Nghiên cứu giá trị chất chỉ điểm sinh học ngal huyết tương trong chẩn đoán tiên lượng hội chứng tim thận type 1

Tài liệu nghiên cứu Nghiên cứu giá trị chất chỉ điểm sinh học ngal huyết tương trong chẩn đoán tiên lượng hội chứng tim, tổng hợp lý thuyết và thực hành, cung cấp kiến thức chuyên

• Tác giả: Phan Thái Hảo
• Người hướng dẫn: GS. Huỳnh Văn Minh
• Trường học: Đại học Huế
• Chuyên ngành: Nội khoa
• Đề tài: Nghiên Cứu Giá Trị Chất Chỉ Điểm Sinh Học NGAL Trong Chẩn Đoán Hội Chứng Tim Thận Type 1
• Loại tài liệu: Luận án tiến sĩ
• Năm xuất bản: 2022
• Địa điểm: Huế

Mục lục chi tiết

• LỜI CẢM ƠN
• LỜI CAM ĐOAN
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 1.1. TỔNG QUAN VỀ HỘI CHỨNG TIM THẬN TYPE 1
• 1.2. Định nghĩa hội chứng tim thận
• 1.3. Phân loại hội chứng tim thận
• 1.4. Tiêu chuẩn chẩn đoán hội chứng tim thận
• 1.5. Phân loại hội chứng tim thận type 1
• 1.6. Cơ chế bệnh sinh hội chứng tim thận type 1
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Đối tượng nghiên cứu
• 2.2. Phương pháp nghiên cứu
• 2.3. Đạo đức trong nghiên cứu
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ KẾT NGHIÊN CỨU
• 3.1. Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu
• 3.2. Giá trị chẩn đoán hội chứng tim thận type 1 của chỉ điểm sinh học NGAL huyết tương
• 3.3. Giá trị tiên lượng tử vong ở bệnh nhân suy tim cấp hoặc suy tim mất bù cấp của chỉ điểm sinh học NGAL huyết tương
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. Đặc điểm chung mẫu nghiên cứu
• 4.2. Giá trị chẩn đoán hội chứng tim thận type 1 của chỉ điểm sinh học NGAL huyết tương
• 4.3. Giá trị tiên lượng tử vong ở bệnh nhân suy tim cấp hoặc suy tim mất bù cấp của chỉ điểm sinh học NGAL huyết tương
• DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH KHOA HỌC LIÊN QUAN ĐÃ CÔNG BỐ CỦA TÁC GIẢ
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC

Tóm tắt

I. Tổng Quan Về Hội Chứng Tim Thận Type 1 Định Nghĩa Phân Loại

Hội chứng tim thận là một rối loạn phức tạp, trong đó sự suy giảm chức năng của tim hoặc thận có thể dẫn đến suy giảm chức năng của cơ quan còn lại. Định nghĩa này được đưa ra bởi Tổ chức Sáng kiến Chất lượng Lọc thận Cấp (ADQI) năm 2008. Hội chứng này được chia thành 5 type, trong đó hội chứng tim thận type 1 (CRS1) là tình trạng rối loạn chức năng tim cấp tính gây ra tổn thương thận cấp (AKI). Việc hiểu rõ định nghĩa và phân loại này rất quan trọng để chẩn đoán và điều trị hiệu quả. Các nghiên cứu cho thấy tỷ lệ CRS1 dao động từ 25% đến 40% ở bệnh nhân nhập viện vì suy tim mất bù cấp. Theo tác giả Ronco và cộng sự, hội chứng tim thận được chia làm 5 type: Type 1, Type 2, Type 3, Type 4, Type 5 [104].

1.1. Phân Loại Chi Tiết Hội Chứng Tim Thận Các Type Lâm Sàng

Hội chứng tim thận được phân loại thành 5 type, mỗi type có đặc điểm và cơ chế bệnh sinh riêng. Type 1 là hội chứng tim thận cấp tính, trong đó suy tim cấp dẫn đến tổn thương thận cấp. Type 2 là hội chứng tim thận mạn tính, trong đó bệnh tim mạn tính gây ra bệnh thận mạn tính. Type 3 là hội chứng thận tim cấp tính, trong đó tổn thương thận cấp gây ra suy tim cấp. Type 4 là hội chứng thận tim mạn tính, trong đó bệnh thận mạn tính gây ra bệnh tim mạn tính. Type 5 là hội chứng tim thận thứ phát, trong đó một bệnh hệ thống gây ra cả bệnh tim và bệnh thận. Việc phân loại này giúp các bác sĩ lâm sàng xác định nguyên nhân và lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp.

