Nghiên Cứu Đặc Điểm Hình Thái và Chức Năng Nhĩ Trái Bằng Siêu Âm Tim ở Bệnh Nhân Rung Nhĩ Mạn Tính

Nghiên cứu hình thái và chức năng nhĩ trái qua siêu âm tim ở bệnh nhân rung nhĩ mạn tính không do bệnh van tim, cung cấp thông tin quan trọng.

• Tác giả: Đỗ Văn Chiến
• Người hướng dẫn: PGS. Phạm Nguyên Sơn
• Trường học: Viện Nghiên Cứu Khoa Học Y Dược Lâm Sang
• Chuyên ngành: Nội Khoa
• Đề tài: Nghiên Cứu Hình Thái và Chức Năng Nhĩ Trái Bằng Siêu Âm ở Bệnh Nhân Rung Nhĩ Không Do Bệnh Van Tim
• Loại tài liệu: luận án tiến sĩ y học
• Năm xuất bản: 2018
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• LỜI CẢM ƠN
• LỜI CAM ĐOAN
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 1.1. LÂM SÀNG, CƠ CHẾ BỆNH SINH, ĐẶC ĐIỂM VỀ HÌNH THÁI VÀ CHỨC NĂNG NHĨ TRÁI TRÊN SIÊU ÂM TRONG RUNG NHĨ KHÔNG DO BỆNH VAN TIM
• 1.2. PHƯƠNG PHÁP SIÊU ÂM TIM ĐÁNH DẤU MÔ VÀ SIÊU ÂM QUA THỰC QUẢN TRONG ĐÁNH GIÁ BỆNH NHÂN RUNG NHĨ KHÔNG DO BỆNH VAN TIM
• 1.3. TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU VỀ NHĨ TRÁI BẰNG SIÊU ÂM Ở BỆNH NHÂN RUNG NHĨ KHÔNG DO BỆNH VAN TIM
• 1.4. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
• 1.5. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 1.6. ĐẶC ĐIỂM HÌNH THÁI VÀ CHỨC NĂNG NHĨ TRÁI Ở BỆNH NHÂN RUNG NHĨ MẠN TÍNH KHÔNG DO BỆNH VAN TIM
• 1.7. LIÊN QUAN GIỮA CÁC CHỈ SỐ SIÊU ÂM TIM ĐÁNH DẤU MÔ VÀ THỰC QUẢN VỚI THANG ĐIỂM CHA2DS2-VASc, ÂM CUỘN TỰ NHIÊN VÀ HUYẾT KHỐI TIỂU NHĨ TRÁI
• 1.8. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA BỆNH NHÂN TRONG NGHIÊN CỨU
• 1.9. ĐẶC ĐIỂM HÌNH THÁI VÀ CHỨC NĂNG NHĨ TRÁI Ở BỆNH NHÂN RUNG NHĨ MẠN TÍNH KHÔNG CÓ BỆNH VAN TIM
• 1.10. MỐI LIÊN QUAN GIỮA MỘT SỐ THÔNG SỐ VÀ CHỈ SỐ SIÊU ÂM TIM ĐÁNH DẤU MÔ VÀ THỰC QUẢN VỚI THANG ĐIỂM CHA2DS2-VASc, ÂM CUỘN TỰ NHIÊN VÀ HUYẾT KHỐI TIỂU NHĨ TRÁI
• DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• MẪU BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU

Tóm tắt

I. Tổng Quan Nghiên Cứu Hình Thái Nhĩ Trái ở Bệnh Nhân Rung Nhĩ

Rung nhĩ (RN) là một rối loạn nhịp tim phổ biến, ảnh hưởng đến hàng triệu người trên toàn thế giới. Tình trạng này làm tăng nguy cơ đột quỵ và các biến chứng tim mạch khác. Nhĩ trái đóng vai trò quan trọng trong cơ chế bệnh sinh của rung nhĩ, đặc biệt là ở bệnh nhân rung nhĩ không do bệnh van tim. Siêu âm tim là một công cụ không xâm lấn quan trọng để đánh giá hình thái nhĩ trái và chức năng nhĩ trái ở những bệnh nhân này. Nghiên cứu này tập trung vào việc phân tích các đặc điểm siêu âm tim của nhĩ trái ở bệnh nhân rung nhĩ không do bệnh van tim, cung cấp cái nhìn sâu sắc hơn về mối liên hệ giữa cấu trúc và chức năng nhĩ trái và các biến chứng liên quan đến rung nhĩ.

Đánh giá nhĩ trái là vô cùng quan trọng trong quản lý bệnh nhân rung nhĩ. Hiểu rõ các thay đổi về hình thái nhĩ trái và chức năng nhĩ trái giúp bác sĩ đưa ra quyết định điều trị phù hợp, giảm thiểu nguy cơ đột quỵ và cải thiện chất lượng cuộc sống cho người bệnh. Nghiên cứu này sử dụng siêu âm tim để cung cấp một phương pháp đánh giá nhĩ trái toàn diện, từ đó góp phần vào việc nâng cao hiệu quả điều trị rung nhĩ.

1.1. Rung Nhĩ Không Do Bệnh Van Tim Định Nghĩa và Tầm Quan Trọng

Rung nhĩ không do bệnh van tim là tình trạng rung nhĩ xảy ra ở bệnh nhân không có các vấn đề về van tim như hẹp van hai lá hoặc van nhân tạo cơ học. Đây là một phân nhóm quan trọng vì cơ chế bệnh sinh và điều trị có thể khác biệt so với rung nhĩ do bệnh van tim. Việc xác định và quản lý rung nhĩ không do bệnh van tim đóng vai trò then chốt trong giảm nguy cơ đột quỵ và các biến chứng tim mạch khác. Siêu âm tim giúp phân biệt hai loại rung nhĩ này.

1.2. Tại Sao Hình Thái và Chức Năng Nhĩ Trái Lại Quan Trọng

Hình dạng và hoạt động của nhĩ trái có ảnh hưởng trực tiếp đến khả năng bơm máu hiệu quả. Trong rung nhĩ, nhĩ trái thường bị giãn và chức năng co bóp suy giảm, dẫn đến ứ trệ máu và tăng nguy cơ hình thành huyết khối. Đánh giá hình thái nhĩ trái (kích thước, cấu trúc) và chức năng nhĩ trái (khả năng co bóp) bằng siêu âm tim giúp bác sĩ xác định mức độ tổn thương và dự đoán nguy cơ biến chứng.

II. Thách Thức Trong Đánh Giá Nhĩ Trái Bằng Siêu Âm Tim Thông Thường

Mặc dù siêu âm tim là một công cụ quan trọng, nhưng việc đánh giá chính xác chức năng nhĩ trái có thể gặp nhiều khó khăn. Siêu âm tim thông thường dựa trên các chỉ số như thể tích nhĩ trái và vận tốc dòng chảy, có thể không đủ nhạy để phát hiện các thay đổi sớm hoặc tinh tế trong chức năng nhĩ trái. Thêm vào đó, các yếu tố như chất lượng hình ảnh và kinh nghiệm của người thực hiện siêu âm tim cũng có thể ảnh hưởng đến kết quả.

Do đó, cần có các kỹ thuật siêu âm tim tiên tiến hơn, như siêu âm tim đánh dấu mô (Tissue Doppler Imaging - TDI), để đánh giá chính xác hơn chức năng nhĩ trái ở bệnh nhân rung nhĩ không do bệnh van tim. Siêu âm tim đánh dấu mô cung cấp thông tin về vận tốc và sự biến dạng của thành nhĩ trái, giúp phát hiện sớm các rối loạn chức năng nhĩ trái mà siêu âm tim thông thường có thể bỏ sót.

2.1. Hạn Chế của Siêu Âm 2D trong Đánh Giá Chức Năng Nhĩ Trái

Siêu âm tim hai chiều (2D) thường được sử dụng để đo kích thước và thể tích nhĩ trái. Tuy nhiên, nó ít nhạy cảm trong việc phát hiện các rối loạn chức năng sớm, đặc biệt là những thay đổi về khả năng co bóp và giãn của nhĩ trái. Phương pháp này còn phụ thuộc nhiều vào kinh nghiệm của người thực hiện siêu âm tim và chất lượng hình ảnh.

