Luận án tiến sĩ đặc điểm dịch tễ học bệnh tay chân miệng và hiệu quả một số giải pháp can thiệp phòng chống dịch tại tỉnh thái nguyên

Luận án tiến sĩ nghiên cứu đặc điểm dịch tễ học bệnh tay chân miệng và hiệu quả giải pháp can thiệp phòng chống dịch tại Thái Nguyên.

• Tác giả: Bùi Duy Hưng
• Người hướng dẫn: TS Nguyễn Minh Tuấn
• Trường học: Đại học Thái Nguyên
• Chuyên ngành: Y tế công cộng
• Đề tài: Nghiên cứu dịch tễ học bệnh tay chân miệng và hiệu quả can thiệp phòng chống tại Thái Nguyên
• Loại tài liệu: luận án tiến sĩ
• Năm xuất bản: 2021
• Địa điểm: Thái Nguyên

Mục lục chi tiết

• LỜI CAM ĐOAN
• DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
• DANH MỤC BẢNG
• DANH MỤC HỘP
• ĐẶT VẤN ĐỀ
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
• 1.1. Đặc điểm chung của bệnh tay chân miệng
• 1.1.1. Khái niệm bệnh tay chân miệng
• 1.1.2. Tác nhân gây bệnh tay chân miệng
• 1.1.3. Chẩn đoán bệnh tay chân miệng
• 1.1.4. Điều trị bệnh tay chân miệng
• 1.1.5. Phòng bệnh và xử lý trường hợp bệnh/ổ dịch bệnh
• 1.2. Đặc điểm dịch tễ bệnh tay chân miệng trên Thế giới và tại Việt Nam
• 1.2.1. Tình hình dịch bệnh tay chân miệng trên thế giới
• 1.2.2. Tình hình dịch bệnh tay chân miệng tại Việt Nam
• 1.2.3. Một số yếu tố ảnh hưởng đến sự lưu hành dịch bệnh tay chân miệng
• 1.3. Đáp ứng phòng chống dịch của tuyến y tế cơ sở
• 1.3.1. Khái niệm về đáp ứng phòng chống dịch bệnh
• 1.3.2. Khả năng cảnh báo sớm dịch bệnh tay chân miệng
• 1.3.3. Hệ thống giám sát, phòng chống dịch tại Việt Nam
• 1.3.4. Hệ thống giám sát dịch bệnh tại tỉnh Thái Nguyên
• 1.3.5. Sự tham gia của tuyến y tế cơ sở và cộng đồng trong phòng chống dịch bệnh truyền nhiễm
• 1.4. Một số giải pháp can thiệp phòng chống dịch tay chân miệng
• 1.4.1. Một số giải pháp phòng chống dịch bệnh tay chân miệng
• 1.4.2. Hiệu quả một số giải pháp can thiệp
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Đối tượng nghiên cứu
• 2.2. Địa điểm, thời gian nghiên cứu
• 2.2.1. Địa điểm nghiên cứu
• 2.2.2. Thời gian nghiên cứu
• 2.3. Phương pháp nghiên cứu
• 2.3.1. Thiết kế nghiên cứu
• 2.3.2. Cỡ mẫu và chọn mẫu cho nghiên cứu mô tả
• 2.3.3. Cỡ mẫu và chọn mẫu cho nghiên cứu can thiệp
• 2.3.4. Cỡ mẫu và chọn mẫu cho nghiên cứu định tính
• 2.3.5. Nội dung can thiệp
• 2.3.6. Chỉ tiêu nghiên cứu
• 2.4. Tiêu chuẩn đánh giá
• 2.4.1. Phân độ lâm sàng bệnh tay chân miệng
• 2.4.2. Phân loại ổ dịch tay chân miệng
• 2.4.3. Tiêu chuẩn chấm điểm và phân loại mức độ KAP
• 2.4.4. Tiêu chuẩn chấm điểm và đánh giá bằng bảng kiểm cho nhân viên y tế
• 2.4.5. Kỹ năng đáp ứng phòng chống dịch
• 2.4.6. Sự tham gia của cộng đồng trong công tác phòng chống dịch
• 2.5. Phương pháp thu thập thông tin
• 2.5.1. Hồi cứu số liệu sẵn có
• 2.5.2. Phỏng vấn sâu
• 2.5.3. Thảo luận nhóm
• 2.6. Phương pháp xử lý số liệu
• 2.7. Phương pháp khống chế sai số
• 2.8. Đạo đức trong nghiên cứu
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. Đặc điểm dịch tễ học bệnh tay chân miệng tại tỉnh Thái Nguyên, giai đoạn 2011- 2015
• 3.2. Đáp ứng phòng chống dịch của tuyến y tế cơ sở và sự tham gia của cộng đồng tại huyện Đại Từ, tỉnh Thái Nguyên
• 3.2.1. Đáp ứng phòng chống dịch của tuyến y tế cơ sở
• 3.2.2. Sự tham gia của cộng đồng trong phòng chống dịch bệnh tay chân miệng
• 3.3. Hiệu quả can thiệp nâng cao năng lực phòng chống dịch của tuyến y tế cơ sở và cải thiện hành vi người chăm sóc trẻ trong phòng chống bệnh tay chân miệng
• 3.3.1. Nâng cao năng lực phòng chống dịch của tuyến y tế cơ sở
• 3.3.2. Cải thiện hành vi của người chăm sóc trẻ
• 3.3.3. Đánh giá của đối tượng nghiên cứu về hiệu quả của chương trình can thiệp
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. Đặc điểm dịch tễ học bệnh tay chân miệng tại tỉnh Thái Nguyên, giai đoạn 2011- 2015
• 4.1.1. Tỷ lệ mắc bệnh tay chân miệng tại tỉnh Thái Nguyên
• 4.1.2. Diễn biến bệnh tay chân miệng tỉnh Thái Nguyên, năm 2011-2015
• 4.2. Đáp ứng phòng chống dịch của tuyến y tế cơ sở và sự tham gia của cộng đồng tại huyện Đại Từ, tỉnh Thái Nguyên
• 4.2.1. Đáp ứng phòng chống dịch của tuyến y tế cơ sở
• 4.2.2. Sự tham gia của cộng đồng trong phòng chống dịch tay chân miệng
• 4.3. Hiệu quả can thiệp nâng cao năng lực phòng chống dịch của tuyến y tế cơ sở và cải thiện hành vi người chăm sóc trẻ trong phòng chống tay chân miệng
• 4.3.1. Nâng cao năng lực phòng chống dịch của tuyến y tế cơ sở
• 4.3.2. Cải thiện hành vi của người chăm sóc trẻ
• 4.3.3. Đánh giá của đối tượng nghiên cứu về chương trình can thiệp
• 4.3.4. Khả năng duy trì và nhân rộng hoạt động can thiệp
• 4.4. Một số hạn chế của đề tài
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH KHOA HỌC ĐƯỢC CÔNG BỐ
• PHỤ LỤC

Tóm tắt

I. Dịch tễ học bệnh tay chân miệng

Dịch tễ học là nền tảng để hiểu rõ sự lây lan và ảnh hưởng của bệnh tay chân miệng. Nghiên cứu này tập trung vào tình hình dịch bệnh tại Thái Nguyên, giai đoạn 2011-2015. Kết quả cho thấy tỷ lệ mắc bệnh tăng đáng kể, đặc biệt ở trẻ dưới 5 tuổi. Bệnh truyền nhiễm này có xu hướng bùng phát vào mùa hè và thu, với các yếu tố như điều kiện vệ sinh kém và nhận thức cộng đồng thấp là nguyên nhân chính. Phương pháp nghiên cứu bao gồm phân tích dữ liệu từ các báo cáo y tế và khảo sát thực địa, giúp xác định các khu vực có nguy cơ cao và đối tượng dễ bị ảnh hưởng.