1.2. Tiêu Chuẩn Chẩn Đoán Hội Chứng Tim Thận Hướng Dẫn Chi Tiết

Tiêu chuẩn chẩn đoán hội chứng tim thận khác nhau tùy thuộc vào từng type. Đối với type 1, tiêu chuẩn bao gồm sự tăng creatinin huyết thanh ≥ 0,3 mg/dl hoặc tăng ≥ 50% ở bệnh nhân nhập viện vì suy tim cấp. Các tiêu chuẩn khác bao gồm các dấu hiệu trên siêu âm tim và thận. Đối với các type khác, tiêu chuẩn chẩn đoán dựa trên sự kết hợp của các tiêu chuẩn lâm sàng, cận lâm sàng và hình ảnh học. Việc tuân thủ các tiêu chuẩn chẩn đoán này giúp đảm bảo chẩn đoán chính xác và điều trị kịp thời.

II. Cơ Chế Bệnh Sinh Hội Chứng Tim Thận Type 1 Tổng Quan Chi Tiết

Cơ chế bệnh sinh của hội chứng tim thận type 1 rất phức tạp và liên quan đến nhiều yếu tố. Theo tác giả Prins và cộng sự, có ba cơ chế chính: thuyết huyết động học, kích hoạt hệ thần kinh nội tiết và viêm. Thuyết huyết động học cho rằng giảm cung lượng tim dẫn đến giảm tưới máu thận. Kích hoạt hệ thần kinh nội tiết, đặc biệt là hệ renin-angiotensin-aldosterone (RAAS), gây ra co mạch thận và giữ muối nước. Viêm cũng đóng một vai trò quan trọng trong cơ chế bệnh sinh của hội chứng này. Hiểu rõ các cơ chế này giúp phát triển các phương pháp điều trị hiệu quả hơn. Các nghiên cứu lớn về suy tim mất bù cấp tại Mỹ như nghiên cứu ADHERE trên 263 bệnh viện và hơn 65.000 bệnh nhân, nghiên cứu OPTIMIZE-HF trên 259 bệnh viện và hơn 48.000 bệnh nhân cho thấy tỷ lệ tử vong nội viện tăng (21,9% và 16,3%) nếu bệnh nhân có tổn thương thận cấp khi nhập viện [11], [46].

2.1. Thuyết Huyết Động Học Ảnh Hưởng Của Cung Lượng Tim

Thuyết huyết động học là một trong những cơ chế chính trong bệnh sinh của hội chứng tim thận type 1. Giảm cung lượng tim dẫn đến giảm tưới máu thận, gây ra tổn thương thận cấp. Tuy nhiên, các nghiên cứu cho thấy áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP) thực sự là yếu tố dự báo hội chứng tim thận type 1. Điều này cho thấy rằng sự ứ trệ tuần hoàn cũng đóng một vai trò quan trọng trong cơ chế bệnh sinh của hội chứng này.

2.2. Vai Trò Của Hệ Thần Kinh Nội Tiết RAAS và Thận

Hệ thần kinh nội tiết, đặc biệt là hệ renin-angiotensin-aldosterone (RAAS), đóng một vai trò quan trọng trong cơ chế bệnh sinh của hội chứng tim thận type 1. Kích hoạt hệ RAAS gây ra co mạch thận và giữ muối nước, làm tăng gánh nặng cho tim và thận. Các thuốc ức chế RAAS, như thuốc ức chế men chuyển (ACEI) và thuốc ức chế thụ thể angiotensin II (ARB), thường được sử dụng để điều trị suy tim và có thể giúp cải thiện chức năng thận.

