Tổng quan luận án

Ung thư thận (UTT) là bệnh lý ác tính chiếm khoảng 2% đến 3% tổng số các khối u ác tính ở người lớn, trong đó ung thư biểu mô tế bào thận chiếm tới 90% các trường hợp mắc bệnh ở hệ tiết niệu người trưởng thành. Độ tuổi mắc bệnh trung bình tại thời điểm chẩn đoán là 65 tuổi, tập trung chủ yếu trong nhóm 60 đến 80 tuổi, với tỷ lệ nam/nữ dao động từ 1,6/1 đến 2/1. Trong vòng 65 năm qua, tỷ lệ mắc UTT ghi nhận mức tăng trung bình 2% mỗi năm. Tại Việt Nam, tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi năm 2000 ước tính khoảng 1,36/100.000 dân. Trước thập niên 1980, phần lớn bệnh nhân UTT được phát hiện ở giai đoạn muộn dựa vào triệu chứng lâm sàng. Nhờ sự phát triển của chẩn đoán hình ảnh, hiện nay có gần 50% trường hợp UTT được phát hiện tình cờ khi chưa có biểu hiện lâm sàng, kích thước khối u còn nhỏ và 70% đến 80% trong số đó chưa di căn.

Khoảng trống nghiên cứu thực tiễn tại Việt Nam đặt ra là: mặc dù chụp cắt lớp vi tính đa dãy (CLVT đa dãy) là phương tiện chủ lực trong phát hiện và xếp giai đoạn bệnh, các trường hợp u thận có hình ảnh không điển hình trên phim chụp vẫn là thách thức lớn nhằm phân biệt giữa tổn thương lành tính (như u cơ mỡ mạch nghèo mỡ, u tế bào ưa acid) với u ác tính hoặc tổn thương di căn. Bên cạnh đó, việc lựa chọn phương pháp điều trị bảo tồn (phẫu thuật cắt một phần thận, can thiệp nhiệt qua da) đòi hỏi phải xác định chính xác phân loại mô bệnh học (MBH) và phân độ mô học (ĐMH). Sinh thiết kim cắt qua da (STK) dưới hướng dẫn của CLVT là kỹ thuật có giá trị cao giải quyết vấn đề này, tuy nhiên quy trình kỹ thuật, độ chính xác và tính an toàn của phương pháp vẫn chưa được nghiên cứu và tổng kết hệ thống tại Việt Nam.

Luận án tiến sĩ y học của tác giả Nguyễn Văn Thi (Nghiên cứu sinh khóa 31, Trường Đại học Y Hà Nội, Chuyên ngành Chẩn đoán hình ảnh, Mã số: 62720166) được thực hiện dưới sự hướng dẫn khoa học của PGS. Vũ Long và TS. Đỗ Doãn Thuận, nhằm giải quyết hai mục tiêu nghiên cứu cụ thể:

  1. Mô tả đặc điểm hình ảnh và giá trị của cắt lớp vi tính đa dãy trong chẩn đoán ung thư thận có đối chiếu với mô bệnh học ở người lớn.
  2. Đánh giá giá trị của sinh thiết kim qua da dưới hướng dẫn cắt lớp vi tính trong chẩn đoán ung thư thận ở người lớn.
  • Đối tượng nghiên cứu: Bệnh nhân người lớn mắc u thận được khám, chẩn đoán hình ảnh bằng CLVT đa dãy và thực hiện sinh thiết kim cắt qua da hoặc phẫu thuật đối chiếu kết quả mô bệnh học.
  • Phạm vi không gian và thời gian: Nghiên cứu được triển khai tại cơ sở Bệnh viện K và Trường Đại học Y Hà Nội, nghiệm thu năm 2018.

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Các hướng nghiên cứu về chẩn đoán hình ảnh ung thư thận

Tổng quan lịch sử cho thấy chẩn đoán UTT đã dịch chuyển từ các phương pháp xâm lấn sang chẩn đoán hình ảnh cắt lớp độ phân giải cao:

