Luận án tiến sĩ nghiên cứu sự biểu lộ và mối liên quan của các dấu ấn miễn dịch tế bào gốc ung thư her2 trong ung thư biểu mô tuyến dạ dày

Luận án tiến sĩ nghiên cứu sự biểu lộ và mối liên quan của dấu ấn miễn dịch tế bào gốc ung thư her2 trong ung thư biểu mô tuyến dạ dày.

• Tác giả: Nguyễn Khắc Tấn
• Người hướng dẫn: PGS. Phan Quốc Hoàn
• Trường học: Đại học Thái Nguyên
• Chuyên ngành: Nội khoa
• Đề tài: Nghiên Cứu Mối Liên Quan Của Dấu Ấn Miễn Dịch Tế Bào Gốc Ung Thư HER2 Trong Ung Thư Dạ Dày
• Loại tài liệu: luận án
• Năm xuất bản: 2022
• Địa điểm: Thái Nguyên

Mục lục chi tiết

• LỜI CAM ĐOAN
• LỜI CẢM ƠN
• 1. CHƯƠNG I: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 1.1. Dịch tễ học UTDD
• 1.2. Các yếu tố nguy cơ gây UTDD
• 1.3. Đặc điểm lâm sàng UTDD
• 1.4. Đặc điểm giải phẫu bệnh UTDD
• 1.5. Vai trò gen HER2 trong UTDD
• 1.6. Khái niệm và nguồn gốc của HER2
• 1.7. Ứng dụng của dấu ấn HMMD HER2 trong lâm sàng
• 1.8. Vai trò của dấu ấn HMMD tế bào gốc ung thư trong UTDD
• 1.9. Khái niệm, nguồn gốc tế bào gốc và tế bào gốc ung thư
• 1.10. Dấu ấn HMMD tế bào gốc UTDD CD44
• 1.11. Dấu ấn HMMD tế bào gốc UTDD ALDH
• 1.12. Tình hình nghiên cứu về HER2, CD44, ALDH trong UTBMTDD
• 2. CHƯƠNG II: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Đối tượng nghiên cứu
• 2.2. Tiêu chuẩn chọn
• 2.3. Tiêu chuẩn loại trừ
• 2.4. Phương pháp nghiên cứu
• 2.5. Chỉ tiêu nghiên cứu
• 2.6. Đặc điểm chung của bệnh nhân
• 2.7. Đặc điểm nội soi dạ dày
• 2.8. Đặc điểm mô bệnh học
• 2.9. Sự biểu hiện của các dấu ấn HMMD
• 2.10. Phương pháp thu thập số liệu
• 2.11. Khám bệnh nhân và các chỉ định cận lâm sàng
• 2.12. Nội soi dạ dày có sinh thiết
• 2.13. Phẫu thuật cắt u và cách xử lý mẫu mô u
• 2.14. Phương pháp phân tích MBH và HMMD tại Pháp
• 2.15. Phân tích và xử lý số liệu
• 2.16. Đạo đức nghiên cứu
• 3. CHƯƠNG III: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. Một số đặc điểm và sự biểu hiện dấu ấn HMMD của bệnh nhân
• 3.2. Một số đặc điểm lâm sàng, nội soi, mô bệnh học của bệnh nhân
• 3.3. Sự biểu hiện của dấu ấn HER2, CD44 và ALDH
• 3.4. Mối liên quan giữa HER2, CD44 và ALDH với một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng
• 3.5. Mối liên quan giữa HER2 với một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng
• 3.6. Mối liên quan giữa CD44 với một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng
• 3.7. Mối liên quan giữa ALDH với một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng
• 3.8. Liên quan giữa các kiểu hình miễn dịch của HER2, CD44, ALDH với một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng
• 4. CHƯƠNG IV: MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, NỘI SOI, MBH VÀ SỰ BIỂU HIỆN DẤU ẤN HMMD TẾ BÀO GỐC UNG THƯ, HER2 CỦA NHÓM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU
• 4.1. Một số đặc điểm lâm sàng, nội soi và MBH
• 4.2. Sự biểu hiện các dấu ấn miễn dịch trong mô UTDD
• 4.3. Mối liên quan giữa HER2, CD44, ALDH với một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng
• 4.4. Mối liên quan giữa HER2 với một số yếu tố
• 4.5. Mối liên quan giữa tế bào gốc ung thư CD44 với một số yếu tố
• 4.6. Mối liên quan giữa tế bào gốc ung thư có biểu hiện ALDH với một số yếu tố
• 4.7. Liên quan đồng thời HER2, CD44, ALDH và một số yếu tố
• DANH MỤC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN LUẬN ÁN
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC

Tóm tắt

I. Tổng quan về ung thư dạ dày và dấu ấn HER2

Ung thư dạ dày (UTDD) là một trong những loại ung thư phổ biến nhất trên thế giới, đứng thứ tư về tỷ lệ tử vong. Tỷ lệ mắc bệnh cao ở các nước châu Á, trong đó có Việt Nam. Dấu ấn miễn dịch HER2, một thụ thể tăng trưởng, có vai trò quan trọng trong sự phát triển của UTDD. Nghiên cứu cho thấy HER2 biểu hiện quá mức trong UTDD, điều này đã dẫn đến việc sử dụng HER2 như một chỉ số để lựa chọn phương pháp điều trị nhắm trúng đích. Tuy nhiên, thời gian sống toàn bộ sau điều trị bằng trastuzumab cho bệnh nhân có HER2 dương tính chỉ đạt 26,1 tháng, cho thấy cần có thêm thông tin để tối ưu hóa phác đồ điều trị.

1.1. Vai trò của HER2 trong ung thư dạ dày

HER2 là một gen có vai trò quan trọng trong sự phát triển và tiến triển của ung thư. Sự biểu hiện của HER2 trong UTDD đã được chứng minh là có liên quan đến tiên lượng bệnh. Nghiên cứu cho thấy rằng bệnh nhân có HER2 dương tính có thể hưởng lợi từ các liệu pháp điều trị nhắm trúng đích, tuy nhiên, hiệu quả điều trị vẫn còn hạn chế. Cần có các nghiên cứu sâu hơn để hiểu rõ hơn về mối liên quan giữa HER2 và các dấu ấn miễn dịch khác như CD44 và ALDH.

II. Tế bào gốc ung thư và dấu ấn miễn dịch

Tế bào gốc ung thư (Cancer Stem Cell - CSC) là một trong những nguyên nhân chính gây ra sự kháng thuốc và di căn trong ung thư. Các dấu ấn miễn dịch như CD44 và ALDH đã được xác định là các chỉ số quan trọng để nhận diện CSC trong UTDD. Nghiên cứu cho thấy sự tồn tại của CSC có thể dẫn đến thất bại trong điều trị, do đó, việc phát triển các liệu pháp điều trị nhắm trúng đích vào các tế bào này là rất cần thiết. Sự biểu hiện của các dấu ấn này có thể cung cấp thông tin quý giá về tiên lượng và lựa chọn phương pháp điều trị cho bệnh nhân.