1.1. Tình hình dịch bệnh tại Thái Nguyên

Tình hình dịch bệnh tại Thái Nguyên cho thấy sự gia tăng đáng kể số ca mắc bệnh tay chân miệng từ năm 2011 đến 2015. Huyện Đại Từ là khu vực có tỷ lệ mắc cao nhất, chiếm hơn 30% tổng số ca bệnh. Đối tượng nghiên cứu chủ yếu là trẻ em dưới 5 tuổi, đặc biệt là nhóm dưới 3 tuổi. Kết quả nghiên cứu chỉ ra rằng các yếu tố như điều kiện vệ sinh kém, thiếu nước sạch và nhận thức phòng bệnh thấp là nguyên nhân chính dẫn đến sự lây lan nhanh chóng của dịch bệnh.

1.2. Yếu tố ảnh hưởng đến dịch bệnh

Các yếu tố ảnh hưởng đến sự lây lan của bệnh tay chân miệng bao gồm điều kiện vệ sinh kém, mật độ dân số cao và thiếu nhận thức về phòng bệnh. Nghiên cứu dịch tễ cho thấy các khu vực nông thôn và vùng sâu vùng xa có tỷ lệ mắc bệnh cao hơn so với khu vực thành thị. Biện pháp phòng ngừa như rửa tay thường xuyên, vệ sinh môi trường và giáo dục cộng đồng được xác định là các giải pháp hiệu quả để giảm thiểu nguy cơ lây nhiễm.

II. Can thiệp phòng chống bệnh tay chân miệng

Can thiệp phòng chống là một phần quan trọng trong nghiên cứu này, nhằm đánh giá hiệu quả can thiệp của các biện pháp phòng ngừa bệnh tay chân miệng. Các chiến lược can thiệp bao gồm nâng cao nhận thức cộng đồng, cải thiện điều kiện vệ sinh và tăng cường năng lực của hệ thống y tế địa phương. Kết quả nghiên cứu cho thấy các biện pháp này đã giúp giảm đáng kể số ca mắc bệnh và cải thiện hành vi phòng bệnh của người dân.

2.1. Hiệu quả của các biện pháp can thiệp

Hiệu quả can thiệp được đánh giá thông qua việc giảm số ca mắc bệnh tay chân miệng và cải thiện hành vi phòng bệnh của người dân. Các biện pháp phòng ngừa như rửa tay thường xuyên, vệ sinh môi trường và giáo dục cộng đồng đã được triển khai rộng rãi. Kết quả nghiên cứu cho thấy tỷ lệ mắc bệnh giảm từ 15% xuống còn 5% sau 2 năm triển khai các biện pháp can thiệp. Điều này chứng tỏ tính hiệu quả của các chiến lược can thiệp trong việc kiểm soát dịch bệnh.

2.2. Sự tham gia của cộng đồng

Sự tham gia của cộng đồng là yếu tố then chốt trong việc thực hiện các biện pháp phòng ngừa. Nghiên cứu dịch tễ cho thấy việc giáo dục và nâng cao nhận thức cộng đồng đã giúp cải thiện đáng kể hành vi phòng bệnh của người dân. Các hoạt động như tuyên truyền, tập huấn và hướng dẫn vệ sinh cá nhân đã được triển khai rộng rãi, góp phần giảm thiểu nguy cơ lây nhiễm bệnh tay chân miệng.

III. Đánh giá và ứng dụng thực tiễn

Nghiên cứu này không chỉ cung cấp cái nhìn toàn diện về dịch tễ học bệnh tay chân miệng mà còn đưa ra các giải pháp can thiệp hiệu quả. Kết quả nghiên cứu có giá trị thực tiễn cao, giúp các nhà hoạch định chính sách xây dựng các chiến lược can thiệp phù hợp để kiểm soát dịch bệnh. Các biện pháp phòng ngừa được đề xuất có thể áp dụng rộng rãi tại các địa phương khác, góp phần giảm thiểu nguy cơ bùng phát dịch bệnh trong tương lai.

3.1. Giá trị thực tiễn của nghiên cứu

Giá trị thực tiễn của nghiên cứu này nằm ở việc cung cấp các bằng chứng khoa học về hiệu quả can thiệp trong việc kiểm soát bệnh tay chân miệng. Các kết quả nghiên cứu đã được sử dụng để xây dựng các chính sách y tế công cộng, nhằm nâng cao năng lực phòng chống dịch bệnh tại Thái Nguyên và các khu vực lân cận. Chiến lược can thiệp được đề xuất có thể áp dụng rộng rãi, góp phần giảm thiểu nguy cơ bùng phát dịch bệnh trong tương lai.

3.2. Khả năng nhân rộng mô hình can thiệp

Khả năng nhân rộng mô hình can thiệp là một trong những điểm mạnh của nghiên cứu này. Các biện pháp phòng ngừa như rửa tay thường xuyên, vệ sinh môi trường và giáo dục cộng đồng có thể được áp dụng tại các địa phương khác, đặc biệt là những khu vực có nguy cơ cao. Kết quả nghiên cứu cho thấy tính khả thi và hiệu quả của các chiến lược can thiệp, mở ra hướng đi mới trong việc kiểm soát bệnh truyền nhiễm tại Việt Nam.

Nội dung chính

Tổng quan về luận án

Bệnh tay chân miệng (TCM) là bệnh truyền nhiễm cấp tính lây truyền qua đường tiêu hóa và tiếp xúc trực tiếp do các chủng vi rút đường ruột (Enterovirus), chủ yếu là Coxsackievirus A16 (CA16) và Enterovirus 71 (EV71) gây ra. Luận án tiến sĩ Y tế công cộng của Nghiên cứu sinh Bùi Duy Hưng với đề tài "Đặc điểm dịch tễ học bệnh tay chân miệng và hiệu quả một số giải pháp can thiệp phòng chống dịch tại tỉnh Thái Nguyên" (Mã số: 9720701, Trường Đại học Y - Dược, Đại học Thái Nguyên, 2021; người hướng dẫn: PGS.TS Nguyễn Minh Tuấn và PGS.TS Hạc Văn Vinh) đã tiếp cận toàn diện mô hình bệnh tật này tại một địa bàn miền núi cửa ngõ Đông Bắc Bộ.

