Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Đặc điểm sống hàm 1. Khái niệm Sống hàm xương ổ là cấu trúc xương của hàm trên hay hàm dưới chứa những ổ răng. Sống hàm xương ổ mất răng là cấu trúc xương còn lại khi những ổ răng trong sống hàm xương ổ tiêu đi sau mất răng; còn gọi là sống hàm mất răng, thường gọi tắt là sống hàm[14].
Sống hàm là gờ xương ổ răng và mô mềm bao phủ lên nó, còn lại sau khi mất răng[11]. Sống hàm rất dễ bị tiêu và thay đổi, thậm chí có thể tiêu hết và lõm. Niêm mạc khít sát với bề ngoài xương, co lại và tiêu thành sợi xơ mỏng bám vào đỉnh sống hàm. Một số trường hợp sống hàm thấp nên mất đáy hành lang và rãnh xương ổ - lưỡi [4] 1.
Các yếu tố ảnh hưởng tiêu xương đến sống hàm mất răng 1. Những yếu tố chung Tiêu xương trên sống hàm xương ổ là một quá trình diễn ra liên tục kể cả còn hay mất răng. Tốc độ và mức độ của quá trình tiêu xương chịu ảnh hưởng của nhiều yếu tố: giải phẫu, chuyển hóa, chức năng và phục hình[7]. Mức độ tiêu xương chủ yếu phụ thuộc thời gian mất răng và vị trí mất răng: ở vùng răng sau có thể tiêu nhiều hơn vùng răng trước.
Tốc độ tiêu xương thay đổi theo từng cá nhân và từng thời điểm ở mỗi cá nhân đó. Tốc độ tiêu xương gia tăng ở bệnh nhân tiểu đường, cường tuyến cận giáp, loãng xương, người suy dinh dưỡng mãn tính hoặc sử dụng corticoid kéo dài[11]. Ở phụ nữ tuổi mãn kinh, sự tiêu xương diễn ra nhanh hơn sự tạo xương, nên làm tăng khối lượng xương mất[7]. Đặc điểm sự tiêu xương [20] 1 2 3 4 Hình 1.
Hình vẽ lại trên phim CT của sống hàm dưới mất răng với nhiều mức độ khác nhau 1. Sống hàm mất răng cao và rộng 2. Sống hàm teo dần trở nên dạng lưỡi dao 3. Tiếp tục tiêu xương thành dạng phẳng 4.
Tiêu xương nhiều thành dạng lõm Sau khi mất răng, sự tiêu xương bắt đầu xảy ra, đầu tiên là chiều rộng sau đó là chiều cao. Sự biến dạng mặt sau khi mất răng[6], hàm trên có khuynh hướng tiêu xương hướng tâm trong khi hàm dưới tiêu xương ly tâm[12]. Những nghiên cứu lâu dài cho thấy trong quá trình 25 năm sau khi mất răng, chiều cao phần trước sống hàm dưới giảm 9 - 10 mm so với 2.5 mm ở hàm trên (gấp 4 lần). Nguyên nhân chủ yếu là do bề mặt hàm dưới nhỏ hơn hàm trên nên phải chịu áp lực lớn hơn.
Sự tiêu xương của sống hàm dễ thấy và nhanh nhất trong năm 5 đầu tiên mất răng. Trong quá trình 15 - 20 năm sau, sự tiêu xương chỉ bằng 1/10 so với năm đầu tiên[21]. Sự thay đổi sống hàm dưới lúc mới nhổ răng, sau 10 năm và 30 năm. Xương ổ phía sau hàm dưới có nhiều nguy cơ tiêu xương hơn, với sự mất xương chiều dọc trong 5 năm là 1.5 mm ở vùng răng cửa và 1.6 mm ở vùng răng cối[7].
Một số nghiên cứu về hình thể sống hàm mất răng toàn bộ hàm dưới 1. Nghiên cứu của Pietrokovski J. năm 1973 [17] Tác giả đã nghiên cứu kích thước và hình dạng của sống hàm mất răng toàn bộ trên 80 mẫu hàm trên và dưới của bệnh nhân tuổi từ 52 - 80. Mẫu hàm được cưa thành hai nửa phải và trái đối xứng qua mặt phẳng phẳng dọc giữa.