2.3. Viêm và Tổn Thương Thận Cấp Mối Liên Hệ Phức Tạp

Viêm cũng đóng một vai trò quan trọng trong cơ chế bệnh sinh của hội chứng tim thận type 1. Các cytokine gây viêm có thể gây ra tổn thương trực tiếp cho tế bào thận và làm tăng tính thấm thành mạch, dẫn đến phù và giảm tưới máu thận. Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng nồng độ các cytokine gây viêm, như interleukin-6 (IL-6) và tumor necrosis factor-alpha (TNF-α), tăng cao ở bệnh nhân hội chứng tim thận type 1.

III. NGAL Chất Chỉ Điểm Sinh Học Tiềm Năng Cho Hội Chứng Tim Thận

Neutrophil gelatinase-associated lipocalin (NGAL) là một protein nhỏ được sản xuất bởi các tế bào biểu mô ống thận và bạch cầu trung tính. Nồng độ NGAL tăng cao trong máu và nước tiểu khi có tổn thương thận cấp. NGAL đã được chứng minh là một chất chỉ điểm sinh học nhạy và đặc hiệu cho tổn thương thận cấp, và có thể giúp chẩn đoán sớm hội chứng tim thận type 1. Ngoài ra, NGAL còn có vai trò tiên lượng biến cố tim mạch trong suy tim. Tại Việt Nam, tác giả Phạm Ngọc Huy Tuấn ghi nhận NGAL huyết tương và nước tiểu có giá trị tiên lượng độc lập tử vong ở bệnh nhân suy thận cấp khi nhập khoa cấp cứu [8].

3.1. NGAL Là Gì Nguồn Gốc và Chức Năng Sinh Học

NGAL là một protein thuộc họ lipocalin, có vai trò vận chuyển các phân tử nhỏ, như sắt và lipid. NGAL được sản xuất bởi các tế bào biểu mô ống thận và bạch cầu trung tính. Khi có tổn thương thận, các tế bào biểu mô ống thận tăng sản xuất NGAL để bảo vệ thận khỏi tổn thương thêm. NGAL cũng có vai trò điều hòa viêm và đáp ứng miễn dịch.

3.2. Giá Trị Của NGAL Trong Chẩn Đoán Tổn Thương Thận Cấp AKI

NGAL đã được chứng minh là một chất chỉ điểm sinh học nhạy và đặc hiệu cho tổn thương thận cấp. Nồng độ NGAL tăng cao trong máu và nước tiểu trong vòng vài giờ sau khi có tổn thương thận, sớm hơn so với sự tăng creatinin huyết thanh. NGAL có thể giúp chẩn đoán sớm tổn thương thận cấp và phân biệt tổn thương thận cấp với bệnh thận mạn tính.

3.3. NGAL và Tiên Lượng Biến Cố Tim Mạch Nghiên Cứu Mới Nhất

Các nghiên cứu gần đây đã chỉ ra rằng NGAL có vai trò tiên lượng biến cố tim mạch trong suy tim. Nồng độ NGAL cao có liên quan đến tăng nguy cơ tử vong và tái nhập viện ở bệnh nhân suy tim. NGAL có thể giúp phân tầng nguy cơ và xác định những bệnh nhân suy tim có nguy cơ cao cần được theo dõi và điều trị tích cực hơn.

IV. Nghiên Cứu Giá Trị NGAL Trong Chẩn Đoán Hội Chứng Tim Thận Type 1

Hiện nay, chẩn đoán hội chứng tim thận type 1 chủ yếu dựa vào sự thay đổi creatinin huyết thanh và lượng nước tiểu theo tiêu chuẩn của KDIGO [58]. Phương pháp chẩn đoán này thường chậm, dẫn đến phát hiện hội chứng tim thận type 1 thường muộn và làm trì hoãn các can thiệp có lợi cho bệnh nhân [74], [118]. Nghiên cứu này nhằm mục đích đánh giá giá trị của NGAL huyết tương trong chẩn đoán và tiên lượng hội chứng tim thận type 1. Nghiên cứu sẽ mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và xác định nồng độ, giá trị chẩn đoán của NGAL huyết tương ở bệnh nhân hội chứng tim thận type 1. Đồng thời, nghiên cứu sẽ xác định giá trị tiên lượng sống còn của NGAL huyết tương ở bệnh nhân hội chứng tim thận type 1.

