ĐẶT VẤN ĐỀ Phanh môi trên là một cấu trúc giải phẫu nhỏ trong khoang miệng, rất đa dạng về hình thái và nhận được nhiều sự quan tâm trong nha khoa. Trên lâm sàng, phanh môi trên có thể liên quan tới một số trường hợp tình trạng như khe thưa, co lợi…[1] Năm 1974, Mirko Placek và cộng sự đã giới thiệu một phân loại phanh môi trên dựa vào vị trí bám dính của phanh môi trên, để giúp các nhà lâm sàng xác định các vấn đề chức năng cần được can thiệp. Mirko Placek phân loại vị trí bám của phanh môi trên dựa vào vị trí bám ở ranh giới lợi – niêm mạc miệng, lợi dính, nhú lợi, và quá nhú lợi tới vòm miệng [1]. Vị trí bám lý tưởng của phanh môi trên là ở vị trí ranh giới lợi – niêm mạc miệng.
Tuy nhiên, tỉ lệ phanh môi trên bám bất thường cũng khá phổ biến. Trên thế giới đã có rất nhiều tác giả thực hiện nghiên cứu về vị trí bám của phanh môi trên, với đối tượng nghiên cứu đa dạng về chủng tộc, lứa tuổi…; như nghiên cứu của Mirko Placke năm 1974 ở người lớn [1], nghiên cứu của Janczuk và Banach năm 1980 ở thanh thiếu niên [2], nghiên cứu của Boutsi và Tatakis năm 2011 ở trẻ em [3]… Tuy nhiên, ở Việt Nam hiện nay, những nghiên cứu về vị trí bám phanh môi trên sử dụng phân loại này trên trẻ em là đang còn thiếu. Đồng thời, phanh môi trên tuy là một cấu trúc giải phẫu nhỏ, nhưng lại có rất nhiều hình thể khác nhau và không phải ai cũng nhận biết được điều này. Trên thế giới, đã có những trường hợp gửi sinh thiết những phanh môi có hình dạng bất thường [4].
Do đó chúng ta cần có những nghiên cứu để giúp hiểu rõ về sự đa dạng hình thể phanh môi trên. Laser đã được biết đến trong ngành nha khoa hơn 25 năm qua. Tuy nhiên, trong một thời gian dài, các thế hệ máy Laser được xem như những luan an 2 dụng cụ khó sử dụng, giá thành cao nên ít được bệnh nhân chấp nhận và ít nhận được sự quan tâm của các bác sỹ thực hành. Trong vài năm gần đây, sự ra đời của Laser bán dẫn (Laser Diode) kích thước gọn nhẹ, dễ sử dụng và chi phí đầu tư vừa phải đã làm thay đổi quan điểm của các bác sỹ lâm sàng.
Chỉ trong một thời gian ngắn, Laser Diode đã chứng tỏ là một phương tiện điều trị hiệu quả và được ví von như là một “tay khoan cho mô mềm” trong điều trị nha khoa. Sự hấp thu của mô đối với năng lượng ánh sáng của Laser Diode quyết định mức năng lượng được sử dụng trong các thao tác phẫu thuật Laser Diode được ứng dụng rộng rãi trong phẫu thuật và điều trị các sang thương mô mềm như: cắt lợi phì đại, cắt lợi trùm, cắt phanh môi hoặc phanh lưỡi bám bất thường, hỗ trợ điều trị nha chu, bộc lộ implant trong phẫu thuật giai đoạn hai… Chức năng của Laser Diode đối với các điều trị mô mềm giống như vai trò của tay khoan đối với các thao tác trên mô cứng. Các lợi ích của Laser Diode trong các điều mô mềm bao gồm: phẫu thuật chính xác, không chảy máu, vô trùng phẫu trường, sưng và tạo sẹo tối thiểu, không cần khâu hoặc khâu rất ít và giảm đau sau phẫu thuật. Từ những lý do trên, chúng tôi xin được thực hiện đề tài: “Nghi n cứu phanh môi trên bám bất thƣờng và hiệu quả điều trị bằng Laser Diode ở học sinh 7 - 11 tuổi”, với ba mục tiêu: 1.