Tác giả giả thuyết hai sống hàm phải và trái đối xứng nhau nên chỉ nghiên cứu mẫu bên trái. Xác định vị trí răng cối lớn thứ nhất hàm dưới là điểm giữa của vùng phẳng nhất ở sống hàm vùng răng sau. Cung sống hàm từ điểm răng cối lớn thứ nhất đến điểm giữa được chia làm ba phần bằng nhau và cưa sống hàm theo các đường hướng dẫn - đường vuông góc với tiếp tuyến của đoạn cong cung sống hàm ngay tại điểm đã chia. Từ đó ta có ba mặt cắt sống hàm tương ứng với ba vùng răng cửa, răng cối nhỏ và răng cối lớn.
Ba đường hướng dẫn cưa Chiều cao sống hàm dưới đo từ đỉnh sống hàm đến đường ngang nối hai điểm thấp nhất của đáy hành lang và lưỡi, chiều rộng là khoảng cách hai điểm này. Tác giả đã đưa ra kết luận: - Có một mối tương quan đáng kể giữa chiều cao và chiều rộng của sống hàm hàm dưới ở cả ba vùng (p= 0.001) - Sống hàm được phân làm ba dạng: tam giác, parabole và vuông. Trong đó dạng parabole chiếm nhiều nhất ở cả ba vùng - Chỉ số kích thước là tỉ số phần trăm giữa chiều cao sống hàm và chiều rộng sống hàm. Qua phân tích thống kê, tác giả chia hình dạng sống hàm hàm dưới thành ba loại trong bảng 1.
Chỉ số kích thước sống hàm mất răng toàn bộ hàm dưới Loại Chỉ số kích thước (%) thấp - rộng 9.5 cao vừa - rộng vừa 32.2 Sự phân phối này được tác giả xác định bởi khoảng biến thiên tính từ số trung bình ± 1 độ lệch chuẩn. Nghiên cứu của Catwood và Howell năm 1988 [10] Hai vị tác giả đã nghiên cứu hình thể sống hàm trên và dưới trên 300 hộp sọ. Tác giả cho rằng đường thẳng nối từ lỗ cằm đến lỗ hàm dưới mô tả ranh giới 7 giữa xương ổ và xương nền nên đã chọn các điểm chuẩn theo hình 1.5 S: điểm trên lồi cằm tai mặt phẳng dọc giữa M: lỗ cằm L: lỗ hàm dưới K: trung điểm M và L Hình 1. Các điểm chuẩn và cách đo chiều cao và chiều rộng xương ổ tại S, K, M Bằng cách cắt ngang qua những điểm S, M, K, tác giả đã đo đạc chiều cao và chiều rộng của xương nền.
Với hàm trên tác giả chỉ chọn hai mặt cắt sống hàm theo mặt phẳng dọc giữa tương ứng với sống hàm đường giữa và mặt cắt sống hàm theo mặt phẳng đứng ngang đi qua hai lỗ khẩu cái sau tương ứng với sống hàm phía sau. Sống hàm đường giữa giới hạn phía sau bởi lỗ khẩu cái trước 2. Sống hàm phía sau giới hạn bên trong bởi lỡ khẩu cái sau 8 Tác giả đã cho ra phân loại như hình 1.7 Loại I : xương hàm theo hình dạng răng Loại II : xương hàm khi mới mất răng Loại III : đỉnh xương hàm bo tròn, thuận lợi về chiều cao và rộng Loại IV: đỉnh xương hàm nhọn, thuận lợi về chiều cao và rộng Loại V: đỉnh xương hàm phẳng, không thuận lợi về chiều cao và rộng Loại VI: đỉnh xương hàm lõm, ít có nền xương. Phân loại sống hàm mất răng theo Catwood và Howell 1.