Khoảng trống nghiên cứu (research gap) cốt lõi xuất phát từ thực trạng các can thiệp dịch tễ học trước đây thường tập trung đơn lẻ vào giám sát ca bệnh lâm sàng tại các đô thị đồng bằng lớn (như TPHCM, Hà Nội), thiếu vắng các mô hình can thiệp tổng thể kết hợp đa tầng giữa nâng cao năng lực y tế cơ sở (YTCS) với truyền thông thay đổi hành vi có sự tham gia của cộng đồng tại vùng bán sơn địa đa dân tộc. Luận án giải quyết ba câu hỏi nghiên cứu (Research Questions - RQ) và giả thuyết khoa học (Hypotheses - H):

• RQ1 & H1: Đặc điểm phân bố không gian, thời gian và nhóm nguy cơ của bệnh TCM tại Thái Nguyên giai đoạn 2011–2015 mang tính chu kỳ mùa rõ rệt, tập trung ở nhóm trẻ dưới 5 tuổi với tỷ lệ mắc khác biệt giữa các vùng sinh thái.
• RQ2 & H2: Năng lực đáp ứng dịch của tuyến y tế cơ sở và sự phối hợp liên ngành tại huyện trọng điểm còn tồn tại nhiều nút thắt về kỹ năng giám sát, chẩn đoán phân độ và nguồn lực dự phòng.
• RQ3 & H3: Mô hình can thiệp toàn diện kéo dài 18 tháng dựa trên sự phối hợp đa ngành và giáo dục sức khỏe sẽ cải thiện có ý nghĩa thống kê kiến thức, thái độ, thực hành (KAP) của cán bộ y tế (CBYT) và người chăm sóc trẻ (NCST), trực tiếp làm giảm tỷ lệ mắc bệnh thứ phát.

Nghiên cứu được neo giữ trên Khung phân tích Sinh thái Xã hội (Social Ecological Model - McLeroy et al., 1988) tích hợp Mô hình Niềm tin Sức khỏe (Health Belief Model - Rosenstock, 1974; Becker, 1974) và Thuyết Hành vi có Kế hoạch (Theory of Planned Behavior - Ajzen, 1991). Luận án khảo sát hồi cứu toàn bộ 2.015 ca bệnh lâm sàng giám sát trên toàn tỉnh giai đoạn 2011–2015 và triển khai can thiệp bán thực nghiệm có đối chứng tại 4 xã thuộc huyện Đại Từ (2 xã can thiệp, 2 xã đối chứng) trong giai đoạn 2016–2018, đem lại bằng chứng thực chứng định lượng chuẩn xác phục vụ hoạch định chính sách YTDP cấp tỉnh và khu vực.

Literature Review và Positioning

Tổng quan y văn quốc tế và trong nước phản ánh bức tranh dịch tễ học phức tạp của Enterovirus tại khu vực Tây Thái Bình Dương. Kể từ đại dịch Đài Loan năm 1998 với 129.106 ca mắc, 405 ca biến chứng nặng và 78 ca tử vong (Ho et al., 1999), bệnh TCM đã trở thành mối đe dọa y tế công cộng thường trực tại Đông Á và Đông Nam Á. Tại Trung Quốc, Wang và cộng sự (2016) khi phân tích 839.483 ca bệnh tại tỉnh Sơn Đông giai đoạn 2009–2016 đã chỉ ra tính chu kỳ đa đỉnh và sự phân hóa dịch tễ giữa các tiểu vùng địa lý. Tại Thái Lan, Upala và cộng sự (2017) khảo sát 8.261 ca bệnh tại miền Bắc Thái Lan, ghi nhận 97,5% số ca mắc dưới 6 tuổi, 75,5% ca bệnh bùng phát vào mùa mưa và chỉ ra mối tương quan thuận có ý nghĩa thống kê giữa số ca mắc với nhiệt độ trung bình, độ ẩm tương đối và lượng mưa.

Trong y văn tồn tại hai luồng tranh luận học thuật đối lập về các yếu tố dự báo mức độ trầm trọng và tính bền vững của can thiệp. Luồng quan điểm thứ nhất (Suzuki et al., 2010) cho rằng các biến số nhân khẩu học như tuổi và giới tính không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê đối với mức độ trầm trọng của ca bệnh. Ngược lại, luồng quan điểm thứ hai chiếm ưu thế (Fang et al., 2014 qua Meta-analysis 19 nghiên cứu; Zheng et al., 2017; Chen et al., 2014) khẳng định giới tính nam (OR = 1,06), cư trú tại nông thôn (OR = 1,39; 95% CI: 0,98–1,97), người chăm sóc có học vấn thấp (OR = 1,40) và trẻ không được bú mẹ hoàn toàn trong 6 tháng đầu (OR = 2,15; 95% CI: 1,56–2,97) là những yếu tố nguy cơ độc lập thúc đẩy bệnh chuyển độ nặng.

Tại Việt Nam, các công trình của Trần Như Dương và cộng sự (2011) trên 20.529 ca bệnh tại miền Bắc ghi nhận tỷ lệ nam/nữ là 1,44/1, nhóm 1–4 tuổi chiếm 82,5%, phân lập vi rút cho thấy EV71 chiếm 41% và CA16 chiếm 5%. Nghiên cứu của Nguyễn Thanh Liêm (2015) và Mai Văn Phước (2014) phản ánh khoảng trống lớn trong thực hành rửa tay xà phòng (RTXP) đúng thời điểm của bà mẹ (<50%). Định vị trong bản đồ y văn, công trình của Bùi Duy Hưng (2021) tiên phong lấp đầy khoảng trống tri thức về đáp ứng của mạng lưới YTCS tuyến xã/thôn bản tại vùng trung du miền núi, thiết lập cầu nối lý thuyết - thực tiễn thông qua đo lường định lượng Chỉ số Hiệu quả Can thiệp (CSHQ) trên cả năng lực hệ thống y tế lẫn hành vi cộng đồng.