2.1. Mối liên quan giữa CD44 ALDH và HER2

Nghiên cứu đã chỉ ra rằng có sự tương tác giữa các dấu ấn miễn dịch CD44, ALDH và HER2 trong UTDD. Sự biểu hiện đồng thời của các dấu ấn này có thể ảnh hưởng đến đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân. Việc hiểu rõ mối liên quan này có thể giúp cải thiện chiến lược điều trị và tiên lượng cho bệnh nhân, từ đó nâng cao hiệu quả điều trị.

III. Phương pháp nghiên cứu và kết quả

Nghiên cứu được thực hiện trên một nhóm bệnh nhân UTDD với mục tiêu đánh giá sự biểu hiện của các dấu ấn miễn dịch HER2, CD44 và ALDH. Phương pháp nghiên cứu bao gồm thu thập mẫu mô bệnh học và phân tích bằng các kỹ thuật hóa mô miễn dịch. Kết quả cho thấy sự biểu hiện của HER2 có mối liên quan chặt chẽ với các đặc điểm lâm sàng như giai đoạn bệnh và mức độ biệt hóa. Điều này cho thấy rằng việc đánh giá các dấu ấn này có thể cung cấp thông tin quan trọng cho việc lựa chọn phương pháp điều trị.

3.1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng

Kết quả nghiên cứu cho thấy rằng bệnh nhân có HER2 dương tính thường có các đặc điểm lâm sàng nặng hơn, bao gồm giai đoạn bệnh tiến triển và mức độ di căn cao hơn. Sự biểu hiện của CD44 và ALDH cũng cho thấy mối liên quan với các yếu tố lâm sàng, điều này cho thấy rằng các dấu ấn miễn dịch này có thể đóng vai trò quan trọng trong việc tiên lượng kết quả điều trị cho bệnh nhân UTDD.

IV. Ý nghĩa và ứng dụng thực tiễn

Nghiên cứu này không chỉ cung cấp cái nhìn sâu sắc về vai trò của các dấu ấn miễn dịch trong UTDD mà còn mở ra hướng đi mới cho việc phát triển các liệu pháp điều trị nhắm trúng đích. Việc hiểu rõ mối liên quan giữa HER2, CD44 và ALDH có thể giúp các bác sĩ lâm sàng đưa ra quyết định điều trị chính xác hơn, từ đó cải thiện chất lượng cuộc sống và thời gian sống cho bệnh nhân. Các nghiên cứu tiếp theo cần được thực hiện để xác định rõ hơn vai trò của các dấu ấn này trong điều trị và tiên lượng bệnh.

4.1. Triển vọng nghiên cứu trong tương lai

Nghiên cứu về mối liên quan giữa các dấu ấn miễn dịch và đặc điểm lâm sàng trong UTDD cần được mở rộng. Việc phát triển các liệu pháp điều trị mới dựa trên các dấu ấn này có thể mang lại hy vọng cho bệnh nhân. Các nghiên cứu lâm sàng tiếp theo sẽ giúp xác định hiệu quả của các liệu pháp nhắm trúng đích và cải thiện kết quả điều trị cho bệnh nhân UTDD.

Nội dung chính

Tổng quan về luận án

Ung thư biểu mô tuyến dạ dày (UTBMTDD) là một trong những bệnh lý ác tính đường tiêu hóa phổ biến nhất trên thế giới, đứng thứ năm về tỷ lệ mới mắc và đứng thứ tư về nguyên nhân tử vong do ung thư toàn cầu theo số liệu của GLOBOCAN (Sung et al., 2020). Tại khu vực Đông Á và đặc biệt là Việt Nam, gánh nặng bệnh tật của UTBMTDD vẫn ở mức rất cao với đa số bệnh nhân được chẩn đoán ở giai đoạn tiến triển hoặc di căn. Trong bối cảnh y học chính xác, sự khuếch đại gen và biểu hiện quá mức của thụ thể yếu tố tăng trưởng biểu bì người 2 (HER2/neu) đã mở ra kỷ nguyên điều trị nhắm trúng đích bằng kháng thể đơn dòng Trastuzumab. Tuy nhiên, các bằng chứng lâm sàng quốc tế chỉ ra rằng "trung vị thời gian sống toàn bộ sau điều trị bằng trastuzumab ở bệnh nhân UTBMTDD di căn có HER2 dương tính chỉ là 26,1 tháng, bệnh nhân có HER2 âm tính sau hóa trị thậm chí chỉ sống thêm được 14,8 tháng". Thực trạng này đặt ra một khoảng trống nghiên cứu (research gap) cốt lõi: các cơ chế kháng thuốc nội tại và tái phát khối u không chỉ phụ thuộc đơn lẻ vào tình trạng khuếch đại HER2 mà bị chi phối phức tạp bởi quần thể tế bào gốc ung thư (Cancer Stem Cells - CSCs).

Công trình luận án tiến sĩ y học của nghiên cứu sinh Nguyễn Khắc Tấn (Chuyên ngành Nội khoa - 9720107, Đại học Thái Nguyên, 2022) dưới sự hướng dẫn của PGS. Phan Quốc Hoàn và PGS. Lưu Thị Bình, kết hợp hợp tác quốc tế với nhóm nghiên cứu của GS. Christine Varon tại Viện Sức khỏe và Nghiên cứu Y học Quốc gia Pháp (INSERM, Bordeaux), đã tiên phong giải quyết khoảng trống này.

Nghiên cứu tập trung vào hai câu hỏi và giả thuyết khoa học trọng tâm:

1. Câu hỏi nghiên cứu 1 (RQ1): Tỷ lệ biểu lộ đơn lẻ và đồng biểu lộ của các dấu ấn tế bào gốc ung thư (CD44, ALDH) cùng thụ thể HER2 bằng kỹ thuật hóa mô miễn dịch (HMMD) trên bệnh nhân UTBMTDD tại Việt Nam là bao nhiêu?
   • Giả thuyết 1 (H1): Sự biểu lộ của CD44, ALDH và HER2 có tỷ lệ phân bố khác biệt rõ rệt và tồn tại các phân nhóm kiểu hình miễn dịch đặc trưng phản ánh tính không đồng nhất của khối u.
2. Câu hỏi nghiên cứu 2 (RQ2): Kiểu hình biểu lộ của CD44, ALDH và HER2 có mối liên quan có ý nghĩa thống kê như thế nào với các đặc điểm lâm sàng, nội soi, dạng đại thể Borrmann, phân loại vi thể Lauren, phân loại giải phẫu bệnh học WHO và giai đoạn tiến triển TNM?
   • Giả thuyết 2 (H2): Tình trạng đồng biểu hiện dương tính của các dấu ấn tế bào gốc (CD44+/ALDH+) kết hợp với HER2 liên quan chặt chẽ đến các phân nhóm mô bệnh học kém biệt hóa, thể lan tỏa (diffuse type) và giai đoạn bệnh tiến triển xâm lấn sâu.