Đặc điểm đo đạc sống hàm dưới theo nghiên cứu của Nguyễn Thị Thanh Vân, Hoàng Tử Hùng, Lê Hồ Phương Trang (2005) Định khu sống hàm: Hình 1. Các điểm chuẩn hướng dẫn xác định mặt cắt sống hàm định khu cung sống hàm[9] 9 A1A2 :sống hàm đường giữa B1B2: sống hàm 1/3 trước bên phải B1'B2' : sống hàm 1/3 trước bên trái C1C2: sống hàm 1/3 giữa bên phải C1'C2': sống hàm 1/3 giữa bên trái D1D2: sống hàm 1/3 sau bên phải D1'D2': sống hàm 1/3 sau bên trái Hình dạng mặt cắt sống hàm: SH = h: chiều cao sống hàm N1T1 = a: chiều rộng phần phía trên sống hàm N3T3 = c: chiều rộng phần phía dưới sống hàm H1H2 = d: chiều rộng đáy sống hàm Hình 1. Các điểm quy ước để đo đạc kích thước sống hàm theo mặt phẳng đứng. Từ những chỉ số trên, tác giả đã đưa ra những đặc điểm về hình thái sống hàm: Quy ước đặc điểm sống hàm Theo hình 1.9 : + Sống hàm lồi: có một điểm bất kỳ trên sống hàm cao hơn đường nối H1H2 và cách đường này một khoảng > 2mm + Sống hàm phẳng: khi mọi điểm trên sống hàm cao hơn hoặc thấp hơn đường nối H1H2 và cách đường này một khoảng ≤ 2mm + Sống hàm lõm: khi có một điểm bất kỳ trên sống hàm thấp hơn đường nối H1H2 và cách đường này một khoảng > 2mm Quy ước về hình dạng sống hàm Khi đặc điểm sống hàm là dạng lồi, ta sẽ phân loại: + Sống hàm lồi theo tỷ số c/a: 10 Hình 1.
Sống hàm lồi theo tỷ số c/a + Sống hàm lồi theo chỉ số kích thước d/h Chỉ số kích thước (CSKT)= d/h x 100% Sống hàm thấp - rộng Sống hàm cao vừa - rộng vừa Sống hàm cao - hẹp Hình 1. Sống hàm lồi theo chỉ số kích thước + Sống hàm lẹm: 11 Hình 1. Các dạng sống hàm lẹm Với Nmax - Nmin ≥ 1mm và Nmax phía trên Nmin thì kết luận là sống hàm lẹm. Nghiên cứu trên đã đưa ra những con số cụ thể về kích thước và hình dạng của sống hàm.
Tuy nhiên, không chỉ dừng lại ở giải phẫu sống hàm, ý nghĩa hơn khi nó có tính ứng dụng trong lâm sàng.Chức năng của phục hình có thể bị ảnh hưởng bởi sống hàm và ảnh hưởng như thế nào? 1. Phân loại hình dạng sống hàm mất răng theo Moses C. Hình dạng sống hàm mất răng theo Moses C. Hình dáng sống hàm dễ nhận biết khi theo mặt phẳng đứng ngang 1.
Nghiên cứu về sự bám dính hàm giả toàn hàm của Nguyễn Phú Hòa (2013)[1] Bảng 1. Hàm giả dưới khi lưỡi hoạt động Hàm dưới Bong Không bong Số lượng Tỷ lệ % Số lượng Tỷ lệ % Đưa lưỡi sang phải 1 10 9 90 Đưa lưỡi sang trái 1 10 9 90 Đưa lưỡi lên trên 1 10 9 90 Tác giả đã cho bệnh nhân phát âm và đưa lưỡi khi mang hàm giả, lặp lại động tác đó 10 lần và tính tỷ lệ bong hàm. Vấn đề còn tồn tại: Nghiên cứu trên tập trung đánh giá về sống hàm, đưa ra phân loại cũng như có một cái nhìn khách quan và chi tiết hơn về hình thái sống hàm. Đồng thời, các 12 nghiên cứu cũng cho ra một quan niệm lâm sàng về mức độ khó dễ khi thực hiện phục hình.
Đa số sống hàm tốt là sống hàm thuận lợi về chiều cao cũng như hình dạng. Thêm vào đó, ở hàm dưới, điểm bám của cơ hay cụ thể hơn là nền niêm mạc là một công cụ đánh giá tốt về chất lượng của sống hàm dưới; bởi vì khi nền niêm mạc hạ xuống cũng đồng nghĩa với việc chiều cao sống hàm đã dần dần giảm đi làm mất điểm bám của niêm mạc trong miệng, từ đó cho thấy chiều cao sống hàm tiếp tục là một yếu tố quan trọng thông qua việc đánh giá niêm mạc trong miệng. Qua tất cả những điều trên,sự đánh giá về chiều cao sống hàm cũng như hình dạng sống hàm là một điều rất cần thiết, nó bao gồm cả về xương lẫn về phần mềm xung quanh sống hàm.