Nghiên Cứu Và Đánh Giá Kết Quả Điều Trị Lao Phổi Tái Phát Tại Cần Thơ Giai Đoạn 2014-2017

Luận án tiến sĩ nghiên cứu nghiên cứu tình hình và đánh giá kết quả điều trị can thiệp lao phổi tái phát tại thành phố cần thơ, phát triển phương pháp mới, đánh giá hiệu quả ứng

• Tác giả: Trần Thanh Hùng
• Người hướng dẫn: Trần Ngọc Dung
• Trường học: Đại học Y Dược Cần Thơ
• Chuyên ngành: Y tế Công cộng
• Đề tài: Nghiên cứu tình hình và đánh giá kết quả điều trị can thiệp lao phổi tái phát tại thành phố Cần Thơ năm 2014 - 2017
• Loại tài liệu: luận án tiến sĩ
• Năm xuất bản: 2021
• Địa điểm: Cần Thơ

Mục lục chi tiết

• LỜI CAM ĐOAN
• CÁC CHỮ VIẾT TẮT TRONG ĐỀ TÀI
• DANH MỤC CÁC BẢNG
• DANH MỤC CÁC HÌNH
• DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
• ĐẶT VẤN ĐỀ
• 1. Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 1.1. Khái quát về bệnh lao
• 1.2. Tình hình lao phổi tái phát
• 1.3. Yếu tố liên quan lao phổi tái phát
• 1.4. Điều trị lao phổi tái phát
• 1.5. Các nghiên cứu trước có liên quan
• 2. Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Đối tượng nghiên cứu
• 2.2. Phương pháp nghiên cứu
• 2.3. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu
• 3. Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
• 3.2. Tỷ lệ lao phổi tái phát (LPTP)
• 3.3. Một số yếu tố liên quan đến lao phổi tái phát
• 3.4. Kết quả điều trị lao phổi tái phát
• 4. Chương 4: BÀN LUẬN
• 4.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
• 4.2. Tỷ lệ lao phổi tái phát
• 4.3. Một số yếu tố liên quan đến lao phổi tái phát
• 4.4. Đánh giá kết quả điều trị can thiệp lao phổi tái phát
• 4.5. Tỷ lệ lao phổi tái phát
• 4.6. Một số yếu tố liên quan đến lao phổi tái phát
• 4.7. Kết quả điều trị lao phổi tái phát và một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị lao tái phát
• CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU ĐÃ CÔNG BỐ
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHIẾU ĐIỀU TRA
• LỊCH KHÁM ĐỊNH KỲ PHÁT HIỆN BỆNH LAO PHỔI TÁI PHÁT
• DANH SÁCH CÁC BỆNH NHÂN THAM GIA NGHIÊN CỨU

Tóm tắt

I. Nghiên cứu tình hình lao phổi tái phát tại Cần Thơ 2014 2017

Nghiên cứu này tập trung vào việc xác định tỷ lệ lao phổi tái phát tại thành phố Cần Thơ trong giai đoạn 2014-2017. Lao phổi tái phát là một vấn đề nghiêm trọng trong y tế công cộng, đặc biệt ở các khu vực có tỷ lệ mắc bệnh lao cao như Đồng bằng sông Cửu Long. Nghiên cứu sử dụng phương pháp dịch tễ học để thu thập và phân tích dữ liệu từ các bệnh nhân được chẩn đoán và điều trị tại các cơ sở y tế địa phương. Kết quả cho thấy tỷ lệ lao phổi tái phát chiếm khoảng 8.3% tổng số ca lao được phát hiện, tương đương với các khu vực khác trong khu vực Đông Nam Á.

1.1. Phân tích các yếu tố liên quan đến lao phổi tái phát

Nghiên cứu đã xác định một số yếu tố liên quan đến lao phổi tái phát, bao gồm tình trạng kháng thuốc, gián đoạn điều trị, và các bệnh đồng mắc như HIV/AIDS và đái tháo đường. Các yếu tố xã hội như trình độ học vấn thấp, nghề nghiệp không ổn định, và thói quen hút thuốc lá cũng được ghi nhận là có ảnh hưởng đáng kể đến tỷ lệ tái phát. Đặc biệt, kháng thuốc là yếu tố quan trọng nhất, với tỷ lệ kháng đa thuốc (MDR-TB) chiếm khoảng 30-62.9% trong số các ca tái phát.

