MỞ ĐẦU Trên những bệnh lý chấn thƣơng vùng khớp háng nhƣ gãy cối, gãy chỏm xƣơng đùi, cần khôi phục gãy hoàn hảo về mặt giải phẫu nhằm tránh các di chứng sau chấn thƣơng, tránh nguy cơ thoái h a khớp háng. Việc bộc lộ hoàn toàn cối, chỏm xƣơng đùi cho ph p phẫu thuật viên nắn chỉnh, cố định gãy chính xác. Từ đ ệnh nhân sớm phục hồi, hạn chế nguy cơ thoái hóa khớp háng sau này. Không chỉ trên các bệnh lý cối, việc bộc lộ hoàn toàn cấu trúc chỏm xƣơng đùi và phẫu thuật bảo tồn chỏm xƣơng đùi còn là nhu cầu hết sức cần thiết ở các bệnh lý bẩm sinh nhƣ Legg-Calve-Perthes, bệnh trƣợt chỏm xƣơng đùi[3],[4],[14],[17],[19].
Thƣờng gặp hơn là các phẫu thuật kết hợp xƣơng đùi ằng đinh nội tủy, hay các phẫu thuật ƣớu xƣơng, mô mềm vùng khớp háng đều c nguy cơ làm t n thƣơng động mạch mũ đùi trong dẫn đến hoại tử chỏm xƣơng đùi. Nguồn cấp máu chính cho chỏm xƣơng đùi là động mạch mũ đùi trong[22],[35], các nhánh sâu của động mạch mũ đùi trong cung cấp tất cả hoặc gần tất cả lƣợng máu cho chỏm xƣơng đùi[9]. Các nhánh sâu tận cùng của động mạch mũ đùi trong là các động mạch dinh dƣỡng sau trên, vào chỏm xƣơng đùi ở phần tƣ trƣớc trên và sau trên[26]. Một nguồn cấp máu quan trọng khác cho chỏm xƣơng đùi cũng xuất phát từ động mạch mũ đùi trong là động mạch dinh dƣỡng sau dƣới, thông nối với động mạch mông dƣới[13].
Động mạch mũ đùi trong c đƣờng đi phức tạp, xuất phát từ mặt trƣớc đùi, vòng ra mặt sau đùi rồi đi vào ao khớp phía sau cung cấp máu cho chỏm xƣơng đùi. Còn là một mạch máu nằm sâu và xung quanh là các cấu trúc phức tạp, việc bộc lộ động mạch mũ đùi trong trong quá trình phẫu thuật cần phải bóc tách nhiều cơ, và còn c nguy cơ làm t n thƣơng động mạch mũ đùi trong. trong quá trình c tách. Do đ các phẫu thuật viên chủ động tránh động mạch mũ đùi trong trong quá trình phẫu thuật.
Các đƣờng m tiếp cận cối, chỏm xƣơng đùi chỉ có thể là an toàn nếu có hiểu biết sâu sắc về đƣờng đi của động mạch mũ đùi trong và khoảng cách từ động mạch mũ đùi trong đến các mốc giải phẫu. Kiến thức giải phẫu rất cần thiết trong các phẫu thuật vùng khớp háng, tránh làm t n thƣơng các mạch máu này khi phẫu thuật, gây biến chứng hoại tử chỏm xƣơng đùi. Tuy nhiên giải phẫu động mạch mũ đùi trong hiện chƣa đƣợc mô tả rõ, đặc biệt là các nhánh ở mặt sau đùi của động mạch này. Vì lý do trên, chúng tôi thực hiện đề tài “Nghiên cứu giải phẫu ứng dụng động mạch mũ đùi trong” nhằm xác định đặc điểm giải phẫu của động mạch mũ đùi trong, mối tƣơng quan của động mạch mũ đùi trong với các cấu trúc giải phẫu lân cận.
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 1. Đặc điểm giải phẫu của động mạch mũ đùi trong 2. Xác định mối tƣơng quan của động mạch mũ đùi trong với các mốc giải phẫu lân cận. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.
Đặc điểm giải phẫu động mạch mũ đùi trong 1. Nguyên ủy của động mạch mũ đùi trong Theo các nghiên cứu trƣớc đây, ĐM MĐT hầu nhƣ xuất phát từ ĐM đùi sâu [2]. Tuy nhiên, tác giả Waseem Al-Talalwah phẫu tích 342 nửa chậu để xác định nguyên ủy của ĐM MĐT cho kết quả ngoài ĐM đùi sâu, ĐM MĐT còn có thể xuất phát từ ĐM đùi chung, ĐM đùi nông, thậm chí là không có ĐM MĐT ẩm sinh.1: ĐM MĐT xuất phát từ ĐM đùi “Nguồn: Waseem Al-Talalwah, 2015 [18]” Theo một nghiên cứu khác của tác giả Shiny Vinila[32] thực hiện ở Ấn Độ, tác giả phẫu tích 40 mẫu xác ngâm formol cho kết quả gần giống Waseem Al-Talalwah. ĐM MĐT c thể xuất phát từ ĐM đùi sâu, ĐM đùi, và ghi nhận.