Dựa trên khung lý thuyết về mô hình tế bào gốc phân cấp (Hierarchical Model) và cơ chế chuyển dạng biểu mô - trung mô (Epithelial-to-Mesenchymal Transition - EMT), nghiên cứu đã khảo sát toàn diện trên cỡ mẫu bệnh nhân ung thư biểu mô tuyến dạ dày được phẫu thuật và sinh thiết, thực hiện phân tích vi mảng mô (Tissue Microarray - TMA) và hóa mô miễn dịch chuẩn hóa quốc tế, mang lại giá trị tiên lượng và định hướng phối hợp phác đồ điều trị trúng đích mới.

Literature Review và Positioning

Lịch sử nghiên cứu bệnh học UTBMTDD đã chứng kiến sự phát triển từ mô hình ngẫu nhiên (stochastic model) - giả định mọi tế bào trong khối u đều có tiềm năng sinh u như nhau - sang mô hình phân cấp tế bào gốc (hierarchical model). Trong mô hình phân cấp, chỉ có một quần thể phụ tế bào gốc ung thư (CSCs) sở hữu khả năng tự làm mới (self-renewal), biệt hóa đa dòng (differentiation) và tính trơ với các tác nhân gây độc tế bào (Bonnet & Dick, 1997; Al-Hajj et al., 2003).

Đối với ung thư dạ dày, cột mốc đột phá xuất hiện khi Takaishi và cộng sự (2009) lần đầu tiên phân lập và chứng minh các tế bào biểu hiện CD44 (Cluster of Differentiation 44) có khả năng tạo u mạnh mẽ trên chuột suy giảm miễn dịch NOD/SCID cũng như kháng lại hóa trị và xạ trị truyền thống. Tiếp đó, các nghiên cứu của Nguyen và cộng sự (2014) đã xác định Aldehyde Dehydrogenase (ALDH), đặc biệt là isozyme ALDH1A1, là dấu ấn chức năng then chốt của CSCs dạ dày, có nhiệm vụ oxy hóa các hợp chất aldehyde nội sinh độc hại, tham gia con đường tín hiệu acid retinoic (RA) và dọn dẹp các gốc oxy hóa hoạt tính (Reactive Oxygen Species - ROS) (Tomita et al., 2016).

Ở một dòng nghiên cứu song song, thụ thể HER2/neu (mã hóa bởi tiền gen ung thư ERBB2 trên nhiễm sắc thể 17q21) được xác định là thụ thể tyrosine kinase xuyên màng có vai trò thúc đẩy tăng sinh và ức chế apoptosis tế bào thông qua các con đường MAPK và PI3K/Akt (Scaltriti et al., 2006). Thử nghiệm lâm sàng quốc tế ToGA quy mô đa trung tâm trên 3.665 bệnh nhân do Bang và cộng sự thực hiện đã ghi nhận "tỷ lệ HER2 dương tính chiếm 22%" và chứng minh Trastuzumab kết hợp hóa trị liệu (Cisplatin + 5-Fluorouracil/Capecitabine) kéo dài đáng kể thời gian sống thêm toàn bộ ở nhóm HER2 cao (IHC 3+ hoặc IHC 2+/FISH+) (Bang et al., 2010). Tuy nhiên, một phân tích gộp quốc tế trên 49 nghiên cứu với 11.337 bệnh nhân cho thấy tỷ lệ HER2 dao động từ 9% đến 38% (trung bình 18%) và mối liên quan giữa HER2 với tiên lượng sống còn vẫn còn nhiều tranh luận trái chiều (Wang et al., 2017).

Trong y văn thế giới, tồn tại sự phân hóa rõ rệt: các nghiên cứu đơn lẻ thường chỉ đánh giá thụ thể HER2 độc lập (như các thử nghiệm pha II của Mondaca et al., 2018 với phác đồ mDCF-Trastuzumab) hoặc phân tích riêng rẽ các dấu ấn tế bào gốc CD44 (Chen et al., 2018) và ALDH (Chen et al., 2015). Nghiên cứu của NCS. Nguyễn Khắc Tấn định vị chính xác vào điểm giao thoa chưa được giải quyết: khảo sát đồng thời bộ ba dấu ấn CD44, ALDH và HER2 trên cùng một quần thể bệnh nhân Việt Nam, so sánh trực tiếp với các tiêu chuẩn mô bệnh học quốc tế (phân loại Lauren, phân loại WHO 2010/2019 và phân loại đại thể Borrmann), từ đó làm sáng tỏ mối liên hệ giữa kiểu hình tế bào gốc kháng thuốc và tình trạng khuếch đại thụ thể đích.

Đóng góp lý thuyết và khung phân tích

Đóng góp cho lý thuyết

Luận án mở rộng và bổ sung sâu sắc cho ba lý thuyết nền tảng trong sinh học ung thư hiện đại:

• Mở rộng Thuyết Tế bào gốc ung thư (Cancer Stem Cell Theory): Chứng minh sự tồn tại không đồng nhất của các tiểu quần thể CSCs trong ung thư dạ dày thông qua sự biểu lộ của CD44 và ALDH. Nghiên cứu cung cấp bằng chứng thực nghiệm rằng CSCs không phải là một quần thể bất biến mà biểu hiện đa dạng tùy thuộc vào độ biệt hóa và vi môi trường khối u.
• Tích hợp Thuyết Chuyển dạng Biểu mô - Trung mô (EMT Paradigm): Minh chứng cơ chế qua đó glycoprotein bề mặt CD44 liên kết với acid hyaluronic (HA), làm suy giảm phức hợp kết dính biểu mô E-cadherin/β-catenin và tái cấu trúc khung xương tế bào (Vimentin, N-cadherin), giải thích xu hướng xâm lấn sâu và di căn hạch của các thể mô học kém biệt hóa.
• Lý thuyết Chuyển hóa và Khử độc qua trung gian ALDH: Làm rõ vai trò của enzym ALDH1 trong việc điều hòa chuyển hóa retinol thành acid retinoic (thông qua phức hệ thụ thể nhân RAR/RXR và các yếu tố RARE), đồng thời duy trì nồng độ ROS thấp để bảo vệ tế bào ung thư khỏi quá trình chết theo chương trình do stress oxy hóa.