II. Đánh giá hiệu quả điều trị lao phổi tái phát

Nghiên cứu đánh giá hiệu quả của các phác đồ điều trị lao phổi tái phát tại Cần Thơ, bao gồm phác đồ II và IVa. Kết quả cho thấy tỷ lệ điều trị thành công đạt khoảng 70%, trong khi tỷ lệ thất bại và tử vong chiếm khoảng 20%. Các yếu tố ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị bao gồm tình trạng kháng thuốc, thời gian tái phát, và sự tuân thủ điều trị của bệnh nhân. Nghiên cứu cũng chỉ ra rằng việc áp dụng các phương pháp chẩn đoán hiện đại như Xpert MTB/RIF đã giúp cải thiện đáng kể hiệu quả điều trị.

2.1. Phân tích các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị

Các yếu tố như tuổi tác, giới tính, và tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân cũng được phân tích. Bệnh nhân lớn tuổi và có tình trạng dinh dưỡng kém có tỷ lệ điều trị thất bại cao hơn. Ngoài ra, việc gián đoạn điều trị do các yếu tố kinh tế hoặc xã hội cũng là nguyên nhân chính dẫn đến thất bại trong điều trị. Nghiên cứu khuyến nghị cần tăng cường hỗ trợ xã hội và kinh tế cho bệnh nhân để cải thiện tỷ lệ tuân thủ điều trị.

III. Ứng dụng thực tiễn và khuyến nghị

Nghiên cứu này có giá trị thực tiễn cao trong việc cải thiện quản lý bệnh lao tại Cần Thơ và các khu vực lân cận. Các khuyến nghị bao gồm tăng cường giám sát dịch tễ học, cải thiện hệ thống chẩn đoán và điều trị, và nâng cao nhận thức cộng đồng về phòng chống lao. Nghiên cứu cũng đề xuất việc áp dụng các phương pháp điều trị mới và tăng cường hợp tác quốc tế trong việc kiểm soát bệnh truyền nhiễm này.

3.1. Cải thiện hệ thống y tế công cộng

Nghiên cứu nhấn mạnh sự cần thiết của việc cải thiện hệ thống y tế công cộng tại Cần Thơ, bao gồm việc đào tạo nhân viên y tế, nâng cấp cơ sở vật chất, và tăng cường giám sát dịch tễ học. Việc áp dụng các công nghệ mới như Xpert MTB/RIF và MGIT cũng được khuyến nghị để nâng cao hiệu quả chẩn đoán và điều trị.

Nội dung chính

Tổng quan luận án

Công trình nghiên cứu "Nghiên cứu tình hình và đánh giá kết quả điều trị can thiệp lao phổi tái phát tại thành phố Cần Thơ năm 2014-2017" được thực hiện bởi nghiên cứu sinh Trần Thanh Hùng dưới sự hướng dẫn khoa học của PGS.TS. Trần Ngọc Dung và PGS.TS. Phạm Thị Tâm, bảo vệ tại Trường Đại học Y Dược Cần Thơ năm 2021. Luận án thuộc chuyên ngành Y tế Công cộng, mã số 62.01 (62720301).

Bệnh lao là một trong những nguyên nhân gây tử vong truyền nhiễm hàng đầu trên toàn cầu, cướp đi sinh mạng của hơn 2 triệu người mỗi năm vào đầu thế kỷ 21. Mặc dù Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) đã triển khai chiến lược hóa trị liệu ngắn ngày có kiểm soát trực tiếp (DOTS) từ năm 1993 tại 183 quốc gia và tiếp cận được 70% bệnh nhân mới mắc, bệnh lao nói chung và lao phổi tái phát nói riêng vẫn diễn biến phức tạp. Tại khu vực Tây Thái Bình Dương, bệnh nhân lao phổi tái phát chiếm tới 26,4% tổng số bệnh nhân lao phát hiện năm 2009. Tại Việt Nam, tỷ lệ bệnh nhân lao phổi tái phát, thất bại và tái trị chiếm 8,3% tổng số bệnh nhân lao được phát hiện vào năm 2009 (với 8.131 ca). Lao phổi tái phát có đặc điểm điều trị khó khăn, tỷ lệ khỏi bệnh thấp, trong khi tỷ lệ kháng thuốc rất cao (kháng thuốc chung từ 66,5% đến 85,9%, đa kháng thuốc từ 30% đến 62,9%). Sự gia tăng của đại dịch HIV/AIDS và vi khuẩn kháng thuốc càng làm trầm trọng thêm gánh nặng dịch tễ.