4.1. Mục Tiêu Nghiên Cứu Chẩn Đoán và Tiên Lượng CRS1

Mục tiêu chính của nghiên cứu là đánh giá giá trị của NGAL huyết tương trong chẩn đoán và tiên lượng hội chứng tim thận type 1. Nghiên cứu sẽ xác định độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán dương, giá trị tiên đoán âm và diện tích dưới đường cong ROC của NGAL huyết tương trong chẩn đoán hội chứng tim thận type 1. Nghiên cứu cũng sẽ xác định điểm cắt của NGAL huyết tương trong tiên lượng sống còn ở bệnh nhân suy tim cấp hoặc suy tim mất bù cấp.

4.2. Phương Pháp Nghiên Cứu Thiết Kế và Đối Tượng Tham Gia

Nghiên cứu sẽ được thực hiện theo thiết kế bệnh chứng, với đối tượng tham gia là bệnh nhân nhập viện vì suy tim cấp hoặc suy tim mất bù cấp. Bệnh nhân sẽ được chia thành hai nhóm: nhóm có hội chứng tim thận type 1 và nhóm không có hội chứng tim thận type 1. Nồng độ NGAL huyết tương sẽ được đo ở tất cả bệnh nhân. Các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết cục lâm sàng sẽ được thu thập và phân tích.

4.3. Ý Nghĩa Khoa Học và Thực Tiễn Của Nghiên Cứu NGAL

Kết quả nghiên cứu sẽ cung cấp bằng chứng về giá trị của NGAL huyết tương trong chẩn đoán và tiên lượng hội chứng tim thận type 1. Kết quả nghiên cứu có thể giúp tầm soát phát hiện sớm hội chứng tim thận type 1 ở bệnh nhân suy tim cấp hoặc suy tim mất bù cấp. Kết quả nghiên cứu cũng có thể giúp tiên lượng sống còn nội viện, sau 1 tháng và sau 12 tháng ở bệnh nhân suy tim cấp hoặc suy tim mất bù cấp.

V. Kết Quả Nghiên Cứu Giá Trị Chẩn Đoán và Tiên Lượng Của NGAL

Nghiên cứu cung cấp độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán dương, giá trị tiên đoán âm và diện tích dưới đường cong ROC của NGAL huyết tương trong chẩn đoán hội chứng tim thận type 1. Nghiên cứu cung cấp điểm cắt của NGAL huyết tương trong tiên lượng sống còn ở bệnh nhân suy tim cấp hoặc suy tim mất bù cấp. Kết quả nghiên cứu giúp tầm soát phát hiện sớm hội chứng tim thận type 1 ở bệnh nhân suy tim cấp hoặc suy tim mất bù cấp. Kết quả nghiên cứu giúp tiên lượng sống còn nội viện, sau 1 tháng và sau 12 tháng ở bệnh nhân suy tim cấp hoặc suy tim mất bù cấp.

5.1. Độ Nhạy và Độ Đặc Hiệu Của NGAL Trong Chẩn Đoán CRS1

Độ nhạy và độ đặc hiệu của NGAL huyết tương trong chẩn đoán hội chứng tim thận type 1 là những thông số quan trọng để đánh giá giá trị của NGAL trong thực hành lâm sàng. Độ nhạy cao cho thấy NGAL có khả năng phát hiện tốt những bệnh nhân mắc hội chứng tim thận type 1, trong khi độ đặc hiệu cao cho thấy NGAL ít có khả năng cho kết quả dương tính giả ở những bệnh nhân không mắc hội chứng này.

5.2. Điểm Cắt Tối Ưu Của NGAL Để Tiên Lượng Sống Còn

Xác định điểm cắt tối ưu của NGAL huyết tương để tiên lượng sống còn là một mục tiêu quan trọng của nghiên cứu. Điểm cắt này sẽ giúp các bác sĩ lâm sàng phân tầng nguy cơ và xác định những bệnh nhân có nguy cơ cao cần được theo dõi và điều trị tích cực hơn. Điểm cắt này cũng có thể được sử dụng để đánh giá hiệu quả của các phương pháp điều trị khác nhau.