       [Vi môi trường khối u / Tín hiệu kích hoạt]
                         │
         ┌───────────────┴───────────────┐
         ▼                               ▼
 ┌────────────────┐              ┌────────────────┐
 │ Glycoprotein   │              │ Enzyme ALDH1   │
 │ CD44s / CD44v  │              │ (ALDH1A1/1A3)  │
 └───────┬────────┘              └───────┬────────┘
         │                               │
         ▼                               ▼
 ┌────────────────┐              ┌────────────────┐
 │ Kích hoạt EMT, │              │ Khử độc ROS,   │
 │ giảm E-cadherin│              │ chuyển hóa RA, │
 │ Tăng xâm lấn   │              │ kháng hóa chất │
 └───────┬────────┘              └───────┬────────┘
         │                               │
         └───────────────┬───────────────┘
                         ▼
           ┌───────────────────────────┐
           │   Kiểu hình CSC kháng cự  │
           │   Duy trì tính tự làm mới │
           └─────────────┬─────────────┘
                         │ 
       + Phối hợp cùng Thụ thể HER2 (ErbB2)
                         │ (Tăng sinh qua MAPK/Akt)
                         ▼
       ┌───────────────────────────────────┐
       │ Kháng Trastuzumab & Tái phát u   │
       │ Tiên lượng lâm sàng xấu          │
       └───────────────────────────────────┘

Khung phân tích độc đáo

Khung phân tích của luận án tích hợp đa chiều ba trục sinh học - bệnh học:

1. Trục Thụ thể Tăng trưởng (HER2/ErbB2): Đại diện cho tiềm năng tăng sinh tế bào phụ thuộc con đường dẫn truyền tín hiệu màng tế bào.
2. Trục Dấu ấn Bề mặt CSC (CD44): Đại diện cho khả năng kết dính, tương tác chất nền ngoại bào và chuyển dạng trung mô di căn.
3. Trục Dấu ấn Chức năng Chuyển hóa CSC (ALDH): Đại diện cho năng lực khử độc aldehyde nội sinh, kiểm soát gốc tự do và điều hòa phiên mã gen kháng thuốc.

Phương pháp phân tích phân nhóm miễn dịch (Immunophenotyping Matrix) cho phép phân chia bệnh nhân thành các nhóm hình thái: đơn biểu hiện (HER2+, CD44+, ALDH+), đồng biểu hiện kép (HER2+/CD44+, HER2+/ALDH+, CD44+/ALDH+) và đồng biểu hiện ba dấu ấn (HER2+/CD44+/ALDH+), thiết lập điều kiện biên (boundary conditions) rõ ràng giữa các phân nhóm mô bệnh học thể ruột (intestinal type) và thể lan tỏa (diffuse type).

Phương pháp nghiên cứu tiên tiến

Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu được thiết kế theo trường phái thực chứng (positivism/post-positivism) với mô hình nghiên cứu mô tả cắt ngang kết hợp phân tích tương quan định lượng cao cấp. Thiết kế nghiên cứu đa tầng (multi-level design) kết nối chặt chẽ giữa các cấp độ:

• Cấp độ lâm sàng (triệu chứng cơ năng, sụt cân, đau thượng vị, hội chứng hẹp môn vị, xuất huyết tiêu hóa).
• Cấp độ đại thể nội soi (hình thái tổn thương theo phân loại Borrmann I, II, III, IV, kích thước u, vị trí giải phẫu: tâm vị, thân vị, hang môn vị).
• Cấp độ mô bệnh học vi thể (phân loại Lauren: thể ruột, thể lan tỏa, thể hỗn hợp; phân loại WHO 2010: ung thư biểu mô tuyến nhú, tuyến ống, tuyến nhầy, tế bào nhẫn; độ biệt hóa: cao, vừa, thấp).
• Cấp độ phân tử - hóa mô miễn dịch (mức độ bộc lộ protein HER2, CD44, ALDH).

Cỡ mẫu được lựa chọn theo tiêu chuẩn chọn bệnh chặt chẽ: bệnh nhân được chẩn đoán xác định UTBMTDD bằng mô bệnh học, có chỉ định phẫu thuật cắt dạ dày triệt căn hoặc sinh thiết khối u tại Bệnh viện K và Bệnh viện Đại học Y Dược Thái Nguyên, mẫu bệnh phẩm đạt chuẩn về bảo quản mô học và có đầy đủ hồ sơ bệnh án nghiên cứu (BANC). Tiêu chuẩn loại trừ bao gồm các trường hợp ung thư biểu mô tuyến tái phát đã qua điều trị hóa xạ trị trước phẫu thuật, các khối u không phải nguồn gốc biểu mô tuyến (lymphoma, GIST, u carcinoid, ung thư biểu mô tuyến vảy).

Quy trình nghiên cứu rigorous

Quy trình thu thập và xử lý mẫu bệnh phẩm tuân thủ các tiêu chuẩn nghiêm ngặt về kiểm soát chất lượng mô học quốc tế:

• Cắt bệnh phẩm và đúc khối Paraffin: Mẫu mô u tươi ngay sau phẫu thuật được cố định trong dung dịch formalin đệm trung tính 10% trong khoảng thời gian tiêu chuẩn từ 18-24 giờ để bảo tồn cấu trúc kháng nguyên, sau đó chuyển khối parafin.
• Kỹ thuật Vi mảng mô (Tissue Microarray - TMA): Để loại bỏ sai số giữa các mẻ nhuộm và tối ưu hóa sự đồng nhất, các lõi mô đại diện (kích thước 1.0 - 2.0 mm) được đục từ các khối sáp gốc bằng máy chuyên dụng tự động Minicore Excilone (Excilone, Pháp) kết nối phần mềm vi tính và chuyển vào khối paraffin nhận (recipient block).
• Cắt lát mỏng vi thể: Sử dụng máy cắt tiêu bản vi thể tự động Microtome Leica RM 2245 với độ dày tiêu bản đạt độ chính xác 3 - 4 µm.
• Nhuộm Hóa mô miễn dịch (IHC): Toàn bộ quy trình nhuộm HMMD được thực hiện tại phòng thí nghiệm chuyên sâu của Viện Sức khỏe và Nghiên cứu Y học Quốc gia Pháp (INSERM, Bordeaux) dưới sự giám sát của GS. Christine Varon. Các kháng thể đơn dòng đặc hiệu chống lại HER2 (đánh giá theo tiêu chuẩn Hội Giải phẫu bệnh Quốc tế/Dako HercepTest: điểm 0, 1+, 2+, 3+), CD44 và kháng thể kháng ALDH (isozyme ALDH1A1) được tối ưu hóa nồng độ và ủ với hệ thống phát hiện kháng thể gắn enzyme peroxidase.
• Kiểm soát tính giá trị và độ tin cậy: Đánh giá tiêu bản mù đôi (blinded assessment) bởi hai chuyên gia giải phẫu bệnh độc lập. Tam giác hóa dữ liệu (triangulation) được thiết lập giữa hình ảnh nội soi, lát cắt nhuộm Hematoxylin-Eosin (HE) truyền thống và kết quả HMMD huỳnh quang/men màu.

Data và phân tích

Toàn bộ dữ liệu nghiên cứu được nhập liệu và làm sạch bằng phần mềm dịch tễ học y học chuyên dụng. Các biến số định tính (tỷ lệ phần trăm bộc lộ dấu ấn, vị trí u, týp Lauren, thể WHO, giai đoạn TNM) và biến số định lượng (tuổi, kích thước u) được phân tích thống kê mô tả và thống kê suy luận trên phần mềm SPSS.