Đóng góp lý thuyết và khung phân tích

Đóng góp cho lý thuyết

Luận án đóng góp quan trọng vào sự phát triển của Lý thuyết Dịch tễ học Hành vi (Behavioral Epidemiology) và Y tế Công cộng Dự phòng thông qua việc mở rộng các mô hình lý thuyết kinh điển:

1. Mở rộng Mô hình Niềm tin Sức khỏe (Health Belief Model - HBM của Rosenstock & Becker): Luận án chứng minh rằng trong bối cảnh văn hóa nông thôn miền núi Việt Nam, cấu trúc "Cảm nhận rào cản" (Perceived Barriers) và "Tín hiệu hành động" (Cues to Action) có trọng số tác động vượt trội lên việc thực hành vệ sinh khử khuẩn Cloramin B và RTXP, tương thích với phát hiện của Suliman et al. (2017) tại Malaysia ($\beta = -0,155; p < 0,01$).
2. Kiểm chứng Mô hình Sinh thái Xã hội (Social Ecological Model - SEM của McLeroy et al.): Luận án xác lập mô hình tác động đa tầng: Tầng cá nhân (KAP của bà mẹ) $\rightarrow$ Tầng tương tác liên cá nhân (Gia đình, Giáo viên mầm non - GVMN) $\rightarrow$ Tầng tổ chức/cơ sở (Trường mầm non, Trạm y tế xã) $\rightarrow$ Tầng chính sách/cộng đồng (Ban chỉ đạo phòng chống dịch - BCĐ PCD, UBND xã).
3. Phát triển Lý thuyết Khuếch tán Đổi mới (Diffusion of Innovations - Rogers, 2003): Chứng minh mạng lưới nhân viên y tế thôn bản (YTTB) và cô giáo mầm non đóng vai trò là "Nhóm đổi mới tiên phong" (Early Adopters) và "Cầu nối ý kiến" (Opinion Leaders), tạo ra bước chuyển dịch hành vi cộng đồng từ tự phát sang tuân thủ quy chuẩn y tế.

Khung phân tích độc đáo

Khung phân tích của luận án tích hợp ma trận 3 chiều: (1) Trục giám sát dịch tễ học cổ điển (Thời gian - Không gian - Con người); (2) Trục đánh giá năng lực hệ thống y tế cơ sở theo chuẩn Hướng dẫn Quyết định 1003/QĐ-BYT và Quyết định 581/QĐ-BYT của Bộ Y tế; (3) Trục can thiệp truyền thông thay đổi hành vi xã hội (SBCC).

Mô hình phân tích định lượng xác định mối quan hệ tương hỗ: Tăng cường tập huấn kỹ năng chẩn đoán phân độ + Cung ứng vật tư hóa chất Cloramin B + Truyền thông nhóm nhỏ và phát thanh xã $\rightarrow$ Nâng cao điểm số KAP của NVYT và NCST $\rightarrow$ Rút ngắn thời gian phát hiện ổ dịch (<48 giờ) $\rightarrow$ Triệt tiêu chuỗi lây truyền thứ phát tại hộ gia đình và nhà trẻ.

Phương pháp nghiên cứu tiên tiến

Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu áp dụng triết lý thực chứng (Positivism) kết hợp thực chứng hậu hiện đại (Post-positivism) thông qua thiết kế phương pháp hỗn hợp đa giai đoạn (Sequential Mixed-Methods Design):

• Nghiên cứu mô tả dịch tễ học: Hồi cứu cắt ngang toàn bộ cơ sở dữ liệu giám sát 2.015 ca bệnh TCM tại tỉnh Thái Nguyên từ ngày 01/01/2011 đến 31/12/2015.
• Nghiên cứu mô tả cắt ngang định lượng kết hợp định tính: Đánh giá thực trạng đáp ứng PCD của tuyến YTCS và cộng đồng tại huyện Đại Từ năm 2016.
• Nghiên cứu can thiệp cộng đồng: Thiết kế bán thực nghiệm so sánh trước - sau có nhóm chứng (Quasi-experimental Pretest-Posttest with Control Group Design) tại 4 xã thuần nông có đặc điểm dịch tễ tương đồng của huyện Đại Từ (2 xã can thiệp: n = 400 NCST; 2 xã đối chứng: n = 400 NCST; toàn bộ CBYT tuyến xã/thôn bản: n = 68 NVYT) trong thời gian 18 tháng (2016–2018).

Quy trình nghiên cứu rigorous

Chiến lược chọn mẫu nhiều giai đoạn (Multi-stage sampling) tuân thủ chặt chẽ tiêu chuẩn dịch tễ học:

• Tiêu chuẩn lựa chọn: Hộ gia đình có con dưới 5 tuổi đang sinh sống thực tế tại địa bàn; GVMN đang trực tiếp đứng lớp nhóm trẻ mầm non; NVYT xã và YTTB đang công tác tại trạm.
• Tiêu chuẩn loại trừ: Đối tượng vắng mặt tại địa phương trong suốt thời gian can thiệp, không đồng ý tham gia nghiên cứu hoặc chuyển nơi cư trú.
• Công cụ thu thập dữ liệu: Bộ câu hỏi cấu trúc chuẩn hóa đo lường KAP; Bảng kiểm đánh giá kỹ năng truyền thông GDSK; Bảng kiểm kỹ năng khám, phân độ lâm sàng và xử trí ca bệnh theo Quyết định 1003/QĐ-BYT.
• Phương pháp định tính: Thực hiện 16 cuộc phỏng vấn sâu (IDI) với lãnh đạo Trung tâm Y tế huyện, Trưởng trạm Y tế, Chủ tịch UBND xã, Hiệu trưởng mầm non; 8 cuộc thảo luận nhóm trọng tâm (FGD) với bà mẹ và GVMN; Xây dựng Giản đồ Venn nhằm phân tích cấu trúc mạng lưới và mức độ ảnh hưởng của các tổ chức đoàn thể.
• Đảm bảo tính giá trị và độ tin cậy: Bộ công cụ kiểm định độ tin cậy nhất quán nội tại đạt hệ số Cronbach's alpha $\alpha \ge 0,78$; tiến hành điều tra thử nghiệm (pilot test) trên 30 đối tượng trước khi triển khai chính thức; kiểm soát sai số hệ thống bằng cách làm mù điều tra viên độc lập tại thời điểm đánh giá sau can thiệp (T1).

Data và phân tích

Số liệu được quản lý và làm sạch bằng phần mềm Epi Data 3.1, phân tích thống kê trên phần mềm SPSS 20.0 và Stata 14.0:

• Sử dụng các thuật toán thống kê mô tả: Tần số, tỷ lệ %, trung bình $\pm$ độ lệch chuẩn ($\bar{X} \pm SD$).
• Phân tích so sánh: Sử dụng $\chi^2$ test, Fisher's exact test cho biến định danh; Paired t-test và Independent t-test cho biến liên tục.
• Đo lường hiệu quả can thiệp thông qua Chỉ số Hiệu quả (CSHQ) và Hiệu quả Can thiệp thực (HQCT):

$$CSHQ (%) = \frac{T_1 - T_0}{T_0} \times 100$$

$$HQCT (%) = CSHQ_{\text{can thiệp}} - CSHQ_{\text{đối chứng}}$$

• Bản đồ hóa dịch tễ học không gian sử dụng công nghệ GIS (Geographic Information System) nhằm phân tầng mật độ mắc bệnh theo đơn vị hành chính cấp xã/huyện.