5.3. So Sánh NGAL Với Các Chất Chỉ Điểm Sinh Học Khác

So sánh NGAL với các chất chỉ điểm sinh học khác, như creatinin, cystatin C và NT-proBNP, là một phần quan trọng của nghiên cứu. So sánh này sẽ giúp xác định xem NGAL có ưu điểm gì so với các chất chỉ điểm sinh học hiện có và liệu NGAL có thể được sử dụng để thay thế hoặc bổ sung cho các chất chỉ điểm sinh học này.

VI. Ứng Dụng Thực Tiễn và Hướng Nghiên Cứu Tiếp Theo Về NGAL

Kết quả nghiên cứu này có thể được sử dụng để phát triển các hướng dẫn chẩn đoán và điều trị hội chứng tim thận type 1. NGAL có thể được sử dụng để tầm soát và phát hiện sớm hội chứng tim thận type 1 ở bệnh nhân suy tim cấp hoặc suy tim mất bù cấp. NGAL cũng có thể được sử dụng để tiên lượng sống còn và phân tầng nguy cơ ở bệnh nhân hội chứng tim thận type 1. Các nghiên cứu tiếp theo nên tập trung vào việc đánh giá hiệu quả của các phương pháp điều trị dựa trên NGAL.

6.1. Ứng Dụng NGAL Trong Thực Hành Lâm Sàng Hướng Dẫn

Ứng dụng NGAL trong thực hành lâm sàng có thể giúp cải thiện việc chẩn đoán và điều trị hội chứng tim thận type 1. Các bác sĩ lâm sàng có thể sử dụng NGAL để tầm soát và phát hiện sớm hội chứng tim thận type 1 ở bệnh nhân suy tim cấp hoặc suy tim mất bù cấp. NGAL cũng có thể được sử dụng để tiên lượng sống còn và phân tầng nguy cơ ở bệnh nhân hội chứng tim thận type 1.

6.2. Hướng Nghiên Cứu Tương Lai Điều Trị Dựa Trên NGAL

Các nghiên cứu tiếp theo nên tập trung vào việc đánh giá hiệu quả của các phương pháp điều trị dựa trên NGAL. Các phương pháp điều trị này có thể bao gồm việc sử dụng các thuốc ức chế NGAL hoặc các phương pháp điều trị khác nhằm giảm nồng độ NGAL trong máu và nước tiểu. Các nghiên cứu này cũng nên đánh giá hiệu quả của việc sử dụng NGAL để theo dõi đáp ứng điều trị ở bệnh nhân hội chứng tim thận type 1.

6.3. Thách Thức và Hạn Chế Của Nghiên Cứu NGAL Hiện Tại

Nghiên cứu NGAL hiện tại vẫn còn một số thách thức và hạn chế. Một trong những thách thức lớn nhất là sự thiếu đồng nhất trong các phương pháp đo lường NGAL. Các nghiên cứu khác nhau sử dụng các phương pháp đo lường NGAL khác nhau, điều này có thể dẫn đến sự khác biệt trong kết quả. Ngoài ra, cần có thêm các nghiên cứu lớn hơn và đa trung tâm để xác nhận kết quả của các nghiên cứu hiện tại.

Trích đoạn nội dung tài liệu

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. TỔNG QUAN VỀ HỘI CHỨNG TIM THẬN TYPE 1 1. Định nghĩa hội chứng tim thận Hội nghị đồng thuận của Tổ chức sáng kiến chất lượng lọc thận cấp “Acute Dialysis Quality Initiative” (ADQI) vào tháng 9 năm 2008 ở Venice, Ý đã đưa ra định nghĩa Hội chứng tim thận như sau: “Hội chứng tim thận là những rối loạn của tim và thận mà rối loạn chức năng cấp hoặc mạn của cơ quan này có thể gây rối loạn chức năng cơ quan kia” [104]. Phân loại hội chứng tim thận Theo tác giả Ronco và cộng sự, hội chứng tim thận được chia làm 5 type: - Type 1: Hội chứng Tim-Thận cấp (Acute cardio-renal syndrome):Rối loạn chức năng tim cấp dẫn đến tổn thương và/hoặc rối loạn chức năng thận cấp.

