ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm gan nhiễm độc (VGNĐ) là bệnh thường gặp tại Trung tâm Chống độc (TTCĐ) Bệnh viện Bạch Mai, thống kê từ năm 2009 đến 2011 cho thấy lượng VGNĐ tăng từ 5,0% lên 8,7% trên tổng số bệnh nhân nhập viện, tỷ lệ tử vong lên tới 50-67% khi tiến triển thành suy gan cấp [3], [10], [18]. Về nguyên nhân, trên thế giới đa phần do ngộ độc thuốc, đặc biệt là ngộ độc paracetamol và kháng sinh; ở Việt Nam, nguyên nhân phong phú và khác biệt hơn như ngộ độc thuốc điều trị [17]; hóa chất bảo vệ thực vật [18]; nọc ong, mật cá [7], [18]; nấm độc [14], [19]. Về chẩn đoán, hiện nay chưa có phương pháp nào được coi là tiêu chuẩn vàng; hỏi bệnh sử kết hợp với chẩn đoán loại trừ vẫn là phương pháp tốt nhất [105]. Nghiên cứu điều trị VGNĐ cấp nặng trên thế giới cũng như ở nước ta còn ít.
Tại Việt Nam mới chỉ có một số nghiên cứu mô tả VGNĐ [7], [22], thiếu các nghiên cứu về phương pháp điều trị mới giúp giảm tỷ lệ tử vong. Điều trị VGNĐ cần ngừng ngay chất gây độc, sớm dùng thuốc giải độc đặc hiệu [43], [53], đồng thời sử dụng các biện pháp hỗ trợ chức năng cho gan có thêm thời gian và cơ hội để phục hồi. Một số bệnh viện lớn ở nước ta, khi VGNĐ cấp nặng có biểu hiện suy gan, không đáp ứng với điều trị nội khoa, đã được ứng dụng những biện pháp hỗ trợ gan ngoài cơ thể cao cấp như lọc máu bằng hệ thống hấp phụ phân tử tái tuần hoàn, tuy nhiên kết quả còn hạn chế [12], [23]. Trước tình hình đó, thay huyết tương với ưu điểm: đào thải chất độc [19], [129]; hỗ trợ gan suy [29], [131]; thải bỏ cytokin [62], [106], [127]; cải thiện tình trạng tưới máu não [80]; điều hòa miễn dịch [68].
trở thành biện pháp có triển vọng hơn cả trong điều trị hỗ trợ viêm gan nặng, suy gan mà không quá tốn kém. Biện pháp này cần tiếp tục được nghiên cứu, cải tiến để ngày càng nâng cao hơn nữa hiệu quả điều trị. Giai đoạn 2007-2011, đề tài nghiên cứu khoa học cấp Bộ Y tế “Nghiên cứu ứng dụng các kỹ thuật lọc máu ngoài cơ thể trong điều trị ngộ độc cấp 2 nặng có biến chứng” đã ứng dụng kỹ thuật thay huyết tương vào điều trị VGNĐ nặng có suy gan cấp [18]. Qua nghiên cứu này, các tác giả nhận thấy cấp độ mỗi cuộc thay huyết tương còn chậm so với diễn tiến của suy gan cấp.
Nhiều trường hợp sau một lần thay huyết tương thường qui (thông thường) một thể tích không nâng được prothrombin lên trên 40% và giảm bilirubin toàn phần dưới 250 µmol/L, những chỉ dấu cho thấy tổn thương gan chưa cải thiện, bệnh nhân có thể tử vong vì các biến chứng như xuất huyết não, hôn mê gan. do chức năng gan không được bảo đảm. Nhằm khắc phục tình trạng trên, nhóm nghiên cứu đưa ra khuyến cáo để nâng cao hiệu quả điều trị suy gan cấp cần thay huyết tương tích cực hơn [18]. Tính tích cực của thay huyết tương có thể thực hiện bằng cách tăng thể tích huyết tương ở một lần thay (thay huyết tương thể tích cao) [62], [80], hoặc tăng số lần thay huyết tương bằng cách thực hiện sớm, rút ngắn hơn nữa khoảng cách giữa các lần thay một cách phù hợp dựa vào theo dõi xét nghiệm và đặt ra kế hoạch thay các cuộc tiếp theo (thay huyết tương tích cực).