2.2. Độ Chính Xác Của Các Chỉ Số Thể Tích Nhĩ Trái

Các chỉ số thể tích nhĩ trái như LA volume (thể tích nhĩ trái) tối đa và tối thiểu thường được sử dụng để đánh giá hình thái nhĩ trái. Tuy nhiên, các chỉ số này chỉ phản ánh kích thước nhĩ trái tại một thời điểm và không cung cấp thông tin đầy đủ về khả năng co bóp và giãn của nhĩ trái. Hơn nữa, chúng có thể bị ảnh hưởng bởi các yếu tố như tư thế bệnh nhân và kỹ thuật đo.

2.3. Ảnh Hưởng của Chất Lượng Hình Ảnh Siêu Âm

Chất lượng hình ảnh siêu âm tim có thể bị ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố như độ dày thành ngực, bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính (COPD) và cửa sổ siêu âm tim kém. Hình ảnh kém chất lượng có thể gây khó khăn trong việc đo chính xác kích thước và đánh giá chức năng nhĩ trái, dẫn đến sai lệch trong kết quả.

III. Siêu Âm Đánh Dấu Mô Giải Pháp Đánh Giá Chức Năng Nhĩ Trái

Siêu âm tim đánh dấu mô (TDI) là một kỹ thuật siêu âm tim tiên tiến, cho phép đánh giá định lượng chức năng nhĩ trái bằng cách đo vận tốc và sự biến dạng của thành nhĩ trái. TDI cung cấp thông tin chi tiết về khả năng co bóp và giãn của nhĩ trái, giúp phát hiện sớm các rối loạn chức năng nhĩ trái mà siêu âm tim thông thường có thể bỏ sót. Kỹ thuật này sử dụng các xung siêu âm tim đặc biệt để theo dõi chuyển động của các mô tim, cung cấp thông tin về vận tốc, gia tốc và sự biến dạng của thành tim. Điều này cho phép bác sĩ đánh giá chức năng nhĩ trái một cách chính xác và khách quan hơn.

3.1. Nguyên Lý Hoạt Động của Siêu Âm Tim Đánh Dấu Mô

Siêu âm tim đánh dấu mô (TDI) hoạt động bằng cách sử dụng các xung siêu âm tim đặc biệt để theo dõi chuyển động của các mô tim. Các xung siêu âm tim này phản xạ lại từ các mô, và sự thay đổi về tần số của các xung phản xạ (hiệu ứng Doppler) được sử dụng để đo vận tốc của các mô. Thông tin về vận tốc mô sau đó được sử dụng để tính toán các thông số khác như gia tốc và sự biến dạng của thành tim.

3.2. Các Thông Số TDI Quan Trọng để Đánh Giá Nhĩ Trái

Một số thông số TDI quan trọng để đánh giá chức năng nhĩ trái bao gồm: - Vận tốc tâm thu nhĩ (A'): Phản ánh khả năng co bóp của nhĩ trái. - Vận tốc tâm trương sớm (E'): Phản ánh khả năng giãn của nhĩ trái. - Vận tốc tâm trương muộn (A'): Cũng phản ánh khả năng co bóp của nhĩ trái sau khi tâm thất co. - S' (systolic myocardial velocity): vận tốc đỉnh tâm thu của cơ tim.

3.3. Ưu Điểm Của Siêu Âm Tim Đánh Dấu Mô So Với Phương Pháp Khác

Siêu âm tim đánh dấu mô có nhiều ưu điểm so với siêu âm tim thông thường trong việc đánh giá chức năng nhĩ trái. Nó cung cấp thông tin định lượng về vận tốc và sự biến dạng của thành nhĩ trái, giúp phát hiện sớm các rối loạn chức năng nhĩ trái. Nó ít phụ thuộc vào kinh nghiệm của người thực hiện siêu âm tim hơn. Nó có thể được sử dụng để đánh giá chức năng nhĩ trái ở nhiều vị trí khác nhau trên thành nhĩ trái.

IV. Mối Liên Quan Giữa Hình Thái Chức Năng Nhĩ Trái CHA2DS2 VASc

Thang điểm CHA2DS2-VASc là một công cụ được sử dụng để đánh giá nguy cơ đột quỵ ở bệnh nhân rung nhĩ. Nghiên cứu đã chỉ ra rằng có mối liên quan giữa hình thái nhĩ trái, chức năng nhĩ trái và điểm CHA2DS2-VASc. Bệnh nhân có nhĩ trái lớn hơn và chức năng kém hơn thường có điểm CHA2DS2-VASc cao hơn, cho thấy nguy cơ đột quỵ cao hơn.

Kết hợp siêu âm tim đánh dấu mô và thang điểm CHA2DS2-VASc có thể giúp cải thiện khả năng dự đoán nguy cơ đột quỵ ở bệnh nhân rung nhĩ không do bệnh van tim. Điều này giúp bác sĩ đưa ra quyết định điều trị chống đông máu phù hợp, giảm thiểu nguy cơ biến chứng.

4.1. Thang Điểm CHA2DS2 VASc Công Cụ Ước Tính Nguy Cơ Đột Quỵ

Thang điểm CHA2DS2-VASc đánh giá nguy cơ đột quỵ ở bệnh nhân rung nhĩ dựa trên các yếu tố như: Suy tim sung huyết, tăng huyết áp, tuổi ≥ 75 (gấp đôi điểm), đái tháo đường, tiền sử đột quỵ hoặc cơn thiếu máu não thoáng qua (gấp đôi điểm), bệnh mạch máu, tuổi 65–74 và giới tính nữ. Điểm số cao hơn cho thấy nguy cơ đột quỵ cao hơn.

4.2. Ảnh Hưởng Của Kích Thước Nhĩ Trái Đến Điểm CHA2DS2 VASc

Kích thước nhĩ trái lớn hơn, thường được đo bằng thể tích nhĩ trái (LA volume), có liên quan đến điểm CHA2DS2-VASc cao hơn. Điều này có nghĩa là bệnh nhân có nhĩ trái giãn thường có nguy cơ đột quỵ cao hơn so với những người có nhĩ trái kích thước bình thường.

4.3. Vai Trò Của Chức Năng Nhĩ Trái Trong Dự Đoán Nguy Cơ

Chức năng nhĩ trái suy giảm, được đánh giá bằng siêu âm tim đánh dấu mô (TDI), cũng có liên quan đến điểm CHA2DS2-VASc cao hơn. Điều này cho thấy rằng không chỉ kích thước, mà cả khả năng co bóp và giãn của nhĩ trái đều đóng vai trò quan trọng trong việc dự đoán nguy cơ đột quỵ.

V. Kết Luận Tầm Quan Trọng Của Nghiên Cứu Nhĩ Trái ở Bệnh Nhân Rung Nhĩ

Nghiên cứu về hình thái nhĩ trái và chức năng nhĩ trái bằng siêu âm tim, đặc biệt là siêu âm tim đánh dấu mô, đóng vai trò quan trọng trong việc cải thiện việc quản lý bệnh nhân rung nhĩ không do bệnh van tim. Việc đánh giá toàn diện nhĩ trái giúp bác sĩ xác định nguy cơ đột quỵ, lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp và theo dõi hiệu quả điều trị.

Các kết quả nghiên cứu này có thể được sử dụng để phát triển các hướng dẫn thực hành lâm sàng nhằm tối ưu hóa việc quản lý bệnh nhân rung nhĩ. Nghiên cứu sâu hơn về vai trò của nhĩ trái trong cơ chế bệnh sinh của rung nhĩ có thể mở ra các phương pháp điều trị mới, cải thiện tiên lượng cho bệnh nhân.

5.1. Ứng Dụng Kết Quả Nghiên Cứu Vào Thực Hành Lâm Sàng

Kết quả nghiên cứu về hình thái nhĩ trái và chức năng nhĩ trái bằng siêu âm tim đánh dấu mô có thể được sử dụng để cải thiện việc phân tầng nguy cơ đột quỵ, lựa chọn phương pháp điều trị chống đông máu và theo dõi hiệu quả điều trị ở bệnh nhân rung nhĩ không do bệnh van tim.