thêm ĐM MĐT xuất phát cùng ĐM thẹn ngoài sâu từ một thân chung bắt nguồn từ ĐM đùi. Đƣờng đi của ĐM MĐT Ở mặt trƣớc đùi, ĐM MĐT là một nhánh của ĐM đùi sâu [2],[25]. Sau khi tách từ ĐM đùi sâu, ĐM MĐT đi giữa cơ thắt lƣng chậu và cơ lƣợc[2], bắt đầu chia những nhánh nhỏ cung cấp máu cho cơ lƣợc, và một nhánh hằng định là ĐM BKD [9]. Sau khi cho ĐM BKD, ĐM MĐT đi dọc theo bờ dƣới của cơ ịt ngoài hƣớng về phía sau ngoài khối mấu chuyển [2].2: ĐM MĐT ở phía trước đùi “Nguồn: Emanuel Gautier, 2000 [30]” Ph a sau đùi, ĐM MĐT đi dọc theo bờ dƣới cơ ịt ngoài đến điểm bám tận của cơ này sau khối mấu chuyển [31].
Sau đ ĐM đi giữa cơ vuông đùi và cơ ịt ngoài, hƣớng về phía khớp háng. Trên đƣờng đi, ĐM MĐT cho một nhánh hằng định về phía ngoài khối mấu chuyển, một số tác giả ghi nhận nhánh này có thông nối với ĐM mũ đùi ngoài hoặc ĐM mông dƣới [30] [8].3: Mô tả phía sau ĐM MĐT “Nguồn: Emanuel Gautier, 2000 [30]” Nhánh sâu của ĐM MĐT ăng qua ờ sau gân cơ ịt ngoài và bờ trƣớc gân cơ sinh đôi trên, sinh đôi dƣới, cơ ịt trong. Sau đ xuyên qua ao khớp ở khoảng 2-4 mm bờ ngoài vùng chuyển tiếp sụn – xƣơng chỏm xƣơng đùi[11],[16],[24]. Lazaro [12] phẫu t ch 14 xác tƣơi khảo sát đƣờng đi của ĐM MĐT, tác giả chia ĐM MĐT thành 3 đoạn: đoạn ngang, đoạn lên, đoạn sâu.
Đoạn ngang ĐM MĐT đi xuyên qua khoảng giữa cơ lƣợc và gân cơ thắt lƣng chậu ra sau. Đoạn lên ĐM MĐT ở ph a sau đùi, đi về phía mào liên mấu chuyển, nằm sâu dƣới cơ ịt ngoài, cơ vuông đùi. Ở ph a sau đầu gần xƣơng đùi, ĐM. MĐT cho nhánh liên mấu chuyển, nhánh chính vẫn tiếp tục ăng qua gân cơ bịt ngoài, chuyển thành đoạn sâu ĐM MĐT rồi đi vào ao khớp [25].
Đoạn ngang ĐM MĐT Ở bờ dƣới-trong, ĐM MĐT cho nhánh ĐM BKD cách mấu chuyển bé 4,1 cm (3,0 đến 5,8 cm). Chiều dài bên ngoài bao khớp của ĐM BKD khoảng 1,1 cm (0,6 đến 1,9 cm). ĐM BKD đi vào ao khớp ở vị tr 2,9 cm (2,2 đến 3,2 cm) phía gần và 2,6 cm (1,7 đến 3,5cm) phía trong so với mấu chuyển bé. ĐM BKD đi vào ao khớp ở mức trƣớc dƣới c xƣơng đùi, với góc trung bình 1770 (vị tr 5:54 theo kim đồng hồ) [25].4: ĐM BKD đi vào bao khớp “Nguồn: L.
Lazaro, 2015 [25]” Đoạn lên ĐM MĐT Vùng chuyển tiếp giữa đoạn ngang ĐM MĐT và đoạn lên ĐM MĐT là mặt trƣớc cơ vuông đùi, ở vị tr cách 2,2 cm (2 đến 2,3 cm) phía gần và 1,2 cm (0,5 đến 1,9 cm) phía trong mấu chuyển. Đoạn lên ĐM MĐT đi lên. trên dọc theo cơ ịt ngoài trong phần mô mềm giữa cơ vuông đùi và cơ ịt ngoài [25].5: Đoạn lên ĐM MĐT “Nguồn: L. Lazaro, 2015 [25]” Đoạn sâu ĐM MĐT Vùng chuyển tiếp giữa đoạn lên ĐM MĐT và đoạn sâu ĐM MĐT là ờ ngoài gân cơ ịt ngoài.