  • Chụp X-quang và chụp mạch: Từ năm 1910, Ettinger và Elkin sử dụng chụp bể thận ngược dòng để phát hiện biến dạng đài bể thận; Swick (1928) phát triển chụp niệu đồ tĩnh mạch. Seldinger (1950) giới thiệu chụp động mạch thận chọn lọc đạt độ chính xác 75% - 95%, tuy nhiên các kỹ thuật này xâm lấn và dần được thay thế.
  • Siêu âm: Được áp dụng từ năm 1970 để phân biệt u nang và u đặc; siêu âm Doppler có độ nhạy khoảng 70% trong phát hiện huyết khối tĩnh mạch nhưng hạn chế đối với các u kích thước nhỏ.
  • Cắt lớp vi tính: Bosniak (1986) và sau đó là Gary Israel đã xây dựng bảng phân loại u nang thận. Nghiên cứu của Kopka và cộng sự trên 173 u thận chứng minh chụp CLVT 3 thì (trước tiêm, thì động mạch 25-70 giây và thì nhu mô 80 giây) đạt độ chính xác chẩn đoán UTT 95% (p < 0,05), vượt trội so với chụp 1 thì (82%) hoặc 2 thì (86%). Độ nhạy phát hiện u thận đa ổ đạt 100%. Tác giả K. và cộng sự chỉ ra ngưỡng bắt thuốc > 84 HU ở thì nhu mô giúp phân biệt ung thư biểu mô (UTBM) tế bào sáng với các típ UTT khác (độ nhạy 74%, độ đặc hiệu 100%); ngưỡng 44 HU ở thì bài xuất có độ nhạy 84%, độ đặc hiệu 91%.
  • Chẩn đoán mức độ lan tràn: Welch T. và cộng sự (76 bệnh nhân UTT) ghi nhận CLVT đa dãy đạt độ chính xác 96%, độ nhạy 85%, độ đặc hiệu 98%, giá trị dự báo dương tính (PPV) 92%, giá trị dự báo âm tính (NPV) 97% trong chẩn đoán huyết khối tĩnh mạch thận. Về đánh giá xâm lấn tuyến thượng thận, Tsui K. và cộng sự (511 bệnh nhân) ghi nhận độ đặc hiệu 99%, NPV 99,4%, độ nhạy 89,6% và PPV 92,8%. Đối với di căn, Megean và cộng sự chỉ ra 90% di căn gan và phổi không có triệu chứng lâm sàng, đòi hỏi CLVT ngực bụng để tầm soát.
  • Nghiên cứu tại Việt Nam: Lê Ngọc Từ và Nguyễn Bửu Triều công bố các đặc điểm bệnh học và phẫu thuật UTT; Bùi Văn Lệnh (91 ca) ghi nhận độ nhạy của CLVT đạt 100%, độ đặc hiệu 71,43% nhưng 78,6% khối u có kích thước lớn > 5cm; Nguyễn Thế Trường và cộng sự (108 ca) xếp giai đoạn trước mổ trên CLVT: giai đoạn I (43,51%), II (21,29%), III (24,09%), IV (11,11%).

Các hướng nghiên cứu về sinh thiết kim qua da khối u thận

  • Lịch sử quốc tế: Norman B Gwyn (1923, Canada) thực hiện sinh thiết thận mở; Nils Alwall (1944, Thụy Điển) dùng kim chọc hút nhưng gặp tai biến; Iversen và Brun (1951) thực hiện sinh thiết nhu mô thận qua da; Kark và Muehrcke (1954) chuẩn hóa kỹ thuật nằm sấp. Hệ thống kim cắt tự động kiểu "Tru-cut" và kim đồng trục ra đời thập niên 1990 giúp giảm biến chứng và tăng độ chính xác.
  • Giá trị chẩn đoán và an toàn: Schmidbauer J. và cộng sự ghi nhận STK qua da phân biệt u lành/ác có độ nhạy 70% - 100%, độ đặc hiệu 100%, tỷ lệ âm tính giả ~1%, biến chứng có triệu chứng < 2%. Lan J. và cộng sự phân tích 2.474 u thận đặc cho thấy độ nhạy 92,1%, độ đặc hiệu 89,7%, PPV 97,5%, NPV 82%. Beland M., Leveridge và cộng sự ghi nhận độ chính xác xác định típ MBH đạt 86% - 92%, xếp độ mô học Fuhrman trên mẫu mô sinh thiết đạt 63% - 76% so với sau mổ. Barriol và cộng sự (85 ca) ghi nhận 66% có tụ máu quanh thận không triệu chứng trên CLVT kiểm tra, không gặp cấy ghép tế bào u dọc đường kim.
  • Ứng dụng thay đổi thái độ điều trị: Frank và cộng sự (Mayo Clinic, 1970-2000) phát hiện 30% u thận < 4cm sau mổ là u lành; nghiên cứu đa trung tâm trên 771 ca phẫu thuật bảo tồn ghi nhận 27,9% là u lành. STK giúp 16% - 17% bệnh nhân tránh phẫu thuật không cần thiết và hỗ trợ kiểm soát kết quả sau can thiệp nhiệt (Weight và cộng sự).
  • Tình hình tại Việt Nam: Nguyễn Văn Xang và cộng sự (1980), Nguyễn Thy Khuê và cộng sự (1986, 64 ca) ứng dụng sinh thiết trong bệnh lý nhu mô thận. Nghiên cứu STK qua da định vị bằng CLVT để chẩn đoán u thận đặc chưa có công trình nào đánh giá toàn diện.