5.2. Hướng Nghiên Cứu Tương Lai Về Nhĩ Trái và Rung Nhĩ

Nghiên cứu trong tương lai nên tập trung vào việc tìm hiểu sâu hơn về cơ chế bệnh sinh của rung nhĩ liên quan đến nhĩ trái, phát triển các phương pháp điều trị nhắm vào nhĩ trái (ví dụ: triệt đốt rung nhĩ) và đánh giá hiệu quả của các phương pháp điều trị mới đối với hình thái nhĩ trái và chức năng nhĩ trái.

Nội dung chính

Tổng quan luận án

Rung nhĩ (RN) là rối loạn nhịp tim thường gặp nhất trong thực hành lâm sàng tim mạch, chiếm xấp xỉ 1/3 tổng số bệnh nhân nhập viện do loạn nhịp. Theo các thống kê dịch tễ học, có khoảng 2,2 triệu người Mỹ và 4,5 triệu người dân châu Âu mắc rung nhĩ kịch phát hoặc mạn tính. Tỷ lệ mắc bệnh trong dân số chung ước tính từ 1% đến 2% và gia tăng rõ rệt theo lứa tuổi (dưới 60 tuổi tỷ lệ thấp, nhưng tăng lên đến 8% ở nhóm người trên 80 tuổi), trong đó nam giới có tỷ lệ mắc cao hơn nữ giới. Đáng lưu ý, bệnh nhân rung nhĩ ở mọi lứa tuổi đều đối mặt với nguy cơ đột quỵ tăng gấp 5 lần; ước tính khoảng 15% tổng số ca đột quỵ não bắt nguồn từ rung nhĩ. Đột quỵ liên quan đến rung nhĩ thường có tỷ lệ tử vong cao hơn và để lại di chứng tàn phế nặng nề hơn so với đột quỵ không kèm rung nhĩ, do cục máu đông hình thành từ buồng nhĩ trái (NT) hoặc tiểu nhĩ trái (TNT) bong ra và gây tắc mạch não.

Về mặt huyết động và điện sinh lý, nhĩ trái đóng vai trò trung tâm trong việc khởi phát và duy trì rối loạn nhịp. Sự suy giảm co bóp cơ học và giãn buồng nhĩ trái tạo điều kiện cho hiện tượng ứ trệ tuần hoàn và hình thành huyết khối. Mặc dù siêu âm tim qua thực quản (SATQ) được xem là tiêu chuẩn vàng bán xâm nhập để chẩn đoán huyết khối nhĩ trái và tiểu nhĩ trái, kỹ thuật này không thể chỉ định thường quy cho toàn bộ bệnh nhân. Siêu âm tim qua thành ngực thông thường (2D, M-mode, Doppler dòng chảy) bộc lộ nhiều hạn chế khi đánh giá chức năng buồng nhĩ do cấu trúc nhĩ bất đối xứng và sự biến mất của sóng P trên điện tâm đồ. Sự phát triển của siêu âm tim đánh dấu mô (speckle tracking echocardiography) cho phép định lượng sự biến dạng (sức căng - strain) và tốc độ biến dạng (strain rate) của cơ nhĩ một cách khách quan, không phụ thuộc góc chùm tia. Tuy nhiên, vai trò của siêu âm đánh dấu mô trong việc đánh giá chức năng nhĩ trái và phân tầng nguy cơ tắc mạch ở bệnh nhân rung nhĩ không do bệnh van tim vẫn còn nhiều khoảng trống cần làm rõ.

Luận án tiến sĩ y học của tác giả Đỗ Văn Chiến, với đề tài "Nghiên cứu đặc điểm hình thái và chức năng nhĩ trái bằng siêu âm tim đánh dấu mô ở bệnh nhân rung nhĩ mạn tính không do bệnh van tim", được thực hiện nhằm giải quyết hai mục tiêu cụ thể:

1. Khảo sát các chỉ số đánh giá hình thái và chức năng nhĩ trái ở bệnh nhân rung nhĩ mạn tính không do bệnh van tim bằng siêu âm tim và siêu âm tim đánh dấu mô.
2. Tìm hiểu mối liên quan giữa một số thông số và chỉ số siêu âm tim về hình thái và chức năng nhĩ trái với thang điểm $\text{CHA}_2\text{DS}_2\text{-VASc}$, âm cuộn tự nhiên nhĩ trái và huyết khối tiểu nhĩ trái ở bệnh nhân rung nhĩ mạn tính không do bệnh van tim.

Nghiên cứu được triển khai tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 trong giai đoạn từ tháng 9 năm 2013 đến tháng 12 năm 2016 trên 183 đối tượng (gồm 144 bệnh nhân rung nhĩ mạn tính không do bệnh van tim và 39 người chứng khỏe mạnh).

---

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Luận án đã hệ thống hóa các hướng nghiên cứu trong và ngoài nước về cơ chế bệnh sinh, giải phẫu, huyết động học và các phương pháp chẩn đoán hình ảnh đánh giá buồng nhĩ trái:

• Cơ chế bệnh sinh và biến chứng huyết khối: Quá trình hình thành huyết khối trong rung nhĩ tuân theo tam chứng Virchow (Rudolf Virchow), bao gồm tổn thương nội mạc, dòng máu quẩn và tình trạng tăng đông (tăng nồng độ prothrombin fragments 1 và 2, phức hợp thrombin-antithrombin III, D-dimer, $\beta$-thromboglobulin, yếu tố von Willebrand và phức hợp plasmin-antiplasmin).
• Nghiên cứu kích thước và thể tích nhĩ trái: Nghiên cứu Framingham Heart Study (1994) theo dõi 1.924 đối tượng trong 7,2 năm chỉ ra rằng đường kính nhĩ trái tăng mỗi 5 mm làm tăng 39% nguy cơ rung nhĩ ($\text{RR} = 1{,}39$; $95%\text{CI}: 1{,}14 - 1{,}68$). Nghiên cứu Cardiovascular Health Study (1997) trên 5.201 người nhận thấy kích thước nhĩ trái $> 5{,}0\text{ cm}$ làm tăng nguy cơ mắc rung nhĩ gấp 4 lần. Nghiên cứu của Tsang và cộng sự tại Olmsted (Minnesota, Hoa Kỳ) trên 2.200 người khẳng định chỉ số thể tích nhĩ trái ($\text{LAVi}$) có giá trị tiên lượng vượt trội so với đường kính trước - sau trên 2D. Faustino và cộng sự (2014) chỉ ra diện tích nhĩ trái mặt cắt 4 buồng hiệu chỉnh theo diện tích da có liên quan chặt chẽ với huyết khối tiểu nhĩ trái ($\text{AUC} = 0{,}708$) và dòng chảy vận tốc thấp ($\text{AUC} = 0{,}733$). Szymanska (2015) ghi nhận kích thước nhĩ trái giãn ở 86,2% bệnh nhân rung nhĩ không van tim và tỷ lệ thuận với điểm $\text{CHA}_2\text{DS}_2\text{-VASc}$.
• Nghiên cứu chức năng nhĩ trái và siêu âm đánh dấu mô: Saha và cộng sự (2011) chứng minh sức căng nhĩ trái giảm ở bệnh nhân rung nhĩ mạn ($p < 0{,}001$) và là yếu tố dự báo huyết khối tiểu nhĩ trái độc lập ở nhóm $\text{CHADS}_2 \ge 2$ ($\text{OR} = 0{,}86$; $p < 0{,}02$). Shih và cộng sự (2011) ghi nhận sức căng dọc đỉnh dương ($\text{LASp}$) và tốc độ căng đỉnh ($\text{LASRr}$) ở nhóm rung nhĩ có đột quỵ thấp hơn rõ rệt so với nhóm không đột quỵ ($\text{LASp}: 10{,}44 \pm 4{,}2%$ so với $15{,}69 \pm 5{,}1%$). Azemi và cộng sự (2012) xác định đỉnh sức căng âm nhĩ trái liên quan đến đột quỵ với $\text{OR} = 2{,}15$ ($p < 0{,}001$). Novo và cộng sự (2012) cũng như La Meir và cộng sự (2012) ghi nhận sự suy giảm các chỉ số sức căng ở rung nhĩ mạn tính và sự hồi phục sau chuyển nhịp bằng triệt đốt sóng radio.
• Nghiên cứu tại Việt Nam: Bùi Thúc Quang (trên 127 bệnh nhân) xác định chỉ số $\text{LAVI} \ge 38\text{ mL/m}^2$ hoặc tỷ số $\text{LVEF/LAVI} \le 1{,}5$ làm tăng nguy cơ huyết khối, âm cuộn tự nhiên và đột quỵ. Nguyễn Hồng Sơn (trên 299 bệnh nhân tăng huyết áp) đã khảo sát biến đổi kích thước nhĩ trái và vận tốc vòng van hai lá bằng siêu âm Doppler mô liên quan đến rung nhĩ cơn.

