30]. Thời gian chuyển dạ pha hoạt động kéo dài 2,5 giờ đối với người con so và 1 giờ đối với người con rạ [5].
Chuyển dạ giai đoạn 2: Là giai đoạn bắt đầu từ khi cổ tử cung mở trọn đến khi sổ thai ra ngoài âm đạo.