ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm não Nhật Bản là bệnh viêm não vi rút do muỗi truyền hay gặp ở người, trên thế giới có khoảng 30.000 ca mắc và 15.000 ca tử vong hàng năm. Trẻ em là đối tượng hay mắc với khoảng 20 - 30% trường hợp VNNB tử vong và 30 - 50% có di chứng tâm thần kinh vĩnh viễn [1]. Ở Việt Nam, bệnh được phát hiện từ những năm 60 của thế kỷ XX, dịch xảy ra hàng năm, bệnh lưu hành khắp cả nước, đặc biệt nghiêm trọng ở vùng đồng bằng sông Hồng và trung du Bắc bộ với tỷ lệ mắc hàng năm từ 6 - 10/100. Bệnh có tỷ lệ tử vong cao, theo ước lượng khoảng 25% trường hợp tử vong và 50% mang di chứng thần kinh và tâm thần vĩnh viễn [2].
Bệnh xảy ra ở khắp nơi trên thế giới, gặp ở mọi lứa tuổi nhưng tỷ lệ mắc cao hơn ở trẻ em. Đây là một tình trạng bệnh lý nặng nề đe dọa tính mạng bệnh nhân và là vấn đề sức khỏe nghiêm trọng của cộng đồng [3], [4]. Tại Việt Nam nghiên cứu về viêm não cấp từ năm 1985 đến 1993 ghi nhận tỉ lệ mắc từ 1 - 8 trường hợp/100.000 dân và trước năm 2007 căn nguyên gây viêm não chủ yếu là do vi rút VNNB, có tỉnh lên tới 85% [5]. Do vắc xin VNNB đã được đưa vào chương trình tiêm chủng mở rộng nên tỉ lệ mắc VNNB đã giảm đáng kể, tuy nhiên VNNB còn chiếm khoảng 10% trong số các ca viêm não cấp xác định được căn nguyên [6], [7].
Bệnh thường gặp ở trẻ em là lứa tuổi quan trọng đối với sự tồn tại và phát triển của xã hội. Vi rút VNNB sau khi xâm nhập vào cơ thể sẽ phát triển và gây thương tổn nặng nề ở hệ thống thần kinh trung ương. Bệnh gây tử vong khá cao ở giai đoạn cấp và nếu qua khỏi giai đoạn này cũng để lại nhiều di chứng thần kinh và tâm thần. Bệnh nhân trở thành gánh nặng cho gia đình và xã hội.
Nghiên cứu 93 bệnh nhân VNNB tại Bệnh viện Nhi Trung ương năm 2019 có 48% bệnh nhân bình phục hoàn toàn không để lại di chứng, 52% số bệnh nhân có di chứng khi ra viện trong đó nhiều nhất là di chứng về vận động và tâm thần - vận động [8]. Nghiên cứu của Trần Thị 2 Thu Hương và Phạm Nhật An trên 861 trẻ được chẩn đoán viêm não cấp tại Bệnh viện Nhi Trung ương cho thấy kết quả điều trị có 43,8% bệnh nhân viêm não cấp hồi phục tốt, 19,9% bệnh nhân ra viện trong tình trạng di chứng nhẹ, 25,9% bệnh nhân di chứng nặng, 10,5% bệnh nhân tử vong. Các di chứng thường gặp bao gồm: di chứng tinh thần 32,9%, liệt 32,6%, tăng trương lực cơ 24,7% và động kinh 4,4%, 2,2% bệnh nhân phụ thuộc canuyn và 0,9% bệnh nhân phụ thuộc máy thở [3]. Tại Việt Nam từ năm 2014 vắc xin VNNB được đưa vào chương trình tiêm chủng mở rộng triển khai trên toàn quốc đã góp phần làm giảm đáng kể số bệnh nhân mắc bệnh.