Tác giả	Năm	Quần thể nghiên cứu	Điểm tham chiếu	Kết quả chính
Saha và CS	2011	36 BN RN, 41 chứng	QRS	Sức căng NT dự báo đột quỵ; kết hợp với thể tích NT làm tăng giá trị tiên lượng của $\text{CHADS}_2$.
Shih và CS	2011	66 BN RNMT (20 có ĐQ, 46 không ĐQ)	QRS	Sức căng và tốc độ căng âm liên quan độc lập với đột quỵ; tốc độ căng âm NT dự báo đột quỵ ở nhóm $\text{CHADS}_2$ thấp.
Azemi và CS	2012	57 BN RNKVT ($\text{CHADS}_2 \le 1$)	QRS	Đỉnh sức căng âm NT liên quan độc lập với đột quỵ ($\text{OR} = 2{,}15$).
Novo và CS	2012	50 BN RN, 50 chứng	QRS	Sức căng NT giảm ở bệnh nhân rung nhĩ so với chứng và giảm nhiều hơn ở nhóm tái phát.
La Meir và CS	2012	33 BN RN cơn, 20 chứng	QRS	Các chỉ số sức căng nhĩ trái cải thiện rõ rệt sau triệt đốt chuyển nhịp xoang thành công.

Luận án lựa chọn giải quyết khoảng trống: kết hợp đồng thời siêu âm tim đánh dấu mô (sử dụng phức bộ QRS làm mốc tham chiếu) với siêu âm tim qua thực quản nhằm phân tích toàn diện biến đổi hình thái, chức năng nhĩ trái và xác định mối tương quan định lượng với thang điểm lâm sàng $\text{CHA}_2\text{DS}_2\text{-VASc}$, hiện tượng âm cuộn tự nhiên và huyết khối tiểu nhĩ trái trên bệnh nhân Việt Nam.

---

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Cơ sở lý thuyết và khái niệm

• Định nghĩa rung nhĩ: Rối loạn nhịp nhanh trên thất đặc trưng bởi hoạt động điện nhĩ hỗn loạn, mất đồng bộ, biểu hiện trên điện tâm đồ bởi khoảng R-R không đều, mất sóng P thay bằng sóng f (tần số $> 300$ chu kỳ/phút, chu kỳ nhĩ $< 200\text{ ms}$). Rung nhĩ mạn tính trong nghiên cứu được xác định khi thời gian mắc bệnh $\ge 12$ tháng.
• Cơ chế sinh học phân tử và điện sinh lý: Quá trình kích hoạt dòng ion canxi qua kênh $I_{\text{CaL}}$, điện thế muộn sau khử cực qua thụ thể ryanodine ($\text{RyRs}$), dòng trao đổi $\text{Na}^+\text{-Ca}^{2+}$, hiện tượng quá tải canxi nội bào và giảm dòng $I_{\text{K1}}$, giảm $I_{\text{Na}}$. Quá trình tái cấu trúc cấu trúc qua xơ hóa mô kẽ do tăng sinh collagen, hoạt hóa nguyên bào sợi dưới tác động của Angiotensin II và $\text{TGF-}\beta 1$.
• Ba pha chức năng cơ học của nhĩ trái:
  1. Pha trữ máu (Reservoir): Diễn ra trong thì tâm thu thất và giãn đồng thể tích.
  2. Pha dẫn máu (Conduit): Diễn ra ở đầu và giữa thì tâm trương thất.
  3. Pha tống máu (Booster pump): Diễn ra ở cuối tâm trương, đóng góp 20–35% thể tích đổ đầy thất (mất hoàn toàn trong rung nhĩ).
• Nguyên lý siêu âm đánh dấu mô (Speckle Tracking): Dựa trên việc nhận dạng và theo dõi chuyển động không gian của các "mô hình đốm" xám (speckle pattern) trong cơ tim qua các chu chuyển tim. Sức căng Lagrangian ($\epsilon$) được tính bằng công thức: $$\epsilon = \frac{\Delta L}{L_0} \times 100 = \frac{L - L_0}{L_0} \times 100;(%)$$ Tốc độ căng ($\text{Strain Rate} - \text{SR}$) biểu thị tốc độ thay đổi chiều dài trên một đơn vị thời gian (đơn vị: $\text{s}^{-1}$). Do bệnh nhân rung nhĩ không còn sóng P, điểm tham chiếu bắt buộc cài đặt trên đỉnh sóng QRS.

Chức năng nhĩ	Pha trữ máu	Pha dẫn máu	Pha tống máu	Điểm tham chiếu	Tác giả
Sức căng ($%$)	$\text{GLSs}$ / $\text{PALS}$ / $\epsilon_R$	$\text{GLSe}$ / $\epsilon_{\text{pos}}$ / $\epsilon_{\text{CD}}$	$\text{GLSa}$ / $\text{PACS}$ / $\epsilon_{\text{neg}}$ / $\epsilon_{\text{CT}}$	QRS / P	Kim (2012), Cameli (2012), Saraiva (2010), Vieira (2014)
Tốc độ căng ($\text{s}^{-1}$)	$\text{GLSRs}$ / $\text{SR}_{\text{pos}}$ / $\text{SR}_R$	$\text{GLSRe}$ / $\text{SR}{\text{early neg}}$ / $\text{SR}{\text{CD}}$	$\text{GLSRa}$ / $\text{SR}{\text{late neg}}$ / $\text{SR}{\text{CT}}$	QRS / P	Kim (2012), Saraiva (2010), Vieira (2014)

• Thang điểm $\text{CHA}_2\text{DS}_2\text{-VASc}$: Phân tầng nguy cơ tắc mạch hệ thống gồm: Suy tim (1 điểm), Tăng huyết áp (1 điểm), Tuổi $\ge 75$ (2 điểm), Đái tháo đường (1 điểm), Tiền sử đột quỵ/TIA (2 điểm), Bệnh mạch máu (1 điểm), Tuổi 65–74 (1 điểm), Giới nữ (1 điểm); điểm tối đa là 9.

Yếu tố nguy cơ	Điểm
Suy tim (Congestive heart failure)	1
Tăng huyết áp (Hypertension)	1
Tuổi $\ge 75$ (Age $\ge 75$)	2
Đái tháo đường (Diabetes mellitus)	1
Đột quỵ / TIA / Thuyên tắc mạch (Stroke / TIA)	2
Bệnh mạch máu (Vascular disease)	1
Tuổi 65–74 (Age 65–74)	1
Giới nữ (Sex category - Female)	1
Điểm tối đa	9

