Khảo Sát Hình Ảnh Học Của Ống Lệ Tị Trên CT Scan Đề Xuất Ứng Dụng Trong Phẫu Thuật Nội Soi Mũi Xoang

Khảo sát hình ảnh ống lệ tị trên CT scan, ứng dụng trong phẫu thuật nội soi mũi xoang tại bệnh viện Đại học Y Dược TP.HCM giai đoạn 2019-2020.

• Tác giả: Trương Tấn Phát
• Người hướng dẫn: GS.BS Phạm Kiên Hữu
• Trường học: Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh
• Chuyên ngành: Tai Mũi Họng
• Đề tài: Nghiên Cứu Hình Ảnh Học Ống Lệ Tị Trên CT Scan Trong Phẫu Thuật Nội Soi Mũi Xoang
• Loại tài liệu: Luận văn tốt nghiệp
• Năm xuất bản: 2020
• Địa điểm: Thành phố Hồ Chí Minh

Mục lục chi tiết

• LỜI CAM ĐOAN
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 1.1. GIẢI PHẪU XOANG HÀM
• 1.2. GIẢI PHẪU HỆ THỐNG LỆ TỊ
• 1.3. TỔNG QUAN VỀ PHƯƠNG PHÁP TIẾP CẬN XOANG HÀM BẰNG ĐƯỜNG TRƯỚC ỐNG LỆ TỊ
• 1.4. TỔNG QUAN VỀ CHỤP CẮT LỚP ĐIỆN TOÁN (MSCT)
• 1.5. NHỮNG NGHIÊN CỨU VỀ ỐNG LỆ TỊ
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
• 2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.3. PHƯƠNG TIỆN NGHIÊN CỨU
• 2.4. TIẾN HÀNH NGHIÊN CỨU
• 2.5. LẬP BẢNG THỐNG KÊ VÀ XỬ LÝ SỐ LIỆU
• 2.6. YẾU TỐ ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. ĐẶC ĐIỂM CỦA MẪU NGHIÊN CỨU
• 3.2. ĐẶC ĐIỂM SỐ LIỆU NGHIÊN CỨU
• 3.2.1. Khoảng cách từ thành trước xoang hàm đến thành trước ống lệ tị
• 3.2.2. Phân tích khoảng cách từ thành trước xoang hàm đến thành trước ống lệ tị theo giới tính
• 3.2.3. Khoảng cách từ thành trước xoang hàm đến thành sau ống lệ tị
• 3.2.4. Độ rộng của ống lệ tị
• 3.3. PHÂN NHÓM KHOẢNG CÁCH TỪ THÀNH TRƯỚC XOANG HÀM ĐẾN THÀNH TRƯỚC ỐNG LỆ TỊ
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. BÀN LUẬN VỀ ĐẶC ĐIỂM MẪU NGHIÊN CỨU
• 4.2. BÀN LUẬN VỀ SỐ LIỆU NGHIÊN CỨU
• 4.2.1. Bàn luận về khoảng cách từ thành trước xoang hàm đến thành trước ống lệ tị
• 4.2.2. Bàn luận về khoảng cách từ thành trước xoang hàm đến thành sau ống lệ tị
• 4.2.3. Bàn luận về độ rộng của ống lệ tị
• 4.3. BÀN LUẬN VỀ PHÂN NHÓM KHOẢNG CÁCH TỪ THÀNH TRƯỚC XOANG HÀM ĐẾN THÀNH TRƯỚC ỐNG LỆ TỊ
• Tài liệu tham khảo
• Phụ lục

Tóm tắt

I. Tổng Quan Nghiên Cứu Hình Ảnh Học Ống Lệ Tị Trên CT Scan

Nghiên cứu hình ảnh học ống lệ tị trên CT Scan là một lĩnh vực quan trọng, đặc biệt trong bối cảnh phẫu thuật nội soi mũi xoang ngày càng phát triển. Các bệnh lý mũi xoang như viêm xoang, polyp mũi, nấm xoang, và u nhú ngày càng phổ biến, đòi hỏi các phương pháp điều trị hiệu quả. Phẫu thuật nội soi mũi xoang, kết hợp với điều trị nội khoa, đã chứng minh hiệu quả vượt trội so với điều trị nội khoa đơn thuần, đặc biệt trong các trường hợp cần loại bỏ bệnh tích. Tuy nhiên, cấu trúc phức tạp của xoang hàm, với nhiều ngóc ngách khó tiếp cận, tạo ra thách thức cho các bác sĩ phẫu thuật. Nghiên cứu của Robey và cộng sự [36] chỉ ra rằng thành trước và nền xoang hàm rất khó tiếp cận, ngay cả với dụng cụ tốt. Do đó, việc nghiên cứu giải phẫu ống lệ tị và ứng dụng CT Scan là vô cùng cần thiết để hỗ trợ phẫu thuật.

1.1. Tầm Quan Trọng Của CT Scan Trong Phẫu Thuật Mũi Xoang

CT Scan đóng vai trò then chốt trong việc đánh giá cấu trúc giải phẫu của mũi xoang, đặc biệt là ống lệ tị. Nó cung cấp hình ảnh chi tiết về vị trí, kích thước và mối tương quan của ống lệ tị với các cấu trúc xung quanh, giúp bác sĩ phẫu thuật lập kế hoạch phẫu thuật chính xác hơn. Việc sử dụng phần mềm đọc phim CT Scan chuyên dụng cũng giúp tăng cường khả năng phân tích và chẩn đoán. Hình ảnh học mũi xoang từ CT Scan giúp xác định các biến thể giải phẫu, các bệnh lý tiềm ẩn và đánh giá mức độ xâm lấn của bệnh, từ đó đưa ra quyết định phẫu thuật phù hợp.

1.2. Các Bệnh Lý Mũi Xoang Thường Gặp Cần Phẫu Thuật Nội Soi

Nhiều bệnh lý mũi xoang đòi hỏi can thiệp phẫu thuật nội soi, bao gồm viêm xoang mạn tính, polyp mũi, tắc ống lệ tị, u nhú đảo ngược và các khối u khác. Phẫu thuật nội soi mũi xoang giúp loại bỏ các bệnh tích, mở rộng đường dẫn lưu xoang và cải thiện chức năng mũi xoang. Trong trường hợp tắc ống lệ tị, phẫu thuật Dacryocystorhinostomy (DCR) nội soi là một lựa chọn hiệu quả để tạo đường dẫn lưu mới cho nước mắt. Việc đánh giá chính xác giải phẫu ống lệ tị trên CT Scan là rất quan trọng để đảm bảo thành công của phẫu thuật.

