ĐẶT VẤN ĐỀ Cắt cụt chi dƣới không phải là một kết thúc mà là một sự khởi đầu mới. Để cho chi cắt cụt có thể phát huy đƣợc tối đa chức năng thì đòi hỏi chi cắt cụt phải không đau, không còn cảm giác bất thƣờng ở phần đã bị cắt cụt. Một trong những nguyên nhân gây đau, khó chịu sau cắt cụt là hiện tƣợng chi ma (HTCM). HTCM bao gồm đau chi ma (ĐCM) và cảm giác chi ma (CGCM) [28].
HTCM tồn tại dai dẳng là yếu tố nguy cơ gây ra trầm cảm, tăng nhu cầu sử dụng thuốc giảm đau, ảnh hƣởng đến những hoạt động chức năng hằng ngày và sự tham gia xã hội của bệnh nhân [38]. Sau cắt cụt chi dƣới, HTCM xuất hiện khá phổ biến với tỉ lệ dao động tùy nghiên cứu, theo tác giả Sherman và cộng sự [46] cho thấy tỉ lệ lên đến 85%. Tiêu biểu, một nghiên cứu của tác giả Sin EI nghiên cứu ở Singapore từ năm 2007 – 2010 trên 49 bệnh nhân sau cắt cụt chi dƣới, có 31 bệnh nhân (63%) có CGCM và 12 bệnh nhân (25%) có ĐCM. Khoảng hơn 50% bệnh nhân ĐCM có cơn đau xảy ra mỗi ngày với mức độ đau từ trung bình đến nặng [47].
Điều trị HTCM bao gồm 3 nhóm chính là: (1) điều trị thuốc, (2) điều trị không dùng thuốc và (3) điều trị phẫu thuật. Đối với điều trị bằng thuốc thì bệnh nhân phải chịu những tác dụng phụ gây ra bởi thuốc. Những điều trị không dùng thuốc nhƣ châm cứu, kích thích điện qua da, kích thích từ trƣờng xuyên sọ, … đòi hỏi bệnh nhân phải đến cơ sở y tế có trang bị những thiết bị trên nhiều lần trong khi bệnh nhân cắt cụt chi dƣới rất khó khăn trong vấn đề di chuyển, đồng thời sẽ tiêu tốn nhiều chi phí cho những điều trị này. Điều trị phẫu thuật thì mang tính xâm lấn cao và có những nguy cơ của cuộc phẫu thuật.
Gần đây, có một phƣơng pháp đƣợc đánh giá là an toàn, tiết kiệm chi phí cho bệnh nhân và hứa hẹn mang lại hiệu quả tốt trong điều trị HTCM là gƣơng trị liệu. Phƣơng pháp này đƣợc báo cáo lần đầu tiên bởi tác giả Ramachandran và cộng sự. Càng về sau, phƣơng pháp này càng hoàn thiện với những chƣơng trình tập luyện đƣợc đơn giản hóa và bệnh nhân hoàn toàn có thể tự tập tại nhà. Hiện tại ở Việt Nam, chúng tôi chƣa tìm thấy nghiên cứu nào về gƣơng trị liệu tại nhà cho HTCM sau cắt cụt chi dƣới.
Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu để trả lời cho câu hỏi: Kết quả điều trị đau chi ma và cảm giác chi ma sau cắt cụt chi dƣới bằng gƣơng trị liệu tại nhà nhƣ thế nào?. 3 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 1. Xác định hiệu quả cải thiện đau chi ma và cảm giác chi ma bằng gƣơng trị liệu tại nhà. Xác định hiệu quả cải thiện triệu chứng trầm cảm ở bệnh nhân có hiện tƣợng chi ma bằng gƣơng trị liệu tại nhà.
Xác định tính an toàn của gƣơng trị liệu tại nhà. 4 CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Cắt cụt chi dưới 1.1 Định nghĩa Cắt cụt chi là một phƣơng pháp phẫu thuật có từ lâu đời, phƣơng pháp này đƣợc Hippocrates mô tả lần đầu tiên vào năm 460 – 377 trƣớc công nguyên và đƣợc thực hiện cho đến ngày nay do nhiều nguyên nhân dẫn đến cắt cụt. Cắt cụt chi dƣới đƣợc định nghĩa là phẫu thuật cắt bỏ một phần hoặc toàn bộ chi dƣới [4].2 Các tầm mức cắt cụt 1.1 Cắt cụt bàn chân Các tầm mức cắt cụt bàn chân, bao gồm: [49] - Ngón chân: cắt qua các đốt ngón hoặc là tháo khớp bàn ngón chân. - Ngang một xƣơng bàn ngón chân (Ray): cắt cụt ngón chân và xƣơng bàn ngón tƣơng ứng.