Phương pháp nghiên cứu thực tế

• Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu tiến cứu, mô tả cắt ngang, sử dụng cỡ mẫu thuận tiện.
• Đối tượng nghiên cứu: Tổng cộng 183 đối tượng, chia thành 2 nhóm:
  • Nhóm bệnh: 144 bệnh nhân rung nhĩ mạn tính không do bệnh van tim (thời gian mắc $\ge 12$ tháng, chẩn đoán theo tiêu chuẩn ESC 2010, tần số thất khi nghỉ kiểm soát 60–80 chu kỳ/phút, khi gắng sức 90–115 chu kỳ/phút).
  • Nhóm chứng: 39 người khỏe mạnh, tương đương tuổi và giới, nhịp xoang, huyết áp bình thường, không có tiền sử hoặc bệnh lý tim mạch, chức năng thất trái bảo tồn ($\text{EF} \ge 40%$).
• Tiêu chuẩn loại trừ: Hình ảnh siêu âm kém chất lượng; bệnh van tim do thấp (hẹp hở hai lá, hẹp hở van động mạch chủ), van nhân tạo, tiền sử sửa van tim (theo ACC/AHA 2006); chống chỉ định siêu âm thực quản theo ASE 2013 (bệnh lý thực quản, xuất huyết tiêu hóa đang tiến triển, bệnh cấp tính nặng, rối loạn tâm thần không hợp tác).
• Công cụ và phương tiện:
  • Máy siêu âm chuyên dụng GE VIVID 7 Dimension (General Electric, Hoa Kỳ, sản xuất năm 2008), trang bị đầu dò qua thành ngực M4S (tần số 2,5–4,0 MHz) và đầu dò qua thực quản đa bình diện, có tích hợp module ghi điện tâm đồ đồng thời.
  • Máy ghi điện tâm đồ 12 chuyển đạo của hãng Nihon Kohden (Nhật Bản); tính tần số tim theo công thức $F = 60/\text{RR}$ (tính trung bình qua 10 khoảng RR).
  • Khám lâm sàng toàn diện: tính chỉ số khối cơ thể $\text{BMI} = \text{cân nặng (kg)} / [\text{chiều cao (m)}]^2$; tính diện tích da cơ thể theo công thức Du Bois: $$\text{BSA} = 0{,}007184 \times \text{cân nặng}^{0{,}425} \times \text{chiều cao}^{0{,}725}$$
  • Đo huyết áp theo quy chuẩn Hội Tim mạch học Việt Nam (2008) bằng huyết áp kế thủy ngân (pha I và pha V Korotkoff). Đo chỉ số tim lồng ngực trên X-quang tim phổi thẳng. Xét nghiệm huyết học, sinh hóa máu chuẩn hóa tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108.

---

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1: Tổng quan tài liệu

Chương này trình bày chi tiết về dịch tễ học, nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của rung nhĩ. Tác giả phân tích hai học thuyết điện sinh lý chính: học thuyết ổ phát nhịp ngoại vị (liên quan đến mất cân bằng các dòng ion $I_{\text{K1}}$, $I_{\text{f}}$, tính tự động tăng cao, điện thế sớm và điện thế muộn sau khử cực do quá tải canxi) và học thuyết đa vòng vào lại (mô hình vòng dẫn dắt - leading circle và dạng sóng xoắn ốc - spiral wave, trong đó bước sóng xung điện $\text{WL} = \text{RP} \times \text{CV}$). Luận án mô tả vòng xoắn bệnh lý "rung nhĩ tạo ra rung nhĩ" (AF begets AF), dẫn đến tái cấu trúc buồng nhĩ cả về điện học, cấu trúc mô bệnh học (tăng lắng đọng collagen, phân tách sợi cơ do nguyên bào sợi) và suy giảm chức năng cơ học.

Chương 1 cũng tổng quan nguyên lý siêu âm tim đánh dấu mô 2D, cách tiếp cận đo lường sức căng theo công thức Lagrangian, các mặt cắt tiêu chuẩn (4 buồng, 2 buồng từ mỏm), và kỹ thuật siêu âm tim qua thực quản. Luận án phân loại 4 dạng hình thái tiểu nhĩ trái gồm: hình cánh gà (chicken wing - 48%), hoa xương rồng (cactus - 30%), hình ống gió (windsock - 19%) và hình hoa súp lơ (cauliflower - 3%, dạng có nguy cơ huyết khối cao nhất). Tác giả phân tích giá trị của dòng chảy làm rỗng tiểu nhĩ trái qua Doppler xung (vận tốc $< 20\text{ cm/s}$ liên quan chặt chẽ đến âm cuộn tự nhiên và huyết khối) và mảng vữa xơ động mạch chủ ngực trong phân tầng nguy cơ tắc mạch não.

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Chương 2 mô tả chi tiết quy trình chọn mẫu trên 183 đối tượng tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 (144 bệnh nhân nhóm bệnh và 39 đối tượng nhóm chứng). Tác giả thiết lập hệ thống tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ chặt chẽ theo các khuyến cáo của ESC (2010), ACC/AHA (2006) và ASE (2005, 2013).

Quy trình thu thập số liệu được chuẩn hóa từ khám lâm sàng, đánh giá thang điểm nguy cơ $\text{CHADS}_2$ và $\text{CHA}_2\text{DS}_2\text{-VASc}$, xét nghiệm cận lâm sàng (sinh hóa, huyết học, X-quang, điện tim 12 chuyển đạo), đến quy trình siêu âm hai bước:

1. Siêu âm tim qua thành ngực: Đo kích thước, thể tích nhĩ trái bằng phương pháp diện tích - chiều dài ($V = \frac{8}{3\pi} \frac{A_1 \times A_2}{L}$) và phương pháp đĩa Simpson; đo Doppler mô vòng van hai lá; áp dụng phần mềm chuyên dụng đánh dấu mô tracking thành nhĩ trái trên các mặt cắt 4 buồng và 2 buồng, xuất các đường cong sức căng ($\epsilon_R, \epsilon_{\text{CD}}, \epsilon_{\text{CT}}$) và tốc độ căng ($\text{SR}R, \text{SR}{\text{CD}}, \text{SR}_{\text{CT}}$) với điểm mốc QRS.
2. Siêu âm tim qua thực quản: Khảo sát chi tiết buồng nhĩ trái, hình thái tiểu nhĩ trái, đo vận tốc dòng chảy đỉnh đổ đầy và làm rỗng tại lỗ vào tiểu nhĩ trái bằng Doppler xung, đánh giá mức độ âm cuộn tự nhiên (dạng "khói") và xác định sự hiện diện của huyết khối.

Chương 3: Kết quả nghiên cứu

Nội dung kết quả được cấu trúc thành ba phần chính theo mục tiêu nghiên cứu:

• Đặc điểm chung: Phân bố tuổi, giới tính, tỷ lệ các bệnh phối hợp (tăng huyết áp, suy tim, đái tháo đường, bệnh mạch máu) và phân bố điểm $\text{CHA}_2\text{DS}_2\text{-VASc}$ ở nhóm bệnh nhân nghiên cứu.
• Đặc điểm hình thái và chức năng nhĩ trái: Trình bày số liệu so sánh giữa nhóm rung nhĩ không do bệnh van tim và nhóm chứng về đường kính trước - sau nhĩ trái, diện tích nhĩ trái, thể tích nhĩ trái ($\text{LAV}$), chỉ số thể tích nhĩ trái ($\text{LAVi}$). Các thông số chức năng trên siêu âm đánh dấu mô cho thấy sự suy giảm có ý nghĩa thống kê của sức căng pha trữ máu ($\epsilon_R$), sức căng pha dẫn máu ($\epsilon_{\text{CD}}$), tốc độ căng pha trữ máu ($\text{SR}R$), tốc độ căng pha dẫn máu ($\text{SR}{\text{CD}}$) và sự triệt tiêu hoàn toàn pha co bóp chủ động ($\epsilon_{\text{CT}}, \text{SR}_{\text{CT}}$). Đánh giá hình thái và chức năng tiểu nhĩ trái trên siêu âm thực quản (vận tốc tháo rỗng, phân loại hình thái).
• Phân tích mối tương quan và giá trị dự báo: Trình bày mối liên quan giữa các chỉ số biến dạng nhĩ trái ($\epsilon_R, \text{SR}_R$) và các chỉ số hình thái với điểm số $\text{CHA}_2\text{DS}_2\text{-VASc}$; mối liên quan với mức độ âm cuộn tự nhiên trên siêu âm thực quản; xác định mối tương quan giữa các thông số siêu âm thành ngực, đánh dấu mô với huyết khối tiểu nhĩ trái và xây dựng mô hình đa biến dự báo sự xuất hiện của huyết khối tiểu nhĩ trái.