Vì vậy, giả thuyết trong nghiên cứu này là thay huyết tương sớm điều trị VGNĐ cấp nặng sẽ góp phần đào thải chất độc nhanh, rút ngắn khoảng cách giữa các lần thay sẽ giúp đào thải chất độc nhiều hơn; thay huyết tương tích cực hỗ trợ gan suy một cách hợp lý sẽ hạn chế các biến chứng như rối loạn đông máu gây xuất huyết, phù não gây tụt kẹt cấu trúc, giảm hội chứng đáp ứng viêm hệ thống gây suy đa tạng. giúp gan có thêm thời gian và khả năng để phục hồi tốt hơn so với thay huyết tương thường qui. Chính vì vậy, đề tài “Nghiên cứu hiệu quả điều trị viêm gan nhiễm độc cấp nặng bằng biện pháp thay huyết tương tích cực”, được tiến hành với mục tiêu: 1. Mô tả đặc điểm nguyên nhân, lâm sàng, một số xét nghiệm cận lâm sàng và kết quả điều trị thay huyết tương ở bệnh nhân viêm gan nhiễm độc cấp nặng.
So sánh hiệu quả điều trị viêm gan nhiễm độc cấp nặng bằng biện pháp thay huyết tương tích cực với thay huyết tương thông thường, biến chứng và tiên lượng bệnh nhân điều trị bằng biện pháp này. 3 CHƢƠNG 1 TỔNG QUAN 1. Đại cƣơng viêm gan nhiễm độc 1. Khái niệm và dịch tễ học Viêm gan nhiễm độc cấp là viêm gan do phản ứng với tác nhân gây độc với gan (hepatotoxin) ở người trước đó hoàn toàn bình thường.
Tác nhân gây độc cho gan có thể là thuốc, hóa chất, thực phẩm chức năng, nọc độc. Thời gian nhiễm độc trong viêm gan cấp rất thay đổi nhưng diễn biến dưới 24 tuần. Tỷ lệ VGNĐ khó xác định do không biết chính xác số phơi nhiễm, thiếu công cụ chẩn đoán đặc hiệu và báo cáo có hệ thống, đồng thời các nghiên cứu cũng không đồng nhất về phương pháp [91]. Ở Châu Âu ước tính tỷ lệ mắc thô 14-19 ca/100.
Tại Việt Nam, theo thống kê của TTCĐ Bệnh viện Bạch Mai trong 3 năm (2009 đến 2011) cho thấy tỷ lệ bệnh nhân VGNĐ tăng từ 5,0%, lên 8,7% trên tổng số vào điều trị, trong đó tử vong vì suy gan cấp do VGNĐ là 50-66,7%, [10], [18]. Về nguyên nhân, trên thế giới thường gặp là ngộ độc paracetamol, kháng sinh, thuốc điều trị lao và thảo dược. Tỷ lệ thảo dược gây VGNĐ thường gặp hơn ở châu Á như Hàn Quốc (63%) [135], Trung Quốc (19%) [158]; ít hơn ở Mỹ (2,8%) [44], Tây Ban Nha (2%) [31]. Về tình hình suy gan cấp do VGNĐ, William Bernal đưa ra thống kê tại Anh từ năm 1987 đến 2006 gặp 212 trường hợp, trong đó ba loại thuốc thường gặp gây viêm gan là isoniazid 48 BN (22,6%), phenytoin 20 BN (9,4%), propylthiouracil 19 BN (8,9%) [149].
Reuben nghiên cứu từ năm 1990 đến 2002 tại Hoa Kỳ phát hiện 270 trường hợp suy gan cấp phải ghép gan do ngộ độc thuốc (49% ngộ độc paracetamol, 51% do viêm gan đặc ứng), ước tính chung 11% các ca suy gan cấp là do ngộ độc thuốc [118]. Nguyên nhân gây viêm gan nhiễm độc Việt Nam với đặc điểm là nước đang phát triển, trình độ dân trí không 4 đồng đều, nhiều vùng dân trí còn thấp, dẫn tới sử dụng thuốc và thực phẩm. chưa được kiểm soát. Vì vậy, VGNĐ gặp nhiều và nguyên nhân rất đa dạng như VGNĐ do ngộ độc thuốc điều trị; hóa chất; các độc tố tự nhiên như độc tố nấm amatoxin, ochratoxin A, nọc rắn, nọc ong, mật cá.
Ngộ độc thuốc Có nhiều thuốc có thể gây VGNĐ. Trên thế giới ngộ độc paracetamol là nguyên nhân hàng đầu. Ở Hoa Kỳ ngộ độc thuốc này chiếm khoảng 42% các ca suy gan cấp, tử vong lên tới 27% nếu không được ghép gan [89]. Mặc dù paracetamol khá an toàn ở liều điều trị (3-4 g/ngày), nhưng có thể gây VGNĐ khi tăng liều.