Tại thành phố Cần Thơ, trong giai đoạn 2011-2015, tỷ lệ lao phổi tái phát dao động từ 8,5% đến 11,1% tổng số bệnh nhân lao phổi các thể. Tuy nhiên, trước năm 2013, công tác quản lý và phát hiện bệnh tại địa phương chủ yếu dựa vào phương pháp thụ động khi người bệnh tự đến cơ sở y tế, chẩn đoán dựa chủ yếu vào soi đàm trực tiếp, và phác đồ điều trị theo tầng bậc gây kéo dài thời gian phát hiện kháng thuốc. Khoảng trống này đặt ra yêu cầu phải có nghiên cứu can thiệp chủ động nhằm xác định thực trạng và nâng cao hiệu quả điều trị.

Luận án xác định 3 mục tiêu nghiên cứu cụ thể:

1. Xác định tỷ lệ lao phổi tái phát tại thành phố Cần Thơ.
2. Tìm hiểu một số yếu tố liên quan gây lao phổi tái phát tại thành phố Cần Thơ.
3. Đánh giá kết quả điều trị can thiệp lao phổi tái phát tại thành phố Cần Thơ và tìm hiểu một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị.

Đối tượng nghiên cứu của luận án là những bệnh nhân lao phổi mới (cả AFB dương tính và AFB âm tính) đã được chẩn đoán, điều trị theo phác đồ chuẩn 2SHZR/6HE và được xác nhận khỏi bệnh theo quy định của Chương trình Chống lao Quốc gia, do Bệnh viện Lao và Bệnh phổi Cần Thơ quản lý thu dung từ tháng 12/2009 đến tháng 12/2011. Phạm vi không gian nghiên cứu được thực hiện tại 9 quận, huyện thuộc thành phố Cần Thơ. Phạm vi thời gian nghiên cứu thực địa, can thiệp sàng lọc chủ động và theo dõi điều trị được tiến hành từ tháng 6/2014 đến tháng 6/2017.

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Luận án đã hệ thống hóa các tài liệu nghiên cứu dịch tễ, cơ chế bệnh sinh và yếu tố liên quan đến lao phổi tái phát trên phạm vi quốc tế và trong nước:

Trên thế giới, các tác giả đã phân tích cơ chế tái phát qua hai con đường: tái hoạt động nội sinh (vi khuẩn còn sót lại trong tổn thương cũ hoạt động trở lại khi miễn dịch suy giảm) và tái nhiễm ngoại lai (nhiễm chủng vi khuẩn lao mới từ cộng đồng). Nghiên cứu thuần tập tại Đan Mạch theo dõi 13,5 năm trên 4.154 mẫu phân lập ghi nhận 73 ca tái phát (1,8%), trong đó 54 ca (1,3%) do tái hoạt nội sinh và 19 ca (0,5%) do tái nhiễm; sự hiện diện của hang lao trong đợt đầu làm tăng nguy cơ tái hoạt nội sinh (OR = 4,6; KTC 95%: 1,1 - 26,9). Nghiên cứu thuần tập tại Phần Lan (1995-2013) trên 8.084 bệnh nhân ghi nhận tỷ lệ tái phát tổng thể là 113/100.000 người-năm, trong đó 70% trường hợp tái phát đã hoàn thành đầy đủ đợt điều trị đầu tiên. Zhaojing Zong và cộng sự (2018) tại Bắc Kinh, Trung Quốc phân tích kiểu gen 58 ca tái phát, ghi nhận 63,8% do tái phát nội sinh và 36,2% do tái nhiễm, đồng thời xác định nam giới có nguy cơ tái nhiễm cao hơn (OR = 4,19; KTC 95%: 1,01 - 17,39; p = 0,049).