Khoảng trống luận án giải quyết: Luận án của NCS. Nguyễn Văn Thi là công trình chuyên sâu tại Việt Nam kết hợp đồng thời việc phân tích đặc điểm hình ảnh, đánh giá giá trị chẩn đoán, xếp giai đoạn TNM của CLVT đa dãy và xác định giá trị, độ an toàn, mối liên quan tai biến của kỹ thuật STK qua da định vị dưới CLVT trong chẩn đoán u thận ác tính ở người lớn.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Cơ sở lý thuyết và hệ thống phân loại

  • Giải phẫu định khu: Dựa trên cấu trúc cân Gérota (lá trước, lá sau), khoang mỡ quanh thận và mỡ cạnh thận; hệ mạch máu thận (phân nhánh động mạch, tĩnh mạch thận đổ vào tĩnh mạch chủ dưới); hệ thống hạch bạch huyết rốn thận, cạnh động mạch chủ bụng và tĩnh mạch chủ dưới.
  • Phân loại giai đoạn ung thư: Áp dụng hệ thống phân loại TNM lần thứ 7 (năm 2009) của Hiệp hội phòng chống Ung thư Quốc tế (UICC) và Hiệp hội Ung thư Mỹ (AJCC).
  • Phân loại mô bệnh học: Theo tiêu chuẩn của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO 2016), bao gồm các phân nhóm chính:
    • Ung thư biểu mô tế bào sáng (chiếm > 80%), liên quan gen VHL/3p25-26, bộc lộ hóa mô miễn dịch EMA, Vimentin, CD10.
    • Ung thư biểu mô thể nhú (chiếm ~10%), gồm típ 1 (ưa kiềm) và típ 2 (ưa acid), bộc lộ Cytokeratin, CK7 (+), bất thường nhiễm sắc thể 7, 17.
    • Ung thư biểu mô tế bào kị màu (chiếm 5% - 7%), tế bào có quầng sáng quanh nhân, bộc lộ E-cadherin, C-kit (+).
    • Các biến thể hiếm gặp: UTBM phối hợp nang thận mắc phải (Bosniak 3, 4), UTBM tế bào sáng - nhú, hội chứng Birt-Hogg-Dubé (gen 17p11), UTBM chuyển dạng Xp11.2 (gen TFE3).
    • Phân độ mô học theo hệ thống phân độ nhân Fuhrman (độ 1 đến độ 4).

Phương pháp nghiên cứu

  • Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang, kết hợp tiến cứu và hồi cứu, có đối chiếu trực tiếp giữa kết quả CLVT đa dãy, kết quả sinh thiết kim qua da với tiêu chuẩn vàng là chẩn đoán mô bệnh học sau phẫu thuật hoặc kết quả theo dõi.
  • Phương tiện và kỹ thuật:
    • Máy chụp CLVT đa dãy (MDCT) với các lát cắt 3-5mm từ vòm hoành đến mào chậu, tái tạo đa mặt phẳng (MPR), dựng hình mạch máu MIP. Khảo sát các thì: trước tiêm, thì động mạch (25-70 giây), thì nhu mô (vỏ thận - tủy thận), thì bài xuất (muộn). Đánh giá tỷ trọng tổn thương theo đơn vị Hounsfield (HU).
    • Kỹ thuật STK qua da: Sử dụng hệ thống kim cắt tự động/bán tự động kiểu "Tru-cut" kết hợp kim đồng trục định vị trực tiếp dưới hướng dẫn của CLVT, tiếp cận vùng ngoại vi khối u để tránh hoại tử trung tâm.
  • Xử lý số liệu: Thu thập theo bệnh án mẫu; xử lý thống kê y học bằng các thuật toán phân tích đơn biến, đa biến, tính tỷ số chênh (OR), độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị dự báo dương tính, giá trị dự báo âm tính và độ chính xác; kiểm định ý nghĩa thống kê với ngưỡng p < 0,05.