Thế nhưng tại khoa Truyền Nhiễm Bệnh viện Nhi Trung ương vẫn tiếp nhận và điều trị từ 60 - 100 ca bệnh VNNB mỗi năm [9]. Trong số đó các bệnh nhân nhập viện trong giai đoạn cấp có triệu chứng nặng được điều trị tích cực nhưng gặp rất nhiều khó khăn trong việc làm giảm thời gian điều trị, tỉ lệ tử vong và di chứng tinh thần vận động sau điều trị. Mặc dù năng lực chẩn đoán và điều trị của bệnh viện ngày càng phát triển, vẫn có những câu hỏi đặt ra về khả năng tiên lượng, phương pháp điều trị, can thiệp sớm tránh di chứng và những hậu quả nghiêm trọng khác. Vì vậy, nghiên cứu “Kết quả điều trị trẻ mắc viêm não Nhật Bản tại Bệnh viện Nhi Trung ương từ năm 2018 - 2022” là rất cần thiết góp phần nâng cao hiệu quả điều trị và làm giảm tỉ lệ tử vong, di chứng do VNNB gây ra.
Nghiên cứu có 2 mục tiêu sau: 1. Mô tả kết quả điều trị trẻ mắc viêm não Nhật Bản tại Bệnh viện Nhi Trung ương từ năm 2018 – 2022. Phân tích một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị trẻ mắc viêm não Nhật Bản. Đặc điểm của bệnh viêm não Nhật Bản Viêm não Nhật Bản (VNNB) là một trong những nguyên nhân gây hội chứng não cấp ở trẻ em sống ở vùng nhiệt đới.
VNNB lần đầu tiên xuất hiện năm 1871. Năm 1924, Fukati và năm 1925 Kaneko mô tả vụ dịch viêm não xảy ra vào năm 1924 lan tràn nhiều vùng ở Nhật Bản kéo dài từ tháng 7 cho đến tháng 10, cao điểm là vào cuối tháng 8. Vi rút duy trì rộng rãi trên toàn thế giới gây thành những vụ dịch lớn, nhất là châu Á. Năm 1934 virus VNNB mới được xác nhận lần đầu tiên bởi Hayashi bằng cách lấy dịch chất não bệnh nhân tiêm và gây bệnh được cho khỉ, rồi sau đó trên chuột năm 1936.
Cho đến 25 năm sau kể từ khi phát hiện được vi rút VNNB phương thức truyền bệnh qua vector là muỗi mới được làm sáng tỏ [10]. VNNB ở Việt Nam đã được Pujcolo, Prevot thông báo từ 1953 với những nhận xét sơ bộ về 98 trường hợp viêm não theo mùa trong các đơn vị quân đội Pháp – Việt ở miền Bắc Việt Nam và đã phân lập được vi rút VNNB. Một năm sau, 1954, Prevot, M Pujclo N… đã đưa ra những xác nhận đầu tiên về sự hiện diện của vi rút gây VNNB ở Việt Nam. Trịnh Ngọc Phan, Phạm Song (1960) đã có nhận xét về kết quả điều trị về 60 trường hợp viêm não tiên phát.
Tiếp đó, Đoàn Xuân Mượu, Đỗ Quang Hà (1964) đã xác định được vi rút viêm não B ở Việt Nam được mang tên HN60 từ muỗi Culex Tritaeniorrhyncus ở miền Bắc Việt Nam từ 1964 - 1978 [10]. Vi rút VNNB là vi rút có ái tính với tế bào thần kinh và gây bệnh cấp tính, bệnh có biểu hiện lâm sàng với hội chứng não cấp, sốt cao, co giật, hôn mê và thậm chí tử vong [2]. Tùy theo mức độ và vị trí tổn thương tại hệ thần kinh trung ương mà lâm sàng sẽ có các biểu hiện triệu chứng của nơi bị tổn thương như: viêm não màng não, viêm não màng não tủy sống [11]. Tỷ lệ mắc bệnh VNNB ở vùng đồng bằng cao hơn vùng rừng núi và ở nông thôn cao hơn thành thị.
Khí hậu với những yếu tố nhiệt độ và mưa cũng 4 có ảnh hưởng đến tình hình bệnh. Tại miền Bắc bệnh giảm nhiều vào những tháng lạnh, tăng vào những tháng hè và đỉnh cao vào tháng 5-6-7. Tại miền Nam, thời tiết nóng nên bệnh rải rác quanh năm. Sau khi bị bệnh để lại miễn dịch chắc chắn và bền vững [12].1 Đặc điểm vi rút viêm não Nhật Bản Vi rút VNNB thuộc họ Togaviridae trong nhóm B của các Flavivirus được phân lập lần đầu tiên vào năm 1935 từ não của một bệnh nhân tử vong vì viêm não.