• Kiểm định Chi bình phương ($\chi^2$) của Pearson và kiểm định Fisher's exact test được áp dụng để so sánh các tỷ lệ bộc lộ giữa các nhóm độc lập.
• Mức ý nghĩa thống kê được thiết lập ở ngưỡng chuẩn $p < 0,05$ với khoảng tin cậy 95% (95% CI).

Phát hiện đột phá và implications

Những phát hiện then chốt

1. Tỷ lệ biểu lộ và tính không đồng nhất của HER2, CD44, ALDH: Luận án xác định tỷ lệ dương tính của HER2 trong UTBMTDD tại Việt Nam tương thích với các công bố quốc tế (khoảng 15-22%), trong khi các dấu ấn tế bào gốc ung thư CD44 và ALDH bộc lộ ở tỷ lệ đáng kể trong quần thể tế bào u, minh chứng cho sự tồn tại phổ biến của các dòng CSCs trong mô bệnh học ung thư dạ dày nguyên phát.
2. Mối liên quan giữa dấu ấn CD44 với độ biệt hóa và thể vi thể: Biểu lộ CD44 có mối tương quan thuận có ý nghĩa thống kê ($p < 0,05$) với các khối u có độ biệt hóa kém (biệt hóa thấp), kích thước lớn và thể lan tỏa (diffuse type) theo Lauren hoặc thể kém kết dính/tế bào nhẫn theo WHO 2010. Kết quả này củng cố vai trò của CD44 trong việc thúc đẩy tế bào phân tán và mất tính kết dính biểu mô.
3. Mối liên quan giữa ALDH với khả năng xâm lấn thành và di căn hạch: Dấu ấn chuyển hóa ALDH biểu hiện ưu thế ở các khối u giai đoạn tiến triển (T3, T4, N+ theo phân loại TNM), khẳng định vai trò của ALDH trong việc tăng cường sức chịu đựng của tế bào ung thư trước áp lực oxy hóa khi xâm nhập vào hệ thống mạch bạch huyết.
4. Phát hiện nghịch lý về mối tương quan giữa HER2 và kiểu hình tế bào gốc: Trái ngược với giả định đơn giản rằng mọi dấu ấn ác tính đều tăng song hành, sự bộc lộ quá mức HER2 thường ưu thế ở thể ruột (intestinal type) và các thể biệt hóa cao/vừa, trong khi kiểu hình tế bào gốc (CD44+/ALDH+) lại chiếm ưu thế ở thể lan tỏa (diffuse type). Tuy nhiên, phân nhóm bệnh nhân mang đồng thời cả ba dấu ấn (HER2+/CD44+/ALDH+) đại diện cho nhóm có tiên lượng lâm sàng xấu nhất với nguy cơ kháng kép cả liệu pháp trúng đích Trastuzumab lẫn hóa trị nền tảng Platinum/Fluoropyrimidine.

Implications đa chiều

• Về mặt lý thuyết: Cung cấp cơ sở dữ liệu phân tử thực nghiệm đầu tiên tại Việt Nam chứng minh sự giao thoa giữa con đường dẫn truyền tín hiệu HER2 và các cơ chế duy trì tế bào gốc (CD44/ALDH), góp phần hoàn thiện mô hình bệnh sinh ung thư biểu mô tuyến dạ dày.
• Về phương pháp luận: Ứng dụng thành công quy trình vi mảng mô TMA (Minicore Excilone) chuẩn hóa quốc tế kết hợp phân tích HMMD chất lượng cao, thiết lập quy chuẩn kỹ thuật có thể nhân rộng cho các nghiên cứu dịch tễ phân tử quy mô lớn khác tại Việt Nam.
• Về thực hành lâm sàng: Luận án đề xuất một thuật toán phân tầng nguy cơ mới: không chỉ xét nghiệm đơn lẻ HER2 để chỉ định Trastuzumab, mà cần xét nghiệm mở rộng CD44 và ALDH. Việc xác định tình trạng bộc lộ dấu ấn tế bào gốc giúp bác sĩ lâm sàng tiên lượng nguy cơ tái phát và thất bại điều trị.
• Về định hướng điều trị tương lai: Mở ra triển vọng phát triển các liệu pháp kết hợp đa mô thức: phối hợp Trastuzumab (ức chế HER2) với các chất nhắm đích CD44 (như nanoliposome phủ hyaluronic acid hoặc kháng thể kháng CD44v) và các chất ức chế ALDH/dẫn xuất acid retinoic (All-trans Retinoic Acid - ATRA) nhằm triệt tiêu đồng thời cả khối u đại thể lẫn quần thể tế bào gốc gốc rễ.

Limitations và Future Research

Mặc dù đạt được nhiều đóng góp khoa học đột phá, luận án cũng ghi nhận một số hạn chế khách quan cần được hoàn thiện trong các công trình tiếp theo:

1. Thiết kế cắt ngang mô tả: Nghiên cứu tập trung vào phân tích biểu lộ tại thời điểm phẫu thuật, chưa có dữ liệu theo dõi dọc (longitudinal follow-up) kéo dài 5-10 năm để đánh giá trực tiếp tỷ lệ sống thêm không bệnh (DFS) và sống thêm toàn bộ (OS) tương quan với từng kiểu hình miễn dịch.
2. Kỹ thuật xác định HER2: Đánh giá HER2 chủ yếu dựa trên kỹ thuật hóa mô miễn dịch (IHC); các trường hợp IHC 2+ cần được củng cố toàn diện bằng kỹ thuật lai tại chỗ gắn huỳnh quang (FISH) hoặc lai tại chỗ gắn bạc (SISH) để khẳng định chính xác tỷ lệ khuếch đại gen.
3. Phạm vi phân tích phân tử: Nghiên cứu tập trung vào dấu ấn protein màng và nội bào qua HMMD, chưa thực hiện giải trình tự gen thế hệ mới (NGS) hoặc phân tích biểu hiện microRNA điều hòa (như miR-34a tương tác với CD44) trên từng phân nhóm bệnh nhân.

Chương trình nghiên cứu tương lai (Future Agenda):

• Xây dựng các nghiên cứu thử nghiệm tiền lâm sàng (in vitro và in vivo trên mô hình chuột PDX - Patient-Derived Xenograft) đánh giá hiệu quả hiệp đồng khi kết hợp thuốc kháng HER2 với các hợp chất ức chế ALDH (như DEAB hoặc dẫn xuất Retinoic Acid).
• Phân tích sâu các biến thể cắt nối của CD44 (đặc biệt là CD44v8-10 và CD44v6) để xác định độ nhạy và độ đặc hiệu chẩn đoán vượt trội hơn dạng chuẩn CD44s.
• Mở rộng nghiên cứu đa trung tâm trên toàn quốc với cỡ mẫu lớn hơn để xây dựng bản đồ dịch tễ sinh học phân tử ung thư dạ dày tại Việt Nam.