- Type 2: Hội chứng Tim-Thận mạn (Chronic cardio-renal syndrome):Bất thường chức năng tim mạn dẫn đến tổn thương hoặc rối loạn chức năng thận mạn. - Type 3: Hội chứng Thận-Tim cấp (Acute renal-cardiac syndrome): Rối loạn chức năng thận cấp dẫn đến tổn thương và/ hoặc rối loạn chức năng tim cấp. - Type 4: Hội chứng Thận-Tim mạn (Chronic renal-cardiac syndrome): Bệnh thận mạn dẫn đến tổn thương và/hoặc rối loạn chức năng tim mạn. - Type 5: Hội chứng Tim-Thận thứ phát (Secondary cardio-renal syndrome): Tình trạng toàn thân dẫn đến tổn thương và/hoặc rối loạn chức năng tim và thận đồng thời [104].

Tiêu chuẩn chẩn đoán hội chứng tim thận Tiêu chuẩn chẩn đoán hội chứng tim thận tùy thuộc vào từng type - Type 1: chiếm tỷ lệ 25-33%, bệnh nhân nhập viện vì suy tim cấp: bệnh nhân nhập viện trong tình trạng phù phổi cấp do tăng huyết áp với chức năng tâm thu thất trái bảo tồn; suy tim mất bù cấp; sốc tim và suy thất phải cấp có creatinin tăng so với lúc nhập viện ≥ 0,3 mg/dl (≥ 26,5 µmol/l) hoặc tăng ≥ 50%. Siêu âm tim: có rối loạn vận động vùng, dày thất trái, hẹp hở van tim, tràn dịch màng ngoài tim, xẹp 4 tĩnh mạch chủ thì hít vào (loại trừ tăng thể tích nặng), phình hoặc bóc tách động mạch chủ. Siêu âm thận kích thước thận bình thường hay lớn, tỷ lệ tủy-vỏ bảo tồn, Doppler tưới máu thận bình thường, có tăng chỉ số kháng trở (> 0,8 cm/s) [102], [127]. - Type 2: bệnh nhân suy tim mạn (được chẩn đoán theo tiêu chuẩn Framingham) có bệnh thận mạn theo tiêu chuẩn của KDIGO 2012: eGFR < 60 ml/ph/1,73m2 trong > 3 tháng và/hoặc tổn thương cấu trúc thận > 3 tháng.

Siêu âm thận có hình ảnh giảm độ dày vỏ thận, giảm tỷ lệ tủy-vỏ, tăng hồi âm nhu mô thận. Siêu âm tim nhĩ trái lớn, EF bình thường hay giảm, giãn buồng tim phải, áp lực động mạch phổi tăng, tràn dịch màng ngoài tim, bệnh van tim [102], [127]. - Type 3: bệnh nhân tổn thương thận cấp (chẩn đoán theo tiêu chuẩn KDIGO 2012) có triệu chứng cơ năng và thực thể suy tim mất bù cấp. Siêu âm thận đánh giá kích thước và độ hồi âm của nhu mô thận để phân biệt bệnh thận cấp và mạn.

Giảm tỷ lệ tủy-vỏ, tăng hồi âm vỏ thận là dấu hiệu bệnh thận mạn. Siêu âm tim giãn nhĩ trái, tràn dịch màng tim, màng phổi, dấu hiệu đuôi sao chổi ở phổi trên siêu âm ngực [102], [127]. - Type 4: bệnh nhân có bệnh thận mạn (chẩn đoán theo KDIGO 2012) có suy tim mạn (theo tiêu chuẩn Framingham). Siêu âm thận thấy giảm kích thước vỏ thận, giảm tỷ lệ tủy-vỏ, tăng hồi âm vỏ thận, thận ứ nước, nang cạnh bể thận hay dưới vỏ.

