Chương 1 TỔNG QUAN 1. ĐỊNH NGHĨA VÀ PHÂN LOẠI THAI CHẬM TĂNG TRƯỞNG Thuật ngữ thai chậm tăng trưởng (TCTT) trong tử cung đã có nhiều thay đổi theo thời gian. Từ năm 2019, “thai hạn chế tăng trưởng” là cụm từ thay thế được sử dụng một cách phổ biến bởi các hội sản phụ khoa trên thế giới [21, 101, 163]. Thai chậm tăng trưởng được định nghĩa là tình trạng thai nhi không đáp ứng được tiềm năng tăng trưởng do yếu tố bệnh lý, thường gặp nhất là do rối loạn chức năng bánh nhau.
Trên lâm sàng, điều này được phản ánh bằng sự giảm sút bách phân vị của các chỉ số sinh trắc học thai nhi trong suốt thai kỳ. Tuy nhiên, rất khó xác định tiềm năng tăng trưởng của thai nhi. Đồng thời, việc đánh giá liên tiếp các chỉ số sinh trắc học thai nhi để phát hiện sự sụt giảm bách phân vị của trọng lượng thai nhi (TLTN) ước tính thường khó thực hiện được vì nhiều lý do khác nhau. Thay vào đó, nhân viên y tế thường chỉ ước tính trọng lượng của thai nhi tại một thời điểm nhất định.
Vì vậy trong thực hành lâm sàng, trọng lượng thai nhi ước tính hoặc chu vi bụng (AC) thai nhi dưới một ngưỡng nhất định như bách phân vị thứ 10 hoặc thứ 3 thường được sử dụng nhất để phân loại thai có nguy cơ chậm tăng trưởng [116]. Nhiều nghiên cứu cho rằng nên mở rộng phân loại TCTT dựa trên tuổi thai tại thời điểm chẩn đoán, bao gồm TCTT khởi phát sớm (<32 tuần) và TCTT khởi phát muộn (≥32 tuần) [163]. Phân loại này dựa trên sự khác biệt giữa hai phân nhóm theo điểm cắt của tuổi thai (32 tuần), bao gồm: mức độ nghiêm trọng, bệnh sử, các dấu hiệu về Doppler, mối liên quan với các biến chứng tăng huyết áp, các biểu hiện ở bánh nhau thai và thái độ xử trí [23, 101]. TCTT khởi phát sớm chiếm tỷ lệ 1% - 2%, thường nặng hơn và có nhiều khả năng liên quan đến bất thường Doppler động mạch rốn (ĐMR) nhiều hơn so với TCTT khởi phát muộn.
Những bệnh lý cơ bản của bánh nhau ở TCTT khởi phát sớm thường quan sát thấy tương tự như trong các trường hợp tiền sản giật khởi phát sớm. Điều này đã giải thích mối liên quan chặt chẽ giữa TCTT khởi phát sớm với tiền sản giật. Do vậy, TCTT khởi phát sớm thường dễ phát hiện hơn, và bệnh sử sẽ có xu hướng tuân theo một chuỗi thay đổi về Doppler có thể dự đoán được tại ĐMR và ống tĩnh mạch. Thách thức chính trong các trường hợp TCTT khởi phát sớm đó là xác định thời điểm chỉ định sinh [64], bởi vì phải cân bằng tối ưu giữa nguy cơ thai lưu và nguy cơ của thai non tháng.
3 Thai chậm tăng trưởng khởi phát muộn thường phổ biến hơn TCTT khởi phát sớm và chiếm tỷ lệ khoảng 3 - 5%. TCTT khởi phát muộn thường ít biến chứng hơn và ít liên quan đến tiền sản giật. Đặc điểm Doppler ĐMR bình thường cũng thường phối hợp trong TCTT khởi phát muộn trong giai đoạn đầu. Chính vì thế, thách thức liên quan đến TCTT khởi phát muộn là chẩn đoán, bởi vì xử trí trường hợp này tương đối đơn giản hơn [64].