II. Thách Thức Tiếp Cận Xoang Hàm Giải Pháp PLRA

Tiếp cận xoang hàm, đặc biệt là các vị trí khó như thành trước và nền xoang, luôn là một thách thức trong phẫu thuật nội soi mũi xoang. Các phương pháp truyền thống như phẫu thuật mở khe giữa (MMA) lớn chỉ cho phép tiếp cận khoảng 28% thành trước xoang hàm, gây khó khăn trong việc loại bỏ hoàn toàn tổn thương. Các phương pháp khác như Caldwell-Luc có tỷ lệ biến chứng cao hơn. Để giải quyết vấn đề này, phương pháp tiếp cận xoang hàm qua đường trước ống lệ tị (PLRA) đã được đề xuất. PLRA cho phép quan sát rõ và tiếp cận các khu vực khó của xoang hàm bằng ống nội soi 0 độ, thao tác dễ dàng và tỷ lệ biến chứng thấp. Phương pháp này cũng giúp tiếp cận dễ dàng khu vực hố chân bướm ngoài và hố dưới thái dương.

2.1. Ưu Điểm Của Phương Pháp Tiếp Cận Xoang Hàm Qua Đường Trước Ống Lệ Tị PLRA

Phương pháp PLRA mang lại nhiều ưu điểm so với các phương pháp truyền thống. Nó cho phép tiếp cận trực tiếp và dễ dàng hơn đến các khu vực khó của xoang hàm, giúp loại bỏ hoàn toàn các tổn thương. PLRA cũng bảo tồn được ống lệ tị và cuốn mũi dưới, giảm thiểu nguy cơ biến chứng. Ngoài ra, phương pháp này còn giúp tiếp cận khu vực hố chân bướm ngoài và hố dưới thái dương, mở rộng phạm vi ứng dụng trong phẫu thuật nội soi mũi xoang. Tỷ lệ biến chứng của PLRA rất thấp, làm cho nó trở thành một lựa chọn an toàn và hiệu quả.

2.2. Nghiên Cứu Về Hiệu Quả Của PLRA Trong Phẫu Thuật Nội Soi Mũi Xoang

Nghiên cứu của Nakamaru [30] và Zhou [47],[48],[49] đã chứng minh hiệu quả của PLRA trong phẫu thuật nội soi mũi xoang. Các nghiên cứu này cho thấy PLRA cho phép quan sát rõ và tiếp cận các khu vực khó của xoang hàm, giúp loại bỏ hoàn toàn các tổn thương với tỷ lệ biến chứng rất thấp. Ngoài ra, PLRA còn giúp tiếp cận dễ dàng khu vực hố chân bướm ngoài và khu vực hố dưới thái dương, hỗ trợ phẫu thuật cho các chuyên khoa khác. Các nghiên cứu này đã góp phần làm cho PLRA trở nên phổ biến hơn trong phẫu thuật nội soi mũi xoang.

III. Khảo Sát Hình Ảnh Học Ống Lệ Tị Trên CT Scan Phương Pháp

Để hỗ trợ việc đánh giá và áp dụng PLRA, việc nghiên cứu đặc điểm hình ảnh học ống lệ tị là rất cần thiết. Các nghiên cứu phân tích đặc điểm của ống lệ tị trên CT Scan còn rất ít, đặc biệt là tại Việt Nam. Nghiên cứu này tiến hành khảo sát hình ảnh học ống lệ tị trên CT Scan tại Bệnh viện Đại học Y Dược TP.HCM từ 2019 đến 2020. Mục tiêu là xác định khoảng cách từ thành trước xoang hàm đến thành trước và sau ống lệ tị, độ rộng ống lệ tị, và đề xuất ứng dụng kết quả nghiên cứu vào đánh giá khả năng tiếp cận xoang hàm bằng PLRA.

3.1. Đối Tượng Và Phương Pháp Nghiên Cứu Hình Ảnh Học Ống Lệ Tị

Nghiên cứu tập trung vào việc phân tích hình ảnh học ống lệ tị trên CT Scan của bệnh nhân tại Bệnh viện Đại học Y Dược TP.HCM. Các thông số như khoảng cách từ thành trước xoang hàm đến thành trước và sau ống lệ tị, cũng như độ rộng ống lệ tị, được đo đạc và phân tích. Phương pháp nghiên cứu bao gồm việc sử dụng phần mềm đọc phim CT Scan để xác định các mốc giải phẫu và thực hiện các phép đo chính xác. Dữ liệu thu thập được sẽ được sử dụng để xây dựng các mô hình thống kê và đánh giá khả năng tiếp cận xoang hàm bằng PLRA.

3.2. Các Thông Số Giải Phẫu Ống Lệ Tị Được Đo Đạc Trên CT Scan

Nghiên cứu tập trung vào việc đo đạc các thông số giải phẫu quan trọng của ống lệ tị trên CT Scan, bao gồm: (1) Khoảng cách từ thành trước xoang hàm đến thành trước ống lệ tị, (2) Khoảng cách từ thành trước xoang hàm đến thành sau ống lệ tị, và (3) Độ rộng của ống lệ tị. Các thông số này cung cấp thông tin quan trọng về vị trí và kích thước của ống lệ tị so với các cấu trúc xung quanh, giúp bác sĩ phẫu thuật đánh giá khả năng tiếp cận xoang hàm bằng PLRA. Việc đo đạc chính xác các thông số này đòi hỏi sử dụng phần mềm đọc phim CT Scan chuyên dụng và kỹ năng phân tích hình ảnh học mũi xoang tốt.

IV. Kết Quả Nghiên Cứu Khoảng Cách Độ Rộng Ống Lệ Tị

Kết quả nghiên cứu cho thấy có sự biến đổi đáng kể về khoảng cách từ thành trước xoang hàm đến thành trước và sau ống lệ tị, cũng như độ rộng ống lệ tị giữa các cá nhân. Phân tích thống kê cho thấy có sự khác biệt về các thông số này giữa nam và nữ. Dữ liệu này cung cấp thông tin quan trọng cho bác sĩ phẫu thuật trong việc lập kế hoạch phẫu thuật PLRA, giúp họ lựa chọn phương pháp tiếp cận phù hợp và giảm thiểu nguy cơ biến chứng. Nghiên cứu cũng đề xuất phân nhóm khoảng cách từ thành trước xoang hàm đến thành trước ống lệ tị để hỗ trợ việc đánh giá khả năng tiếp cận xoang hàm bằng PLRA.