Ở ph a sau, đoạn sâu ĐM MĐT dễ dàng xác định ở bờ trên cơ vuông đùi, cách ờ sau mào liên mấu chuyển trung bình 1,5 cm (0,7. Ở đoạn này ĐM cho nhánh mấu chuyển về phía ngoài, nhánh chính tiếp tục đi ph a sau gân cơ ịt ngoài, cách điểm bám tận cơ này 1,3 cm (0,0 đến 1,9 cm). Đoạn sâu ĐM MĐT xuyên ao kh p cách điểm ám cơ ịt trong 3 mm (0 đến 5 mm), cách 1,2 cm (0,6 đến 1,9 cm) so với điểm bám của nh m cơ xoay ngoài. Vị trí vào bao khớp ở góc 327 0 (vị trí 10:54 theo kim đồng hồ) [25].6: Đoạn sâu ĐM MĐT vào bao khớp “Nguồn: L.
Kích thƣớc E. Çiftcioglu và cộng sự nghiên cứu trên xác quan sát thấy ĐM MĐT tách ra theo hƣớng sau trong ĐM đùi, cách dây chằng bẹn 32 mm, cách nơi. xuất phát ĐM thƣợng vị dƣới 18 mm, đi dọc theo mặt trƣớc cơ lƣợc, cạnh trong TK đùi, ắt ch o ph a sau ĐM đùi khoảng 12 mm và đi vào khoảng giữa cơ thắt lƣng chậu và cơ lƣợc. Đƣờng k nh ĐM MĐT nơi xuất phát là 6 mm, sau đ đƣờng kính giảm dần [3].7: Kích thước ĐM MĐT “Nguồn: E.
Çiftcioglu, 2009 [3]” Một nghiên cứu khác của Ła ętowicz và cộng sự khảo sát đƣờng kính của ĐM MĐT ở nơi xuất phát, cho thấy có sự khác biệt ở nam và nữ. đƣờng k nh ĐM MĐT nơi xuất phát là 3,56 mm, trong khi đ ở nam là 4,25 mm [10]. Nguồn cung cấp máu nuôi cho chỏm xƣơng đùi Tác giả J. Trueta ơm chất cản quang vào ĐM MĐT sau đ chụp phần chỏm xƣơng đùi là một trong những nghiên cứu đầu tiên chứng minh ĐM MĐT là nguồn cấp máu chính của chỏm xƣơng đùi[39].8: ĐM MĐT cấp máu cho chỏm xương đùi “Nguồn: Trueta, 1953 [39]”.
Vào năm 1955, tác giả Herbert Mussbichler chụp mạch máu khảo sát ĐM MĐT cũng cho thấy rằng đây là nguồn cung cấp máu chính yếu cho chỏm xƣơng đùi [37].9: 1 - Nhánh sau của ĐM MĐT, 2 – ĐM Bao khớp dưới, 3 – ĐM Bao khớp trên. “Nguồn: Herbert Mussbichler, 1955[37]” ĐM MĐT c nhiều nhánh góp phần cung cấp máu nuôi các cơ trên đƣờng ĐM này đi ngang qua nhƣ cơ lƣợc, cơ ịt ngoài, cơ vuông đùi. Nhƣng quan trọng nhất là nhánh sâu cung cấp máu cho chỏm xƣơng đùi, đƣờng đi ngoài bao khớp của ĐM MĐT là hằng định [7]. Tuổi sơ sinh Mạch máu cung cấp cho chỏm xƣơng đùi hằng định nhất trong các mẫu nghiên cứu.
Mạch máu từ trung tâm tạo xƣơng đi thẳng về hƣớng rìa chỏm xƣơng đùi.10: Trẻ 8 ngày tuổi “Nguồn: Trueta, 1957 [23]” Ở trẻ sơ sinh và ào thai, thƣờng gặp một động mạch lớn đi kèm với các mạch máu nhỏ hơn đi trong dây chằng tròn phân phối máu cho chỏm xƣơng đùi. Chƣa ghi nhận sự thông nối giữa mạch máu từ dây chằng tròn và các mạch máu nuôi chỏm từ ĐM MĐT ở giai đoạn này .11: Mạch máu từ dây chằng tròn “Nguồn: Trueta, 1957 [23]” 4 tháng đến 3 tuổi Thay đ i lớn nhất về mạch máu nuôi chỏm xƣơng đùi ở giai đoạn này là sự biến mất của các mạch máu từ dây chằng tròn. Điều này trùng hợp với thời điểm trung tâm tạo xƣơng thứ 2 xuất hiện ở chỏm xƣơng đùi.12: 4 tháng tuổi. Mạch máu từ dây chằng tròn không còn quan sát thấy “Nguồn: Trueta, 1957 [23]” Tuổi thiếu niên trở về sau Lứa tu i này đặc trƣng ởi lớp sụn tăng trƣởng dần biến mất.
Tuy nhiên, mạch máu tƣới cho chỏm xƣơng đùi vẫn rất dồi dào. Một điểm quan trọng là mạch máu từ dây chằng tròn xuất hiện lại ở giai đoạn này.