Chương 1 TỔNG QUAN 1. Giải phẫu định khu thận trên cắt lớp vi tính 1. Kỹ thuật chụp - Chụp CLVT định khu thận thường được thực hiện ở thì không tiêm và có kết hợp với tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch chỉ khi cần xác định thay đổi giải phẫu hệ mạch máu, hệ hạch bạch huyết và đường bài xuất trên. - Chụp CLVT xoắn ốc từ ngang mức vòm hoành tới mào chậu với độ dày lát cắt 3-5mm, theo mặt phẳng ngang (axial), tái tạo và dựng hình trên các mặt phẳng đứng dọc (sagiatal), đứng ngang (coronal).2 Vị trí[12]: Thận nằm ngoài khoang phúc mạc dọc hai bên cột sống, thận phải thấp hơn thận trái khoảng 2cm.
Cực trên thận phải ngang mức bờ dưới xương sườn XI. Cực trên thận trái ngang mức bờ trên xương sườn XI. a b Tụy Gan Gan Lách Thận T Thận P Tuyến thượng thận Lớp mỡ quanh thận Cân Gérota Lớp mỡ cạnh thận Hình 1.1: (a) lát cắt ngang qua vị trí tuyến thượng thận, (b) lát cắt ngang qua ĐM thận 2 bên trên CLVT (Lê Thị Y 56; SHS: 14305349) Thận được bọc trong một bao cân mỏng gọi là cân Gérota, bao này gồm lá trước, lá sau và hai lá bọc thận, tuyến thượng thận cùng bên rồi chập vào nhau ở phía trên dính vào cơ hoành, phía dưới hai lá sát vào nhau rồi tỏa vào mạc chậu, phía trong lá sau hòa lẫn vào bao cơ thắt lưng và bám vào thân các đốt sống, lá trước phủ mặt trước cuống thận rồi liên tiếp với lá trước thận đối LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail. Giữa bao thận và bao cân Gérota có lớp mỡ quanh thận, lớp mỡ bên ngoài cân Gérota gọi là lớp mỡ cạnh thận.
Liên quan giải phẫu định khu thận[12] * Mặt trước. Thận phải: nửa trên liên quan với gan và tuyến thượng thận. Nửa dưới liên quan với đại tràng góc gan và ruột non. Thận trái: rễ mạc treo đại tràng ngang nằm bắt chéo, chia mặt trước thận làm 2 phần, phần trên trong liên quan với tuyến thượng thận, tiếp theo xa hơn là động mạch chủ bụng.
Phần dưới liên quan với mặt sau dạ dày qua hậu cung mạc nối, liên quan với đuôi tụy, lách, đại tràng góc lách, phần trên đại tràng xuống và ruột non. a b Đại tràng Tá tràng DII Cơ rộng bụng Cơ cạnh sống Đại tràng Hình 1.2: (a) lát cắt ngang mức trên rốn thận và (b) lắt cắt ngang qua 1/3 dưới thận trên CLVT (Lê Thị Y 56; SHS: 14305349) * Mặt sau: - Tầng ngực liên quan chủ yếu với xương sườn XI và XII, cơ hoành và góc sườn hoành của màng phổi - Tầng thắt lưng liên quan với khối cơ cạnh cột sống và khối cơ rộng thành bụng sau bên. LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 5 * Bờ ngoài phần trên thận phải liên quan với gan và thận trái liên quan với lách. * Bờ trong thận - Thận phải liên quan với TM chủ dưới và bó mạch thận, tuyến thượng thận, phần trên niệu quản và bó mạch sinh dục - Thận trái liên quan với ĐM chủ bụng và cuống thận, tuyến thượng thận, phần trên niệu quản, bó mạch sinh dục 1.
