CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Bệnh màng trong ở trẻ sơ sinh non tháng 1. Định nghĩa Bệnh màng trong (Hyaline membrane disease - HMD) hay còn gọi là hội chứng suy hô hấp (Respiratory distress syndrome - RDS) là bệnh cấp cứu thường xảy ra sau khi sinh ở trẻ đẻ non do thiếu hụt surfactant trong phổi chưa trưởng thành [4], [38]. Ngày nay các nhà khoa học thường dùng thuật ngữ hội chứng suy hô hấp (SHH) để thay vì: - Bệnh màng trong có rất nhiều đáp ứng không đặc hiệu của phổi đối với những nguyên nhân khác nhau.
- Thuật ngữ bệnh màng trong trên thực tế chỉ được chẩn đoán xác định qua giải phẫu bệnh. Dịch tễ học 1. Trên thế giới Bệnh màng trong ở trẻ đẻ non xảy ra trên khắp thế giới, tỷ lệ mắc bệnh khoảng 1% trẻ sinh ra sống. Bệnh gặp nhiều hơn ở trẻ trai và bệnh thường gặp nhiều hơn ở trẻ da trắng và ít gặp hơn ở trẻ da màu [29].
Nguy cơ mắc bệnh càng cao nếu như tuổi thai và cân nặng càng thấp. Nghiên cứu của Fanaroff và cộng sự chỉ ra 42% trẻ có cân nặng từ 501 - 1500g bị mắc bệnh màng trong sau đẻ, trong đó 71% trẻ từ 501 - 750g, 54% trẻ từ 741 - 1000g, 36% trẻ từ 1001 - 1250g và 22% trẻ từ 1251 - 1500g [27] Thu thập dữ liệu điện tử 19 bệnh viện trên khắp Hoa Kỳ về 233.844 ca sinh từ năm 2002 đến 2008, tỷ lệ mắc ở trẻ 34 tuần là 10,5%, trẻ 35 tuần là 6,0%, trẻ 36 tuần là 2,8%, trẻ 37 tuần là 1,0% và trẻ từ 38 - 40 tuần là 0,9% [39]. Tại Pháp, bệnh màng trong chiếm 0,5 - 1% trẻ sơ sinh sống, tỉ lệ này thay 4 đổi theo tuổi thai, chiếm 80% ở trẻ dưới 28 tuần, dưới 5% ở trẻ trên 32 tuần. Tỷ lệ tử vong chung của bệnh màng trong trên toàn nước Pháp là 20% [53].
Tại châu Phi, theo một nghiên cứu hồi cứu thực hiện trên 535 trẻ sơ sinh thiếu tháng tại bệnh viện đa khoa Debre Tabor, Trung tâm Bắc Ethiopia cho thấy, tỷ lệ mắc bệnh màng trong là 40,0%, trong số này 49,5% trẻ bị tử vong. Trẻ sơ sinh có tuổi thai dưới 34 tuần có nguy cơ mắc bệnh màng trong cao gấp 2,64 lần so với trẻ sinh ra lớn hơn hoặc bằng 34 tuần tuổi thai. Những trẻ sơ sinh non tháng có trọng lượng sơ sinh dưới 1500 gam có nguy cơ mắc bệnh màng trong cao gấp 2,4 lần so với trẻ sơ sinh có trọng lượng sơ sinh lớn hơn 1500 gam [47]. Một nghiên cứu khác ở Ai Cập cũng cho thấy các bệnh đường hô hấp chiếm phần lớn trong tổng số trẻ nhập viện ở khoa chăm sóc đặc biệt sơ sinh; Tỷ lệ tử vong sơ sinh là 26,2% chủ yếu do bệnh màng trong.
Tỷ lệ tử vong nhiều nhất ở trẻ dưới 28 tuần tuổi (86%), tiếp theo là trẻ 28 - 31 tuần (54%), 32 - 34 tuần (18%) và 35 - 36 tuần (8%) [33]. Còn ở các nước châu Á, tại Ấn Độ theo một nghiên cứu thấy bệnh màng trong chiếm 6,8 - 14,1% trẻ đẻ non sống, trong đó những trẻ có tuổi thai 29 - 30 tuần chiếm 32% [52]. Tại Indonesia, theo một nghiên cứu cắt ngang ở 571 trẻ sơ sinh có tỷ lệ mắc bệnh màng trong là 17% và tất cả các trường hợp xảy ra ở trẻ sơ sinh dưới 32 tuần tuổi thai [37]. Tại Việt Nam Bệnh màng trong cũng là một trong những nguyên nhân gây suy hô hấp sơ sinh và tử vong ở trẻ với tỉ lệ cao.