Xác định tỷ lệ phanh môi trên bám bất thường của học sinh 7 – 11 tuổi ở hai trường tiểu học tại Hà Nội. Mô tả mối liên quan giữa phanh môi trên bám bất thường với răng và nha chu của hai răng cửa giữa hàm trên ở nhóm đối tượng trên. Đánh giá hiệu quả điều trị bằng Laser Diode ở nhóm bệnh nhân có chỉ định điều trị. luan an 3 Chƣơng 1 TỔNG QUAN 1.
Đại cƣơng về phanh môi tr n 1. Giải phẫu phanh môi trên Phanh môi trên là một nếp gấp niêm mạc có hình lăng trụ tam giác, xuất phát từ bề mặt phía trong của môi, tạo ra một vách ngăn biểu mô nhẵn, hẹp ngăn tiền đình thành hai nửa đối xứng nhau qua đường giữa theo chiều dọc một cách không hoàn toàn [5].1: Phanh môi trên Phanh môi trên là một cấu trúc động, thường thay đổi theo từng cá thể khác nhau về hình dạng, kích thước và vị trí trong từng giai đoạn tăng trưởng và phát triển khác nhau. Cùng với sự phát triển, phanh môi trên có xu hướng giảm về kích thước và giảm dần tầm quan trọng của nó trên lâm sàng. Ở trẻ em, phanh môi trên thường rộng và dày, trở nên mỏng và nhỏ ở người lớn [1].
Sinh lý Các cơ mặt tác động phối hợp trong khi phát âm, nhai và tạo các lực đáng kể. Bằng phương tiện trung gian niêm mạc môi - má và xương ổ răng, các cơ này truyền sự co kéo cơ học đến lợi bám dính tại đường nối lợi - niêm mạc, trừ trường hợp chính phanh môi trên chui trực tiếp vào lợi bám dính [5]. Mô học phanh môi trên Phanh môi trên cấu tạo từ bốn dạng mô cơ bản ở người: biểu mô, mô liên kết, thần kinh, mô cơ [6]. luan an 4 Cấu trúc mô học của phanh môi trên đơn giản, nhưng biểu mô hay thay đổi.
Phụ thuộc vào vị trí bám dính mà biểu mô của phanh môi trên có thể từ biểu mô lát tầng không sừng hóa đến bán sừng hóa ở vị trí bám dính với niêm mạc xương ổ răng, hay từ biểu mô lát tầng sừng hóa đến bán sừng hóa ở vị trí bám dính với lợi của phanh môi trên [7]. Mô liên kết của phanh môi trên chứa các sợi collagen không bình thường, dày đặc, sắp xếp lỏng lẻo, đặc biệt ở vị trí niêm mạc xương ổ răng; các sợi chun tập trung nhiều ở phía niêm mạc xương ổ răng hơn phía lợi. Các mô mỡ được tìm thấy ở phanh môi trên phía niêm mạc xương ổ răng, nhưng không xuất hiện về phía lợi [8]. Thành phần tế bào của mô liên kết gồm: tế bào sợi, đại thực bào, tế bào lympho [5].
Các phanh môi trên đều có những sợi thần kinh có myelin kích thước từ nhỏ đến trung bình và mạng mạch máu nhỏ [7]. Về cấu trúc sợi cơ của phanh môi trên còn đang gây nhiều tranh cãi, Henry, Levis và Tsakinis khẳng định không có sợi cơ trong phanh môi trên [9]. Nghiên cứu của Gatner và Schein cho kết quả cấu tạo của phanh môi có sợi cơ, sắp xếp dọc theo chiều dài, không bao giờ xuất hiện theo hướng bên, cũng như không mở rộng tới lớp nhú của mô liên kết, nhưng tỉ lệ tìm thấy sợi cơ là 35% có thể giải thích sự gây tranh cãi trong y văn [7]. Các sợi cơ này có thể xuất phát từ cơ vòng môi [9].
Phân loại phanh môi trên Có hai cách phân loại: 1. Phân loại theo hình thể phanh môi * Phân loại theo Sewerin (1971) [10] chia tám loại (Hình 1. Phanh môi trên đơn giản 2. Phanh môi trên hình vòm liên tục 3.