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1: Tổng quan

Chương 1 hệ thống hóa toàn bộ kiến thức giải phẫu, dịch tễ, lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh, kỹ thuật can thiệp và giải phẫu bệnh ung thư thận:

  • Giải phẫu học ứng dụng trên CLVT: Mô tả chi tiết mốc ranh giới cân Gérota để phân biệt u giai đoạn T3 (chưa vượt cân Gérota) và T4 (đã phá vỡ cân Gérota). Giải phẫu tĩnh mạch thận (95% chạy trước bể thận, tĩnh mạch thận phải ngắn hơn thận trái giải thích tỷ lệ huyết khối tĩnh mạch chủ dưới bên phải chiếm 70%).
  • Lâm sàng và dịch tễ: Nhấn mạnh sự thay đổi mô hình bệnh tật; tam chứng cổ điển (đái máu, đau thắt lưng, sờ thấy u) chỉ gặp ở 10% ca bệnh; hội chứng cận u (sốt, sụt cân, thiếu máu, đa hồng cầu, tăng canxi máu) gặp ở 20% - 40% bệnh nhân có triệu chứng. Di căn đường máu hay gặp nhất tại phổi (50% - 60%), xương (30% - 40%), gan (28%), tuyến thượng thận cùng bên (17%) và đối bên (11%).
  • Vai trò các phương pháp chẩn đoán: Phân tích ưu nhược điểm của siêu âm, chụp niệu đồ tĩnh mạch, chụp mạch, CHT, PET-CT và chọc hút tế bào kim nhỏ. Tổng hợp các tiêu chuẩn chẩn đoán u thận trên CLVT đa dãy: u đặc, ngấm thuốc mạnh không đều thì động mạch (> 84 HU ở UTBM tế bào sáng), thải thuốc ở thì nhu mô, có hoại tử, vôi hóa trung tâm (30%), xâm lấn mạch máu (7% - 23%). Phân tích các dạng tổn thương lành tính dễ nhầm lẫn như u cơ mỡ mạch nghèo mỡ, u tế bào ưa acid (có sẹo xơ trung tâm hình sao chiếm 10%).
  • Tổng quan kỹ thuật sinh thiết kim: Đánh giá ưu thế của định vị CLVT so với siêu âm; chỉ định STK cho u thận không điển hình, u < 4cm, u trên thận độc nhất, u hai bên, bệnh nhân có ung thư ngoài thận đã biết hoặc trước điều trị can thiệp nhiệt.
  • Bảng phân loại giai đoạn TNM (UICC 2009):
Giai đoạn TNM Khối u nguyên phát (T) Hạch vùng (N) Di căn xa (M)
Giai đoạn I T1 (T1a: $\le$ 4cm; T1b: 4cm < u $\le$ 7cm) N0 M0
Giai đoạn II T2 (T2a: 7cm < u $\le$ 10cm; T2b: u > 10cm) N0 M0
Giai đoạn III T1, T2
T3 (T3a: xâm lấn TM thận/mỡ quanh thận; T3b: TM chủ dưới dưới hoành; T3c: TM chủ dưới trên hoành)		 N1
Bất kỳ N		 M0
M0
Giai đoạn IV T4 (xâm lấn phá vỡ cân Gérota, xâm lấn tuyến thượng thận kế cận)
Bất kỳ T		 Bất kỳ N
Bất kỳ N		 M0
M1

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Trình bày chi tiết quy trình chọn mẫu, thu thập dữ liệu và tiêu chuẩn kỹ thuật:

  • Tiêu chuẩn lựa chọn: Người bệnh trưởng thành có u thận được thăm khám lâm sàng, thực hiện chụp CLVT đa dãy đủ các thì khảo sát và có chỉ định can thiệp sinh thiết kim cắt qua da dưới hướng dẫn CLVT hoặc phẫu thuật có kết quả mô bệnh học đối chiếu.
  • Tiêu chuẩn loại trừ: Bệnh nhân có chống chỉ định can thiệp (rối loạn đông máu nặng không kiểm soát), hình ảnh CLVT không đạt tiêu chuẩn kỹ thuật, không có kết quả đối chiếu mô bệnh học hoặc hồ sơ bệnh án không đầy đủ.
  • Quy trình chụp CLVT: Bệnh nhân chụp trên hệ thống máy CLVT đa dãy, quét xoắn ốc từ đỉnh vòm hoành đến mào chậu. Đánh giá hình ảnh u trước tiêm (đo tỷ trọng HU, tìm vôi hóa, mỡ đại thể), sau tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch ở thì động mạch, thì nhu mô và thì bài xuất. Phân tích các thông số: vị trí, số lượng, kích thước trục lớn (MPR), bờ, ranh giới, tính chất ngấm thuốc, tình trạng hoại tử, xâm lấn mỡ quanh thận, xâm lấn cân Gérota, huyết khối tĩnh mạch thận - tĩnh mạch chủ dưới, hạch vùng và di căn xa.
  • Quy trình sinh thiết kim qua da: Định vị khối u trên phim CLVT; xác định đường vào an toàn (ưu tiên đường dưới sườn, tránh màng phổi và các tạng lân cận); gây tê tại chỗ; sử dụng kim dẫn đường đồng trục đưa đến sát bờ khối u; bấm kim sinh thiết cắt (Tru-cut) lấy các mẫu mô tại vùng u đặc ngoại vi (tránh tâm hoại tử); cố định bệnh phẩm bằng dung dịch formol chuyển làm xét nghiệm MBH và nhuộm hóa mô miễn dịch. Quét CLVT kiểm tra ngay sau thủ thuật để phát hiện biến chứng tụ máu quanh thận hoặc tràn khí màng phổi.
  • Đạo đức nghiên cứu: Đề tài được thông qua bởi Hội đồng đạo đức trong nghiên cứu y sinh học, bảo đảm quyền lợi và tính bảo mật của người bệnh.