Hệ mạch máu thận[12] - Động mạch thận xuất phát trực tiếp từ động mạch chủ, các động mạch thận khi tới cách rốn thận từ 1-3 cm thường chia làm hai ngành trước, ngành sau và phân chia tiếp ra các nhánh nhỏ hơn ở ngoài hoặc ở trong xoang thận trước khi đi vào nhu mô thận. Hình ảnh ĐM thận, ĐM chủ bụng thấy rõ trên phim chụp CLVT sau tiêm thì ĐM và dựng hình MIP. a b Thận P Thận trái Tĩnh mạch thận 2 bên Hình 1.3: (a) lát cắt ngang mức TM thận và (b)dựng MIP động mạch thận 2 bên trên CLVT đa dãy (Lê Thị Y 56; SHS: 14305349) - Tĩnh mạch chạy ở mặt trước bể thận chiếm 95% và chỉ 5% tĩnh mạch chạy sau bể thận. Khi có huyết khối TM chủ dưới thì máu được dẫn theo các tĩnh mạch thắt lưng, trước sống, Azygos về TM chủ trên.
Tĩnh mạch thận, TM chủ dưới thấy rõ trên phim chụp CLVT ở thì TM sau tiêm. LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail. Hệ bạch huyết của thận[12] * Hệ bạch huyết bên phải nối với các hạch ở vùng rốn thận, giữa tĩnh mạch chủ dưới và động mạch chủ bụng từ ngang mức đốt thắt lưng L1- L3 và đi lên qua cột trụ cơ hoành bên phải rồi đổ vào ống ngực. Do đó hạch di căn thường gặp ở vùng rốn thận phải, quanh tĩnh mạch chủ dưới.
* Hệ bạch huyết bên trái chia làm 2 nhánh, một nhánh đi hướng lên trên nối với các hạch phía trước cột trụ cơ hoành, nhánh còn lại đổ vào các hạch vùng rốn thận, hạch cạnh trái động mạch chủ bụng. Do đó các hạch di căn của u thận trái thường nằm ở bên trái động mạch chủ bụng và có giới hạn trên ngang mức đốt sống ngực XI và giới hạn dưới ngang mức nguyên ủy của động mạch mạc treo tràng dưới. Sự hiểu biết định khu giải phẫu thận, mạch máu, phân khu hạch và các thành phần liên quan giữ một vị trí quan trọng. Ứng dụng các mốc giải phẫu (cân Gérota) cho phép xếp chính xác giai đoạn bệnh (phân biệt T3 và T4), đồng thời là cơ sở đánh giá đúng mức độ lan tràn của UTT theo đường tĩnh mạch và đường bạch huyết.
Mặt khác, hiểu biết giải phẫu định khu thận cũng sẽ hạn chế tối đa các tai biến khi thực hiện can thiệp chẩn đoán, điều trị. Đặc điểm dịch tễ ung thư thận Ung thư thận chiếm tỷ lệ khoảng 2-3% tổng số các u ác tính ở người trưởng thành và hiếm gặp ở trẻ em, bệnh tăng lên từ khoảng 30 năm trở lại đây và hay gặp ở nam hơn nữ giới với tỷ lệ 2/1[9]. Năm 2009, ở Pháp ước khoảng 10.125 trường hợp UTT mới mắc và có khoảng 3.830 ca tử vong. Số ca tử vong do UTT giảm vì bệnh được phát hiện sớm và điều trị kịp thời, thời gian sống thêm sau 5 năm cải thiện rõ rệt [3] Tỷ lệ mắc và tử vong do ung thư thận đang tăng lên ở các nước có mức phát triển kinh tế xã hội khác nhau.
Theo thống kê trên toàn thế giới năm 2012, tỷ lệ ung thư thận đứng hàng thứ 9 ở nam giới (214.000 ca) và đứng hàng thứ 14 ở nữ giới (124. Có khoảng 70% trường hợp ung thư thận LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 7 mới mắc tập trung ở các nước phát triển, trong đó châu Âu ước tính có 34% trường hợp và ở Bắc Mỹ có 19% các trường hợp. Tỷ lệ mắc cao ở các nước phía Bắc và Đông Âu, Bắc Mỹ, châu Úc và tỷ lệ mắc thấp ở các nước Đông Á[13]. Năm 2012, trên toàn thể giới ước tính có khoảng 143.000 ca tử vong do ung thư thận và là nguyên nhân tử vong đứng hàng thứ 16 trong số bệnh ung thư hay gặp.