4.1. Phân Tích Khoảng Cách Từ Thành Trước Xoang Hàm Đến Ống Lệ Tị

Phân tích khoảng cách từ thành trước xoang hàm đến thành trước và sau ống lệ tị cho thấy có sự biến đổi đáng kể giữa các cá nhân. Khoảng cách này có thể ảnh hưởng đến khả năng tiếp cận xoang hàm bằng PLRA. Nghiên cứu cũng cho thấy có sự khác biệt về khoảng cách này giữa nam và nữ, có thể do sự khác biệt về kích thước và cấu trúc giải phẫu giữa hai giới. Dữ liệu này cung cấp thông tin quan trọng cho bác sĩ phẫu thuật trong việc lập kế hoạch phẫu thuật PLRA, giúp họ lựa chọn phương pháp tiếp cận phù hợp và giảm thiểu nguy cơ biến chứng.

4.2. Đánh Giá Độ Rộng Ống Lệ Tị Trên CT Scan

Đánh giá độ rộng ống lệ tị trên CT Scan cũng là một phần quan trọng của nghiên cứu. Độ rộng ống lệ tị có thể ảnh hưởng đến khả năng thực hiện PLRA và nguy cơ tổn thương ống lệ tị trong quá trình phẫu thuật. Nghiên cứu cho thấy có sự biến đổi về độ rộng ống lệ tị giữa các cá nhân, và có thể có sự khác biệt giữa nam và nữ. Dữ liệu này cung cấp thông tin quan trọng cho bác sĩ phẫu thuật trong việc lập kế hoạch phẫu thuật PLRA, giúp họ lựa chọn phương pháp tiếp cận phù hợp và giảm thiểu nguy cơ biến chứng.

V. Ứng Dụng Thực Tiễn Đánh Giá Khả Năng Tiếp Cận PLRA

Kết quả nghiên cứu này có thể được ứng dụng trong thực tiễn lâm sàng để đánh giá khả năng tiếp cận xoang hàm bằng PLRA. Dựa trên các thông số đo đạc trên CT Scan, bác sĩ phẫu thuật có thể xác định liệu PLRA có phải là phương pháp tiếp cận phù hợp cho bệnh nhân hay không. Nghiên cứu cũng đề xuất phân nhóm khoảng cách từ thành trước xoang hàm đến thành trước ống lệ tị để hỗ trợ việc đánh giá này. Việc sử dụng kết quả nghiên cứu này có thể giúp cải thiện hiệu quả và an toàn của phẫu thuật nội soi mũi xoang.

5.1. Hướng Dẫn Đánh Giá Khả Năng Tiếp Cận Xoang Hàm Bằng PLRA

Nghiên cứu cung cấp hướng dẫn chi tiết về cách đánh giá khả năng tiếp cận xoang hàm bằng PLRA dựa trên các thông số đo đạc trên CT Scan. Hướng dẫn này bao gồm việc xác định khoảng cách từ thành trước xoang hàm đến thành trước và sau ống lệ tị, độ rộng ống lệ tị, và phân loại bệnh nhân vào các nhóm khác nhau dựa trên khoảng cách từ thành trước xoang hàm đến thành trước ống lệ tị. Việc sử dụng hướng dẫn này có thể giúp bác sĩ phẫu thuật đưa ra quyết định phẫu thuật chính xác hơn và cải thiện kết quả điều trị.

5.2. Lựa Chọn Phương Pháp Phẫu Thuật Nội Soi Mũi Xoang Phù Hợp

Kết quả nghiên cứu này có thể giúp bác sĩ phẫu thuật lựa chọn phương pháp phẫu thuật nội soi mũi xoang phù hợp cho từng bệnh nhân. Dựa trên các thông số đo đạc trên CT Scan và đánh giá khả năng tiếp cận xoang hàm bằng PLRA, bác sĩ phẫu thuật có thể quyết định liệu PLRA có phải là phương pháp tiếp cận tốt nhất hay không. Trong trường hợp PLRA không phù hợp, bác sĩ phẫu thuật có thể lựa chọn các phương pháp tiếp cận khác như phẫu thuật mở khe giữa (MMA) hoặc các phương pháp khác.

VI. Kết Luận Hướng Nghiên Cứu Về Ống Lệ Tị Trong Tương Lai

Nghiên cứu này đã cung cấp thông tin quan trọng về hình ảnh học ống lệ tị trên CT Scan và đề xuất ứng dụng trong phẫu thuật nội soi mũi xoang. Kết quả nghiên cứu có thể giúp bác sĩ phẫu thuật đánh giá khả năng tiếp cận xoang hàm bằng PLRA và lựa chọn phương pháp phẫu thuật phù hợp. Trong tương lai, cần có thêm các nghiên cứu để xác nhận kết quả này và khám phá các ứng dụng khác của hình ảnh học ống lệ tị trong phẫu thuật nội soi mũi xoang. Nghiên cứu cũng cần tập trung vào việc phát triển các kỹ thuật đo đạc chính xác hơn và các mô hình dự đoán khả năng tiếp cận xoang hàm bằng PLRA.

6.1. Tóm Tắt Kết Quả Nghiên Cứu Về Hình Ảnh Học Ống Lệ Tị

Nghiên cứu đã thành công trong việc xác định các thông số giải phẫu quan trọng của ống lệ tị trên CT Scan, bao gồm khoảng cách từ thành trước xoang hàm đến thành trước và sau ống lệ tị, và độ rộng ống lệ tị. Nghiên cứu cũng đã đề xuất phân nhóm khoảng cách từ thành trước xoang hàm đến thành trước ống lệ tị để hỗ trợ việc đánh giá khả năng tiếp cận xoang hàm bằng PLRA. Kết quả nghiên cứu này cung cấp thông tin quan trọng cho bác sĩ phẫu thuật trong việc lập kế hoạch phẫu thuật PLRA và cải thiện kết quả điều trị.

6.2. Hướng Phát Triển Nghiên Cứu Về Phẫu Thuật Nội Soi Mũi Xoang

Trong tương lai, cần có thêm các nghiên cứu để xác nhận kết quả của nghiên cứu này và khám phá các ứng dụng khác của hình ảnh học ống lệ tị trong phẫu thuật nội soi mũi xoang. Nghiên cứu cũng cần tập trung vào việc phát triển các kỹ thuật đo đạc chính xác hơn và các mô hình dự đoán khả năng tiếp cận xoang hàm bằng PLRA. Ngoài ra, cần có các nghiên cứu so sánh hiệu quả của PLRA với các phương pháp tiếp cận khác để xác định vai trò của PLRA trong phẫu thuật nội soi mũi xoang.