Chương 3: Kết quả nghiên cứu

Luận án trình bày kết quả chi tiết theo hai nhánh mục tiêu chính:

1. Đặc điểm hình ảnh và giá trị của CLVT đa dãy trong chẩn đoán ung thư thận

  • Đặc điểm chung và dấu hiệu hình ảnh cơ bản:
    • Khối u ác tính thường có kích thước lớn, bờ không đều, ranh giới không rõ so với nhu mô thận lành xung quanh.
    • Hình ảnh trước tiêm: phần lớn khối u đồng hoặc tăng nhẹ tỷ trọng so với nhu mô vỏ thận; có thể phát hiện vôi hóa trung tâm không đều hoặc vôi hóa dạng viền.
    • Động học ngấm thuốc: UTT (đặc biệt là UTBM tế bào sáng) có đặc điểm bắt thuốc cản quang mạnh và không đồng nhất ở thì động mạch, thải thuốc nhanh ở thì nhu mô; vùng hoại tử trung tâm hoàn toàn không ngấm thuốc.
    • Khảo sát lan tràn tại chỗ - vùng: CLVT đa dãy phát hiện chính xác dấu hiệu thâm nhiễm khoang mỡ quanh thận, dày cân Gérota, huyết khối tĩnh mạch thận và tĩnh mạch chủ dưới (hiển thị rõ trên ảnh tái tạo MPR/MIP), đánh giá tình trạng hạch rốn thận và chuỗi hạch cạnh động mạch chủ bụng/tĩnh mạch chủ dưới.
  • Giá trị chẩn đoán và phân loại giai đoạn:
    • Phân tích đơn biến và đa biến chứng minh đặc tính bắt thuốc cản quang ở 3 thì sau tiêm có giá trị cao trong chẩn đoán xác định UTBM tế bào sáng.
    • Độ chính xác trong xếp giai đoạn TNM trước phẫu thuật trên CLVT đa dãy đạt mức độ tương đồng rất cao khi đối chiếu với kết quả giải phẫu bệnh sau mổ.
    • Mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa kích thước khối u, đặc điểm bắt thuốc cản quang ở thì động mạch với độ mô học Fuhrman của khối u.

2. Giá trị và độ an toàn của sinh thiết kim qua da dưới hướng dẫn CLVT

  • Hiệu quả chẩn đoán mô bệnh học:
    • Tỷ lệ lấy mẫu thành công đủ tiêu chuẩn chẩn đoán mô bệnh học đạt mức rất cao.
    • Đối chiếu MBH của mẫu STK với bệnh phẩm sau mổ cho thấy độ chính xác, độ nhạy và độ đặc hiệu cao trong phân loại tổn thương lành/ác tính cũng như định típ MBH (UTBM tế bào sáng, thể nhú, thể kị màu).
    • Khả năng xếp độ mô học (ĐMH Fuhrman) trên mẫu mô sinh thiết đạt tỷ lệ tương đồng cao so với bệnh phẩm sau phẫu thuật.
    • Chẩn đoán xác định bản chất u thận ở những bệnh nhân không có chỉ định phẫu thuật hoặc bệnh nhân có tiền sử ung thư ngoài thận (phân biệt UTT nguyên phát với di căn thận).
  • Tai biến và các yếu tố liên quan:
    • Tụ máu quanh thận là tai biến hay gặp nhất, phần lớn được phát hiện trên phim chụp CLVT kiểm tra sau sinh thiết ở mức độ nhẹ, không có triệu chứng lâm sàng và tự hấp thu, không cần can thiệp truyền máu hay phẫu thuật.
    • Không ghi nhận trường hợp nào bị biến chứng tràn khí màng phổi nặng hoặc cấy ghép tế bào ung thư dọc theo đường đi của kim sinh thiết.
    • Phân tích mối liên quan giữa tai biến với số lần đâm kim, kích thước u, vị trí u, cỡ kim sinh thiết (G) và số lượng mẫu mô thu được cho thấy kỹ thuật sử dụng kim đồng trục có độ an toàn cao.

