CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1. BỆNH GÚT THEO Y HỌC HIỆN ĐẠI 1. Đại cương về bệnh gút 1. Định nghĩa Gút là bệnh lý rối loạn chuyển hóa thường gặp.
Bệnh là hệ quả của sự tăng nồng độ acid uric vượt quá ngưỡng bão hòa của cơ thể biểu hiện bởi chứng tăng acid uric máu. Đặc trưng của bệnh là viêm khớp cấp tính và mạn tính gây ra bởi sự lắng đọng các tinh thể MSU trong khớp và mô liên kết dẫn đến biến chứng hình thành hạt tophi và nguy cơ lắng đọng rải rác tại thận hoặc chứng acid uric niệu [14]. Dịch tễ học Bệnh gút thường gặp ở nam giới tuổi trung niên, đỉnh khởi phát bệnh là 50 tuổi, nhưng tỷ lệ mắc bệnh tăng dần cả hai giới nam và nữ ở các nhóm tuổi cao hơn [2]. Ở những bệnh nhân khởi phát gút sau 60 tuổi, tỷ lệ mắc bệnh của nam và nữ gần bằng nhau và nếu gút khởi phát sau 80 tuổi thì tỷ lệ nữ cao hơn nam.
Cơ chế bệnh sinh 1. Chứng tăng acid uric máu Cơ chế sinh bệnh học của gút là do tăng acid uric máu. Tăng acid uric máu được xác định khi nồng độ urat huyết thanh cao hơn 420µmol/l ở nam giới và 360µmol/l ở nữ giới [15]. Nguyên nhân tăng acid uric máu do tăng sản xuất acid uric, do giảm thải trừ acid uric hoặc kết hợp cả hai yếu tố.
Trên thực tế rất khó phân biệt rõ từng nguyên nhân vì chúng thường kết hợp với nhau. Đặc điểm hóa học của acid uric Acid uric có công thức hoá học C5H4N4O3. Do là một acid yếu nên acid uric thường bị ion hóa thành muối urat hòa tan trong huyết tương, đại đa số tồn tại dưới dạng monosodium urat (MSU) [16]. 4 Tăng acid uric máu do tăng sản xuất Những nguyên nhân gây tăng sản xuất acid uric có thể do rối loạn các emzym tổng hợp acid uric (thiếu enzym hypoxanthin-guaninphosphoryl- transferase) hoặc tăng hoạt tính của enzym phosphorybosyl-pyrophosphate synthetase, tăng thoái giáng purin nội sinh, tăng mức tiêu thụ ATP, giảm tổng hợp ATP, chế độ ăn có chứa nhiều purin như phủ tạng động vật, hải sản [17].
Tăng AU máu do giảm thải trừ: có từ 90 - 98% các trường hợp tăng acid uric máu do rối loạn thanh thải acid uric qua thận. Các nguyên nhân gây giảm thải trừ acid uric ở thận có thể do giảm lọc ở cầu thận, giảm bài tiết acid uric qua hệ thống tiết niệu, tăng tái hấp thu acid uric ở ống lượn xa. Tăng acid uric máu phối hợp tăng sản xuất và giảm thải trừ Tăng acid uric máu vô căn (nguyên phát) là nguyên nhân chủ yếu, bệnh này thường mang tính di truyền và cơ địa. Các yếu tố nguy cơ gây tăng acid uric máu Các yếu tố gây tăng acid uric máu là gia đình và chủng tộc, tuổi và giới, tình trạng thừa cân và béo phì, mắc bệnh tăng huyết áp và bệnh tim mạch, bệnh thận hoặc mắc một số bệnh rối loạn chuyển hóa: đái tháo đường, rối loạn chuyển hóa lipid máu.
Ngoài ra, thói quen uống nhiều bia rượu, sử dụng một số loại thuốc, như thuốc lợi tiểu, nhóm salicylate, thuốc chống lao… cũng gây tăng acid uric máu [18]. Quá trình lắng đọng acid uric và hình thành viêm do tinh thể MSU Quá trình hình thành bệnh gút trải qua ba bước quan trọng: xuất hiện tình trạng tăng acid uric máu dẫn đến bão hòa urat [16]; sự hình thành các tinh thể MSU và cuối cùng là sự tương tác giữa các tinh thể MSU với các bạch cầu [19], [20]. Tinh thể monosodium urate (MSU) Các tinh thể MSU được hình thành bởi quá trình ion hóa acid uric thành muối urat hòa tan trong huyết tương, giới hạn hoà tan của muối urat khoảng 6,8mg/dl ở nhiệt độ 37ºC [21]. Ở nồng độ cao hơn các tinh thể urat sẽ bị kết tủa.