Liều thấp nhất gây độc ở người lớn là 7,5-10 g/ngày, tổn thương gan nặng khi uống 15-25 g/ngày; ở trẻ em là trên 150 mg/kg. Kháng sinh cũng là nguyên nhân thường gặp gây VGNĐ, trong đó hay gặp nhất là amoxicillin/clavulanate, cotrimoxazole. tỷ lệ thấp hơn là nhóm macrolide, tetracycline, fluoroquinolone và các nhóm thuốc điều trị bệnh lao [116]. VGNĐ do kháng sinh thường do cơ chế đặc ứng, thông qua phản ứng miễn dịch với chất chuyển hóa gây độc cho gan.
Ngoài ra, nhiều thuốc khác như chống viêm không steroid, chống động kinh, thuốc YHCT và thực phẩm chức năng. cũng có thể gây ra VGNĐ. Các bài thuốc không rõ nguồn gốc (KRNG) có thể được trộn thêm kim loại nặng (chì, asen), paracetamol, aspirin, steroid. Ma hoàng là vị thuốc nam được nhắc tới nhiều có khả năng gây nhiễm độc gan.
Ngộ độc hóa chất Các hoá chất ngoại sinh chuyển hoá ở gan qua nhiều giai đoạn kết quả hình thành nên các gốc tự do có hoạt tính cao và là một trong những nguyên nhân gây tổn thương tế bào gan. Paraquat là hoá chất diệt cỏ gây tổn thương gan rất thường gặp ở TTCĐ. Chất này gây độc cho cơ thể thường do nạn nhân tự độc bằng đường uống. Khi ngộ độc các triệu chứng sớm xuất hiện tại hệ tiêu hoá như đau bụng, nôn; sau đó loét miệng họng, thực quản, dạ dày.
Tổn 5 thương gan tuỳ thuộc mức độ, nặng có biểu hiện gan to, vàng da kèm theo các triệu chứng suy tế bào gan. Nguyên nhân trực tiếp gây tử vong do ngộ độc paraquat là xơ hóa phổi không hồi phục dẫn tới suy hô hấp. Thay huyết tương không được coi là điều trị chuẩn cho ngộ độc paraquat. Do vậy, nghiên cứu này đưa các bệnh nhân viêm gan nặng, suy gan do ngộ độc paraquat vào tiêu chuẩn loại trừ.
Các hóa chất dùng trong công nghiệp cũng gây VGNĐ như nhóm fluor, chlor hoặc halogen. thường gây nên hoại tử, thoái hóa mỡ tế bào gan. Ngộ độc độc tố tự nhiên Rất nhiều độc tố có trong tự nhiên có thể gây ra VGNĐ. Ở Việt Nam thường gặp ngộ độc độc tố nấm amatoxin, ochratoxin A, mật cá.
- Độc tố amatoxin tìm thấy trong các loài Amanita, Galerina, Lepiota. Độc tố này gồm 4 loại là α, β, γ, và ε. Độc tố α, β và γ là những chất độc chính gây tử vong. Ở nước ta thường gặp hai loài là Amanita virosa và A.
verna gây nên các vụ ngộ độc gây chết nhiều người ở đồng bào dân tộc miền núi phía Bắc [5]. Cơ chế gây độc chính của amatoxin là khi amatoxin vào cơ thể, độc tố này nhanh chóng gắn vào enzym ARN polymerase II ức chế mARN không hồi phục, dẫn đến giảm tổng hợp protein và gây chết tế bào. Cơ quan đích chính là màng nhày ruột, tế bào gan và ống lượn gần của thận. Độc tố amatoxin qua đường tiêu hóa nhanh chóng được hấp thu và phân bố trong toàn cơ thể, hiếm khi phát hiện được amatoxin trong máu sau ngộ độc 36-48 giờ [66], [86].
- Độc tố vi nấm ochratoxin A, là độc tố từ các loài nấm Aspergillus. Ngộ độc chất này có thể dẫn tới suy gan tối cấp, tử vong trong vòng vài ngày. Loại ngộ độc thường gặp trong vụ ngộ độc nhiều người, đặc biệt ở đồng bào các dân tộc miền núi phía bắc nước ta như Lào Cai, Hà Giang do ăn bánh ngô, gạo, khoai, sắn. có chứa nấm mốc [5].