- Ngang xƣơng bàn ngón chân: cắt cụt một phần bàn chân qua xƣơng bàn ngón chân.2 Cắt cụt cổ chân Cắt cụt bàn chân giữa và bàn chân sau, bao gồm: [49] - Phẫu thuật Lisfranc: cắt cụt bàn chân trƣớc. - Phẫu thuật Chopart: cắt cụt giữa xƣơng sên và xƣơng gót gần và xƣơng hộp và xƣơng ghe phần xa. - Phẫu thuật Symes: cắt cụt qua khớp cổ chân.3 Cắt cụt ngang xương chày/ dưới gối Cắt cụt đƣợc thực hiện qua xƣơng chày và xƣơng mác, bao gồm: - Dƣới gối dài: còn hơn 50% chiều dài xƣơng chày. - Dƣới gối: còn giữa 20-50% chiều dài xƣơng chày.
5 - Dƣới gối ngắn: còn dƣới 20% chiều dài xƣơng chày.4 Tháo khớp gối Cắt cụt thực hiện ngang qua khớp gối 1.5 Cắt cụt qua xương đùi/ trên gối Cắt cụt đƣợc thực hiện qua xƣơng đùi, bao gồm: - Trên gối dài: còn trên 60% chiều dài xƣơng đùi. - Trên gối: còn khoảng 35-60% chiều dài xƣơng đùi. - Trên gối ngắn: còn dƣới 35% chiều dài xƣơng đùi.6 Tháo khớp háng: Cắt cụt toàn chi dƣới thông qua tháo khớp háng.7 Cắt bán phần xương chậu Cắt cụt toàn bộ chi dƣới và một phần xƣơng chậu cùng bên. Loại cắt cụt này thì rất hiếm.1: Các tầm mức cắt cụt chi dƣới “Nguồn: Ansaripour H (2018)” [5] .3 Các nguyên nhân cắt cụt Có nhiều nguyên nhân gây ra cắt cụt chi, bao gồm: [31] - Biến dạng bẩm sinh - Chấn thƣơng - Nhiễm trùng - Bỏng - Đái tháo đƣờng - Tắc mạch máu - Ung thƣ 1.2 Hiện tượng chi ma sau cắt cụt 1.1 Định nghĩa Hiện tƣợng chi ma bao gồm đau chi ma và cảm giác chi ma.
Cảm giác chi ma (CGCM) là cảm giác xuất hiện ở hầu hết các trƣờng hợp cắt cụt mà không liên quan đến sự than phiền về đau. CGCM có thể là cảm nhận chi đã cắt cụt về vị trí, hình dạng, cử động, co rút hoặc cũng có thể là các cảm giác dị cảm nhƣ tê, sờ chạm, áp lực, nhiệt độ, ngứa, rung. Đau chi ma (ĐCM) là một cảm giác đau đớn đƣợc cảm nhận ở trong phần chi đã cắt cụt [28].2 Dịch tễ Nghiên cứu của tác giả Husum H ở Cam-pu-chia và Kurdistan trên 28 bệnh nhân bị cắt cụt vì chấn thƣơng do mìn cho thấy có 68% bệnh nhân có ĐCM [25]. Nghiên cứu của tác giả Sin EI ở Singapore từ năm 2007 – 2010 trên 49 bệnh nhân sau cắt cụt chi dƣới có 31 bệnh nhân (63%) có CGCM và 12 bệnh nhân (25%) có ĐCM, 6 bệnh nhân (12%) đồng thời có ĐCM và CGCM.
Khoảng hơn 50% bệnh nhân ĐCM có cơn đau xảy ra mỗi ngày và mức độ đau từ trung bình đến nặng [47]. Nghiên cứu của tác giả Ahmed A ở Ấn Độ trên dân số cắt cụt do ung thƣ từ năm 2009 – 2011 cho thấy tỉ lệ ĐCM tháng thứ 3 là 41%, tháng thứ 6 là 45,3% và ở tháng thứ 12 là 41%, cho thấy rằng tỉ lệ ĐCM hầu nhƣ không đổi trong năm đầu. 7 lệ CGCM cao ở 3 tháng đầu, lên đến 71,2% và sau đó giảm xuống 37,1% ở tháng thứ 6 và 32,4% ở tháng 12 [3].3 Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh: HTCM có thể xuất hiện ngắt quãng hoặc có thể kéo dài liên tục, tùy thuộc mức độ cảm nhận về chi mất của mỗi bệnh nhân. Điển hình, HTCM thƣờng nhiều hơn ở những phần xa chi thể và cảm giác thƣờng là đau chói, đau nhói, bỏng rát hoặc cảm giác giống nhƣ vọp bẻ.