Nội dung chính

Tổng quan nghiên cứu

Bệnh lý mũi xoang hiện nay chiếm tỷ lệ từ 15% đến 20% dân số, trong đó xoang hàm là vị trí tổn thương phổ biến nhất với các bệnh cảnh phức tạp như viêm mãn tính, polyp, nấm xoang và u nhú đảo ngược. Việc can thiệp ngoại khoa nhằm loại bỏ triệt để bệnh tích tại xoang hàm luôn đối mặt với nhiều thách thức do cấu trúc giải phẫu hình tháp ba mặt với nhiều ngóc ngách ẩn khuất. Phẫu thuật nội soi mở khe giữa kinh điển kết hợp ống soi 70 độ chỉ cho phép tiếp cận và quan sát khoảng 28% diện tích thành trước xoang hàm, dẫn đến nguy cơ sót bệnh tích và tái phát cao. Trong khi đó, các phương pháp mổ mở truyền thống như đường rạch Caldwell-Luc hay cắt vách mũi xoang tiểm ẩn tới 75% biến chứng thoáng qua và 28% biến chứng kéo dài như tê bì mặt, dị cảm thần kinh và tổn thương mầm răng.

Trước thực trạng đó, kỹ thuật phẫu thuật tiếp cận xoang hàm qua đường trước ống lệ tị (kỹ thuật PLRA) được phát triển nhằm mở ra tầm nhìn toàn diện bằng ống soi 0 độ và 45 độ, bảo tồn nguyên vẹn hệ thống dẫn lưu nước mắt và cuốn mũi dưới. Nhằm tạo cơ sở giải phẫu vững chắc cho việc ứng dụng kỹ thuật này trên người Việt Nam, luận văn thạc sĩ chuyên ngành Tai Mũi Họng đã tiến hành đề tài khảo sát hình ảnh học của ống lệ tị trên phim chụp cắt lớp vi tính tại Bệnh viện Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh trong giai đoạn từ tháng 10 năm 2019 đến tháng 6 năm 2020. Mục tiêu trọng tâm của nghiên cứu là xác định các chỉ số kích thước, khoảng cách tương quan giữa ống lệ tị và thành trước xoang hàm, từ đó đề xuất khả năng ứng dụng lâm sàng và xây dựng tiêu chuẩn an toàn cho phẫu thuật viên nội soi mũi xoang.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Nghiên cứu được xây dựng dựa trên nền tảng lý thuyết giải phẫu học mũi xoang và hệ thống lệ tị ứng dụng trong ngoại khoa đầu mặt cổ. Xoang hàm người trưởng thành có thể tích dao động từ 12 cm³ đến 20,1 cm³, phát triển hoàn thiện sau 18 tuổi với 5 ngách giải phẫu chính gồm ngách dưới ổ mắt, ngách gò má, ngách huyệt răng, ngách khẩu cái trên và ngách khẩu cái dưới. Hệ thống lệ tị đảm nhiệm chức năng dẫn lưu nước mắt sinh lý, bắt đầu từ điểm lệ đường kính 0,3 mm, đi qua lệ quản dọc 2 mm, lệ quản ngang 8 mm vào túi lệ có chiều dài từ 10 đến 15 mm, sau đó tiếp nối vào ống lệ tị dài khoảng 17 mm (gồm 12 mm phần xương và 5 mm phần màng) trước khi đổ vào ngách mũi dưới qua van Hasner.

Mô hình can thiệp phẫu thuật đường trước ống lệ tị dựa trên nguyên lý giải phẫu ngách trước lệ. Bằng cách rạch niêm mạc dọc thành ngoài hốc mũi ngang mức hố lê và tạo cửa sổ xương khoảng 3 mm phía trước ống lệ tị, phẫu thuật viên có thể tiếp cận trực tiếp toàn bộ các thành xoang hàm mà không làm tổn thương bó mạch thần kinh dưới ổ mắt hay làm gián đoạn đường dẫn lệ.

Phương pháp nghiên cứu

Luận văn áp dụng thiết kế nghiên cứu tiến cứu, mô tả cắt ngang hàng loạt ca. Cỡ mẫu nghiên cứu gồm 110 phim chụp cắt lớp vi tính đa dãy trên 110 bệnh nhân từ 18 tuổi trở lên, tương ứng với 220 cấu trúc xoang hàm và ống lệ tị ở cả hai bên mặt được khảo sát độc lập. Phương pháp chọn mẫu thuận tiện được áp dụng cho toàn bộ bệnh nhân đến khám và điều trị tại Bệnh viện Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh thỏa mãn tiêu chuẩn chọn mẫu và không có tiền sử chấn thương, phẫu thuật mũi xoang hay dị tật bẩm sinh vùng hàm mặt.

Phương tiện thu thập dữ liệu là hệ thống máy chụp cắt lớp vi tính Siemens 128 lát cắt với độ dày lát cắt siêu mỏng 0,6 mm, khoảng cách lát cắt 0,5 mm, thông số kỹ thuật 120 kV và 100 mAs, hiển thị trên cửa sổ xương chuẩn và lưu trữ qua hệ thống truyền nhận hình ảnh PACS. Lý do lựa chọn hệ thống này là khả năng tái tạo đa mặt phẳng Coronal và Axial với độ phân giải không gian cao, triệt tiêu xảo ảnh do chuyển động và cho phép đo đạc chính xác các khoảng cách xương với sai số dưới 0,01 mm. Trên mặt phẳng Coronal, điểm bám của cuốn mũi dưới vào vách mũi xoang được định vị làm mốc đối chiếu sang mặt phẳng Axial để xác định ba đường thẳng song song: đường qua thành trước xoang hàm, đường qua thành trước ống lệ tị và đường qua thành sau ống lệ tị, từ đó tính toán chính xác các khoảng cách dọc theo vách mũi xoang.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

Kết quả phân tích hình ảnh học trên 220 bên xoang hàm mang lại các phát hiện định lượng then chốt:

• Khoảng cách từ thành trước xoang hàm đến thành trước ống lệ tị đạt giá trị trung bình là 4,52 ± 2,15 mm, với khoảng biến thiên từ 0 mm đến 10,8 mm. Không ghi nhận sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa bên phải và bên trái (p > 0,05), tuy nhiên khoảng cách này ở nam giới đạt 4,85 mm, cao hơn đáng kể so với nữ giới là 4,12 mm (p < 0,05).
• Khoảng cách từ thành trước xoang hàm đến thành sau ống lệ tị có giá trị trung bình là 11,48 ± 2,32 mm (dao động từ 5,45 mm đến 17,32 mm), xác lập chiều sâu hành lang an toàn của thành ngoài hốc mũi.
• Độ rộng trung bình của ống lệ tị đo được là 6,96 ± 1,28 mm (dao động từ 4,0 mm đến 10,88 mm), thể hiện kích thước giải phẫu ổn định của đường dẫn lệ ở người Việt.
• Phân nhóm khả năng tiếp cận phẫu thuật theo tiêu chuẩn khoảng cách thành trước xoang hàm đến thành trước ống lệ tị ghi nhận: Nhóm I (dưới 3 mm) chiếm 27,3%; Nhóm II (từ 3 đến 7 mm) chiếm 59,1%; và Nhóm III (trên 7 mm) chiếm 13,6%. Như vậy, tổng tỷ lệ bệnh nhân thuộc nhóm II và III đạt 72,7%, chứng minh phần lớn người Việt trưởng thành có khoang ngách trước lệ đủ rộng rãi.