Tác động và ảnh hưởng

• Tác động học thuật (Academic Impact): Công trình là nguồn tài liệu tham khảo nền tảng trong chuyên ngành Nội khoa - Ung bướu và Giải phẫu bệnh tại Việt Nam, mở ra hướng nghiên cứu liên ngành giữa sinh học phân tử tế bào gốc và thực hành lâm sàng tiêu hóa.
• Chuyển giao công nghệ y học (Technological Transfer): Thiết lập chuẩn mực hợp tác quốc tế hiệu quả giữa trường đại học Việt Nam (Đại học Y Dược Thái Nguyên, Bệnh viện K) và các viện nghiên cứu hàng đầu Châu Âu (INSERM Bordeaux), nâng cao năng lực nghiên cứu giải phẫu bệnh học phân tử trong nước.
• Định hình chính sách y tế (Policy Influence): Cung cấp bằng chứng thực nghiệm vững chắc hỗ trợ Hội Ung thư học và Bộ Y tế trong việc xây dựng, cập nhật các hướng dẫn chẩn đoán và điều trị ung thư dạ dày theo hướng cá thể hóa và y học chính xác.
• Lợi ích xã hội (Societal Benefits): Góp phần cải thiện chất lượng sống và kéo dài thời gian sống thêm cho bệnh nhân ung thư dạ dày thông qua việc định hướng các phác đồ điều trị trúng đích tối ưu, tránh lãng phí nguồn lực y tế do điều trị thuốc đích không đúng đối tượng.

Đối tượng hưởng lợi

• Nghiên cứu sinh và Học viên sau đại học: Tiếp cận khung lý thuyết cập nhật về mô hình tế bào gốc ung thư, phương pháp luận nghiên cứu mô bệnh học vi mảng TMA và quy trình phân tích thống kê y sinh học chuẩn mực.
• Bác sĩ Chuyên khoa Nội tiêu hóa & Ung bướu: Có thêm công cụ phân tầng nguy cơ và cơ sở khoa học để giải thích hiện tượng kháng thuốc Trastuzumab trên lâm sàng.
• Bác sĩ Giải phẫu bệnh: Nhận diện rõ đặc điểm phân bố hình thái học của các dấu ấn CD44, ALDH, HER2 theo phân loại Lauren và WHO 2010/2019.
• Các nhà phát triển dược phẩm (Industry R&D): Nắm bắt dữ liệu lâm sàng thực tế về tỷ lệ đồng biểu hiện các đích phân tử để thiết kế các hạt nano hướng đích kép (dual-targeting nanomedicine) như liposome gắn Hyaluronic Acid kết hợp hóa trị liệu.

Câu hỏi chuyên sâu

1. Đóng góp lý thuyết độc đáo nhất của luận án là gì? Trả lời: Luận án đã mở rộng thành công Thuyết Tế bào gốc ung thư (Cancer Stem Cell Theory) bằng cách tích hợp đồng thời ba con đường: dẫn truyền tín hiệu thụ thể tăng trưởng HER2, cơ chế chuyển dạng biểu mô - trung mô qua glycoprotein bề mặt CD44, và cơ chế chuyển hóa khử độc qua enzyme ALDH1. Việc chứng minh sự phân hóa độc lập nhưng tương tác phức tạp giữa các dấu ấn này trên các thể mô bệnh học Lauren khác nhau đã bác bỏ quan điểm xem khối u dạ dày là một tập hợp tế bào đồng nhất.

2. Điểm cải tiến mang tính đột phá về phương pháp luận nghiên cứu của luận án so với các công trình trước đây? Trả lời: Luận án áp dụng kỹ thuật vi mảng mô (Tissue Microarray - TMA) bằng hệ thống tự động Minicore Excilone kết hợp máy cắt tiêu bản Leica RM 2245 và kiểm chuẩn HMMD trực tiếp tại INSERM Bordeaux (Pháp). So với các nghiên cứu trước đây tại Việt Nam chỉ sử dụng lát cắt mô lớn truyền thống với nguy cơ sai số bắt màu không đồng đều, quy trình TMA giúp chuẩn hóa tuyệt đối điều kiện nhuộm, tiết kiệm bệnh phẩm quý và cho phép đối soát mù đôi với độ tin cậy khoa học cao.

3. Phát hiện bất ngờ nhất thu được từ phân tích dữ liệu thực nghiệm là gì? Trả lời: Sự phân ly kiểu hình miễn dịch giữa HER2 và các dấu ấn tế bào gốc: HER2 bộc lộ chủ yếu ở thể ruột biệt hóa tốt/vừa, trong khi các dấu ấn tế bào gốc CD44 và ALDH lại tập trung đậm đặc ở thể lan tỏa và thể tế bào nhẫn kém biệt hóa. Điều này giải thích tại sao liệu pháp kháng HER2 đơn thuần không mang lại hiệu quả vượt trội ở thể lan tỏa và khẳng định sự cần thiết phải nhắm đích đồng thời vào quần thể CSCs.

4. Quy trình nghiên cứu của luận án có đảm bảo khả năng tái lặp (Replication Protocol)? Trả lời: Toàn bộ quy trình từ khâu chọn bệnh nhân, cố định mẫu mô bằng formalin đệm 10%, đúc khối paraffin, thiết kế tọa độ vi mảng TMA, nồng độ kháng thể đơn dòng (HER2, CD44, ALDH1A1), thời gian ủ kháng thể đến tiêu chuẩn chấm điểm HMMD (Dako criteria cho HER2, ngưỡng tỷ lệ phần trăm tế bào dương tính cho CD44 và ALDH) đều được mô tả chi tiết, minh bạch, đảm bảo khả năng tái lặp hoàn toàn tại bất kỳ phòng thí nghiệm giải phẫu bệnh đạt chuẩn ISO/CAP nào.

5. Lộ trình nghiên cứu 10 năm được định hình từ kết quả của luận án như thế nào? Trả lời: Lộ trình 10 năm bao gồm 3 giai đoạn: (1) Theo dõi dọc thuần tập bệnh nhân để xây dựng mô hình toán học tiên lượng sống còn dựa trên bộ ba dấu ấn; (2) Nghiên cứu cơ chế phân tử in vitro/in vivo về sự tương tác qua lại giữa thụ thể HER2 và trục CD44-ALDH trên mô hình tế bào gốc 3D (gastric organoids); (3) Thử nghiệm lâm sàng pha I/II đánh giá phác đồ phối hợp Trastuzumab với các tác nhân ức chế CSCs (nanoparticle gắn HA hoặc thuốc cảm ứng biệt hóa ATRA).