Phát hiện đột phá và implications

Những phát hiện then chốt

1. Đặc điểm dịch tễ học không gian và thời gian: Luận án ghi nhận toàn tỉnh Thái Nguyên có 2.015 ca mắc TCM giai đoạn 2011–2015, tỷ lệ mắc trung bình dao động từ 19,8 đến 54,2/100.000 dân. Dịch mang tính chất hai đỉnh rõ rệt trong năm: đỉnh thứ nhất vào tháng 3–5 và đỉnh thứ hai vào tháng 9–11 (trùng chu kỳ nhập học mầm non). Huyện Đại Từ là "điểm nóng" dịch tễ với tỷ lệ mắc cao nhất toàn tỉnh liên tục trong 3 năm 2011, 2012, 2013 (lần lượt chiếm 35,6%, 32,8% và 28,5% tổng số ca mắc toàn tỉnh).
2. Cơ cấu nhân khẩu học và độ lâm sàng: 94,8% số ca mắc tập trung ở nhóm tuổi dưới 5 tuổi, trong đó nhóm 1–3 tuổi chiếm ưu thế tuyệt đối (76,4%); tỷ số nam/nữ là 1,48/1. Đa số ca bệnh ở thể nhẹ: Độ 1 chiếm 87,4%, Độ 2a chiếm 12,2%, không có ca tử vong nhờ hệ thống phân tuyến điều trị kịp thời.
3. Thực trạng đáp ứng ban đầu của tuyến y tế cơ sở (2016): Khảo sát đường cơ sở chỉ ra lỗ hổng nghiêm trọng về trang thiết bị và kinh phí: 100% trạm y tế thiếu máy phun hóa chất chuyên dụng, 65,4% thiếu Cloramin B dự phòng; chỉ có 28,6% NVYT đạt kỹ năng truyền thông GDSK loại tốt; điểm KAP chung đạt loại tốt của NCST trước can thiệp chỉ đạt 18,5%.
4. Hiệu quả đột phá sau 18 tháng can thiệp đa tầng:
   • Về phía CBYT cơ sở: Tỷ lệ NVYT có kỹ năng khám, phân độ lâm sàng đúng tăng từ 41,2% lên 88,2% ($CSHQ = 114,1%; p < 0,001$); kỹ năng truyền thông GDSK đạt loại tốt tăng từ 29,4% lên 79,4% ($CSHQ = 170,1%$).
   • Về phía Người chăm sóc trẻ: Tỷ lệ NCST có kiến thức đúng về bệnh tăng từ 32,5% lên 78,8% ($CSHQ = 142,5%$ so với nhóm chứng tăng nhẹ từ 31,8% lên 40,2%; $HQCT = 116,1%; p < 0,001$). Tỷ lệ thực hành rửa tay xà phòng đúng 6 bước tại các thời điểm then chốt tăng từ 24,0% lên 71,5% ($HQCT = 168,8%; p < 0,001$).
   • Về khống chế ca bệnh: Số ca mắc mới tại 2 xã can thiệp giảm 64,7% trong năm 2017–2018 so với giai đoạn trước can thiệp, không xuất hiện ổ dịch lan rộng tại các trường mầm non.

Implications đa chiều

• Về mặt lý thuyết: Chứng minh tính ứng dụng của mô hình can thiệp hành vi dựa vào bằng chứng (Evidence-based Behavioral Intervention) trong kiểm soát bệnh lây truyền qua đường tiêu hóa tại khu vực nông thôn đang đô thị hóa.
• Về phương pháp luận: Chuẩn hóa bộ công cụ bảng kiểm đánh giá năng lực YTCS và đo lường KAP lồng ghép phân tích mạng lưới xã hội (Venn diagram), có thể chuyển giao cho nghiên cứu các bệnh truyền nhiễm khác như Sốt xuất huyết, Cúm mùa.
• Về thực tiễn lâm sàng & YTDP: Cung cấp quy trình xử lý ổ dịch trong vòng 48 giờ cấp xã, tích hợp phân loại ca bệnh từ trạm y tế nhằm giảm tải cho bệnh viện đa khoa tuyến huyện và tỉnh.
• Về chính sách: Cung cấp cơ sở khoa học để Sở Y tế tỉnh Thái Nguyên ban hành Đề án tăng cường năng lực YTCS giai đoạn 2021–2025 và bố trí ngân sách thường xuyên cho hoạt động khử khuẩn trường học trước mùa dịch.

Limitations và Future Research

Luận án thừa nhận 4 giới hạn nghiên cứu khách quan:

1. Thiếu hụt dữ liệu xét nghiệm sinh học phân tử: Do hạn chế về kinh phí nghiên cứu thực địa, số liệu dịch tễ học 2011–2015 dựa chủ yếu vào ca bệnh chẩn đoán lâm sàng theo định nghĩa của Bộ Y tế, chưa thực hiện giải trình tự gen hoặc phân lập RT-PCR thường quy trên 100% mẫu bệnh phẩm để xác định chi tiết tỷ lệ lưu hành của phân type EV71 (subgenogroup C4, B5) so với CA16.
2. Sai số hồi tưởng và báo cáo thiếu (Under-reporting): Dữ liệu hồi cứu có thể bỏ sót các ca bệnh thể nhẹ, không triệu chứng điều trị tại nhà hoặc phòng khám tư nhân không kết nối phần mềm báo cáo bệnh truyền nhiễm.
3. Phạm vi không gian can thiệp: Nghiên cứu can thiệp mới thực hiện tại 4 xã của huyện Đại Từ, chưa bao phủ toàn diện các vùng sâu vùng xa đặc thù dân tộc thiểu số của các huyện Định Hóa, Võ Nhai.
4. Đo lường hành vi mang tính tự báo cáo (Self-reported): Một số chỉ số thực hành rửa tay của NCST tại gia đình có thể chịu ảnh hưởng của hiệu ứng mong muốn xã hội (Social Desirability Bias).

Chương trình nghiên cứu 10 năm tiếp theo (Future Research Agenda) cần tập trung:

• Ứng dụng mô hình toán học dự báo dịch (Mathematical modeling - SEIR) kết hợp trí tuệ nhân tạo (AI) và dữ liệu khí tượng lớn (Big data) nhằm cảnh báo sớm dịch trước 4–6 tuần.
• Nghiên cứu dịch tễ học huyết thanh học (Seroprevalence studies) đánh giá kháng thể trung hòa kháng EV71 trong cộng đồng trẻ em.
• Đánh giá hiệu quả kinh tế y tế (Cost-effectiveness analysis - CEA) của mô hình can thiệp trường học và trạm y tế trên quy mô toàn quốc.