Chương 4: Bàn luận

Chương 4 phân tích, biện giải các kết quả nghiên cứu và so sánh với y văn trong nước, quốc tế:

  • Về giá trị của CLVT đa dãy:
    • Biện giải cơ chế bắt thuốc mạnh thì động mạch của UTBM tế bào sáng dựa trên đặc tính tăng sinh mạch máu và biểu hiện của gen VHL. Thảo luận về các tiêu chuẩn định lượng tỷ trọng (ngưỡng HU) nhằm phân biệt UTBM tế bào sáng với UTBM thể nhú và thể kị màu (hai thể này thường ngấm thuốc kém hơn).
    • Phân tích nguyên nhân dương tính giả hoặc âm tính giả trong đánh giá hạch rốn thận (phân biệt hạch viêm phản ứng với hạch di căn dựa trên kích thước > 1cm và > 2cm) và xâm lấn tuyến thượng thận (tỷ lệ thâm nhiễm thực sự sau mổ thấp hơn so với nghi ngờ trên phim chụp).
    • So sánh độ chính xác trong chẩn đoán huyết khối tĩnh mạch với các nghiên cứu của Welch T., Kopka, khẳng định CLVT đa dãy là công cụ đủ tin cậy để lập kế hoạch phẫu thuật mà không cần chụp mạch xâm lấn.
  • Về kỹ thuật và giá trị của STK qua da dưới hướng dẫn CLVT:
    • Thảo luận ưu thế vượt trội của CLVT so với siêu âm trong việc định vị không gian 3 chiều, kiểm soát chính xác đầu kim sinh thiết vào vùng u đặc ngoại vi, tránh vùng hoại tử trung tâm để giảm tỷ lệ mẫu mô không đạt tiêu chuẩn chẩn đoán.
    • Đánh giá tính an toàn của hệ thống kim đồng trục: việc chỉ đưa kim dẫn đường một lần giúp giảm thiểu tổn thương nhu mô lành xung quanh và loại bỏ nguy cơ gieo rắc tế bào ung thư dọc đường chọc kim.
    • Thảo luận về mức độ tương đồng trong xếp độ mô học Fuhrman giữa mẫu sinh thiết và bệnh phẩm sau mổ, giải thích tính không đồng nhất về độ mô học của u thận (dao động 5% - 25% trong y văn) và biện pháp khắc phục bằng cách lấy đủ số lượng mẫu mô đại diện.
    • Đánh giá vai trò của STK trong việc làm thay đổi thái độ điều trị lâm sàng: giúp chẩn đoán u lành để tránh phẫu thuật cắt thận không cần thiết, xác định bản chất u ở người cao tuổi hoặc có bệnh lý phối hợp để chỉ định can thiệp nhiệt/bảo tồn, và phân định u nguyên phát hay thứ phát ở người bệnh ung thư đa ổ.

Kết quả và những đóng góp mới

Đóng góp về mặt lý luận và khoa học

  • Cung cấp bức tranh toàn diện và hệ thống về đặc điểm hình thái học, động học ngấm thuốc trên CLVT đa dãy của các phân nhóm mô bệnh học ung thư thận ở người lớn tại Việt Nam theo phân loại WHO 2016 và xếp giai đoạn TNM (UICC 2009).
  • Xác lập cơ sở khoa học và bằng chứng định lượng về mối liên quan giữa các đặc tính bắt thuốc cản quang ở 3 thì CLVT với phân loại mô bệnh học và độ mô học Fuhrman của ung thư biểu mô tế bào thận.

Đóng góp về mặt thực tiễn và ứng dụng lâm sàng

  • Chuẩn hóa quy trình kỹ thuật chụp và phân tích CLVT đa dãy trong chẩn đoán, đánh giá mức độ xâm lấn tại chỗ, xâm lấn mạch máu và xếp giai đoạn UTT trước phẫu thuật, giúp hạn chế các thăm dò xâm lấn không cần thiết.
  • Xây dựng và hoàn thiện quy trình sinh thiết kim cắt qua da sử dụng hệ thống kim đồng trục dưới hướng dẫn của CLVT, chứng minh đây là phương pháp có độ chính xác cao, độ nhạy và độ đặc hiệu cao trong chẩn đoán xác định u thận lành tính, ác tính, định típ MBH và phân độ mô học.
  • Khẳng định tính an toàn của kỹ thuật STK dưới định vị CLVT với tỷ lệ tai biến thấp, chủ yếu là tụ máu nhẹ tự hồi phục, không gây biến chứng nghiêm trọng hay cấy ghép u.
  • Đưa ra cơ sở thực tiễn giúp các nhà tiết niệu học và ung bướu lựa chọn phương pháp điều trị tối ưu (phẫu thuật triệt căn, phẫu thuật bảo tồn nhu mô thận, can thiệp nhiệt qua da hoặc điều trị toàn thân), tránh phẫu thuật không cần thiết đối với các tổn thương lành tính.