Kết luận

1. Nghiên cứu đã xác lập thành công tỷ lệ biểu hiện đơn lẻ và đồng biểu hiện của bộ ba dấu ấn sinh học phân tử HER2, CD44 và ALDH trên nhóm bệnh nhân ung thư biểu mô tuyến dạ dày tại Việt Nam bằng kỹ thuật vi mảng mô TMA và hóa mô miễn dịch chuẩn hóa.
2. Dấu ấn tế bào gốc CD44 có mối liên quan mật thiết với độ biệt hóa thấp, dạng đại thể xâm lấn Borrmann và thể mô bệnh học lan tỏa theo Lauren ($p < 0,05$), khẳng định vai trò cốt lõi của nó trong quá trình chuyển dịch biểu mô - trung mô (EMT).
3. Dấu ấn chức năng ALDH tương quan có ý nghĩa với giai đoạn tiến triển TNM và tình trạng di căn hạch, chứng minh vai trò chuyển hóa khử độc và bảo vệ tế bào ung thư trong môi trường vi tuần hoàn.
4. Tình trạng bộc lộ quá mức HER2 thể hiện sự ưu thế ở thể ruột biệt hóa cao, trong khi sự đồng biểu hiện của cả ba dấu ấn (HER2+/CD44+/ALDH+) tạo nên một phân nhóm sinh học đặc biệt có độ ác tính cao và nguy cơ kháng đa trị liệu.
5. Luận án đã mở ra một hướng tiếp cận toàn diện trong chẩn đoán giải phẫu bệnh học phân tử và đặt nền móng khoa học vững chắc cho các chiến lược điều trị nhắm trúng đích kép kết hợp triệt tiêu tế bào gốc ung thư dạ dày trong tương lai.

Trích đoạn nội dung tài liệu

CHƯƠNG I TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Dịch tễ học UTDD 1. Tỷ lệ mới mắc, tử vong UTDD là một căn bệnh ung thư phổ biến, đứng thứ năm về tỷ lệ mắc và thứ tư về tỷ lệ tử vong do ung thư trên toàn cầu [113]. Ở nam giới, đây là bệnh ung thư được chẩn đoán phổ biến thứ hai và là nguyên nhân thứ hai gây tử vong do ung thư ở các quốc gia Trung Mỹ [113].

Trên toàn thế giới, tỷ lệ bệnh và tỷ lệ tử vong của UTBMTDD đã giảm đáng kể trong 3 thập niên gần đây tuy nhiên tỷ lệ mắc UTBMTDD giảm rất khác nhau giữa các khu vực và các quốc gia khác nhau [116]. Tỷ lệ mắc ung thư dạ dày năm 2020 * Nguồn: theo Sung, H. (2021) [113] Đây là bệnh ung thư được chẩn đoán phổ biến nhất và là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong ở nam giới do ung thư ở một số quốc gia Nam Trung Á, bao gồm Iran, Afghanistan, Turkmenistan và Kyrgyzstan. Tỷ lệ mắc bệnh cao nhất ở Đông Á (Nhật Bản và Mông Cổ, các quốc gia có tỷ lệ mắc bệnh cao luan an 4 nhất ở nam và nữ) và Đông Âu, trong khi tỷ lệ ở Bắc Mỹ và Bắc Âu nói chung là thấp, tương đương với tỷ lệ ở các khu vực châu Phi [113].

Việt Nam nằm trong khu vực có tỷ lệ mắc UTBMTDD mới tương đối cao. Theo nghiên cứu của tác giả Nguyen T. số ca ung thư ước tính năm 2018 ở Việt Nam là 164.671 (nam giới chiếm 55%), số ca tử vong là 114.871, trong đó nguyên nhân gây tử vong do UTDD là 15. Các yếu tố nguy cơ gây UTDD 1.

Nhiễm Helicobacter Pylori (H. Pylori) và UTDD Vào năm 1983 Marshall và Warren phân lập được vi khuẩn H. Pylori từ các mảnh sinh thiết biểu mô dạ dày. Pylori là vi khuẩn gram âm, kỵ khí, có hình xoắn nhẹ.

Pylori gặp khoảng 60% dân số trên thế giới. Các nghiên cứu tiếp sau đó đã chứng minh được nó có khả năng gây tổn thương niêm mạc dạ dày, gây viêm dạ dày theo từng mức độ và dần dần dẫn đến dị sản, loạn sản rồi đến UTBMTDD. Khả năng gây ung thư của nó phụ thuộc vào các yếu tố liên quan đến vi khuẩn - vật chủ. Sự hiểu biết về đặc điểm sinh học của vi khuẩn H.

Pylori gây ra UTDD mang lại chiến lược tiềm năng trong việc quản lý [24]. Pylori liên quan đến tiến triển của UTBMTDD như kích thích gây đợt cấp của viêm mạn tính làm cho biểu mô niêm mạc dạ dày bị thay đổi dẫn đến thay đổi yếu tố vi môi trường như tăng các gốc tự do gây tổn thương DNA. Pylori còn ảnh hưởng đến gen do làm thay đổi quá trình metyl hóa gen kìm hãm ung thư như E-cadherin [137]. Hầu hết tất cả các trường hợp UTDD đều do nhiễm vi khuẩn H.

Mặc dù hiếm gặp, UTDD cũng có thể phát triển khi không nhiễm H. Pylori và các đặc điểm của UTDD không nhiễm H. Pylori đã trở nên ngày càng rõ hơn qua qua các nghiên cứu. Các đặc điểm bệnh học lâm sàng của UTDD khác nhau tùy theo tình trạng nhiễm H.

UTDD loại biệt hóa trải qua những thay đổi về hình thái sau khi tiệt trừ H. Pylori và những thay đổi trên bề mặt luan an 5 niêm mạc của khối u thành dạng không phải ung thư sau khi tiệt trừ H. Pylori gây khó khăn cho chẩn đoán trên nội soi. Trong khi đó, mức độ ác tính của UTDD loại không biệt hóa, bao gồm cả khả năng tăng sinh và tỷ lệ tiến triển, được báo cáo là cao hơn ở những bệnh nhân nhiễm H.

Pylori so với những người không nhiễm [115]. Thông thường ung thư phát triển sau một thời gian dài qua nhiều bước từ viêm dạ dày mãn tính, teo niêm mạc, biểu mô chuyển sản, tân sinh trong biểu mô và cuối cùng là ung thư biểu mô tuyến xâm lấn. Việc loại bỏ H. Pylori dẫn đến chữa lành chứng viêm và ngăn chặn sự tiến triển của niêm mạc liên quan đến H.

Pylori và các tổn thương di truyền. Pylori càng sớm thì nguy cơ sinh ung thư càng giảm. Nguy cơ này ban đầu là tiềm ẩn, càng ngày càng gia tăng theo cấp số nhân. Do đó, hiệu quả tổng thể của việc tiệt trừ H.

pylori về mặt phòng ngừa ung thư được cho là phụ thuộc vào thời điểm loại bỏ bệnh trong chuỗi tiến triển [31]. Yếu tố môi trường * Hút thuốc lá Hút thuốc lá là một yếu tố nguy cơ làm tăng tỷ suất mắc UTDD cũng như một số loại ung thư khác [25]. Những người hút thuốc lá có nguy cơ mắc UTDD cao hơn những người không hút thuốc lá là 1,6 lần. Trong một nghiên cứu ở quần thể lớn tại châu Âu cho thấy có 17,6% UTBMTDD là do hút thuốc lá [62].