Về các yếu tố nguy cơ và nhân khẩu học, Vieira và cộng sự tại Brazil chỉ ra học vấn thấp (≤ 3 năm đi học so với > 3 năm; p < 0,004) và mức tăng cân không đáng kể sau đợt điều trị đầu (1,78 kg so với 5,31 kg; p < 0,045) là các dấu hiệu dự báo tái phát. Tại Zambia, Simon Mutembo và cộng sự phân tích 25.533 bệnh nhân lao, phát hiện 3.566 ca tái phát với tỷ lệ mắc 15,3% ở thành thị và 11,3% ở nông thôn; bệnh nhân ở nông thôn có nguy cơ tử vong cao hơn 70% (OR điều chỉnh = 1,7). Kamila Romanowski (2019) ghi nhận tỷ lệ tái phát 5,6% trên 1.189 bệnh nhân hoàn thành phác đồ 6 tháng. Sílvia Brugueras (2000-2016) xác định nhóm tuổi > 34 có nguy cơ tái phát cao hơn rõ rệt (aHR = 3,90 ở nhóm 35-45 tuổi và aHR = 3,88 ở nhóm > 45 tuổi). Panjabi và cộng sự tổng quan 32 nghiên cứu cho thấy tỷ lệ tái phát ở người nhiễm HIV đạt 6,7% (KTC 95%: 5,9 - 7,6), cao hơn nhóm không nhiễm HIV (3,3%; KTC 95%: 2,8 - 3,9). K. Hirano (1992) tại Nhật Bản ghi nhận 50,8% vi khuẩn phân lập từ bệnh nhân lao tái phát kháng từ hai loại thuốc trở lên. Huyền và cộng sự, cũng như Nguyen và cộng sự, ghi nhận mối liên quan giữa chủng vi khuẩn lao kiểu gen Bắc Kinh với nguy cơ tái phát tại Việt Nam.

Tại Việt Nam, các nghiên cứu tập trung mô tả đặc điểm kháng thuốc và lâm sàng: Nguyễn Văn Lành khảo sát 96 ca tại thị xã Ngã Bảy ghi nhận 12,6% bệnh nhân không dùng thuốc đều ở giai đoạn duy trì và 34,7% có uống rượu. Nguyễn Thu Hà, Trần Văn Sáng và Đinh Ngọc Sỹ khảo sát 106 bệnh nhân lao phổi tái phát thấy 32% bị đa kháng thuốc. Hà Đình Nghĩa nghiên cứu tại Bình Định ghi nhận tỷ lệ lao phổi tái phát là 4,42%, nam giới mắc nhiều gấp đôi nữ giới. Lê Văn Nhi tại Thành phố Hồ Chí Minh chỉ ra 61,2% bệnh nhân lao phổi mới nhiễm HIV có kháng thuốc (42,3% đa kháng). Đặng Văn Khoa và cộng sự tại Bệnh viện Phúc Yên ghi nhận bệnh nhân lao kháng thuốc có 85,7% là nam giới và độ tuổi trung bình là 42 ± 5,4. Trần Hoàng Duy (2015-2016) khảo sát 112 bệnh nhân lao tái phát tại Cần Thơ ghi nhận tỷ lệ tái phát sớm chiếm 52,7%, triệu chứng ho khạc đàm chiếm 92%, tổn thương xơ hóa trên X-quang chiếm 87,5%.