Tại Bệnh viện Trẻ em Hải Phòng nguyên nhân gây SHH hàng đầu là bệnh màng trong chiếm 49,3% [19]. Bệnh màng trong cũng là nguyên nhân thường gặp nhất ở trẻ sơ sinh điều trị tại khoa Hồi sức tích cực - Chống độc Nhi Bệnh viện đa khoa Tiền Giang, tiếp theo là bệnh lý tại phổi như viêm phổi, viêm phổi hít phân su, cơn khó thở nhanh thoáng qua [9]. 5 Tại Bệnh viện Nhi đồng 2 thì tỷ lệ mắc bệnh màng trong chiếm tới 80% tổng số bệnh nhi sơ sinh non tháng và tỷ lệ tử vong là 10,2%. Tỷ lệ tử vong của các nhóm tuổi thai sinh non 26 - 28 tuần, 29 - 31 tuần và 32 đến 34 tuần lần lượt là 48,3%, 8,1% và 1%.
Theo thời gian từ 50 - 80 ngày, nguy cơ tử vong của nhóm tuổi sinh non 29 - 31 tuần tăng thêm 10% trong khi nhóm tuổi 26 - 28 tuần tăng thêm 50% [22]. Lịch sử nghiên cứu bệnh màng trong Năm 1854, tác giả Virchow người Đức đã mô tả những thay đổi bệnh lý ở phổi ở những trẻ đẻ non [59], sau đó là nhà sinh lý bệnh học Hochheim năm 1903. Cho đến năm 1929, nhà sinh lý học người Thụy Sỹ Neergard đã nghiên cứu chức năng của Surfactant nhưng kết quả nghiên cứu này đã bị lãng quên một thời gian dài gần 25 năm [47] Năm 1947, Peter Gruenwald là một nhà bệnh lý học người Mỹ dựa trên những nhận xét về thể tích phổi và quan sát hình ảnh giải phẫu bệnh tổ chức phổi của những trẻ đẻ non đã nhận thấy tình trạng xẹp phổi [47]. Năm 1959, Avery đã xuất bản bài báo xác nhận rằng bệnh màng trong là do thiếu hụt chất hoạt động bề mặt.
Các phép đo sức căng bề mặt của chất chiết xuất từ phổi xác nhận sự hiện diện của một chất hoạt động bề mặt rất lớn trong phổi của trẻ sơ sinh, trẻ em và người lớn. Trong dịch chiết phổi của trẻ sơ sinh rất nhỏ và trẻ sơ sinh chết vì bệnh màng trong, độ bền bề mặt cao hơn dự kiến, cho thấy rằng chất hoạt tính bề mặt bị thiếu [47]. Năm 1967, Gluck đưa ra cách đánh giá sự trưởng thành Surfactant phổi dựa vào một kỹ thuật đơn giản kết hợp sự kết tủa với acetone đánh giá tỉ lệ Leccithine trong dịch ối [43]. Năm 1971 dựa vào cách đánh giá Surfactant của Gluck người ta đưa ra chẩn đoán sớm bệnh màng trong ở đứa trẻ sinh non thông qua nước ối.
Tác giả đã sử dụng áp lực dương liên tục trong đường thở để điều trị bệnh màng trong và kết quả cho thấy thở tỷ lệ tử vong do RDS giảm xuống còn 20% [47]. 6 Năm 2007, Hiệp hội Y khoa Chu sinh Châu Âu đã đưa ra những khuyến cáo cho một phác đồ thống nhất sau khi xem xét kỹ những chứng cứ và cho đến nay đã được cập nhật qua các năm 2010, 2013 và mới đây nhất là năm 2016 [55]. Chất hoạt động bề mặt Surfactant 1. Thành phần Chất hoạt động bề mặt phổi bao phủ lớp lót bên trong của các phế nang bình thường.
Tuy nhiên, ở bào thai các phế nang đang phát triển chứa đầy dịch phổi của thai nhi, không góp phần trao đổi khí. Trong thời kỳ bào thai, quá trình sản xuất Surfactant bắt đầu ở các tế bào phế nang loại 2 vào khoảng 20 tuần tuổi thai. Chất hoạt động bề mặt chủ yếu là Lipid trong đó khoảng 70% đến 80% Phospholipid, 10% Protein và 10% Lipid trung tính [60]. Cấu tạo của surfactant [28] 7 Bốn protein liên kết với chất hoạt động bề mặt đã được mô tả.