5 Cơ chế gây viêm cấp tính do tinh thể urat Các tinh thể urat lắng đọng tại khớp hoặc mô sẽ gây ra các phản ứng viêm. Ban đầu là các phản ứng viêm tại chỗ, thu hút bạch cầu đa nhân trung tính sản xuất các cytokine cũng như các trung gian gây viêm khác [22], [23]. Tiếp đó các đại thực bào nhận biết các tinh thể urat thông qua các thụ thể TLR-2, TLR-4 và FDA, các tín hiệu truyền đến chất truyền tin MYD88, phân tử này hoạt hóa NFKB gây tiết pro-IL-1β (tiền chất của interleukin-1β) đồng thời cũng hoạt hóa phức hợp NALP3 inflamasome [24]. Phức hợp này hoạt hóa enzym caspase-1 giúp chuyển pro-IL-1β thành IL-1β hoạt động.
Tín hiệu của IL-1β sẽ hoạt hóa IL-1R (interleukin 1 receptor), tiếp tục khởi động quá trình viêm ở mô làm cho phản ứng viêm ngày càng trầm trọng hơn [25]. Cơ chế gây viêm khớp mạn tính do gút Viêm khớp mạn tính do gút thường xuất hiện sau khi bệnh nhân bị gút nhiều năm. Giữa các cơn gút cấp, tinh thể MSU liên tục lắng đọng và hình thành những khối tophi. Khối tophi phát triển rộng, được bao phủ bởi các đại thực bào.
Đại thực bào tập trung để thực bào các tinh thể MSU đồng thời giải phóng các cytokine và enzym [26]. Những enzym này là tác nhân gây viêm mạnh. Phản ứng viêm ở màng hoạt dịch sẽ làm tăng chuyển hoá, sản sinh nhiều acid uric tại chỗ và giảm độ pH. Môi trường càng toan thì acid uric càng lắng đọng nhiều và phản ứng viêm ở đây trở thành một vòng khép kín liên tục, viêm sẽ kéo dài.
Tình trạng viêm mạn tính này gây xói mòn xương, sụn khớp và gây thoái hóa khớp [27]. Các giai đoạn lâm sàng 1. Tăng acid uric máu không triệu chứng Tăng acid uric máu không triệu chứng thường gặp ở các bệnh nhân có nồng độ acid uric máu trên 416μmol/l ở nam và phụ nữ sau mãn kinh, trên 360μmol/l ở phụ nữ chưa mãn kinh. Giai đoạn này có thể kéo dài từ 10 tới 30 năm cho tới khi khởi phát cơn gút cấp đầu tiên.
Trong thời gian này, bệnh nhân không có triệu chứng của cơn gút cấp và tổn thương nội tạng [26]. Cơn gút cấp tính Cơn gút cấp tính đặc trưng bởi tình trạng viêm khớp khởi phát đột ngột, thường xảy ra vào ban đêm, đau dữ dội, kèm theo sưng, nóng và đỏ ở khớp bị tổn thương, đau tăng dần đến mức tối đa sau 8 - 12 tiếng. Cơn gút ban đầu thường chỉ ảnh hưởng đến một khớp (85 - 90% bệnh nhân) và hơn 50% các trường hợp là ở khớp bàn ngón chân cái [26]. Da vùng khớp viêm sưng, nề, nóng, đỏ, căng bóng, tăng nhạy cảm do giãn mạch máu lớp nông.
Sau khoảng 4 đến 10 năm với các đợt gút cấp, bệnh tiến triển thành gút mạn có hạt tophi [9]. Gút mạn tính có hạt tophi Gút mạn tính biểu hiện bằng triệu chứng sưng đau các khớp, đau nhiều khớp không đối xứng, đau kéo dài nhưng thường nhẹ hơn đợt cấp tính. Trong giai đoạn gút mạn tính, các đợt gút cấp tính vẫn có thể xảy ra. Tại chỗ khớp bị viêm do gút mạn, có thể quan sát thấy hạt tophi trên bề mặt da khớp ngón tay, khớp cổ tay, sụn vành tai, khớp gối.