Chương 4: Bàn luận

Chương bàn luận phân tích chuyên sâu các kết quả thu được:

• Bàn luận về sự khác biệt hình thái và chức năng nhĩ trái giữa nhóm rung nhĩ và người bình thường; phân tích cơ chế giãn nhĩ và suy giảm sức căng thành nhĩ theo các phân nhóm bệnh lý kết hợp (rung nhĩ kèm suy tim, rung nhĩ kèm tăng huyết áp, rung nhĩ ở bệnh nhân đái tháo đường và ảnh hưởng của yếu tố tuổi).
• Bàn luận về mối liên quan giữa các thông số kích thước, thể tích nhĩ trái và các chỉ số sức căng, tốc độ căng trên siêu âm đánh dấu mô với thang điểm $\text{CHA}_2\text{DS}_2\text{-VASc}$.
• Phân tích giá trị của các chỉ số siêu âm qua thành ngực và siêu âm đánh dấu mô trong việc tương quan và dự báo mức độ âm cuộn tự nhiên (dòng máu quẩn) trong buồng nhĩ.
• Đánh giá vai trò của các chỉ số hình thái và đặc biệt là chỉ số chức năng cơ học nhĩ trái ($\epsilon_R, \text{SR}_R$) trong dự báo huyết khối tiểu nhĩ trái, so sánh đối chiếu với các công trình quốc tế của Saha, Shih, Azemi, Faustino, và khẳng định giá trị bổ sung của siêu âm tim đánh dấu mô bên cạnh các thang điểm lâm sàng truyền thống.

---

Kết quả và những đóng góp mới

Những đóng góp mới về mặt khoa học và thực tiễn

• Luận án là một trong những công trình nghiên cứu hệ thống tại Việt Nam ứng dụng kỹ thuật siêu âm tim đánh dấu mô 2D (speckle tracking) có cài đặt mốc tham chiếu sóng QRS để định lượng toàn diện chức năng cơ học từng vùng và toàn bộ của nhĩ trái ở bệnh nhân rung nhĩ mạn tính không do bệnh van tim.
• Công trình cung cấp hệ thống số liệu đối chiếu chuẩn xác về các chỉ số hình thái (đường kính, diện tích, thể tích, chỉ số $\text{LAVi}$) và chức năng (sức căng $\epsilon_R, \epsilon_{\text{CD}}$ và tốc độ căng $\text{SR}R, \text{SR}{\text{CD}}$) giữa người bình thường và bệnh nhân rung nhĩ mạn tính.
• Luận án đã chứng minh được mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa sự suy giảm các chỉ số sức căng nhĩ trái trên siêu âm đánh dấu mô với mức độ tăng của thang điểm lâm sàng $\text{CHA}_2\text{DS}_2\text{-VASc}$, mức độ nặng của âm cuộn tự nhiên và sự hiện diện của huyết khối trong tiểu nhĩ trái.
• Nghiên cứu xác lập cơ sở thực tiễn cho thấy các thông số biến dạng cơ nhĩ trên siêu âm đánh dấu mô qua thành ngực (không xâm nhập) có giá trị hỗ trợ dự báo nguy cơ ứ trệ dòng máu và huyết khối tiểu nhĩ trái, hỗ trợ đắc lực cho phân tầng nguy cơ tắc mạch khi chưa thể tiến hành siêu âm qua thực quản.

Kiến nghị và giải pháp đề xuất

• Đề xuất ứng dụng kỹ thuật siêu âm tim đánh dấu mô như một công cụ thăm dò thường quy bên cạnh siêu âm tim 2D kinh điển để đánh giá toàn diện chức năng nhĩ trái ở bệnh nhân rung nhĩ mạn tính không do bệnh van tim.
• Khuyến nghị kết hợp các chỉ số hình thái ($\text{LAVi}$) và chỉ số biến dạng nhĩ trái ($\epsilon_R, \text{SR}_R$) với thang điểm $\text{CHA}_2\text{DS}_2\text{-VASc}$ nhằm tối ưu hóa việc phân tầng nguy cơ tắc mạch do huyết khối, từ đó cá thể hóa chiến lược điều trị thuốc chống đông đường uống.

---

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

• Hạn chế: Nghiên cứu sử dụng phương pháp chọn mẫu thuận tiện tại một trung tâm đơn lẻ (Bệnh viện Trung ương Quân đội 108), chưa phải nghiên cứu đa trung tâm; kỹ thuật siêu âm đánh dấu mô nhĩ trái đòi hỏi chất lượng hình ảnh 2D qua thành ngực rõ nét và phần mềm phân tích chuyên biệt, phụ thuộc vào tốc độ khung hình và chất lượng đường truyền tín hiệu; siêu âm thực quản là thủ thuật bán xâm nhập nên cỡ mẫu nghiên cứu còn giới hạn ở mức 183 đối tượng.
• Hướng nghiên cứu tiếp: Mở rộng nghiên cứu theo dõi dọc thuần tập tiến cứu đa trung tâm trên quy mô mẫu lớn hơn; đánh giá sự thay đổi động học của sức căng nhĩ trái sau các can thiệp triệt đốt rung nhĩ bằng năng lượng sóng có tần số radio hoặc triệt đốt bằng bóng áp lạnh; ứng dụng siêu âm tim 3D đánh dấu mô để đánh giá thể tích thực và biến dạng đa chiều của buồng nhĩ trái.

---

Giá trị tham khảo

• Đối với bác sĩ chuyên khoa Tim mạch và Nội khoa: Cung cấp tài liệu tham khảo chuyên sâu về huyết động học, điện sinh lý buồng nhĩ, cơ chế hình thành huyết khối và hướng dẫn thực hành phân tầng nguy cơ đột quỵ tắc mạch dựa trên thang điểm $\text{CHA}_2\text{DS}_2\text{-VASc}$ kết hợp siêu âm.
• Đối với bác sĩ Chẩn đoán hình ảnh và Siêu âm tim: Cung cấp quy trình kỹ thuật chuẩn về siêu âm tim đánh dấu mô nhĩ trái (sử dụng mốc tham chiếu sóng QRS), phương pháp đo thể tích nhĩ trái qua diện tích - chiều dài/Simpson, và quy trình siêu âm thực quản đánh giá tiểu nhĩ trái, âm cuộn tự nhiên và huyết khối.
• Đối với học viên sau đại học, nghiên cứu sinh: Là tài liệu tham khảo chuẩn mực về phương pháp nghiên cứu lâm sàng kết hợp thăm dò cận lâm sàng nâng cao trong lĩnh vực tim mạch học can thiệp và loạn nhịp tim.

---

Câu hỏi thường gặp

1. Tại sao trong rung nhĩ mạn tính, siêu âm đánh dấu mô nhĩ trái phải chọn sóng QRS làm điểm tham chiếu thay vì sóng P?

Trên bệnh nhân có nhịp xoang bình thường, điểm bắt đầu của sóng P trên điện tâm đồ được chọn làm mốc tham chiếu sinh lý học tương ứng với đầu thì nhĩ thu. Tuy nhiên, ở bệnh nhân rung nhĩ mạn tính, hoạt động điện của nhĩ bị mất đồng bộ, sóng P hoàn toàn biến mất và được thay thế bằng các sóng lăn tăn f. Do đó, đỉnh phức bộ QRS (tương ứng với thời điểm bắt đầu tâm thu thất) là mốc điện học duy nhất ổn định và nhận diện được để phần mềm tự động tính toán các chu kỳ biến dạng cơ nhĩ.

2. Thang điểm $\text{CHA}_2\text{DS}_2\text{-VASc}$ gồm những yếu tố nguy cơ nào và tính điểm ra sao?

Thang điểm $\text{CHA}_2\text{DS}_2\text{-VASc}$ gồm 8 yếu tố với tổng điểm tối đa là 9: Tuổi $\ge 75$ (2 điểm), Tiền sử đột quỵ/TIA/tắc mạch (2 điểm); Suy tim/rối loạn chức năng thất trái (1 điểm), Tăng huyết áp (1 điểm), Đái tháo đường (1 điểm), Bệnh mạch máu (1 điểm), Tuổi từ 65 đến 74 (1 điểm), và Giới tính nữ (1 điểm).

3. Bốn dạng hình thái của tiểu nhĩ trái trên siêu âm thực quản là gì và dạng nào có nguy cơ đột quỵ cao nhất?

Tiểu nhĩ trái có 4 dạng hình thái chính trên siêu âm qua thực quản: hình cánh gà (chicken wing, chiếm 48%), hình hoa xương rồng (cactus, chiếm 30%), hình ống gió (windsock, chiếm 19%) và hình hoa súp lơ (cauliflower, chiếm 3%). Trong đó, dạng hình hoa súp lơ có cấu trúc phức tạp, nhiều ngóc ngách và tạo dòng máu quẩn nhiều nhất, dẫn đến nguy cơ hình thành huyết khối và đột quỵ cao nhất.