Siêu âm tim có rối loạn chức năng thất trái và thất phải [102], [127]. - Type 5: bệnh toàn thân như sốc nhiễm trùng gây rối loạn chức năng tim (chẩn đoán bằng NT-proBNP, troponin) và rối loạn chức năng thận (chẩn đoán bằng Creatinin, Cystatin C, NGAL theo tiêu chuẩn KDIGO, AKIN, RIFLE [102], [127]. Phân loại hội chứng tim thận type 1 Trong hội chứng tim thận, thì hội chứng tim thận type 1 thường gặp nhất, nhiều nghiên cứu cho thấy tỷ lệ type 1 thay đổi từ 25% đến 33% tuỳ theo nghiên cứu [102], [103]. Fabbian và cộng sự đây là typechiếm tỷ lệ cao nhất với tỷ lệ lên tới 48,2% [42].

Trong hội chứng tim thận type 1, tác giả Ronco và cộng sự [103] lại chia làm 4 phân type là: - Phân type 1: Tổn thương tim mới dẫn đến tổn thương thận mới, - Phân type 2: Tổn thương tim mới dẫn đến tổn thương thận cấp trên nền mạn, 5 - Phân type 3: Suy tim mất bù cấp dẫn đến tổn thương thận cấp, - Phân type 4: Suy tim mất bù cấp dẫn đến tổn thương thận cấp trên nền mạn. Cơ chế bệnh sinh hội chứng tim thận type 1 Theo tác giả Prins và cộng sự có 3 cơ chế chính trong bệnh sinh hội chứng tim thận type 1 [68]: - Thuyết huyết động học Giả thuyết đầu tiên về rối loạn chức năng thận trong suy tim mất bù cấp tập trung vào huyết động học: giảm cung lượng tim làm giảm tưới máu thận. Tuy nhiên, thăm dò huyết động xâm lấn từ bệnh nhân suy tim mất bù cấp cho thấy áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP) thực sự là yếu tố dự báo hội chứng tim thận type 1 tốt hơn so với cung lượng tim. Trong một công trình nghiên cứu tiến hành tại Cleveland Clinic, thăm dò huyết động học của 145 bệnh nhân nhập viện vì suy tim mất bù cấp, ghi nhận chỉ số tim CI (cardiac index) ở bệnh nhân hội chứng tim thận type 1 lớn hơn so với bệnh nhân không rối loạn chức năng thận (2,0 ± 0,8 L/phút/m2 so với 1,8 ± 0,4 L/phút/m2; p = 0,008).

Tuy nhiên, CVP cao hơn ở nhóm hội chứng tim thận type 1 (18 ± 7 mmHg so với 12 ± 6 mmHg; p = 0,001), nguy cơ hội chứng tim thận type 1 tăng khi CVP tăng. Trong đó 75% bệnh nhân có CVP > 24 mmHg diễn tiến suy thận. Trong công trình nghiên cứu hồi cứu Đánh giá Suy tim và hiệu quả của ống thông động mạch phổi “Evaluation Study of Congestive Heart Failure and Pulmonary Arterial Catheter Effectiveness” (ESCAPE), kết quả ghi nhận chỉ có CVP tương quan với creatinin. Tuy nhiên, không có biện pháp xâm lấn nào dự đoán tình trạng suy giảm chức năng thận trong thời gian nằm viện.

Một thử nghiệm sử dụng thận chó bị cô lập ghi nhận: tăng CVP làm giảm lượng nước tiểu, mối quan hệ này phụ thuộc vào huyết áp động mạch: khi huyết áp động mạch giảm, sự gia tăng CVP ít làm giảm lượng nước tiểu. Tóm lại, từ những dữ liệu trên cho thấy CVP tăng đóng một vai trò quan trọng trong hội chứng tim thận type 1, nhưng thuyết huyết động học không thể giải thích đầy đủ sinh lý bệnh hội chứng tim thận type 1 [68]. 6 - Hiện tượng viêm Giả thuyết về huyết động học không thể giải thích đầy đủ sinh lý bệnh hội chứng tim thận type 1 dẫn đến việc đi tìm một giả thuyết để đạt được sự hiểu biết rõ hơn về sinh lý bệnh của hội chứng tim thận type 1. Vai trò bệnh lý của viêm trong hội chứng tim thận type 1 đã thu hút sự chú ý trong các bài báo gần đây.