Biến chứng Bệnh gút nếu không điều trị kịp thời sẽ dẫn tới hình thành hạt tophi và phá hủy khớp. Một số biến chứng nguy hiểm: - Sỏi thận: Có từ 10 - 20% bệnh nhân gút mạn tính có sỏi thận. Tỷ lệ bệnh nhân mắc sỏi thận phụ thuộc vào nồng độ pH trong nước tiểu và lượng acid uric được thải ra qua đường tiết niệu. Độ pH trong nước tiểu giảm thấp làm tăng nguy cơ lắng đọng và hình thành sỏi urat [28].
- Suy thận: Có từ 47 - 54% bệnh nhân gút mạn tính mắc suy thận [29]. Tăng acid uric máu làm tăng nguy cơ suy thận do các tinh thể MSU lắng đọng tại bề mặt của tế bào biểu mô thận. Sự lắng đọng này gây tổn thương tế bào hạt bài tiết ở tiểu cầu thận và tế bào biểu mô ống thận thông qua sự hoạt hóa thụ thể miễn dịch TLR4. Sự hoạt hóa này dẫn đến kích hoạt thể viêm NLRP3 và IL-1β, làm khởi phát quá trình viêm tại thận [30].
Chẩn đoán bệnh gút Chẩn đoán gút thường dựa theo tiêu chuẩn Bennett và Wood (1968) [31]. Phương pháp này có độ nhạy là 70%, độ đặc hiệu là 82,7%. Chẩn đoán xác định gút khi có tiêu chuẩn I hoặc ít nhất hai yếu tố của tiêu chuẩn II. Hoặc tìm thấy tinh thể MSU trong dịch khớp hoặc trong các hạt tô phi.
Hoặc có từ 2 tiêu chuẩn sau đây trở lên: + Tiền sử hoặc hiện tại có hai đợt sưng đau của một khớp với tính chất khởi phát đột ngột, đau dữ dội và khỏi hoàn toàn trong vòng hai tuần. + Trong tiền sử hoặc hiện tại có sưng đau khớp bàn ngón chân cái với tính chất như tiêu chuẩn trên. + Tìm thấy hạt tô phi. + Có đáp ứng nhanh (trong vòng 48 giờ) với điều trị bằng colchicin trong tiền sử hoặc hiện tại.
Tiêu chuẩn chẩn đoán gút của ILAR và OMERACT (2000) [32]. - Có tinh thể urat đặc trưng trong dịch khớp, và/hoặc: - Tophi được chứng minh có tinh thể urat bằng phương pháp hóa học hoặc kính hiển vi phân cực, và/hoặc: - Có 6 trong 12 trạng thái lâm sàng, xét nghiệm và X - quang sau: Viêm tiến triển tối đa trong vòng 1 ngày; có hơn 1 cơn viêm khớp cấp; viêm khớp ở 1 khớp; đỏ vùng khớp; sưng, đau khớp bàn ngón chân cái; viêm khớp bàn ngón chân cái ở một bên; viêm khớp cổ chân một bên; nhìn thấy được hạt tophi; tăng acid uric máu; sưng khớp không đối xứng; nang dưới vỏ xương, không khuyết xương; cấy vi khuẩn âm tính. 8 Tiêu chuẩn chẩn đoán của ACR/EULAR (2015) [9] Bảng 1. Tiêu chuẩn chẩn đoán của ACR/EULAR 2015 Các bước chẩn đoán Tiêu chuẩn Điểm Bước 1: Tiêu chuẩn đầu vào ≥ 1 đợt sưng đau 1 khớp ngoại vi hay bao hoạt dịch Bước 2: Tiêu chuẩn vàng Phát hiện tinh thể MSU trong dịch khớp hoặc hạt tophi Bước 3: Nếu không phát hiện được tinh thể MSU Lâm sàng 1.
Đặc điểm của viêm 1 hay vài khớp - Khớp cổ chân hay bàn ngón 1 chân 2 - Khớp bàn ngón chân cái 2. Tính chất đợt viêm cấp - Đỏ khớp 0 tính chất 0 - Không chịu được lực ép hoặc sờ 1 tính chất 1 vào khớp viêm 2 tính chất 2 - Khó khăn khi đi lại, vận động khớp 3 tính chất 3 3.Đặc điểm thời gian (có ≥ 2 đợt đau cấp, không dùng 1 đợt điển hình 1 thuốc chống viêm) Có đợt tái phát 2 - Thời gian đau tối đa ≤ 24 giờ - Khỏi triệu chứng đau ≤ 14 ngày - Khỏi hoàn toàn giữa các đợt cấp 4.Hạt tophi Có 4 Cận lâm sàng 1.