Tác động và ảnh hưởng

Công trình luận án mang lại giá trị tác động sâu rộng trên nhiều bình diện:

• Ảnh hưởng học thuật: Thiết lập hệ thống dữ liệu dịch tễ học chuẩn mực cho vùng Trung du Miền núi phía Bắc, cung cấp nguồn trích dẫn giá trị cao cho các nghiên cứu dịch tễ học Enterovirus tại Việt Nam và cơ sở dữ liệu của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO WPRO).
• Chuyển đổi hệ thống y tế cơ sở: Nâng cấp toàn diện quy chuẩn giám sát ca bệnh tại 181 trạm y tế xã/phường trên địa bàn tỉnh Thái Nguyên, thúc đẩy việc sử dụng phần mềm quản lý bệnh truyền nhiễm trực tuyến theo Thông tư 54/2015/TT-BYT.
• Lợi ích xã hội và cộng đồng: Giúp bảo vệ trực tiếp hàng chục nghìn trẻ em mầm non khỏi nguy cơ biến chứng thần kinh/tim mạch, giảm thiểu chi phí điều trị nội trú trực tiếp và gián tiếp cho các hộ gia đình nông thôn ước tính hàng tỷ đồng mỗi năm.
• Hợp tác liên ngành bền vững: Thúc đẩy cơ chế ký kết phối hợp liên ngành thường niên giữa Sở Y tế và Sở Giáo dục & Đào tạo tỉnh Thái Nguyên trong công tác kiểm soát nhiễm khuẩn trường học.

Đối tượng hưởng lợi

• Nghiên cứu sinh & Giới học thuật: Tiếp cận khung phân tích phương pháp hỗn hợp chuẩn hóa, các bảng kiểm định lượng KAP có độ tin cậy cao và bộ số liệu đối sánh dịch tễ học thực địa.
• Bác sĩ lâm sàng & Điều dưỡng Nhi khoa: Nâng cao độ nhạy trong phát hiện sớm các dấu hiệu cảnh báo chuyển độ nặng (giật mình chới với $\ge 2$ lần/30 phút, sốt cao khó hạ, mạch nhanh >150 lần/phút) để chuyển tuyến an toàn.
• Cán bộ quản lý Y tế & Hoạch định chính sách: Sử dụng các bằng chứng về CSHQ để xây dựng danh mục phân bổ ngân sách mua sắm vật tư Cloramin B và xà phòng sát khuẩn tại tuyến xã.
• Giáo viên mầm non & Người chăm sóc trẻ: Nắm vững quy trình 6 bước rửa tay bằng xà phòng, kỹ thuật vệ sinh đồ chơi bằng dung dịch khử khuẩn hàng tuần và kỹ năng theo dõi phát hiện sớm ca bệnh tại lớp học.

Câu hỏi chuyên sâu

1. Đóng góp lý thuyết độc đáo nhất của luận án là gì?

Luận án đã mở rộng Mô hình Sinh thái Xã hội (SEM) bằng việc chứng minh cơ chế tương tác đa cấp độ tại vùng nông thôn miền núi: Năng lực chẩn đoán của cán bộ y tế cơ sở đóng vai trò là "máy gia tốc" củng cố niềm tin và thúc đẩy thực hành rửa tay xà phòng của người chăm sóc trẻ, vượt qua các rào cản về điều kiện cấp nước và tập quán sinh hoạt.

2. Tính đổi mới về phương pháp luận so với các nghiên cứu trước đây?

So với các nghiên cứu mô tả đơn thuần (như Đinh Thị Bích Loan et al., 2012; Mai Văn Phước, 2014), luận án thiết kế mô hình can thiệp bán thực nghiệm có đối chứng kết hợp công cụ định tính Giản đồ Venn và bảng kiểm kỹ năng lâm sàng chuẩn hóa theo thang điểm Likert, cho phép triệt tiêu các yếu tố nhiễu ngoại cảnh và đo lường chính xác Chỉ số Hiệu quả can thiệp ($HQCT$).

3. Phát hiện bất ngờ nhất từ phân tích dữ liệu thực địa là gì?

Phát hiện trái ngược với định kiến thông thường: Trình độ học vấn của người chăm sóc trẻ không phải là rào cản tuyệt đối đối với việc tiếp thu hành vi vệ sinh. Nhóm NCST là đồng bào dân tộc thiểu số tại xã can thiệp có tốc độ cải thiện thực hành RTXP đạt $CSHQ = 175,2%$, cao hơn nhóm kinh tế khá giả nhờ cơ chế truyền thông trực tiếp thông qua mạng lưới Trưởng thôn và Y tế thôn bản.

4. Luận án có cung cấp giao thức nhân rộng mô hình (Replication Protocol) không?

Có. Luận án xây dựng chi tiết "Sổ tay quy trình can thiệp 4 bước" gồm: (1) Kiện toàn BCĐ và ký cam kết liên ngành; (2) Tập huấn chuẩn hóa kỹ năng cho NVYT và GVMN; (3) Chiến dịch truyền thông đa phương tiện tại hộ gia đình; (4) Giám sát hỗ trợ định kỳ bằng bảng kiểm chuẩn hóa.

5. Khung chương trình hành động 10 năm được đề xuất như thế nào?

Chiến lược 3 giai đoạn: (1) 2021–2023: Nhân rộng mô hình ra 100% các xã thuộc 9 huyện/thành của tỉnh Thái Nguyên; (2) 2024–2026: Tích hợp hệ thống cảnh báo sớm dịch tễ trên nền tảng y tế số; (3) 2027–2030: Đưa vắc xin phòng EV71 vào chương trình tiêm chủng dịch vụ/mở rộng tại các vùng nguy cơ cao.

Kết luận

1. Công trình luận án đã phân tích toàn diện bức tranh dịch tễ học bệnh tay chân miệng tại tỉnh Thái Nguyên giai đoạn 2011–2015 với 2.015 ca mắc, xác định đỉnh dịch mùa (tháng 3–5 và tháng 9–11), nhóm tuổi nguy cơ cao nhất là 1–3 tuổi (76,4%) và định vị huyện Đại Từ là ổ dịch trọng điểm.
2. Đánh giá khách quan thực trạng năng lực đáp ứng của tuyến y tế cơ sở năm 2016, chỉ ra những thiếu hụt cốt lõi về kỹ năng chẩn đoán phân độ (chỉ 41,2% đạt), kỹ năng truyền thông GDSK (chỉ 29,4% loại tốt) và tình trạng khan hiếm trang thiết bị, hóa chất dự phòng.
3. Chứng minh tính hiệu quả vượt trội của gói giải pháp can thiệp tổng thể kéo dài 18 tháng: Nâng tỷ lệ CBYT có kỹ năng phân độ lâm sàng đúng lên 88,2% ($HQCT = 82,4%$), nâng tỷ lệ NCST có kiến thức đúng lên 78,8% ($HQCT = 116,1%$) và thực hành vệ sinh phòng bệnh đúng đạt 71,5% ($HQCT = 168,8%$).
4. Giảm thiểu có ý nghĩa thống kê số ca mắc TCM mới tại địa bàn can thiệp (giảm 64,7%), triệt tiêu hoàn toàn nguy cơ bùng phát ổ dịch lớn tại các cơ sở giáo dục mầm non.
5. Mở ra 3 hướng nghiên cứu ứng dụng mới: Giám sát vi rút học phân tử kết hợp GIS, kinh tế y tế trong can thiệp phòng chống dịch cơ sở và phát triển ứng dụng di động hỗ trợ người chăm sóc trẻ nhận diện sớm biến chứng lâm sàng bệnh tay chân miệng.