Khoảng trống nghiên cứu mà luận án giải quyết: Hầu hết các công trình trước đây chỉ mô tả cắt ngang trên các bệnh nhân tự đến cơ sở y tế khám (phát hiện thụ động). Chưa có công trình nào tại khu vực Đồng bằng sông Cửu Long thực hiện theo dõi thuần tập tiến cứu quy mô lớn trên toàn bộ nhóm bệnh nhân đã chữa khỏi lao phổi mới, áp dụng mô hình can thiệp sàng lọc chủ động tại hộ gia đình kết hợp xét nghiệm đàm và X-quang ngực để phát hiện sớm tái phát và đánh giá kết quả điều trị theo phác đồ chuẩn của Chương trình Chống lao Quốc gia.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Luận án xây dựng trên nền tảng bệnh học và dịch tễ học bệnh lao:

• Nhiễm lao và bệnh lao: Phân biệt trạng thái nhiễm lao (vi khuẩn Mycobacterium tuberculosis tồn tại trong cơ thể nhưng bị hệ miễn dịch ức chế, không có triệu chứng lâm sàng) và bệnh lao (vi khuẩn sinh sản gây phá hủy mô, 80-85% tại phổi). Dòng vi khuẩn phổ biến nhất tại Việt Nam là dòng Bắc Kinh (55,4%).
• Kháng thuốc: Kháng thuốc mắc phải xảy ra do quá trình điều trị không đúng, không đủ liều hoặc gián đoạn; lao đa kháng thuốc (MDR-TB) được xác định khi vi khuẩn kháng đồng thời ít nhất hai thuốc Isoniazid (H) và Rifampicin (R).
• Tiêu chuẩn chẩn đoán lao phổi tái phát: Người bệnh có tiền sử điều trị lao và được xác nhận khỏi bệnh sau 8 tháng, nay có triệu chứng và thỏa mãn một trong các tiêu chuẩn vi sinh/hình ảnh: (1) 02 tiêu bản đàm soi trực tiếp dương tính; (2) 01 tiêu bản đàm soi dương tính kèm hình ảnh X-quang ngực nghi lao; (3) 01 tiêu bản đàm dương tính kèm 01 mẫu cấy dương tính; hoặc (4) 01 tiêu bản đàm dương tính ở người có HIV(+). Trường hợp đàm âm tính nhưng lâm sàng và X-quang nghi ngờ được điều trị thử bằng kháng sinh phổ rộng trong 2 tuần (loại trừ nhóm Quinolone và Augmentin) trước khi đánh giá lại.

Phương pháp nghiên cứu cụ thể:

• Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả, tiến cứu kết hợp cắt ngang phân tích và can thiệp điều trị.
• Cỡ mẫu: Áp dụng công thức tính cỡ mẫu ước lượng một tỷ lệ với độ tin cậy 95%, hệ số thiết kế bằng 2. Cỡ mẫu thực tế thu thập cho mục tiêu 1 và mục tiêu 2 là 1.622 bệnh nhân. Đối với mục tiêu 3, thu nhận toàn bộ các trường hợp được chẩn đoán xác định lao phổi tái phát từ đợt sàng lọc chủ động và thụ động chưa qua điều trị.
• Phương pháp chọn mẫu và thu thập số liệu: Trích xuất số liệu thứ cấp của 1.622 bệnh nhân lao phổi mới hoàn thành phác đồ 2SHZR/6HE và khỏi bệnh trong giai đoạn 12/2009 - 12/2011 từ sổ quản lý của Bệnh viện Lao và Bệnh phổi Cần Thơ cùng Tổ lao 9 quận/huyện.
• Can thiệp phát hiện chủ động: Thực hiện khám lâm sàng định kỳ trực tiếp tại hộ gia đình nơi bệnh nhân cư trú; lấy mẫu đàm ngay tại chỗ vận chuyển về Tổ lao quận/huyện để nhuộm soi trực tiếp tìm AFB theo phương pháp Ziehl-Neelsen; chụp X-quang ngực quy ước tại Tổ lao; thực hiện xét nghiệm Xpert MTB/RIF hoặc nuôi cấy môi trường lỏng MGIT / môi trường đặc Lowenstein-Jensen khi có chỉ định.
• Phác đồ điều trị can thiệp:
  • Phác đồ II (chuẩn điều trị lại): 2SRHZE/1RHZE/5RHE (hoặc 5R3H3E3).
  • Phác đồ lao kháng thuốc (khi có bằng chứng kháng Rifampicin/đa kháng): Phác đồ IVa gồm giai đoạn tấn công 6 tháng với Z-E-Km-Lfx-Pto-Cs(PAS) và duy trì 12 tháng với Z-E-Lfx-Pto-Cs(PAS).
• Các biến số nghiên cứu chính:
  • Nhân khẩu - xã hội: Tuổi (<21, 21-40, 41-60, ≥61), giới tính (nam, nữ), dân tộc (Kinh, Hoa, Khmer, khác), nghề nghiệp (nông dân, công nhân - viên chức, buôn bán, làm thuê, khác), trình độ học vấn (tiểu học, THCS, THPT, trên THPT), mức sống gia đình (nghèo, không nghèo).
  • Tiền sử và hành vi: Tiền sử người thân trong gia đình mắc lao, tiền sử gián đoạn điều trị đợt đầu (giai đoạn gián đoạn, thời gian dừng thuốc, lý do dừng), thói quen hút thuốc lá, uống rượu bia, cân nặng và tình trạng dinh dưỡng.
  • Bệnh đồng mắc: Tình trạng nhiễm HIV/AIDS, đái tháo đường, xơ gan/viêm gan.
  • Cận lâm sàng và điều trị: Mật độ AFB trong đàm, tổn thương trên X-quang ngực, kết quả điều trị theo phác đồ II và phác đồ IVa.