Phanh môi trên có mẩu thừa 4. Phanh môi trên có nốt 5. Phanh môi đôi luan an 5 6. Phanh môi trên có chỗ lõm vào 7.
Phanh môi trên chẻ đôi 8. Kết hợp của hai hoặc nhiều hơn các loại phía trên Phanh môi trên đơn giản Phanh môi trên hình vòm Phanh môi trên có mẩu thừa Phanh môi trên có nốt Phanh môi đôi Phanh môi trên có chỗ lõm Phanh môi trên chẻ đôi Hình 1.2: Phân loại phanh môi trên theo Sewerin (1971) [10] * Phân loại theo Monti [11] chia ba loại (hình 1. Phanh môi trên có đường viền bên phải và bên trái trải dài, song song nhau. Phanh môi trên dạng tam giác có đáy trùng với ngách tiền đình.
Phanh môi trên dạng tam giác có đáy ở vị trí thấp nhất.3) luan an 6 Hình 1.3: Phân loại phanh môi trên theo Monti [12] 1. Phân loại theo vị trí phanh môi trên * Phân loại theo Dewel (1946) [13]: chia hai loại + Phanh môi trên bám vào nhú liên kẽ răng. + Phanh môi trên không bám vào nhú liên kẽ răng. * Phân loại theo Mirko Placke và cộng sự (1974) [1] chia bốn loại (Hình 1.4) + Bám bình thường vào niêm mạc (Độ I): phanh môi trên bám gần tới hoặc tại ranh giới niêm mạc miệng-lợi, và không có dấu hiệu của đi qua phần lợi dính, tức là không thấy mô sừng hóa bị nâng lên khi kéo phanh môi.
+ Bám bất thường vào lợi dính (Độ II): phanh môi trên bám ở lợi dính và không mở rộng tới ranh giới đáy của nhú lợi. Đường ranh giới đáy của nhú lợi được giới hạn bởi đường nối điểm giữa viền lợi của hai răng cửa giữa. + Bám bất thường vào nhú lợi (Độ III): phanh môi trên bám tới đường ranh giới đáy của nhú lợi, mà không có dấu hiệu của sự mở rộng phanh môi tới phía vòm miệng hoặc sự tái nhợt bất cứ đâu trên nhú lợi phía vòm miệng hoặc trên đỉnh nhú lợi, thậm chí khi kéo căng phanh môi. + Bám bất thường quá nhú lợi (Độ IV): phanh môi trên bám tới đường ranh giới đáy của nhú lợi kết hợp với: dấu hiệu của sự mở rộng, sự ảnh hưởng của phanh môi tới phía vòm miệng hoặc tái nhợt bất cứ đâu trên nhú lợi phía vòm miệng hoặc trên đỉnh nhú lợi khi kéo căng phanh môi trên.
luan an 7 Hình 1.4: Phân loại phanh môi trên theo Mirko Placke và cộng sự (1974) [1] Trên lâm sàng, khi phanh môi trên bám bất thường vào nhú lợi (độ III) và bám quá nhú lợi (độ IV) thì được coi là bệnh lý và thường có các triệu chứng liên quan như mất nhú lợi, tụt lợi, khe thưa răng cửa giữa hàm trên, khó khăn trong việc chải răng, răng mọc không thẳng hàng và có thể gây ra ảnh hưởng việc lưu giữ của hàm giả từ đó tạo ra các vấn đề về tâm lý cho bệnh nhân [95],[96]. Đối với phanh môi bám bất thường vào lợi dính (độ II) thường có kèm theo test kéo căng phanh môi dương tính tức là khi kéo căng môi trên, niêm mạc xung quanh phanh môi bị trắng, biểu hiện thiếu máu và co kéo đường viền lợi, như vậy sẽ có nguy cơ gây bong đường viền lợi, tụt lợi… và cũng là phanh môi bám bất thường và cần điều trị để phòng ngừa các biến chứng xảy ra [18]. Theo Miller, phanh môi trên nên được phân loại theo đặc điểm của bệnh học.