Các trường hợp TCTT khởi phát muộn thường được phát hiện khi thai kỳ có nguy cơ sinh non sau 32 tuần hoặc đủ tháng nên những nguy cơ liên quan đến trẻ sơ sinh sẽ giảm đi đáng kể. Chẩn đoán TCTT khởi phát muộn chủ yếu dựa vào sự tái phân bố của tuần hoàn thai nhi, với sự thay đổi đáng chú ý được phát hiện ở Doppler dòng chảy của động mạch não giữa (ĐMNG). Bởi vì Doppler ĐMR và ống tĩnh mạch ít thay đổi trong các trường hợp này, do vậy TCTT khởi phát muộn ít được dự báo. Đây là nguyên nhân dẫn đến thai suy đột ngột và chết lưu.1: Các đặc điểm chính trên lâm sàng của thai chậm tăng trưởng khởi phát sớm và khởi phát muộn [101] Đặc điểm TCTT khởi phát sớm TCTT khởi phát muộn Thách thức chính trên Quản lý Phát hiện lâm sàng Tỷ lệ 30% 70% Thai nhi không nhất thiết Biểu hiện theo tuổi thai Thai nhi có thể rất nhỏ phải rất nhỏ Phổ Doppler bất thường ở Doppler vận tốc dòng động mạch rốn, động Tái phân bố tuần hoàn ở máu mạch não giữa và ống não thai nhi động mạch Trắc đồ sinh vật lý Có thể bất thường Có thể bất thường Rối loạn tăng huyết áp Thường gặp Ít gặp thai kỳ Nguyên bào nuôi xâm lấn kém vào cơ tử cung, các Các dấu hiệu ở bánh Các dấu hiệu mô bệnh động mạch xoắn ốc bất nhau ít đặc hiệu, chủ yếu học của bánh nhau thường dẫn đến tưới máu là những thay đổi lan tỏa cho bánh nhau bất thường Tử vong chu sinh Cao Thấp Cung lượng tim thấp, trở Tình trạng huyết động Các dấu hiệu về tim kháng cao ở mạch máu tim mạch của mẹ mạch của mẹ ít thể hiện ngoại biên 4 1.
BỆNH NGUYÊN THAI CHẬM TĂNG TRƯỞNG 1.1 Nguyên nhân từ thai nhi - Bất thường về di truyền: các bệnh lý di truyền chiếm khoảng 5% - 20% trong tổng số các nguyên nhân gây ra TCTT [42]. Thể lệch bội thường liên quan đến TCTT, và thể lệch bội 18 thường nghiêm trọng hơn so với thể lệch bội 13, 21 hoặc 45XO [118]. TCTT cũng thể xảy ra khi thai nhi bị thể lệch bội 16, hội chứng Wolf-Hirschhorn hoặc hội chứng Cri du chat. Ngoài ra, thể tam bội hoặc thừa nhiễm sắc thể cũng có nhiều liên quan đến sự tăng trưởng của thai nhi.
- Bất thường về hình thái: dị tật bẩm sinh nhưng không phối hợp bất thường gen chiếm tỷ lệ khoảng 1% - 2% tổng số thai chậm tăng trưởng. - Nhiễm trùng bào thai: nhóm nguyên nhân này chiếm tới 10% các trường hợp dẫn đến TCTT. Trong số đó, TORCH (toxoplasmosis, giang mai, rubella, cytomegalovirus và HIV) được coi là những nguyên nhân hàng đầu. - Đa thai: chiếm tỷ lệ khoảng 3% trong tổng số các trường hợp TCTT.
Sau thời điểm thai 28 tuần, tốc độ tăng trưởng thai nhi trong song thai sẽ giảm bớt theo sinh lý. Tuy nhiên, nếu chỉ có một thai nhi bị TCTT thì đó có thể là chỉ dấu của những bất thường về di truyền, nhiễm trùng thai kỳ hoặc gợi ý các biến chứng của song thai một bánh nhau.2 Các nguyên nhân từ mẹ - Các nguyên nhân từ mẹ liên quan đến suy giảm chức năng bánh nhau: đây là nguyên nhân chính gây ra TCTT và chiếm tỷ lệ khoảng 3% trong tất cả các trường hợp mang thai. Suy giảm chức năng bánh nhau có liên quan chặt chẽ với TCTT và tăng nguy cơ dẫn đến thai chết lưu. Trên thực tế có khoảng 10 – 43/1000 thai chết lưu là những trường hợp thai bị TCTT [161].