4. Tiêu chuẩn lựa chọn nhóm bệnh nhân rung nhĩ trong luận án gồm những điều kiện gì?

Bệnh nhân được chẩn đoán xác định rung nhĩ mạn tính không do bệnh van tim theo khuyến cáo ESC 2010 với thời gian mắc $\ge 12$ tháng; điện tâm đồ ghi nhận các khoảng R-R không đều tuyệt đối, mất sóng P thay bằng sóng f tần số $> 300$ chu kỳ/phút; loại trừ hoàn toàn các bệnh lý van tim do thấp (hẹp/hở hai lá, hẹp/hở van động mạch chủ), van nhân tạo, sau sửa van tim và các chống chỉ định siêu âm thực quản.

5. Cơ chế hình thành huyết khối trong buồng nhĩ ở bệnh nhân rung nhĩ diễn ra theo tam chứng Virchow như thế nào?

Tam chứng Virchow trong rung nhĩ biểu hiện qua 3 yếu tố: (1) Tổn thương nội mạc: lớp nội mạc tiểu nhĩ trái bị phù nề, xơ hóa, bộc lộ tổ chức dưới nội mạc và tăng nồng độ yếu tố von Willebrand; (2) Dòng máu quẩn: cơ nhĩ mất khả năng co bóp cơ học gây ứ trệ dòng máu, vận tốc tháo rỗng tiểu nhĩ $< 20\text{ cm/s}$ tạo hình ảnh âm cuộn tự nhiên (tương tác hồng cầu - fibrinogen); (3) Tình trạng tăng đông: tăng các chất chỉ điểm sinh học prothrombin fragment 1 và 2, phức hợp thrombin-antithrombin III, D-dimer và $\beta$-thromboglobulin trong huyết tương.

---

Kết luận

Luận án tiến sĩ y học của tác giả Đỗ Văn Chiến là công trình nghiên cứu chuyên khảo sâu sắc về hình thái và chức năng nhĩ trái ở bệnh nhân rung nhĩ mạn tính không do bệnh van tim thông qua kỹ thuật siêu âm tim đánh dấu mô 2D kết hợp siêu âm thực quản. Nghiên cứu đã làm sáng tỏ sự suy giảm rõ rệt các chỉ số sức căng và tốc độ căng cơ nhĩ trong các pha trữ máu và dẫn máu, đồng thời chứng minh sự biến mất hoàn toàn của chức năng co bóp cơ học chủ động. Các kết quả phân tích tương quan đã khẳng định giá trị quan trọng của các thông số biến dạng nhĩ trái trong việc phản ánh mức độ nặng trên thang điểm $\text{CHA}_2\text{DS}_2\text{-VASc}$, mức độ âm cuộn tự nhiên và nguy cơ hình thành huyết khối tiểu nhĩ trái. Đây là cơ sở khoa học và thực tiễn có giá trị cao, hỗ trợ đắc lực cho các bác sĩ tim mạch trong việc tối ưu hóa phân tầng nguy cơ và chỉ định điều trị chống đông dự phòng đột quỵ cho người bệnh.

Trích đoạn nội dung tài liệu

ĐẶT VẤN ĐỀ Rung nhĩ (RN) là loạn nhịp thƣờng gặp trên lâm sàng, chiếm xấp xỉ 1/3 số bệnh nhân nhập viện do loạn nhịp [4], [51]. Khoảng 2,2 triệu ngƣời Mỹ và 4,5 triệu dân châu Âu bị rung nhĩ kịch phát hoặc mạn tính [33], [54]. Trong 20 năm qua, số bệnh nhân nhập viện do rung nhĩ tăng 60%. Tỉ lệ mắc rung nhĩ ƣớc tính từ 1% đến 2% trong dân số chung và gia tăng theo tuổi với tỉ lệ mắc bệnh thấp ở tuổi dƣới 60, tăng đến 8% ở tuổi trên 80.

Tỉ lệ rung nhĩ cao hơn ở nam giới so với nữ giới [33], [51], [55]. Bệnh nhân rung nhĩ ở bất kỳ tuổi nào cũng có nguy cơ đột quị tăng gấp 5 lần, ƣớc tính có 15% tất cả các đột qụy xảy ra ở ngƣời bị rung nhĩ. Mặt khác đột quị ở bệnh nhân rung nhĩ có tỉ lệ tử vong cao hơn và để lại di chứng nặng nề hơn so với các bệnh nhân đột quị không có rung nhĩ [33], [54]. Đột quị trong rung nhĩ là do hiện tƣợng cục máu đông trong tiểu nhĩ trái hoặc nhĩ trái bong ra, di chuyển theo dòng máu và gây tắc mạch máu não.

Cơ chế hình thành cục máu đông trong rung nhĩ đã đƣợc Virchow mô tả trong nghiên cứu hơn 100 năm trƣớc [30], [152]. Nhĩ trái (NT) là một cấu trúc giải phẫu có dạng hình túi, thành mỏng, nằm ở phía sau của thành ngực và có vai trò rất quan trọng trong hoạt động của hệ tuần hoàn. Nhĩ trái là nơi khởi phát và duy trì hoạt động điện trong rung nhĩ [62], [70], [122]. Sự rối loạn co bóp của nhĩ trái gây nên sự rối loạn huyết động trong rung nhĩ và tạo điều kiện thuận lợi hình thành các cục máu đông [133].

Những hiểu biết sâu sắc về hình thái và chức năng nhĩ trái là một yếu tố quan trọng trong chẩn đoán và điều trị rung nhĩ. Mặc dù trong thời gian gần đây những tiến bộ về điện sinh lý và huyết động đã giúp chúng ta hiểu thêm về vai trò của nhĩ trái trong rung nhĩ [31], [129]. Giãn nhĩ trái đã đƣợc chứng minh có mối liên quan với huyết khối và đột quị [13], [129]. Tuy nhiên, một số tác giả chỉ ra rằng đánh giá về chức năng nhĩ trái 2 còn có vai trò quan trọng hơn trong việc đánh giá nguy cơ tắc mạch và đột quị do huyết khối [1], [125], [133].

Siêu âm tim qua thực quản là một phƣơng pháp tốt nhất để chẩn đoán huyết khối ở buồng nhĩ trái và đặc biệt là tiểu nhĩ trái[92], [156]. Tuy nhiên đây là phƣơng pháp bán xâm nhập nên không thể thực hiện thƣờng qui cho tất cả các bệnh nhân RN [59]. Siêu âm tim qua thành ngực là một phƣơng pháp chẩn đoán hình ảnh cung cấp những thông tin quan trọng về hình thái và chức năng nhĩ trái. Siêu âm tim đánh dấu mô là một kĩ thuật siêu âm tim mới đƣợc phát triển dựa trên siêu âm tim 2D và mới đƣa vào lâm sàng và giúp đánh giá chính xác về sự biến dạng và di động của lớp cơ mỏng ở thành nhĩ trái [126], một điều trƣớc đây chƣa làm đƣợc bằng siêu âm thông thƣờng.

Trên lâm sàng, thang điểm nguy cơ đột quị CHA2DS2-VASc đã đƣợc chứng minh là có giá trị dự báo các biến cố tắc mạch do huyết khối và đột quị nên hiện nay đã đƣợc sử dụng để hƣớng dẫn điều trị [4], [33], [53]. Tuy nhiên vai trò của siêu âm tim, đặc biệt là siêu âm tim đánh dấu mô còn chƣa đƣợc đánh giá hết trong phân tầng nguy cơ đột quị ở bệnh nhân rung nhĩ không do bệnh van tim. Để đánh giá vai trò của nhĩ trái trong rung nhĩ chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu đặc điểm hình thái và chức năng nhĩ trái bằng siêu âm tim đánh dấu mô ở bệnh nhân rung nhĩ mạn tính không do bệnh van tim” với hai mục tiêu: 1. Khảo sát các chỉ số đánh giá hình thái và chức năng nhĩ trái ở bệnh nhân rung nhĩ mạn tính không do bệnh van tim bằng siêu âm tim và siêu âm tim đánh dấu mô.