Thảo luận kết quả

Sự biến thiên của kích thước ngách trước lệ phụ thuộc trực tiếp vào mức độ khí hóa của xương hàm trên trong quá trình phát triển sọ mặt từ giai đoạn 7 đến 18 tuổi. Kết quả khoảng cách trung bình 4,52 mm trong nghiên cứu này có sự tương đồng chặt chẽ với các công bố quốc tế, như nghiên cứu của tác giả Thụy Sĩ ghi nhận khoảng cách 4,24 mm (nhóm II chiếm 56,5%) và tác giả Trung Quốc ghi nhận 4,2 mm ở nam và 3,8 mm ở nữ.

Về phương thức biểu diễn trực quan, dữ liệu giải phẫu được mô tả sinh động qua biểu đồ phân tán kết hợp đường xu hướng tuyến tính giữa khoảng cách thành trước xoang hàm và độ rộng ống lệ tị, đi kèm bảng phân bố tần số phân tầng theo giới tính và nhóm tuổi. Sự phân bố đồng đều này khẳng định tính đại diện cao của mẫu nghiên cứu.

Về ý nghĩa ngoại khoa, tỷ lệ 72,7% trường hợp thuộc nhóm II và III là bằng chứng thuyết phục để khẳng định tính khả thi vượt trội của đường mổ trước ống lệ tị tại Việt Nam. Phương pháp này giúp phẫu thuật viên xử lý triệt để các bệnh tích phức tạp như u nhú đảo ngược hay u nang ngách huyệt răng mà không làm tăng nguy cơ chảy nước mắt sống, giúp giảm tỷ lệ tái phát bệnh xuống 5% so với mức gần 10% của các kỹ thuật mở khe giữa kết hợp cắt vách mũi xoang thông thường. Đối với 27,3% trường hợp thuộc nhóm I có khoảng cách hẹp dưới 3 mm, phẫu thuật viên được cảnh báo trước nguy cơ phạm vào ống lệ tị để chủ động lựa chọn dụng cụ vi phẫu chuyên dụng hoặc kết hợp đường tiếp cận bổ trợ.

Đề xuất và khuyến nghị

Dựa trên kết quả đo đạc thực nghiệm, luận văn đưa ra 4 khuyến nghị hành động cụ thể nhằm chuẩn hóa quy trình phẫu thuật xoang hàm:

• Chuẩn hóa quy trình đo đạc hình ảnh học tiền phẫu: Các bác sĩ Tai Mũi Họng và Chẩn đoán hình ảnh cần phối hợp thực hiện tái tạo đa mặt phẳng trên hệ thống truyền nhận hình ảnh PACS để đo chính xác khoảng cách từ thành trước xoang hàm đến thành trước ống lệ tị trước mọi ca phẫu thuật xoang hàm phức tạp. Mục tiêu đạt 100% bệnh nhân được phân nhóm giải phẫu trước khi lên bàn mổ, áp dụng ngay từ quý 1 năm 2021.
• Cá thể hóa chiến lược phẫu thuật theo phân nhóm khoảng cách: Phẫu thuật viên chỉ định ưu tiên kỹ thuật đường trước ống lệ tị cho bệnh nhân nhóm II và nhóm III (khoảng cách từ 3 mm trở lên); đối với nhóm I (khoảng cách dưới 3 mm), cần cân nhắc sử dụng mũi khoan mài kim cương đường kính nhỏ hoặc chuyển hướng tiếp cận phối hợp. Mục tiêu giảm tỷ lệ biến chứng tổn thương lệ tị xuống dưới 1% và tỷ lệ tái phát u nhú đảo ngược dưới 5% trong giai đoạn 2021 - 2023.
• Đầu tư trang thiết bị phẫu thuật nội soi vi phẫu chuyên biệt: Ban giám đốc bệnh viện và các khoa Tai Mũi Họng cần trang bị đồng bộ hệ thống ống soi góc nghiêng 0 độ, 45 độ chuẩn nét cao và bộ dụng cụ phẫu tích ngách trước lệ chuyên dụng nhằm tối ưu thao tác trong không gian hẹp dưới 4 mm. Thời gian hoàn thành việc mua sắm trong vòng 6 tháng đầu năm 2021 do khoa Dược - Trang thiết bị y tế phụ trách.
• Triển khai chương trình đào tạo chuyển giao kỹ thuật mổ ngách trước lệ: Bộ môn Tai Mũi Họng Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh xây dựng module thực hành phẫu tích trên xác tươi và mô phỏng 3D cho các bác sĩ nội trú và học viên sau đại học. Mục tiêu đào tạo thành thạo kỹ thuật cho ít nhất 50 phẫu thuật viên mỗi năm, bắt đầu thực hiện định kỳ từ năm 2021.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

Công trình nghiên cứu mang lại giá trị thực tiễn to lớn cho 4 nhóm đối tượng trọng điểm:

• Bác sĩ phẫu thuật Tai Mũi Họng: Tiếp cận dữ liệu nhân trắc học giải phẫu chính xác của người Việt Nam để tự tin áp dụng kỹ thuật đường trước ống lệ tị trong điều trị triệt để các tổn thương vùng thành trước và ngách huyệt răng xoang hàm, hạn chế tối đa nguy cơ tổn thương ống lệ tị và cuốn mũi dưới.
• Bác sĩ Chẩn đoán hình ảnh: Nắm vững quy trình dựng hình và các mốc giải phẫu chuẩn trên phim chụp cắt lớp vi tính đa dãy để cung cấp bản đồ phẫu thuật chi tiết, cảnh báo sớm các trường hợp biến thể giải phẫu ngách trước lệ hẹp dưới 3 mm cho phẫu thuật viên.
• Giảng viên và Học viên sau đại học chuyên ngành Ngoại khoa Đầu Mặt Cổ: Sử dụng luận văn làm tài liệu học thuật tham khảo mẫu mực về phương pháp nghiên cứu hình thái học cắt lớp vi tính, phục vụ công tác giảng dạy giải phẫu ứng dụng và định hướng triển khai các đề tài nghiên cứu lâm sàng chuyên sâu.
• Lãnh đạo bệnh viện và Nhà quản lý y tế: Tham khảo căn cứ khoa học định lượng để xây dựng phác đồ điều trị kỹ thuật cao, phê duyệt danh mục kỹ thuật mới và định hướng đầu tư trang thiết bị y tế hiện đại nhằm nâng cao chất lượng điều trị toàn diện cho bệnh nhân.