Trích đoạn nội dung tài liệu

Chương 1. Đặc điểm chung của bệnh tay chân miệng 1.1 Khái niệm bệnh tay chân miệng Bệnh tay chân miệng (TCM) là một bệnh truyền nhiễm lây từ người sang người, do các virus thuộc nhóm đường ruột gây ra. Bệnh thường gặp ở trẻ dưới 5 tuổi, đặc biệt nhóm dưới 3 tuổi, với các biểu hiện sốt (từ 37,50C), biếng ăn, mệt mỏi, đau họng, loét miệng hoặc bọng nước ở lòng bàn tay, lòng bàn chân, vùng mông, đầu gối. Các trường hợp có thể nặng và biểu hiện triệu chứng thần kinh như viêm màng não, viêm não hoặc liệt do Enterovirus gây ra.

Đặc biệt Enterovirus 71 (EV71) gây những biểu hiện nặng trên lâm sàng và có thể tử vong [10], [22], [66], [90], [97], [104].2 Tác nhân gây bệnh tay chân miệng Nguyên nhân phổ biến nhất của bệnh là Coxsackievirus A16, tuy nhiên nó cũng có thể gây bệnh bởi những tác nhân khác như: Coxsackieviruses A5; A7; A9; A10; B2 và B5 [9], [10]. Các tác nhân nêu trên có diễn biến lâm sàng nhẹ, lành tính, hầu hết điều tự khỏi và có thể hồi phục trong vòng 7 - 10 ngày [5]. Mặc dù vậy bệnh nhân bị nhiễm Coxsackie A16 vẫn có thể bị biến chứng (BC) viêm màng não vô khuẩn nhưng rất hiếm gặp. TCM do chủng Coxsackievirus A16 thường ở thể nhẹ, ít có BC, TCM do EV71 được quan tâm đặc biệt vì có thể gây bệnh nặng ở trẻ em [9], [10].

Nhiều nghiên cứu chỉ ra rằng, tác nhân gây bệnh là EV71 có liên quan đến các BC về thần kinh, tim mạch và hô hấp, các bệnh nhân có thể chuyển sang diễn biến nặng và rất dễ dẫn đến tử vong [8].3 Chẩn đoán bệnh tay chân miệng [10], [60] Việc chẩn đoán xác định bệnh TCM dựa vào: * Triệu chứng lâm sàng - Giai đoạn ủ bệnh: 3 - 7 ngày, thường không xuất hiện triệu chứng. 4 - Giai đoạn khởi phát: Từ 1 - 2 ngày với các triệu chứng (TC) như: sốt nhẹ; mệt mỏi; đau họng; biếng ăn; tiêu chảy vài lần trong ngày. - Giai đoạn toàn phát: Có thể kéo dài 3 - 10 ngày với TC điển hình. + Loét miệng: Vết loét đỏ hay phỏng nước đường kính 2 - 3 mm ở niêm mạc miệng, lợi, lưỡi, họng, gây đau miệng, bỏ ăn, bỏ bú… + Phát ban dạng phỏng nước: ở lòng bàn tay; lòng bàn chân; gối; mông; tồn tại trong thời gian ngắn (dưới 7 ngày) có thể để lại vết thâm.

+ Sốt nhẹ, nôn. + Biến chứng thần kinh, tim mạch, hô hấp (nếu có) thường xuất hiện sớm từ ngày 2 đến ngày 5 của bệnh. - Giai đoạn lui bệnh: Từ 3 - 5 ngày sau, trẻ hồi phục hoàn toàn nếu không có biến chứng * Các thể lâm sàng - Thể tối cấp: Bệnh diễn tiến rất nhanh có các biến chứng nặng như suy tuần hoàn, suy hô hấp, hôn mê dẫn đến tử vong trong vòng 24 - 48 giờ. - Thể cấp tính với bốn giai đoạn điển hình như trên.

- Thể không điển hình: Dấu hiệu phát ban không rõ ràng hoặc chỉ có loét miệng hoặc chỉ có triệu chứng thần kinh, tim mạch, hô hấp mà không phát ban và loét miệng. * Cận lâm sàng - Các xét nghiệm cơ bản. - Các xét nghiệm theo dõi phát hiện biến chứng. - Xét nghiệm phát hiện virus (nếu có điều kiện) từ độ 2b trở lên hoặc cần chẩn đoán phân biệt.

- Chụp cộng hưởng từ não. * Phân độ bệnh - Độ 1: Chỉ loét miệng và/hoặc tổn thương da. - Độ 2: Chia thành độ 2a và độ 2b 5 + Độ 2a. Có một trong các dấu hiệu sau: Bệnh sử có giật mình dưới 2 lần/30 phút và không ghi nhận lúc khám; sốt trên 2 ngày hay sốt trên 390C; nôn; lừ đừ; khó ngủ; quấy khóc vô cớ.

Có dấu hiệu thuộc nhóm 1 hoặc nhóm 2 • Nhóm 1. Biểu hiện giật mình ghi nhận lúc khám. Bệnh sử có giật mình ≥ 2 lần/ 30 phút. Có giật mình kèm theo một dấu hiệu sau: ngủ gà; mạch nhanh > 150 lần/phút (khi trẻ nằm yên, không sốt); sốt cao ≥ 390C không đáp ứng với thuốc hạ sốt.

Có các dấu hiệu: run chi; run người; ngồi không vững; đi loạng choạng; rung giật nhãn cầu.yếu chi hoặc liệt chi; liệt thần kinh sọ: nuốt sặc; thay đổi giọng nói. Có các dấu hiệu sau: mạch nhanh > 170 lần/phút (khi trẻ nằm yên, không sốt); một số trường hợp có thể mạch chậm (dấu hiệu rất nặng); vã mồ hôi; lạnh toàn thân hoặc khu trú; huyết áp tăng; thở nhanh; thở bất thường; rối loạn tri giác (Glasgow < 10 điểm); tăng trương lực cơ. - Độ 4: có thể sốc; phù phổi cấp; tím tái, SPO2 < 92%; ngưng thở;… * Chẩn đoán - Chẩn đoán ca lâm sàng: Dựa vào triệu chứng lâm sàng và dịch tễ học. + Yếu tố dịch tễ: Căn cứ vào tuổi, mùa, vùng lưu hành bệnh, số trẻ mắc bệnh trong cùng một thời gian.

+ Lâm sàng: Phỏng nước điển hình ở miệng, lòng bàn tay, lòng bàn chân, gối, mông, kèm sốt hoặc không. - Chẩn đoán xác định: Xét nghiệm RT-PCR hoặc phân lập xác định có virus gây bệnh. - Chẩn đoán phân biệt 6 + Các bệnh có biểu hiện loét miệng: Viêm loét miệng (áp-tơ): vết loét sâu; có dịch tiết; hay tái phát. + Bệnh có phát ban da: Sốt phát ban; dị ứng; viêm da mủ; thuỷ đậu + Nhiễm khuẩn huyết do não mô cầu: Mảng xuất huyết hoại tử trung tâm.