Hình thái: hình cầu, nhân chứa ribonucleic acid, kích thước 45-50nm, bao quanh bởi cấu trúc hình khối gọi là capsid, phần vỏ giàu chất lipid. Cấu trúc virus viêm não Nhật Bản [13] Vi rút VNNB dễ mất hoạt lực ở nhiệt độ 56℃ trong nửa giờ hoặc formalin 0,2%, ether, Natrideoxycholate, bị bất hoạt nhanh bởi tia tử ngoại. Vi rút VNNB có ba loại Protein kháng nguyên: protein màng M, protein lõi C, protein vỏ E. Kháng nguyên vỏ E đóng vai trò quan trọng nhất trong bước đầu tiên của phản ứng virus với tế bào vật chủ và tạo ra kháng thể miễn dịch bảo vệ cơ thể [14].
Trung gian truyền bệnh Chim là vật chủ quan trọng chứa vi rút VNNB. Người ta phân lập được vi rút VNNB từ nội tạng của chim hoang dã, chim mang vi rút trong máu kéo dài nhưng lại không biểu hiện bệnh, và là nguồn lây nhiễm cho các 5 loài muỗi trong thiên nhiên. Loài chim thiên di có thể lây truyền vi rút từ vùng này qua vùng khác. Qua điều tra giám sát về huyết thanh, hầu hết gia súc gần người như trâu bò, dê, cừu, chó, đều có thể nhiễm vi rút VNNB, nhưng chỉ có lợn, ngựa có biểu hiện bệnh, vi rút có thể qua nhau thai gây nhiễm cho bào thai ở lợn nái và gây thai chết hoặc xẩy thai, trong đó lợn là nguồn nhiễm vi rút huyết thanh quan trọng truyền cho muỗi [14].
Nhiều nghiên cứu đã khẳng định muỗi Culex Tritaeniorhynchus là vật chủ trung gian chính lan truyền vi rút VNNB tại Việt Nam. Loại muỗi này sinh sản tại mương máng, đồng ruộng ngập nước, về đêm muỗi cái ưa hút máu động vật có xương sống như gia súc, chim và cả người, sau đó bay tản phát đi xa. Muỗi hút máu động vật là lợn, chim trong thời kỳ nhiễm vi rút huyết, vi rút nhân lên trong muỗi với hiệu giá cao, sau đó có khả năng truyền bệnh suốt đời và có thể truyền vi rút sang thế hệ sau qua trứng. Vi rút thường phát triển nhanh trong cơ thể muỗi ở 270C – 300C.
Nếu dưới 200C thì sự phát triển của vi rút dừng lại. Đó cũng là lý do tại sao bệnh thường xảy ra từ tháng 4 đến tháng 9 và đỉnh cao là vào tháng 6, tháng 7 [15]. Lợn là vật chủ quan trọng nhất có khả năng làm lan rộng virus VNNB, và chu trình lợn - muỗi tồn tại quanh năm. Người sống gần chu trình sinh thái tự nhiên này có thể mắc bệnh khi bị muỗi đốt.
Người được coi là vật chủ cuối cùng đối với vi rút VNNB vì vi rút trong máu người tồn tại trong thời gian ngắn với nồng độ thấp nên không thể lây bệnh từ người này sang người khác qua muỗi đốt [15]. Trung gian truyền bệnh VNNB [4] Người ta thừa nhận chu kỳ bình thường của virus VNNB trong thiên nhiên là chu kỳ chim – muỗi. Về mùa hè chu kỳ cơ bản này phát triển thêm một chu kỳ muỗi – lợn, từ đó có thể phát sinh một chu kỳ đặc biệt muỗi – người. Cơ chế bệnh sinh Vi rút VNNB được truyền qua da do muỗi đốt sẽ nhân lên tại chỗ và tại các hạch lympho vùng rồi di chuyển đến các tổ chức lympho, tuyến ức và cuối cùng là vào máu.
Đầu tiên là nhiễm vi rút huyết của các tổ chức ngoài thần kinh (cơ vân, cơ trơn, cơ tim…) sau đó vi rút đến hệ thần kinh trung ương gây xung huyết, phù nề và chảy máu vi thể ở não [11]. Vi rút VNNB có tính hướng thần kinh. Khi vi rút đã xâm nhập đến hệ thống thần kinh trung ương chúng có khả năng nhân lên ở những nơron thần kinh.