Tìm hiểu mối liên quan giữa một số thông số và chỉ số siêu âm tim về hình thái và chức năng nhĩ trái với thang điểm CHA2DS2-VASc, âm cuộn tự nhiên nhĩ trái và huyết khối tiểu nhĩ trái ở bệnh nhân rung nhĩ mạn tính không do bệnh van tim. 3 CHƢƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. LÂM SÀNG, CƠ CHẾ BỆNH SINH, ĐẶC ĐIỂM VỀ HÌNH THÁI VÀ CHỨC NĂNG NHĨ TRÁI TRÊN SIÊU ÂM TRONG RUNG NHĨ KHÔNG DO BỆNH VAN TIM. Định nghĩa Rung nhĩ (RN) là một rối loạn nhịp nhanh trên thất đặc trƣng bởi sự hoạt động nhĩ hỗn loạn và không đồng bộ dẫn đến là sự suy giảm chức năng co bóp cơ học của nhĩ.

Đặc điểm đặc trƣng trên điện tim bao gồm: 1 - Khoảng R-R không đều (trong điều kiện vẫn còn dẫn truyền nhĩ thất). 2 - Không còn sóng P đặc trƣng và đƣợc thay thế bởi các sóng RN (f) do hoạt động điện mất đồng bộ của nhĩ, sóng này đƣợc nhìn thấy rõ nhất ở chuyển đạo V1. 3 - Độ dài của chu kì nhĩ (hay còn đƣợc gọi là khoảng cách giữa hai chu kì hoạt hóa nhĩ) thƣờng dao động và nhỏ hơn 200ms (> 300 chu kỳ/phút) [33] [53], [71]. Phân loại Có sự thống nhất giữa các Hiệp hội Tim mạch thế giới nhƣ Hội Tim mạch Hoa Kỳ (ACC), Hội Tim mạch Châu Âu (ESC) và Hội Tim mạch Việt Nam (VNHA) về phân loại RN dựa trên sự xuất hiện và thời gian RN bao gồm: RN phát hiện lần đầu, RN cơn, RN dai dẳng, RN dai dẳng kéo dài, RN vĩnh viễn [4], [33], [53], [71]: - Rung nhĩ phát hiện lần đầu (first diagnosed AF) là RN đƣợc ghi nhận và chẩn đoán lần đầu tiên, không liên quan đến thời gian mắc bệnh RN cũng nhƣ các triệu chứng do RN gây ra.

- Rung nhĩ cơn (Parosysmal AF) là RN tự khỏi, thƣờng trong vòng 48 giờ đầu tiên. Mặc dù RN cơn có thể kéo dài đến 7 ngày nhƣng mốc 48 giờ là quan trọng vì sau đó khả năng tự chuyển nhịp trở nên thấp hơn và cần đƣợc điều trị chống đông. 4 - Rung nhĩ dai dẳng (Persistent AF) là RN kéo dài hơn 7 ngày và thƣờng phải đảo nhịp bằng thuốc hoặc sốc điện. - Rung nhĩ dai dẳng (Long- standing persistent AF) kéo dài là RN kéo dài trên 1 năm và chiến lƣợc điều trị là kiểm soát tần số.

- Rung nhĩ vĩnh viễn (Permanent AF) là RN kéo dài đƣợc ngƣời bệnh và thầy thuốc chấp nhận. Đảo nhịp ở nhóm bệnh nhân này không còn hiệu quả và chỉ nên áp dụng can thiệp kiểm soát nhịp. Nguyên nhân gây rung nhĩ 1. Rung nhĩ hồi phục Rung nhĩ có thể liên quan đến các bệnh cấp tính và là các nguyên nhân tạm thời nhƣ uống rƣợu, phẫu thuật, điện giật, nhồi máu cơ tim, viêm màng ngoài tim, viêm cơ tim, thuyên tắc động mạch phổi hay những bệnh phổi khác, cƣờng giáp hay những rối loạn chuyển hóa khác.

Rung nhĩ do bệnh van tim Khái niệm RN do bệnh van tim không đồng nhất. Hội bác sỹ lồng ngực Hoa Kỳ định nghĩa bệnh van tim trong RN là những bệnh nhân có hẹp van hai lá và có van nhân tạo cơ học [132]. Hội Tim mạch Châu Âu 2010 thì đƣa ra khuyến cáo bệnh nhân RN có bệnh van tim là những bệnh nhân có van tim do thấp và van cơ học [33]. Còn Hội Tim mạch Hoa Kỳ/Trƣờng môn Tim mạch Hoa Kỳ/ Hội nhịp học Hoa Kỳ cũng đƣa ra định nghĩa RN do bệnh van tim là những bệnh nhân có bệnh van tim do thấp, van nhân tạo cơ học hoặc sinh học và sau sửa van [71].

Rung nhĩ không do bệnh van tim RN xuất hiện trên nền nhiều bệnh tim mạch khác nhau. Những bệnh tim mạch này tạo điều kiện thuận lợi để duy trì RN. Các bệnh đi kèm với RN không chỉ là nguyên nhân mà còn là các yếu tố đánh dấu mức độ tổn thƣơng của cơ tim. Cơ chế bệnh sinh của rung nhĩ 1.

Lý thuyết về ổ phát nhịp ngoại vị (ectopic firing) Trong điều kiện bình thƣờng, các tế bào cơ nhĩ có điện thế hoạt động khi nghỉ sau khi tái cực. Điện thế khi nghỉ của tế bào cơ nhĩ đƣợc duy trì thông qua hoạt động của kênh vận chuyển K+ đƣa các ion K+ từ ngoài tế bào vào bên trong. Các tế bào phát nhịp trong điều kiện bình thƣờng chủ yếu là dòng điện IK1 và rất ít dòng điện If và không có biểu hiện tăng tính tự động. Khi có sự mất cân bằng giữa hai dòng điện trên, dòng IK1 giảm và dòng If tăng sẽ dẫn đến sự tăng cƣờng tính tự động của tế bào [135].

Điện thế sớm sau khử cực xuất hiện do hiện tƣợng khử cực thứ phát bất thƣờng ở màng tế bào trong thì tái cực. Nguyên nhân chính là thời gian điện thế hoạt động kéo dài ra tạo điều kiện cho dòng điện của kênh ICaL hồi phục từ trạng thái bất hoạt và dẫn đến dòng ion Ca2+ chạy vào tế bào. Hiện tƣợng điện thế sớm sau khử cực do sự kéo dài của điện thế hoạt động ở tế bào cơ nhĩ giải thích ở những bệnh nhân có hội chứng QT kéo dài bẩm sinh thƣờng có tỉ lệ RN cao. Điện thế muộn sau khử cực xuất hiện là do hiện tƣợng giải phóng ion Ca2+ bất thƣờng từ hệ lƣới tƣơng bào.

Các kênh vận chuyển đặc biệt trên bề mặt của hệ lƣới tƣơng bào là RyRs (ryanodine receptors) giải phóng Ca2+ để đáp lại hiện tƣợng dòng Ca2+ chạy vào tế bào. Trong điều kiện bình thƣờng các kênh này đóng trong thì tâm trƣơng và chỉ mở ra nếu có hiện tƣợng quá tải Ca2+ trong tƣơng bào. Khi một ion Ca2+ đƣợc giải phóng thì sẽ có ba ion Na+ đi vào tế bào nhờ kênh trao đổi Na+ - Ca2+ exchanger tạo ra hiện tƣợng khử cực dƣơng liên hoàn. Suy tim ứ dịch đƣợc coi là nguyên nhân gây quá tải dòng Ca2+ và tạo điện thế muộn sau khử cực và là những nguyên nhân gây RN ở bệnh nhân không có bệnh van tim.

Lý thuyết về vòng vào lại (microreentry) Vòng vào lại trong RN có thể đƣợc chia thành hai mô hình, mô hình vòng dẫn dắt (leading circle) hoặc dạng xoắn ốc (spiral wave). Để duy trì đƣợc hoạt động điện trên cả hai mô hình trên đều phụ thuộc vào tính chất 6 của chất nền (substrate) và sự cân bằng giữa thời kì trơ và thời kì kích thích.