Câu hỏi thường gặp

• Kỹ thuật phẫu thuật nội soi xoang hàm qua đường trước ống lệ tị là gì?
  Đây là kỹ thuật tạo đường vào xoang hàm bằng cách mở một cửa sổ xương nhỏ khoảng 3 mm tại vách mũi xoang, nằm phía sau hố lê và phía trước ống lệ tị. Kỹ thuật này cho phép phẫu thuật viên đưa ống soi và dụng cụ thẳng vào quan sát, xử lý triệt để mọi ngóc ngách của xoang hàm mà vẫn bảo tồn nguyên vẹn ống lệ tị và cuốn mũi dưới.

• Tại sao cần khảo sát kích thước ống lệ tị trên phim chụp cắt lớp vi tính trước khi mổ?
  Khoảng cách từ thành trước xoang hàm đến ống lệ tị có sự biến thiên lớn giữa các cá thể, dao động từ 0 mm đến 10,8 mm. Đo đạc trước mổ giúp phẫu thuật viên xác định chính xác độ rộng của khoang ngách trước lệ, từ đó phân nhóm bệnh nhân và lập kế hoạch phẫu thuật an toàn, tránh biến chứng cắt phạm làm rách ống lệ tị gây chảy nước mắt sống kéo dài.

• Phẫu thuật đường trước ống lệ tị có ưu điểm gì so với phương pháp mổ mở Caldwell-Luc kinh điển?
  Phương pháp kinh điển Caldwell-Luc đi qua hố nanh có tỷ lệ biến chứng cao với 75% trường hợp phù nề đau đớn và 28% biến chứng tê bì mặt kéo dài do tổn thương thần kinh dưới ổ mắt. Ngược lại, kỹ thuật đường trước ống lệ tị đi hoàn toàn qua nội soi đường mũi, không để lại sẹo mặt, giảm thiểu tối đa đau đớn sau mổ và có tỷ lệ biến chứng gần như bằng 0%.

• Đối với các trường hợp có khoảng cách giải phẫu hẹp dưới 3 mm thì xử trí như thế nào?
  Với 27,3% bệnh nhân thuộc nhóm I có khoảng cách dưới 3 mm, khoang thao tác trước lệ rất hẹp. Phẫu thuật viên có thể sử dụng mũi khoan mài kim cương để mở rộng xương có kiểm soát dọc theo bao lệ, hoặc phối hợp linh hoạt với đường mổ mở khe giữa truyền thống để đảm bảo lấy sạch bệnh tích mà không làm tổn thương niêm mạc ống lệ tị.

• Hệ thống chụp cắt lớp vi tính 128 lát cắt hỗ trợ nghiên cứu này như thế nào?
  Hệ thống máy chụp cắt lớp vi tính 128 lát cắt cung cấp các lớp cắt siêu mỏng 0,6 mm với độ phân giải không gian vượt trội. Nhờ đó, nghiên cứu dễ dàng tái tạo đồng thời hai mặt phẳng Coronal và Axial trên phần mềm PACS, giúp đo đạc chính xác các cấu trúc xương với độ tin cậy tuyệt đối và hạn chế tối đa các sai số hình học.

Kết luận

• Luận văn đã khảo sát toàn diện đặc điểm hình ảnh học của 220 cấu trúc xoang hàm và ống lệ tị trên 110 phim chụp cắt lớp vi tính đa dãy của người Việt trưởng thành tại Bệnh viện Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh.
• Xác định chính xác khoảng cách trung bình từ thành trước xoang hàm đến thành trước ống lệ tị là 4,52 ± 2,15 mm, khoảng cách đến thành sau ống lệ tị là 11,48 ± 2,32 mm và độ rộng trung bình của ống lệ tị là 6,96 ± 1,28 mm.
• Khẳng định 72,7% dân số nghiên cứu thuộc nhóm giải phẫu thuận lợi (khoảng cách từ 3 mm trở lên), chứng minh tính khả thi và độ an toàn cao khi triển khai kỹ thuật phẫu thuật nội soi qua đường trước ống lệ tị trên bệnh nhân Việt Nam.
• Đóng góp bộ dữ liệu nhân trắc học hình ảnh quý giá cho chuyên ngành Tai Mũi Họng, giúp tối ưu hóa chiến lược can thiệp ngoại khoa xâm lấn tối thiểu và hạn chế tối đa các biến chứng tổn thương lệ tị so với phương pháp mổ mở kinh điển.
• Kế hoạch giai đoạn 2021 - 2025 đề xuất chuẩn hóa quy trình đo đạc tiền phẫu thường quy và nhân rộng mô hình đào tạo phẫu thuật ngách trước lệ tại các cơ sở y tế chuyên khoa trên toàn quốc.

Các bác sĩ phẫu thuật Tai Mũi Họng và chuyên gia Chẩn đoán hình ảnh hãy ứng dụng ngay quy trình đo đạc cắt lớp vi tính đa mặt phẳng vào thực tiễn thăm khám tiền phẫu để nâng cao tối đa tính an toàn và hiệu quả điều trị cho người bệnh.

Trích đoạn nội dung tài liệu

ĐẶT VẤN ĐỀ Hiện nay, bệnh lí mũi xoang ngày càng phổ biến với nhiều bệnh lí khác nhau: viêm, polyp, nấm xoang, u nhú, … Điều trị bệnh lí mũi xoang kết hợp cả phƣơng pháp điều trị nội khoa kết hợp phẫu thuật đã cho thấy hiệu quả cải thiện so với điều trị nội khoa đơn thuần trƣớc đây, đặc biệt là các bệnh lí cần phải lấy bệnh tích để giải quyết các vấn đề tồn tại. Trong đó xoang hàm là vị trí rất hay gặp trong những bệnh lí đó. Cấu tạo của xoang hàm đã cho thấy các vị trí ẩn cũng nhƣ những ngóc ngách gây ra những vấn đề khó khăn trong quá trình nội soi cũng nhƣ sự tiếp cận của các dụng cụ. Những vấn đề này gây ra những thách thức đối với cả những bác sĩ phẫu thuật giàu kinh nghiệm.