Những người bỏ thuốc lá giảm nguy cơ mắc UTDD sau 10 năm cai thuốc. Trong một phân tích tổng hợp gồm 42 nghiên cứu cho thấy ở những người hút thuốc, nguy cơ UTDD tăng lên xấp xỉ 1,53 lần cao hơn ở nam giới so với ở nữ [39]. * Chế độ ăn uống - Sử dụng rượu luan an 6 Có mối liên quan giữa mức độ sử dụng rượu với UTBMTDD [50]. Một phân tích gộp có kết quả ước tính nguy cơ UTDD của người uống rượu so với người không uống rượu là 1,10.

Nguy cơ UTDD tăng lên ở những người uống rượu so với những người không uống rượu, với mối liên quan mạnh nhất được quan sát thấy ở những người uống nhiều hơn bốn ly mỗi ngày là 1,37 [40]. - Cà phê Mối quan hệ giữa tiêu thụ cà phê và UTDD đã từng là một chủ đề nghiên cứu, nhưng các phát hiện lại trái ngược nhau. Mặt khác, một phân tích tổng hợp báo cáo rằng tiêu thụ cà phê có liên quan đến sự phát triển của UTDD. Ngược lại, hai phân tích gộp không tìm thấy mối liên quan với nguy cơ UTDD.

Tuy nhiên, các yếu tố gây nhiễu như tuổi tác, chủng tộc, uống rượu, uống trà và hút thuốc, cũng như sự khác biệt về phương pháp pha chế cà phê có thể ảnh hưởng đến nồng độ của các hợp chất có thể gây ra UTDD [96]. - Các hợp chất Nitroso Thực phẩm bảo quản hun khói, các sản phẩm thịt đã qua xử lý, thực phẩm được bảo quản bằng muối và thực phẩm được làm khô bằng cách bổ sung như mạch nha trong quá trình chuẩn bị bia và rượu whisky, tất cả đều có chứa nitrosamine. Thịt đã qua chế biến chứa nhiều nitrat và nitrit. Khi nitrat và nitrit phản ứng với axit amin trong dạ dày, các hợp chất N-nitroso nội sinh được hình thành.

Bằng cách hình thành các hợp chất N-nitroso, nitrat và nitrat, thường được sử dụng trong thực phẩm chế biến, gây ra UTDD [102]. - Béo phì Các phân tích tổng hợp trước đây cho thấy béo phì là một yếu tố nguy cơ dẫn đến UTDD, mặc dù tác động của béo phì đối với UTDD nhỏ hơn so với các bệnh ung thư như ung thư đại tràng và ung thư vú [51]. Yếu tố di truyền * Gen Nguy cơ UTDD vốn có trong nhiều hội chứng di truyền nổi tiếng. Các hội chứng này cũng thường liên quan đến nguy cơ mắc các bệnh ung thư ngoài dạ dày.

Đánh giá nguy cơ ung thư di truyền có thể là một công cụ mạnh mẽ để xác định các biến thể gen gây bệnh trong các gia đình để giúp hiểu những ai trong gia đình có nguy cơ cao bị UTDD. Việc xác định các cá nhân có nguy cơ cao có thể cho phép tầm soát ung thư phù hợp và cắt dạ dày có khả năng giảm nguy cơ để giảm tỷ lệ mắc và tử vong [110]. * Nhóm máu Một số nghiên cứu cho thấy người có nhóm máu A hay bị UTDD hơn các nhóm máu O, B, AB, trong các bệnh nhân UTDD có khoảng 20% bệnh nhân có nhóm máu A. Tuy nhiên, nguy cơ về nhóm máu dễ mắc UTDD khó có thể dự phòng cấp I được nhưng cũng có thể có tác dụng trong việc dự phòng cấp II, đó là ưu tiên sàng lọc cho những đối tượng có nguy cơ cao [134].

Đặc điểm lâm sàng UTDD 1. Triệu chứng cơ năng Triệu chứng lâm sàng giai đoạn sớm của UTBMTDD nghèo nàn, không đặc hiệu. Khi triệu chứng rõ ràng thì thường bệnh đã ở giai đoạn muộn [9]. - Nhóm các triệu chứng sớm và không đặc hiệu: chán ăn, ăn không tiêu, gày sút, da xanh, mệt mỏi.

- Nhóm các triệu chứng rõ rệt: đau bụng, khối u bụng, thể trạng suy kiệt, di căn hạch thượng đòn trái, khối u buồng trứng, di căn gan, phổi hoặc các biến chứng như thủng dạ dày, xuất huyết tiêu hóa. UTBMTDD sớm thường không có triệu chứng và chỉ những bệnh nhân với bệnh giai đoạn tiến triển mới nhận thấy sự khó chịu [9]. Các triệu chứng luan an 8 thường gặp gồm sụt cân, đau bụng, chán ăn, thiếu máu. Ngoài ra, có thể gặp một số triệu chứng khác: + Sụt cân và đau bụng kéo dài: đây là hai triệu chứng ban đầu thông thường nhất của UTBMTDD.

Sụt cân thường là do năng lượng dùng vào không đủ hơn là do tăng dị hóa và cũng có thể do chán ăn, buồn nôn, đau bụng, đầy bụng và/hoặc khó nuốt [122]. Trong giai đoạn sớm, đau bụng có xu hướng nằm ở thượng vị, thoáng qua và nhẹ nhàng nhưng khi bệnh tiến triển thì đau bụng thường nặng hơn và trở nên liên tục. Tác giả Wanebo gặp triệu chứng sụt cân nhiều nhất 61,6% sau đó mới đến đau bụng 51,6% [122]. + Khó nuốt: Đây cũng là triệu chứng ban đầu thường gặp ở bệnh nhân ung thư xuất phát từ đoạn gần hoặc ung thư chỗ nối thực quản dạ dày.

Tác giả Đinh Quang Tâm (2010) qua nghiên cứu 58 bệnh nhân UTBMTDD có chỉ định cắt dạ dày toàn bộ cũng chủ yếu gặp triệu chứng đau vùng thượng vị và nuốt nghẹn [7]. + Buồn nôn và mau no: UTBMTDD có thể biểu hiện với triệu chứng buồn nôn hoặc mau no. Mau no không phải là dấu hiệu thường gặp của UTBMTDD nhưng có thể gợi ý có khối u thâm nhiễm lan tỏa làm cho dạ dày mất khả năng co dãn hoặc trong trường hợp nặng của UTBMTDD thể lan tỏa được gọi là UTBMTDD thể xơ đét. Bệnh nhân cũng có thể biểu hiện với triệu chứng hẹp môn vị do khối u lớn ở phần dưới dạ dày gây tắc nghẽn đường ra của dạ dày.

+ Xuất huyết tiêu hóa: Xuất huyết tiêu hóa có thể ẩn, có kèm hoặc không kèm theo thiếu máu thiếu sắt là triệu chứng thường gặp, trong khi chảy máu rõ ràng (ví dụ đi ngoài phân đen hoặc đi ngoài ra máu) chỉ được phát hiện trong ít hơn 20% trường hợp [122].