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1: Tổng quan tài liệu

Chương 1 tổng thuật bức tranh dịch tễ học bệnh lao toàn cầu, khu vực và tại Việt Nam. Báo cáo của WHO năm 2019 và 2020 cho thấy 8 quốc gia chiếm hai phần ba gánh nặng bệnh lao toàn cầu gồm Ấn Độ, Trung Quốc, Indonesia, Philippines, Pakistan, Nigeria, Bangladesh và Nam Phi. Việt Nam xếp thứ 16 trong 30 quốc gia có gánh nặng bệnh lao cao nhất và thứ 15 về gánh nặng lao đa kháng thuốc.

Chỉ số dịch tễ bệnh lao tại Việt Nam	Giá trị năm 2019
Tổng số ca hiện mắc	170.000 (tỷ lệ 176/100.000 dân)
Số trường hợp lao mới và tái phát	102.500
Tổng số ca lao kháng thuốc	8.400
Tỷ lệ lao mới kháng thuốc	3,6%
Tỷ lệ lao tái điều trị kháng thuốc	17%

Tại Cần Thơ, số liệu thống kê từ Bệnh viện Lao và Bệnh phổi giai đoạn 2011-2015 phản ánh thực trạng lao phổi tái phát chiếm tỷ trọng đáng kể trong cơ cấu bệnh nhân lao phổi:

Năm	Lao phổi mới (ca)	Lao phổi tái phát (ca)	Tổng số lao phổi các thể (ca)	Tỷ lệ tái phát/tổng số (%)
2011	1.249	140	1.613	8,5%
2012	-	184	-	11,1%
2013	-	186	-	10,9%
2014	-	183	-	10,9%
2015	-	165	-	10,2%

Chương này cũng phân tích chi tiết cơ chế tác động của các yếu tố nguy cơ: bệnh đái tháo đường làm suy giảm chức năng thực bào và giảm đáp ứng quá mẫn muộn của tế bào lympho T (T DTH), tạo môi trường đường huyết cao thuận lợi cho vi khuẩn phát triển; HIV phá hủy tế bào CD4 làm mất khả năng chỉ huy miễn dịch; bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) và khói thuốc lá làm tổn thương hệ thống thanh thải phế quản và giảm hoạt tính đại thực bào phế nang; các bệnh xơ gan, loét dạ dày gây suy dinh dưỡng và suy giảm nồng độ globulin miễn dịch.

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Chương 2 mô tả chi tiết phương pháp tiếp cận và tổ chức thực hiện đề tài. Nghiên cứu triển khai theo dõi trên quần thể thuần tập 1.622 bệnh nhân hoàn thành điều trị lao phổi mới phác đồ 2SHZR/6HE tại Cần Thơ từ tháng 12/2009 đến tháng 12/2011.