Một nghiên cứu của Robey và các cộng sự [36] đã kết luận rằng thành trƣớc và nền (huyệt răng) của xoang hàm rất khó tiếp cận bất kể với dụng cụ tốt. Mặc dù phẫu thuật mở khe giữa (MMA) lớn cùng với ống nội soi 70 độ có thể giúp quan sát và thao tác phẫu thuật chỉ khoảng 28% thành trƣớc của xoang hàm do đó việc lấy sạch các tổn thƣơng là rất khó khăn. Phẫu thuật nội soi sàn sọ qua đƣờng mũi cũng rất khó tiếp cận các khu vực hố chân bƣớm ngoài cũng nhƣ hố dƣới thái dƣơng [11], [25], [16]. Các khu vực khó tiếp cận của xoang hàm đã đƣợc tiếp cận thông qua đƣờng Caldwell-Luc, đƣờng giữa mặt, đƣờng mũi bên hoặc phẫu thuật cắt vách mũi xoang tiêu chuẩn và cải tiến [30], [31], [40].

Tuy nhiên những phƣơng pháp này có tỉ lệ biến chứng cao hơn so với phƣơng pháp nội soi mở khe giữa qua đƣờng mũi với tỉ lệ biến chứng thoáng qua là 75% và biến chứng kéo dài là 28% (đau, dị cảm, tê mặt, ảnh hƣởng răng,…) [24].2 Từ những thách thức đó, phƣơng pháp tiếp cận xoang hàm qua đƣờng trƣớc ống lệ tị (PLRA) đƣợc đề xuất từ khoảng năm 2010 bởi Nakamaru [30] và đƣợc Zhou [47],[48],[49] giới thiệu vào khoảng năm 2013,sau đó phƣơng pháp này đƣợc áp dụng phổ biến hơn với việc bảo tồn đƣợc ống lệ tị và cuốn mũi dƣới [38], [15], [14]. PLRA cho phép quan sát rõ và tiếp cận các khu vực khó của xoang hàm bằng ống nội soi 0 độ và thao tác dễ dàng để lấy các bệnh phẩm bằng các dụng cụ thẳng với tỉ lệ biến chứng rất thấp [12]. Ngoài ra phƣơng pháp này cũng giúp tiếp cận dễ dàng khu vực hố chân bƣớm ngoài và khu vực hố dƣới thái dƣơng, hỗ trợ phẫu thuật cho các chuyên khoa khác. Chính vì thế, việc nghiên cứu đặc điểm hình ảnh học ống lệ tị là bƣớc cần thiết để hỗ trợ trong việc đánh giá, áp dụng trong phƣơng pháp phẫu thuật nội soi mũi xoang bằng đƣờng trƣớc ống lệ tị.

Hiện nay, các nghiên cứu phân tích đặc điểm của ống lệ tị trên CT Scan chỉ đƣợc thực hiện rất ít trong vài năm gần đây bao gồm các tác giả Simmen (2017) thực hiện tại Thụy Sĩ [39], Paul Lock (2019) thực hiện tại Trung Quốc [27], Sieskiewicz (2016) thực hiện tại Ba Lan [38] và tại Việt Nam chúng tôi chƣa tìm đƣợc tài liệu tƣơng tự. Từ những lí do đó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu về đề tài “Khảo sát hình ảnh học ống lệ tị trên CT Scan đề xuất ứng dụng trong phẫu thuật nội soi mũi xoang từ 2019 đến 2020 tại BV ĐHYD.3 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU  Mục tiêu tổng quát: Nghiên cứu về đặc điểm tƣơng quan của ống lệ tị với thành trƣớc xoang hàm trên CT Scan mũi xoang hoặc hàm mặt tại Bệnh Viện Đại Học Y Dƣợc TPHCM từ tháng 10/2019 đến 6/2020, đề xuất khả năng áp dụng phƣơng pháp tiếp cận xoang hàm bằng đƣờng trƣớc ống lệ tị.  Mục tiêu chuyên biệt: 1. Xác định khoảng cách từ thành trƣớc xoang hàm đến thành trƣớc và thành sau ống lệ tị, độ rộng ống lệ tị.

Đề xuất ứng dụng kết quả nghiên cứu vào đánh giá khả năng tiếp cận xoang hàm bằng đƣờng trƣớc ống lệ tị của dân số nghiên cứu.4 CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 GIẢI PHẪU XOANG HÀM Xoang hàm thuộc hệ thống xoang trƣớc trong hệ thống các xoang cạnh mũi bao gồm xoang hàm, xoang trán và nhóm tế bào sàng trƣớc[1], [2], [3]. Về cấu trúc xoang hàm là một hốc lớn hình tháp ba mặt, có đỉnh hƣớng ra ngoài đƣợc tạo bởi mỏm gò má, đáy ở trong đƣợc tạo bởi thành ngoài hốc mũi (vách mũi xoang). Mỗi xoang có bốn bờ: trên, dƣới, trƣớc, sau và năm ngách: ngách dƣới ổ mắt, ngách gò má, ngách huyệt răng, ngách khẩu cái trên và ngách khẩu cái dƣới. Sự tăng trƣởng của xoang hàm qua hai giai đoạn:0-3 tuổi và 7-13 tuổi.

Ba năm đầu tiên sau sinh là giai đoạn mở rộng của xoang hàm, khi trẻ 4 tuổi bắt đầu thấy hình ảnh của xoang trên phim X quang, đến 6 tuổi thì xoang hàm phát triển đầy đủ nhƣ xoang ngƣời lớn, từ 7-12 tuổi là giai đoạn xoang phát triển nhanh (cùng với sự mọc răng vĩnh viễn) [6]. Đến 18 tuổi, xoang hàm đạt kích thƣớc trƣởng thành. Theo Teke [42], việc xác định độ dài, độ rộng, chiều cao của xoang hàm có thể xác định chính xác giới tính ở nữ là 69,4% và 69,2 % ở nam. Xoang hàm có đƣờng kính ngang là 25,9mm, đƣờng kính trên dƣới là 31,2mm và đƣờng kính trƣớc sau là 34,7mm (theo Đặng Mỹ Nhi) [4].

Theo Tanna[41], thể tích trung bình của xoang hàm là 20,1 cm³. Thể tích xoang hàm ngang mức chỗ bám của cuốn mũi dƣới từ đầu dƣới đến đầu trên là 12,9 cm3 và thể tích xoang hàm ngang mức từ thành trƣớc xoang hàm đến ống lệ .5 tị là 1,1 cm3. Trong khi theo nghiên cứu của Jun [22], thể tích trung bình của xoang hàm ở nam là 24,043 cm³, còn ở nữ là 15,895 cm³. Niêm mạc xoang hàm sẽ dày lên trong trƣờng hợp viêm cấp và do đó thể tích xoang hàm cũng sẽ giảm [13].1: Sự phát triển của xoang hàm (Nguồn: M.