+ Sốt xuất huyết Dengue: chấm xuất huyết, xuất huyết niêm mạc. + Viêm não - màng não: Do vi khuẩn hoặc virus khác + Nhiễm khuẩn huyết, sốc nhiễm khuẩn, viêm phổi. * Biến chứng - Biến chứng thần kinh: viêm não; viêm não tủy; viêm màng não. + Rung giật cơ từng cơn ngắn 1-2 giây, chủ yếu ở tay và chân, dễ xuất hiện khi bắt đầu giấc ngủ hay khi cho trẻ nằm ngửa.

+ Ngủ gà, bứt rứt, chới với, đi loạng choạng, run chi, mắt nhìn ngược. + Rung giật nhãn cầu. + Yếu, liệt chi (liệt mềm cấp). + Liệt dây thần kinh sọ não.

+ Co giật, hôn mê là dấu hiệu nặng, thường kèm với suy hô hấp, tuần hoàn. + Tăng trương lực cơ biểu hiện: duỗi cứng mất não; gồng cứng mất vỏ. - Biến chứng tim mạch, hô hấp: viêm cơ tim; phù phổi cấp; trụy mạch… + Mạch nhanh > 150 lần/phút. + Thời gian đổ đầy mao mạch chậm trên 2 giây.

+ Da nổi vân tím, vã mồ hôi, chi lạnh. Các biểu hiện rối loạn vận mạch có thể chỉ khu trú ở 1 vùng cơ thể (1 tay, 1 chân.) + Giai đoạn đầu có huyết áp (HA) tăng: HA tâm thu ở trẻ từ 1-2 tuổi ≥ 115 mmHg, trẻ trên 2 tuổi ≥ 120 mmHg, giai đoạn sau mạch, HA không đo được. + Khó thở: thở nhanh; rút lõm ngực; rít thanh quản; thở không đều. + Phù phổi cấp: sùi bọt hồng; Nội khí quản có máu hay bọt hồng.4 Điều trị bệnh tay chân miệng Theo Quyết định số: 1003/QĐ-BYT về việc Ban hành Hướng dẫn chẩn đoán, điều trị bệnh tay chân miệng [10].

* Nguyên tắc điều trị - Hiện nay chưa có thuốc điều trị đặc hiệu, chỉ điều trị hỗ trợ. - Theo dõi sát, phát hiện sớm, phân độ đúng và điều trị phù hợp. - Trường hợp nặng phải đảm bảo xử trí theo nguyên tắc hồi sức cấp cứu - Bảo đảm dinh dưỡng đầy đủ, nâng cao thể trạng. * Phân tuyến điều trị - Trạm y tế xã và phòng khám tư nhân + Khám và điều trị ngoại trú bệnh tay chân miệng độ 1 + Chuyển tuyến: Đối với bệnh TCM độ 2a trở lên hoặc độ 1 với trẻ dưới 12 tháng hoặc có bệnh phối hợp kèm theo.

- Bệnh viện huyện, bệnh viện tư nhân. + Khám, điều trị bệnh tay chân miệng độ 1 và độ 2a. + Chuyển tuyến: Đối với độ 2b trở lên hoặc độ 2a có bệnh phối hợp. - Bệnh viện đa khoa, phòng khám đa khoa, chuyên khoa nhi tuyến tỉnh.

+ Khám, điều trị bệnh tay chân miệng tất cả các độ. + Chuyển tuyến: Với độ 3, 4 khi không có đủ điều kiện hồi sức tích cực. - Bệnh viện Nhi, Truyền nhiễm và các Bệnh viện được Bộ Y tế phân công là bệnh viện tuyến cuối: Khám, điều trị TCM ở tất cả các mức độ bệnh.5 Phòng bệnh và xử lý trường hợp bệnh/ổ dịch bệnh * Phòng bệnh tay chân miệng Theo Quyết định số: 1003/QĐ-BYT về việc Ban hành Hướng dẫn chẩn đoán, điều trị bệnh TCM [10], Thông tư số: 13/2013/ TT-BYT: Hướng dẫn giám sát bệnh truyền nhiễm [12]. 8 - Nguyên tắc phòng bệnh.

+ Hiện chưa có vắc xin phòng bệnh đặc hiệu. + Áp dụng các biện pháp phòng ngừa và phòng ngừa đối với dịch bệnh, chú ý tránh tiếp xúc trực tiếp với nguồn lây. - Phòng bệnh tại các cơ sở y tế. + Cách ly theo nhóm bệnh.

+ Nhân viên y tế: Tiệt trùng trước, trong và sau khi chăm sóc bệnh nhân. + Khử khuẩn bề mặt, giường bệnh, buồng bệnh bằng Cloramin B 2%. + Xử lý chất thải, quần áo, khăn trải giường của bệnh nhân,. - Phòng bệnh ở cộng đồng.

+ Vệ sinh cá nhân, rửa tay bằng xà phòng. + Rửa sạch đồ chơi, vật dụng, sàn nhà bằng dung dịch khử khuẩn. + Lau sàn nhà bằng dung dịch khử khuẩn. + Cách ly trẻ bệnh tại nhà khi trẻ bị bệnh/khi có ổ dịch.

* Các biện pháp xử lý trường hợp bệnh/ổ dịch bệnh: Phải tiến hành xử lý ngay bệnh/ổ dịch bệnh trong vòng 48 giờ khi phát hiện - Các biện pháp chung để xử lý trường hợp bệnh/ổ dịch bệnh + Sở y tế tham mưu cho chủ tịch uỷ ban nhân dân tỉnh, thành phố trực tiếp chỉ đạo, huy động nguồn lực và các ban, ngành, đoàn thể triển khai các biện pháp phòng, chống dịch tại địa phương [39]. + Quản lý và điều trị bệnh nhân sớm theo Hướng dẫn chẩn đoán, điều trị bệnh TCM ban hành kèm theo Quyết định số 1003/QĐ-BYT ngày 30/3/2012 của Bộ trưởng Bộ Y tế để hạn chế tối đa biến chứng nặng và tử vong [10]. + Tăng cường giám sát, phòng chống bệnh tay chân miệng theo Quyết định số 581/QĐ-BYT ngày 24/2/2012 của Bộ trưởng Bộ Y tế [9]. + Củng cố hệ thống giám sát và báo cáo dịch tại tất cả các tuyến [39].

9 + Tuyên truyền tới từng hộ gia đình, đặc biệt người chăm sóc trẻ (NCST), Chính quyền, đoàn thể tại địa phương về các biện pháp phòng chống TCM. Tuyên truyền bằng nhiều hình thức như họp tổ dân phố, tập huấn, hướng dẫn tại chỗ, tờ rơi, phát thanh, truyền hình [2].