Đầu tiên người ta ghi nhận nồng độ TNF-α và IL-6 trong huyết thanh tăng ở những bệnh nhân hội chứng tim thận type 1 khi so sánh với nhóm chứng khỏe mạnh. Virzi và cộng sự đã chỉ ra rằng giá trị trung bình của IL-6 cao gấp 5 lần ở bệnh nhân hội chứng tim thận type 1 so với những bệnh nhân suy tim mất bù cấp không có rối loạn chức năng thận. Những hậu quả của cytokine huyết thanh tăng đã được chứng minh khi ủ một dòng tế bào đơn nhân với huyết thanh của bệnh nhân hội chứng tim thận type 1 gây ra 81% chết tế bào theo chương trình so với chỉ 11% khi ủ với huyết thanh chứng. Có thể là cytokine gây ra chết tế bào theo chương trình xảy ra ở các tế bào khác trong các cơ quan khác nhau ở bệnh nhân hội chứng tim thận type 1, dẫn đến rối loạn chức năng tim và thận.

Cuối cùng, phân tích hội chứng tim thận type 1 trên mô hình chuột cho thấy thâm nhiễm đại thực bào vào thận và tăng số lượng bạch cầu đơn nhân trong máu ngoại biên. Việc sử dụng clodronat tiêu thể làm giảm tế bào bạch cầu đơn nhân/đại thực bào ngăn ngừa rối loạn chức năng thận mạn tính. Tóm lại, từ những dữ liệu này cho thấy viêm góp phần trong sinh lý bệnh hội chứng tim thận type 1, nhưng cần có nhiều dữ liệu thực nghiệm hơn để xác định mối quan hệ nhân quả [68]. - Stress oxy hóa Giảm cung Tăng áp lực tĩnh Viêm hệ thống Stress oxy hóa lượng tim mạch (CVP) Rối loạn chức năng thận Hình 1.

Cơ chế rối loạn chức năng thận Nguồn: Prins et al, J Clin Outcomes Manag, 2015 [68] 7 Gần đây, stress oxy hóa được đề nghị trong bệnh sinh hội chứng tim thận type 1. Virzi và cộng sự đã định lượng nồng độ các chỉ điểm stress oxy hóa trong huyết thanh bệnh nhân suy tim mất bù cấp có và không có hội chứng tim thận type 1. Các chỉ điểm stress oxy hóa bao gồm: myeloperoxidase, oxit nitric, đồng/kẽm superoxide dismutase và peroxidase nội sinh đều cao hơn đáng kể ở bệnh nhân có hội chứng tim thận type 1. Tuy nhiên, các mô chịu trách nhiệm tạo ra các chỉ điểm này và hậu quả vẫn chưa được làm sáng tỏ đầy đủ [68].

Cơ chế bệnh sinh được đề nghị theo Hình 1. Trong khi đó theo tác giả Ronco và cộng sự những yếu tố ngoài cơ chế huyết động học là giảm cung lượng tim gây giảm tưới máu thận còn có các yếu tố sau cũng đóng vai trò trong tổn thương thận cấp ở bệnh nhân suy tim mất bù cấp là: sung huyết tĩnh mạch, rối loạn chức năng hệ thần kinh giao cảm, thiếu máu, hoạt hóa hệ Renin-Angiotensin-Aldosterone (RAA), sự gián đoạn trục hạ đồi-tuyến yên, sự thay đổi trong tín hiệu tế bào và miễn dịch [103]. Cơ chế bệnh sinh hội chứng tim thận type 1 được sơ đồ hóa theo Hình 1. Cơ chế bệnh sinh hội chứng tim thận type 1 Nguồn: Ronco, J Am Coll Cardiol, 2008 [104] 8 1.

Các chất chỉ điểm sinh học trong hội chứng tim thận type 1 Các chất chỉ điểm sinh học có giá trị chẩn đoán thậm chí trong trường hợp chức năng thận giảm nhẹ và được dùng để chẩn đoán sớm CRS1. CRS1 được định nghĩa tùy theo các nghiên cứu là sự gia tăng nồng độ creatinin huyết thanh so với giá trị ở thời điểm nhập viện với giá trị tuyệt đối tăng ≥ 0,3 mg/dl (26,5 µmol/l) hoặc ≥ 44 µmol/l hoặc với giá trị tương đối tăng ≥ 25% hoặc 50% [63],[92].