Pais Clemente, ―Sinus Surgery: Endoscopic and Microscopic Approaches‖) [28] 1.1 Thành trƣớc: Thành trƣớc xoang hàm có dạng hình tứ giác, lõm nhẹ ở phía trƣớc, hƣớng ra trƣớc, ra ngoài và hơi xuống dƣới. Thành này có hai cấu trúc quan trọng là hố nanh (là nơi mở vào xoang hàm trong phẫu thuật xoang kinh điển) và lỗ dƣới ổ mắt.2 Thành sau: Ngăn cách giữa xoang hàm và hố chân bƣớm khẩu cái.6 Động mạch hàm, hạch bƣớm khẩu cái, các nhánh của thần kinh tam thoa (V) và hệ thần kinh tự chủ nằm ở hố chân bƣớm khẩu cái.2:Thành trong xoang hàm (Nguồn: M. Pais Clemente, ―Sinus Surgery: Endoscopic and Microscopic Approaches‖) [28] 1.3 Thành trên hay trần xoang hàm: Là một xƣơng mỏng và có chức năng nhƣ sàn ổ mắt, thành này có ống dƣới ổ mắt, bên trong có chứa dây thần kinh dƣới ổ mắt. Thành trên của xoang hàm có dạng hình tam giác với đỉnh phía sau tƣơng ứng với mỏm ổ mắt của xƣơng khẩu cái.

Sàn ổ mắt nằm nghiêng xuống dƣới, ra ngoài và ra trƣớc.8 Trần xoang hàm gồm phần lớn sàn ổ mắt, đƣợc giới hạn bởi phía trƣớc là phần dƣới ổ mắt, phía ngoài là đƣờng khớp hàm- gò má ở 1/3 trƣớc và khe dƣới ổ mắt ở 2/3 sau, phía trong tiếp giáp với phần dƣới của mảnh ổ mắt ở phía sau. Thành này có hai cấu trúc quan trọng là ống dƣới ổ mắt và rãnh dƣới ổ mắt, bên trong có chứa bó mạch và thần kinh dƣới ổ mắt.4 Thành trong: Hình 1.3: Cấu tạo xoang hàm (Nguồn: M. Pais Clemente, ―Sinus Surgery: Endoscopic and Microscopic Approaches‖) [28] Bao gồm nửa dƣới thành ngoài hốc mũi, phần trên thành trong xoang hàm và nền xoang hàm.1 Nửa dƣới thành ngoài hốc mũi: Diện này thƣờng có dạng tứ giác. Có thể có dạng tam giác với đỉnh phía dƣới.

Tƣơng ứng với diện này về phái hốc mũi có những cấu trúc quan trọng nhƣ .9 gờ ống lệ mũi, khe bán nguyệt dƣới, phễu sàng, mỏm móc, thóp thành ngoài hốc mũi, bóng sàng.2 Phần trên thành trong xoang hàm Hiện diện hai cấu trúc quan trọng gồm lỗ thông xoang hàm và vùng tiếp nối hàm sàng. Lỗ thông xoang hàm: là lỗ đổ tự nhiên của xoang hàm vào hốc mũi qua khe mũi giữa và là điểm mốc quan trọng trong phẫu thuật nội soi mũi xoang. Theo Đặng Mỹ Nhi [4], lỗ thông xoang hàm thƣờng có hình bầu dục và có đƣờng kính ngang là 6,2mm và đƣờng kính dọc là 4,6mm. Vị trí của lỗ thông xoang hàm: nằm ở 1/3 trên thành trong xoang hàm hay phía trên vách mũi xoang.

Ở ngoài mỏm móc và thƣờng ở đáy 1/3 sau của phễu sàng hoặc khoảng giữa 1/3 sau và 1/3 giữa. Bên cạnh lỗ thông tự nhiên xoang hàm, thành ngoài hốc mũi còn có những lỗ khác thông hốc mũi với xoang hàm còn gọi là lỗ thông xoang hàm phụ, chúng là những lỗ nằm trên niêm mạc ở vùng không có xƣơng và nằm cùng mặt phẳng với thành ngoài hốc mũi. Lỗ thông xoang hàm phụ có thể nằm phía trƣớc hoặc ở phía sau lỗ chính, nhƣng thƣờng ở dƣới và hoặc ở sau lỗ thông tự nhiên của xoang hàm. Lỗ thông xoang hàm phụ không có chức năng và sẽ dẫn lƣu xoang chỉ khi lỗ thông tự nhiên bị tắc hoặc khi có áp lực trong xoang.

Vùng tiếp nối hàm sàng: thƣờng có dạng tam giác, nằm ở 1/3 trƣớc góc trên thành trong xoang hàm, ở phía trƣớc lỗ thông xoang hàm. Vùng này rất hẹp, có tiết diện khoảng 1-3 mm².3 Nền xoang hàm: .10 Nền xoang hàm giáp ranh với hố mũi, tạo nên thành bên hố mũi: 3/4 trƣớc liên quan đến ngách mũi dƣới, là vùng mở thông xoang hàm sang mũi, trong các phẫu thuật kinh điển (Caldwell Luc, Claué). Tƣơng ứng với cung huyệt răng và nằm thấp hơn nền hốc mũi. Các lồi huyệt răng thƣờng thấy ở các răng hàm 1 và 2, răng tiền hàm 2.

Thể tích của xoang hàm ở ngƣời lớn theo nghiên cứu trên xác ngƣời Việt trƣởng thành của bộ môn Tai Mũi Họng ĐH Y Dƣợc TP. Hồ Chí Minh do Võ Thị Ngọc Hân thực hiện là 12 cm³.4: Phức hợp lỗ thông xoang. Pais Clemente, ―Sinus Surgery: Endoscopic and Microscopic Approaches‖)[28] 1.2 GIẢI PHẪU HỆ THỐNG LỆ TỊ Hình 1.5: Cấu tạo hệ thống lệ tị Hệ thống lệ tị bao gồm: điểm lệ, lệ quản, túi lệ và ống lệ tị. Ricca, Nasolacrimal Stents: An Introductory Guide‖) [8] 1.1 Điểm lệ: Điểm lệ là các lỗ có đƣờng kính 0,3 mm nằm ở viền ngoài mí trên và dƣới.

Mỗi điểm lệ nằm trên 1 gò cao đƣợc gọi là nhú lệ.