Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Định nghĩa và các tiêu chuẩn chỉ dẫn bệnh nhân sẵn sàng cai thở máy 1. Định nghĩa Cai thở máy là quá trình rút bỏ dần thở máy đối với bệnh nhân. Cai thở máy gồm hai bước: (1) giải phóng bệnh nhân khỏi máy thở; (2) rút ống nội khí quản/rút canuyn mở khí quản.
Quá trình thở máy gây ra nhiều biến chứng đã được biết rõ, như nhiễm trùng và chấn thương đường thở, tổn thương phổi do thở máy…, vì vậy cần tiến hành giải phóng bệnh nhân khỏi máy thở và rút ống nội khí quản cho bệnh nhân càng sớm càng tốt nếu tình trạng bệnh nhân cho phép [5], [75]. Tiêu chí cơ bản của cai thở máy là bỏ được máy thở cho bệnh nhân càng sớm càng tốt khi đã giải quyết được nguyên nhân khiến bệnh nhân phải thở máy. Khoảng 75% số bệnh nhân thở máy có thể bỏ được máy thở khi giải quyết được nguyên nhân khiến bệnh nhân cần tới sự hỗ trợ thở máy. Một số khác cần tiến hành cai thở máy trước khi có thể thôi thở máy.
Một phần nhỏ bệnh nhân không bao giờ đáp ứng được đầy đủ các tiêu chuẩn sinh lý để quyết định thôi thở máy và đây là nhóm đối tượng phụ thuộc lâu dài vào máy thở [73]. Các tiêu chuẩn chỉ dẫn bệnh nhân sẵn sàng để cai thở máy Trước khi xem xét một bệnh nhân có các tiêu chuẩn để quyết định ngừng sự hỗ trợ của máy thở, cần đánh giá các vấn đề cơ bản sau: - Đã xử lý được nguyên nhân khiến bệnh nhân phải thở máy Cần xem xét chỉ định cai thở máy mỗi khi giảm được FiO2 hoặc PEEP. Tuy nhiên, trước khi thử ngừng hỗ trợ thở máy cho người bệnh, bệnh nhân luan an 4 phải có khả năng duy trì được tình trạng trao đổi khí của bản thân với mức hỗ trợ hô hấp tối thiểu nhất. Về phương diện oxy hoá máu, điều này có nghĩa là khi PaO2 ≥ 60mmHg với FiO2 ≤ 0.4 và PEEP ≤ 5cm H2O.
Nếu bệnh nhân cần hỗ trợ oxy hoá máu ở mức cao hơn mức nói trên khi đang được thở máy, khả năng thành công khi thôi thở máy giảm đi rõ rệt. Ngoài ra, bệnh nhân phải có khả năng tự thở, có thể kiểm soát được mức thông khí của chính bản thân họ tức là không có vấn đề gì về quá trình điều khiển hô hấp và không có tình trạng thở quá nhanh, tần số thở < 30 nhịp/ phút. - Chức năng của hệ thống các cơ quan Để cai thở máy thành công, tất cả hệ thống tạng chính trong cơ thể phải có hoạt động chức năng thoả đáng. Chức năng tim mạch phải được tối ưu hoá.
Trước khi tiến hành cai thở máy, các rối loạn nhịp tim, quá tải về dịch và tình trạng co bóp cơ tim phải được điều chỉnh tốt. Lý tưởng hơn, cần bảo đảm thân nhiệt bình thường trước khi bắt đầu cai thở máy. Nồng độ các chất điện giải cũng cần được duy trì ở mức bình thường. Các mất cân bằng về kali, calci, magiê và phosphat máu sẽ dẫn đến tình trạng yếu cơ.
Tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân cũng cần được chú ý do cả chế độ nuôi dưỡng thiếu hay thừa đều có thể làm tổn hại chức năng cơ hô hấp. Các rối loạn chức năng gan, thận, hoặc đường tiêu hoá đều gây tác động bất lợi đến chức năng hô hấp[1]. - Yếu tố tinh thần Mặc dù ít gặp, song có thể thấy bệnh nhân có tình trạng lệ thuộc tâm thần vào máy thở. Vì vậy, quá trình cai thở máy nên được tiến hành theo cách hỗ trợ bệnh nhân tách dần khỏi máy thở.