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

Hạn chế của nghiên cứu

  • Nghiên cứu tập trung tại trung tâm chuyên khoa ung bướu lớn (Bệnh viện K), đối tượng bệnh nhân có thể có tỷ lệ tổn thương ác tính và giai đoạn bệnh cao hơn so với quần thể chung.
  • Việc đánh giá độ mô học Fuhrman trên mẫu mô sinh thiết kim đôi khi còn gặp sự sai biệt nhỏ so với toàn bộ bệnh phẩm phẫu thuật do tính chất không đồng nhất của khối u thận kích thước lớn.
  • Số lượng các biến thể u hiếm gặp (như UTBM phối hợp nang, hội chứng Birt-Hogg-Dubé, chuyển dạng Xp11.2) trong mẫu nghiên cứu còn hạn chế do tỷ lệ mắc trong tự nhiên rất thấp.

Hướng nghiên cứu tiếp

  • Mở rộng nghiên cứu ứng dụng các kỹ thuật sinh học phân tử, nhuộm hóa mô miễn dịch chuyên sâu (EMA, Vimentin, CD10, CK7, C-kit, đột biến gen VHL/3p25-26) trên các mẫu bệnh phẩm sinh thiết kim cắt qua da nhằm nâng cao độ chính xác phân típ dưới nhóm.
  • Đánh giá theo dõi dọc dài hạn trên nhóm bệnh nhân có khối u thận nhỏ được chỉ định can thiệp xâm lấn tối thiểu (cắt u bằng sóng cao tần - RFA, áp lạnh) hoặc theo dõi chủ động sau khi có kết quả sinh thiết kim.
  • Ứng dụng các chuỗi xung chuyên sâu trên cộng hưởng từ (khuếch tán Diffusion, tưới máu Perfusion, CHT quang phổ) kết hợp với CLVT đa dãy trong việc nâng cao độ chính xác chẩn đoán u nang thận phức tạp (phân loại Bosniak) và u thận nghèo mạch.

Giá trị tham khảo

Luận án là tài liệu tham khảo chuyên khảo có giá trị cao cho nhiều nhóm đối tượng trong ngành y tế:

  • Bác sĩ chẩn đoán hình ảnh và điện quang can thiệp: Tham khảo chi tiết về các dấu hiệu nhận diện u thận trên CLVT đa dãy, quy trình chụp các thì mạch máu - nhu mô, và đặc biệt là quy trình kỹ thuật sinh thiết kim cắt u thận bằng kim đồng trục dưới hướng dẫn CLVT đảm bảo an toàn, chính xác.
  • Bác sĩ phẫu thuật ngoại tiết niệu và ung bướu: Cung cấp thông tin đối chiếu giải phẫu - hình ảnh học, tiêu chuẩn xếp giai đoạn TNM phục vụ lập kế hoạch mổ (cắt thận triệt căn hay phẫu thuật bảo tồn), cũng như chỉ định sinh thiết hợp lý trước các quyết định điều trị can thiệp nhiệt hoặc theo dõi.
  • Bác sĩ giải phẫu bệnh: Tham khảo các đặc điểm đại thể, vi thể, tiêu chuẩn hóa mô bệnh học theo WHO 2016, phân độ nhân Fuhrman và các dấu ấn hóa mô miễn dịch đặc trưng của từng thể UTT.
  • Nghiên cứu sinh, học viên sau đại học chuyên ngành Chẩn đoán hình ảnh, Ngoại Tiết niệu, Ung bướu: Tài liệu mẫu mực về phương pháp nghiên cứu kết hợp giữa chẩn đoán hình ảnh, can thiệp xâm lấn tối thiểu và đối chiếu mô bệnh học lâm sàng.

Câu hỏi thường gặp

1. Dấu hiệu hình ảnh quan trọng nhất của ung thư biểu mô tế bào sáng trên phim chụp CLVT đa dãy là gì?

Trên phim chụp CLVT đa dãy, UTBM tế bào sáng đặc trưng bởi khối u có cấu trúc không đồng nhất, thường ngấm thuốc cản quang rất mạnh ở thì động mạch (tỷ trọng tăng cao, thường vượt ngưỡng 84 HU) và thải thuốc nhanh ở thì nhu mô; phần ngoại vi u ngấm thuốc rõ trong khi vùng hoại tử trung tâm không ngấm thuốc. Ngoài ra, có thể gặp vôi hóa trung tâm (khoảng 30% trường hợp) và hình ảnh xâm lấn tĩnh mạch thận/tĩnh mạch chủ dưới (7% - 23%).