- Bệnh lý nội khoa: tăng huyết áp mãn tính, tiền sản giật, đái tháo đường trước mang thai, suy thận mạn, bệnh lupus ban đỏ hệ thống và hội chứng kháng phospholipid ảnh hưởng đến vi tuần hoàn nhau thai. Tăng huyết áp nặng do thai kỳ làm giảm trọng lượng thai khi sinh khoảng 10%. Tiền sử sinh con bị nhẹ cân trước đó cũng là yếu tố nguy cơ quan trọng làm giảm trọng lượng thai nhi [4]. - Mẹ hút thuốc lá trong thời kỳ mang thai: hút hơn 15 điếu thuốc mỗi ngày, liên quan đến việc giảm khả năng vận chuyển oxy và có liên quan chặt chẽ đến giảm cân nặng của thai nhi khi sinh.
Nếu phụ nữ mang thai bỏ hút thuốc trước tuổi thai 30 tuần, cân nặng của trẻ sơ sinh cao hơn so với những người không bỏ hút thuốc [172]. 5 - Ngoài ra, kích thước của trẻ khi sinh phụ thuộc vào nhiều yếu tố, bao gồm: chủng tộc, giới tính, số lần sinh, cân nặng và chiều cao của mẹ, dinh dưỡng được cung cấp cho người mẹ [8, 11] và khả năng cung cấp oxy từ máu mẹ. Các nguyên nhân từ bánh nhau - Các nguyên nhân thường gặp có nguồn gốc từ bánh nhau, bao gồm: nhau bong non, bệnh lý lắng đọng fibrin làm tắc động mạch và hoại tử thiếu máu cục bộ ở các nhung mao, loạn sản trung mô bánh nhau [120], dây rốn bám màng, nhau cài răng lược. - Các yếu tố tác động đến sự phát triển nhau thai giai đoạn sớm, bao gồm: bánh nhau phát triển kém, sự xâm lấn kém của nguyên bào nuôi vào cơ tử cung và môi trường điều hòa miễn dịch bị bất thường.
Các quá trình này có thể lần lượt kích hoạt sự thay đổi về cung cấp chất dinh dưỡng, phản ứng đối với sự thiếu oxy, và / hoặc một loạt các phản ứng viêm có liên quan đến kết quả chu sinh bất lợi. [38]: Khảo sát bánh nhau bằng Doppler màu qua siêu âm đường bụng của thai chậm tăng trưởng 36 tuần. (P: bánh nhau) Nhiều thương tổn dạng nang (*) tương ứng với huyết khối vùng giữa các nhung mao trên giải phẫu bệnh học. Hình (A): tăng hồi âm quanh các thương tổn do mô nhung mao bị thoái hóa và bám vào các fibrin lắng đọng.
Hình (B): động mạch tử cung – bánh nhau từ vùng đáy (BP) cung cấp máu cho thương tổn.4 Biến chứng qua trung gian bánh nhau Nhiều bệnh lý sản khoa rất đáng để quan tâm được dự báo dựa trên các dấu ấn sinh học của bánh nhau. Tuy nhiên, đây là những tình trạng bệnh lý chịu sự tác động của nhiều yếu tố, trong đó bao gồm cả về di truyền và môi trường. Gần đây, công nghệ gen hiện đại đã xác định được các dấu ấn sinh học protein và axit nucleic của bánh nhau. Nhiều dấu ấn sinh học và axit nucleic đã có những thay đổi bất thường trong TCTT [111].
Trong tương lai, sự kết hợp các dấu ấn sinh học cùng với các thông số lâm sàng của mẹ và thai nhi có thể sẽ giúp hiểu rõ hơn về bệnh lý nhau thai và tối ưu hóa việc đánh giá nguy cơ thai kỳ. SINH BỆNH HỌC Sinh bệnh học chưa hoàn toàn rõ ràng, nhưng dường như giảm tưới máu cho bánh nhau có ảnh hưởng đến việc vận chuyển chất dinh dưỡng đến thai nhi và gây ra TCTT. Sự phát triển của thai nhi trong môi trường tử cung phụ thuộc nhiều yếu tố, trong đó bánh nhau đóng vai trò hết sức quan trọng. Dinh dưỡng và oxy từ bánh nhau cung cấp là cơ sở để thai nhi phát triển số lượng tế bào.
Từ 16 tuần đến 32 tuần, số lượng tế bào được tăng sản một cách nhanh chóng. Sau tuần thai thứ 32, cân nặng thai nhi tăng lên chủ yếu do sự gia tăng số lượng và kích thước tế bào, cũng như tăng dự trữ chất béo và glycogen.