Đối với các bệnh nhân đáp ứng đầy đủ các tiêu chuẩn sinh lý để tiến hành cai thở máy song lại cai thở máy thất bại và không phát hiện được bất kỳ lý do nào giải thích việc cai thở máy thất bại, cần xem xét khả năng bệnh nhân này có tình trạng lệ thuộc tâm thần vào máy thở trước khi quy kết là bệnh nhân phụ thuộc vào máy thở mạn tính. Các tiêu chuẩn để cai thở máy Trước khi xem xét một bệnh nhân có các tiêu chuẩn để quyết định ngừng sự hỗ trợ của máy thở, cần đánh giá các thông số sinh lý cơ bản sau [1], [52]: - Có cải thiện về tình trạng suy hô hấp. - PaO2 ≥ 60mmHg với FiO2 ≤0,4 và PEEP≤5 cmH2O. - Bệnh nhân có khả năng tự thở.
- Tình trạng huyết động ổn định. - Các chất điện giải máu trong giới hạn bình thường. - Tình trạng dinh dưỡng thỏa đáng. - Không có suy các hệ cơ quan chính của cơ thể.
Các thông số trên cần phải được đánh giá hàng ngày. Các tiêu chuẩn đánh giá kết quả cai thở máy 1. Các yếu tố và các chỉ số dự đoán cai thở máy thành công - Chỉ số thở nhanh nông (RSBI: rapid shallow breathing index, f/Vt) là tỷ số giữa tần số tự thở và thể tích lưu thông tính bằng lít. Khả năng cai máy thành công cao khi RSBI< 80, trung gian khi RSBI 80-100 và cai máy thất bại nếu RSBI>100.
Đây là chỉ số được coi là nhạy và đặc hiệu nhất để dự kiến cai thở máy thành công hay thất bại. Nghiên cứu của Fadaii A cho thấy RSBI có độ nhạy cao với độ đặc hiệu thấp. RSBI≤80 là đáng tin cậy hơn RSBI≤105 như một dự báo thành công cho cai thở máy [54]. Nghiên cứu của Meade thấy RSBI<100 hoặc 105 nhịp thở/phút/L (Độ nhạy, 65-96%; độ đặc hiệu, 0-73%) [86].
- P0,1 là sự thay đổi áp lực đường thở ở 0,1 giây sau khi bắt đầu hít vào chống lại đường thở bị bít. Áp lực bít đường thở P0,1 được dùng để đánh giá sự chỉ huy của trung tâm hô hấp của bệnh nhân. Bình thường, P0,1≤2 cmH2O (-2 đến -6 cmH2O). Tuy là giá trị âm nhưng diễn đạt là giá trị dương.
Tăng P0,1 khi giá trị > 6cmH2 O, nói lên tăng công thở và/hoặc tăng chỉ huy hô hấp của bệnh nhân (có thể do hỗ trợ của máy thở không đủ). Giảm P0,1 khi giá trị luan an 6 0 – 1,9 cmH2O (tức là 0 đến 1,9) nói lên giảm công thở và/hoặc giảm chỉ huy hô hấp của bệnh nhân (có thể do hỗ trợ của máy thở quá mức). Giá trị P0,1 >4 – 6 cmH2 O chỉ dẫn cai máy thất bại [1], [8], [9]. - Áp lực hít vào tối đa (MIP: Maximum inspiratory pressure).
MIP dự đoán kém chính xác sự thành công của cai thở máy (≤ -20-25 cmH2 O). Chỉ số này biểu thị chiều dài và lực cơ hô hấp trong thì thở vào gắng sức, không đòi hỏi sự hợp tác của bệnh nhân nhưng nó phụ thuộc vào kỹ thuật đo đạc [98]. - Thông khí phút (MV: minute ventilation). Liên quan giữa thông khí phút và PaCO2 rất chặt chẽ.
Nó là một yếu tố để xem xét khi cai máy thở. Giá trị bình thường MV là 6-10 lít/phút, khi MV <10-15 lít/phút thì xem xét cai máy thở. Thông số thường được dùng nhất để dự đoán kết quả cai máy thành công [1], [8], [119]. Các thông số thường được dùng trong lâm sàng để dự kiến cai máy thở thành công [119] Thông số Giá trị mong muốn Tần số tự thở (f) <30 – 35 nhịp/phút Thể tích khí lưu thông (Vt) 4 – 6 ml/kg Thông khí phút (MV) 10 – 15 L/phút Sức hít vào âm (NIF) -20 đến -30 cmH2O Áp lực hít vào tối đa (MIP) -15 đến -30 cmH2O P0,1/MIP <0,3 Chỉ số thở nhanh nông (RSBI) 60 – 100 1.