HTCM có thể xuất hiện ngay sau cắt cụt hoặc cũng có thể xuất hiện sau nhiều năm kể từ lúc cắt cụt [35]. Khoảng 50% bệnh nhân cắt cụt trải qua HTCM trong 24 giờ đầu sau cắt cụt, và khoảng 60-70% sau một năm [54]. Mặc dù hiện tƣợng cơn đau ma xuất hiện phổ biến sau cắt cụt chi, tình trạng này vẫn có thể xuất hiện ở các phẫu thuật cắt bỏ bất cứ phần nào của cơ thể nhƣ mắt, vú, mặt và những thành phần khác. Thời điểm khởi đầu và diễn tiến tự nhiên của HTCM có thể khác nhau phụ thuộc vào nguyên nhân cắt cụt, mặc dù không có dữ liệu rõ ràng nào đƣa đến kết luận này.
Ở phƣơng Tây, nguyên nhân cắt cụt chủ yếu là đái tháo đƣờng và bệnh lý mạch máu mạn tính, nguyên nhân ung thƣ thì tần số ít hơn. Ở các quốc gia khác, các cuộc nội chiến và tai nạn do mìn là nguyên nhân chủ yếu của nhóm cắt cụt do chấn thƣơng [36]. Có 2 nguyên nhân thƣờng đƣợc đề cập cho HTCM là nguyên nhân ngoại biên và nguyên nhân trung ƣơng.1 Nguyên nhân ngoại biên Sau khi dây thần kinh bị cắt đứt sẽ có sự thoái hóa và ngắn lại của các nơ-ron hƣớng tâm cùng với sự tái sinh của sợi trục. Hiện tƣợng này đƣợc mô tả là sự nảy chồi dẫn đến hình thành u thần kinh, cùng với sự tăng kích thƣớc và mất tổ chức của đầu tận cùng sợi cảm giác loại A và C gây đau ở những vị trí bất thƣờng và tăng sự nhạy cảm đau với các kích thích cơ học và hóa học.
Sợi C lúc này đặc trƣng bởi hiện tƣợng phóng điện bất thƣờng thể hiện qua những mẫu chậm không đều, liên. 8 quan đến sự điều hòa tăng lên của kênh natri và điều hòa giảm xuống của kênh kali. Ngoài ra, có sự thay đổi luân phiên qua lại của những phân tử dẫn truyền tín hiệu thụ cảm cơ học [20], [36]. Một ví dụ cho những hiện tƣợng trên là trong thực tế khi gây tê cục bộ mỏm cụt không loại trừ đƣợc cơn đau trong tất cả các trƣờng hợp trong khi truyền Gallamine, một chất làm tăng dẫn truyền natri sẽ làm tăng HTCM.
Sự kết nối không có chức năng giữa những sợi trục cũng có thể góp phần vào những hoạt động tự phát bất thƣờng [36]. Tuy nhiên, HTCM cũng có thể xuất hiện ngay sau cắt cụt và trƣớc khi hình thành u thần kinh, nghĩa là điều này không thể giải thích đầy đủ sinh lý bệnh của HTCM [20], [54]. Thêm vào đó, vị trí phóng điện bất thƣờng là hạch rễ sau (DRG), tham gia vào những hoạt động bất thƣờng khởi đầu tại u thần kinh ở mỏm cụt và khuếch đại chúng hoặc cũng có thể do sự sản sinh hiện tƣợng kích thích chéo, dẫn đến hiện tƣợng khử cực những nơ-ron lân cận [20], [21]. Điều này cũng chỉ ra rằng đau sẽ đƣợc giảm với việc sử dụng thuốc chẹn beta hoặc phẫu thuật phong bế thần kinh giao cảm, ngƣợc lại tình trạng đau tăng lên khi tiêm epinephrine.
Vài yếu tố bên ngoài nhƣ nhiệt độ, nồng độ oxy đến và phản ứng viêm cục bộ của u thần kinh hoặc hạch rễ sau cũng đóng một vai trò góp phần vào sinh lý bệnh [21], [35].2 Yếu tố trung ương Sự mềm dẻo của tủy sống Sau khi tổn thƣơng thần kinh ngoại biên, có sự nhạy cảm hóa trung ƣơng của những nơ-ron sừng sau tủy sống.