Các protein này có thể được chia thành hai nhóm: các protein hoạt động bề mặt ưa nước và các protein hoạt động bề mặt kỵ nước. - Nhóm ưa nước bao gồm: + Surfactant protein-A (SP-A) có trọng lượng phân tử 28000 kD gồm 18 chuỗi polypeptid. SP-A có vai trò quan trọng trong việc điều hoà chuyển hoá Surfactant và phối hợp với Phospholipid để tạo dạng ống myelin. + Surfactant protein-D (SP-D) là một glycoprotein cú chứa collagen giống như SP-A và có vai trò ổn định Phospholipid.
Hai thành phần SP-A và SP-D hiệp đồng với các protein và lipid diện hoạt khác tham gia kiểm soát sự bài tiết và tái hấp thu surfactant. Nó cũng có tác dụng bảo vệ phổi và duy trì cấu trúc dạng một lớp của Phospholipid. - Nhóm kị nước bao gồm: + Surfactant protein-B (SP-B) là protein có cấu trúc bậc 4 với trọng lượng phân tử 18000 kD. SP-B được cấu tạo bởi 2 chuỗi polypeptid liên kết với nhau bằng cầu nối disulphite.
Mỗi chuỗi được tạo bởi các vòng xoắn ốc có đầu kị nước và ưa nước nằm đối diện nhau. + Surfactant protein-C (SP-C) có trọng lượng phân tử 5000 kD. SP-C có tác dụng ổn định Phospholipid và cũng tham gia vào cơ chế bảo vệ phổi. Hai thành phần SP-B và SP-C giúp cho sự hấp phụ và lan rộng của các phân tử Phospholipids để tạo nên sức căng bề mặt [28], [60].
Chức năng của Surfactant - Tạo nên sức căng bề mặt: Thành phần chủ yếu thực hiện nhiệm vụ này là DPPC, SP-B và SP-C, chúng hình thành một lớp ở bề mặt khí dịch. SP-B và SP-C giữ vai trò thiết yếu trong việc dàn trải đồng nhất Surfactant. Ngoài ra các thành phần khác cũng tham gia vào nhiệm vụ này như SP-A phối hợp với SP-B, SP-C để làm tăng thêm tác dụng của 2 protein đó. 8 Surfactant có tác dụng nhanh chóng hấp phụ dịch trong phế nang ra tổ chức kẽ để khí dễ dàng vào phổi và có tác dụng như một hàng rào chắn ngăn không cho sự bài tiết protein vào trong lòng phế nang.
Nhờ thành phần SP-A, SP-D thông qua ống myelin và hiện tượng opsonin hoá vi khuẩn tạo điều kiện cho thực bào phế nang hoạt động. Surfactant cũng có hoạt tính chống oxy hoá cao. Ức chế hệ thống cytokine, giảm tổn thương biểu mô và giảm hoá ứng động bạch cầu nên nó tham gia vào cơ chế chống viêm của phổi. Chỉ định Theo khuyến cáo của Hiệp hội Y khoa Chu sinh Châu Âu (2016): 1.
RDS khi có chỉ định Surfactant nên dùng sản phẩm chiết xuất từ thiên nhiên (A1). Chiến lược Surfactant điều trị nên được chuẩn hóa trong thực hành. Đôi khi Surfactant nên được dùng cho trẻ có chỉ định đặt nội khí quản tại phòng sinh để ổn định (B1) 3. RDS khi có chỉ định Surfactant, nên dùng sớm trước 2 giờ tuổi.
Trẻ ≤ 26 tuần khi nhu cầu FiO2 > 30% và trẻ > 26 tuần khi FiO2 > 40% (B2) 4. Poractant alfa liều đầu 200 mg/kg tốt hơn 100 mg/kg Poractant alfa hoặc Beractant (A1) 5. INSURE nên được chỉ định cho trẻ thất bại với CPAP (A2) 6. Surfactant ít xâm lấn LISA hoặc MIST có thể thay thế cho INSURE ở trẻ còn tự thở (B2) 7.
Một liều thứ hai và đôi khi là liều Surfactant thứ ba được chỉ định, nếu có bằng chứng RDS tiến triển, khi trẻ cần nhu cầu oxy và thở máy (A1) [55] 1.