Các nguyên nhân dẫn đến cai thở máy thất bại Có nhiều lý do khiến quá trình cai thở máy cho bệnh nhân bị thất bại, trong đó các nguyên nhân thường gặp [1]. luan an 7 Cai máy đến kiệt sức. Tăng công hô hấp quá mức. Tình trạng dinh dưỡng kém.
Nuôi dưỡng quá mức. Suy tim trái. Giảm nồng độ magie và phosphat máu. Tình trạng sốt, nhiễm trùng.
Suy các tạng chính. Hạn chế kỹ thuật và phương tiện. - Cai thở máy đến kiệt sức Một trong những sai lầm lớn nhất thường gặp khi cai thở máy là để bệnh nhân cai thở máy đến kiệt sức. Cần theo dõi sát tần số thở, thể tích khí lưu thông, tần số tim và huyết áp vì đây là những dấu hiệu báo hiệu bệnh nhân có tình trạng gắng sức quá mức hay không.
Khi tiến hành cai thở máy kéo dài trong nhiều ngày phải chú ý đến bệnh nhân có được những khoảng thời gian được nghỉ ngơi [18], [48], [92], [112]. - PEEP nội sinh (Auto-PEEP) Auto-PEEP là hiệu số giữa áp lực phế nang luôn cao hơn áp lực khí quyển ở cuối thì thở ra. Có auto-PEEP có nghĩa là áp lực phế nang luôn cao hơn áp lực khí quyển. Auto-PEEP giúp cho phổi bệnh nhân không trở về bình thường khi thì thở ra kết thúc mà vẫn còn dòng khí thở ra.
Auto-PEEP là vấn đề thường gặp ở nhiều bệnh nhân bị bệnh phổi mạn tính trong quá trình cai thở máy dài ngày. Auto-PEEP làm tăng gradient áp lực cần thiết để thở vào bất kể bệnh nhân thở máy hay tự thở. Ở những bệnh nhân này, dùng CPAP rất quan trọng để làm cân bằng áp lực giữa phế nang và áp lực trong dây thở của máy thở. Mức CPAP này thường chọn trong khoảng từ 5 – 10 cmH2O và được điều chỉnh tuỳ theo quan sát nỗ lực hít của bệnh nhân trên lâm sàng.
Khi luan an 8 mức PEEP cân bằng thoả đáng với auto-PEEP thì ta sẽ quan sát được trên lâm sàng cải thiện dấu hiệu chỉ dẫn tình trạng gắng sức của bệnh nhân, ví dụ như giảm có kéo cơ hô hấp, giảm tần số thở, giảm tần số tim. Khi bệnh nhân kích hoạt máy thở tần số thở của bệnh nhân bằng với tần số máy thở [1], [9]. - Tình trạng thăng bằng dinh dưỡng và thăng bằng điện giải Suy dinh dưỡng ảnh hưởng tới khả năng hô hấp và cai thở máy, thường xảy ra ở bệnh nhân lớn tuổi, thở máy kéo dài. Suy dinh dưỡng làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn, giảm khả năng bảo vệ chống đỡ với các tác nhân bên ngoài.
Suy dinh dưỡng làm teo cơ hoành, cơ hô hấp phụ, làm giảm khối lượng cơ, giảm khả năng co bóp và sức chịu đựng của cơ hô hấp, giảm đáp ứng thông khí đối với giảm oxy máu và tăng carbonic máu [45], [48], [79], [99], [126]. Tuy nhiên cung cấp quá nhiều glucide sẽ làm tăng tạo carbonic gây khó khăn cho quá trình cai thở máy do làm tăng công hô hấp, tăng thông khí phút [1], [6], [7], [22], [53]. Việc nuôi dưỡng thích hợp, đảm bảo dinh dưỡng cho bệnh nhân, đặc biệt là albumin, transferrin làm tăng khả năng cai máy thở thành công [9], [17]. Năng lượng thích hợp là 2000 – 3000 kcal/24 giờ.