Trường hợp tử vong chiếm tỷ lệ thấp ở các nước phát triển so với các nước đang phát triển, chỉ có 3,1% trường hợp ung thư thận được chẩn đoán ở châu Phi, nhưng có tới 5,7% ca tử vong xảy ra ở khu vực này[13] Các yếu tố nguy cơ gây UTT được biết đến như bệnh loạn sản đa nang, béo phì và do hút thuốc lá. Ngoài ra có thể gặp trong bệnh cảnh tăng huyết áp, phơi nhiễm với các kim loại nặng. Yếu tố liên quan từ gen gây bệnh cũng được nhắc tới trong một số bệnh và điển hình là bệnh Von Hippel-Lindau, chiếm 1-2% số các trường hợp UTT[3] Như vậy, theo dịch tễ học phân tích cho thấy tỷ lệ mắc UTT có sự khác nhau đáng kể giữa các vùng địa lý trên thế giới và tác động của các yếu tố nguy cơ gây gia tăng tỷ lệ mắc bệnh. Đặc điểm lâm sàng của ung thư thận[14] Biểu hiện lâm sàng của bệnh UTT có giá trị định hướng chẩn đoán nhưng dấu hiệu này thường kín đáo khi kích thước u còn nhỏ và giới hạn trong nhu mô thận.
Ngoài triệu chứng tiết niệu, UTT có những dấu hiệu ẩn hoặc mượn triệu chứng toàn thân, có thể phát hiện tình cờ hoặc biểu hiện lâm sàng không liên quan đến bộ máy tiết niệu và có thể là triệu chứng của u di căn xa. Ung thư thận có thể gặp một, hai hoặc cả ba triệu chứng cùng lúc (tam chứng cổ điển) gồm đái máu, đau thắt lưng và khám thấy khối u vùng thắt lưng, chiếm tỷ lệ khoảng 10% số bệnh nhân. Dấu hiệu đái máu đại thể hoặc vi thể xuất hiện tùy thuộc vào kích thước, vị trí khối u liên quan với đường bài LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 8 xuất, thường gặp trong một nửa số bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng. Biểu hiện đau thắt lưng hay gặp là đau âm ỉ liên tục, cố định hoặc chỉ cảm giác tức nặng.
Ngày nay, đa số u thận được phát hiện khi kích thước nhỏ nên thăm khám thấy khối u vùng thắt lưng khá hiếm gặp. Xuất hiện triệu chứng chung toàn thân (sốt, sụt cận) và những thay đổi kết quả cận lâm sàng đặc hiệu không liên quan với hệ tiết niệu (thiếu máu, đa hồng cầu, tăng can xi máu.), hội chứng cận u này chiếm tỷ lệ thấp, gặp từ 20-40% trong số bệnh nhân mắc UTT có triệu chứng, độ đặc hiệu thấp nên ít có giá trị chẩn đoán Ung thư thận có thể di căn theo thứ tự giảm dần, từ các tạng hay gặp như nhu mô phổi, khung xương, nhu mô gan, tuyến thượng thận và thận đối bên. Tỷ lệ ung thư thận kèm di căn chiếm khoảng 15-20% các trường hợp, tùy thuộc vào thời điểm phát hiện bệnh hoặc có biểu hiện lâm sàng. Các triệu chứng lâm sàng của UTT chỉ có giá trị định hướng chẩn đoán nhất là bệnh ở giai đoạn muộn.
Các phương pháp chẩn đoán ung thư thận 1. Siêu âm[15] Siêu âm là phương pháp hữu hiệu để chẩn đoán và nghiên cứu các khối u thận. Năm 1970, lần đầu tiên siêu âm được sử dụng phân biệt u nang hoặc u thận đặc, nhất là khi siêu âm thời gian thực dần thay thế hình siêu âm tĩnh và những tiến bộ trong thiết kế đầu dò. Cùng với sự phát triển siêu âm màu, siêu âm Doppler, siêu âm 3-4D và siêu âm có kết hợp với chất cản âm đã đạt được thành tựu đáng khích lệ về độ nhạy, độ đặc hiệu trong phát hiện ban đầu với các khối u thận.
Trên siêu âm, khối u có hình tăng, giảm hoặc ở dạng hỗn hợp âm, bờ u đều hoặc không đều, có thể phát hiện thấy vôi hóa.