2. Ưu điểm nổi bật của việc định vị sinh thiết kim qua da bằng CLVT so với siêu âm là gì?

CLVT cung cấp hình ảnh không gian rõ nét với độ phân giải cao, cho phép quan sát tổng thể mối tương quan giữa khối u với các tạng lân cận và mạch máu lớn, giúp chọn đường chọc kim an toàn (đặc biệt với u nhỏ nằm sâu trong nhu mô hoặc u cực trên). CLVT kiểm soát chính xác đầu kim vào vùng mô đặc ngoại vi để tránh ổ hoại tử trung tâm, đồng thời phát hiện sớm các ổ tụ máu quanh thận nhỏ ngay sau can thiệp mà siêu âm dễ bỏ sót do đồng âm với lớp mỡ quanh thận.

3. Sinh thiết kim qua da có nguy cơ làm gieo rắc tế bào ung thư dọc đường kim chọc hay không?

Nguy cơ cấy ghép tế bào ung thư dọc đường kim chọc hầu như bị triệt tiêu khi sử dụng hệ thống kim đồng trục (coaxial needle). Với hệ thống này, kim dẫn đường chỉ đi qua thành bụng và bao thận một lần duy nhất, kim cắt sinh thiết lấy mẫu bệnh phẩm di chuyển hoàn toàn bên trong lòng kim dẫn đường mà không tiếp xúc trực tiếp với các lớp cơ và mô lành xung quanh.

4. Trong trường hợp nào sinh thiết kim qua da giúp bệnh nhân tránh được cuộc phẫu thuật cắt thận?

Sinh thiết kim qua da đặc biệt có giá trị ở những bệnh nhân có u thận đặc kích thước nhỏ (< 4cm) nhưng hình ảnh CLVT không điển hình. Khi kết quả mô bệnh học sinh thiết xác định tổn thương lành tính (như u cơ mỡ mạch nghèo mỡ, u tế bào ưa acid), bệnh nhân có thể được theo dõi định kỳ hoặc điều trị bảo tồn mà không cần trải qua phẫu thuật cắt thận bán phần hay triệt căn (y văn ghi nhận giúp 16% - 17% bệnh nhân tránh phẫu thuật không cần thiết).

5. Biến chứng thường gặp nhất của sinh thiết kim qua da khối u thận là gì và cách xử trí?

Biến chứng thường gặp nhất là tụ máu quanh thận (phát hiện trên CLVT kiểm tra sau thủ thuật ở khoảng 66% trường hợp theo y văn). Tuy nhiên, hầu hết các khối máu tụ này đều không có triệu chứng lâm sàng, tự cầm và tự hấp thu theo thời gian, chỉ cần theo dõi sinh hiệu tại chỗ mà không cần can thiệp ngoại khoa hay truyền máu. Các biến chứng nặng như tràn khí màng phổi hoặc thông động tĩnh mạch là rất hiếm gặp khi tuân thủ đúng kỹ thuật tiếp cận dưới sườn.

Kết luận

Luận án tiến sĩ y học của tác giả Nguyễn Văn Thi là công trình nghiên cứu ứng dụng có giá trị thực tiễn cao trong chuyên ngành Chẩn đoán hình ảnh và Ung bướu tiết niệu tại Việt Nam. Nghiên cứu đã chứng minh rõ nét vai trò vượt trội của chụp cắt lớp vi tính đa dãy trong việc phát hiện, phân tích đặc điểm động học ngấm thuốc, chẩn đoán bản chất khối u và xếp giai đoạn TNM chính xác cho bệnh nhân ung thư thận ở người lớn. Đồng thời, công trình khẳng định kỹ thuật sinh thiết kim cắt qua da sử dụng kim đồng trục dưới hướng dẫn CLVT là phương pháp can thiệp xâm lấn tối thiểu an toàn, có độ nhạy, độ đặc hiệu và độ chính xác cao trong xác định mô bệnh học và độ mô học Fuhrman. Kết quả luận án cung cấp cơ sở khoa học vững chắc giúp các nhà lâm sàng đưa ra chiến lược điều trị cá thể hóa, tối ưu hóa chỉ định phẫu thuật bảo tồn và nâng cao chất lượng quản lý bệnh nhân ung thư thận.