Quy trình sàng lọc can thiệp chủ động được vận hành thông qua mạng lưới y tế cơ sở: nhân viên y tế trực tiếp đến hộ gia đình thực hiện khám lâm sàng định kỳ mỗi 3 tháng. Khi phát hiện bệnh nhân có triệu chứng nghi ngờ (ho khạc đàm, sốt, sụt cân, đau ngực, mệt mỏi), nhân viên y tế lấy 2 mẫu đàm tại chỗ (cách nhau ít nhất 2 giờ) vận chuyển về Tổ lao quận/huyện để soi trực tiếp tìm AFB, đồng thời mời bệnh nhân chụp X-quang ngực quy ước. Những ca AFB dương tính hoặc có tổn thương nghi lao tiến triển được chuyển làm xét nghiệm khẳng định (Xpert MTB/RIF, nuôi cấy MGIT) và phân loại điều trị theo phác đồ chuẩn của Chương trình Chống lao Quốc gia.

Chương 3: Kết quả nghiên cứu

Chương 3 trình bày các kết quả thu được từ 1.622 bệnh nhân trong quần thể theo dõi và nhóm bệnh nhân lao phổi tái phát:

Về đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân lao phổi tái phát:

• Giới tính: Nam giới chiếm tỷ lệ áp đảo với 73,0%, nữ giới chiếm 27,0%.
• Độ tuổi: Tuổi trung bình của đối tượng nghiên cứu là 44,92 ± 4,6 tuổi.
• Dân tộc và thành phần gia đình: Dân tộc Kinh chiếm 96,5%; bệnh nhân giữ vai trò chủ hộ hoặc lao động chính trong gia đình chiếm 56,1%; có con em trong độ tuổi đi học chiếm 30,8%.
• Tôn giáo: Phật giáo chiếm 46,9%, không tôn giáo chiếm 29,6%.
• Trình độ học vấn: Cấp tiểu học chiếm 48,5%, trung học cơ sở chiếm 32,1%.
• Nghề nghiệp: Nông dân chiếm 32,7%, làm thuê chiếm 27,6%, không nghề nghiệp chiếm 22,4%.
• Mức sống gia đình: Hộ đủ ăn chiếm 56,1%, hộ nghèo chiếm 36,2%, khá giả chiếm 7,7%.
• Đồng nhiễm HIV: Chiếm tỷ lệ 5,7%.
• Thời gian tái phát: Trung bình là 5,31 năm (thời gian ngắn nhất ghi nhận là 6 tháng, lâu nhất là 29 năm). Bệnh nhân phải trải qua trung bình 3 lần đi khám để có chẩn đoán xác định chiếm 45,9%.

Các yếu tố liên quan đến lao phổi tái phát được phân tích qua bảng số liệu đối chứng gồm:

• Mối liên quan với giới tính, độ tuổi, địa dư cư trú, nghề nghiệp, học vấn và mức sống gia đình.
• Mối liên quan với hành vi lối sống: Tiền sử hút thuốc lá, sử dụng rượu bia và tình trạng dinh dưỡng (cân nặng khi bắt đầu điều trị).
• Mối liên quan với quá trình điều trị đợt đầu: Tình trạng gián đoạn điều trị, giai đoạn gián đoạn (tấn công hay duy trì), thời gian dừng thuốc và lý do dừng thuốc (khảo sát trên 49 ca có gián đoạn).
• Mối liên quan với bệnh đồng mắc: Tình trạng nhiễm HIV/AIDS, bệnh đái tháo đường, bệnh lý viêm gan/xơ gan.
• Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng khi phát hiện: Triệu chứng nghi lao, tổn thương trên X-quang ngực (đánh giá trên 66 ca nghi ngờ), mật độ vi khuẩn AFB trong đàm và tỷ lệ kháng thuốc.

Kết quả điều trị can thiệp:

• Đánh giá kết quả điều trị theo Phác đồ II (phác đồ 8 tháng điều trị lại bằng thuốc hàng một).
• Đánh giá kết quả điều trị theo Phác đồ IVa (phác đồ điều trị lao đa kháng bằng thuốc hàng hai).
• Phân tích mối liên quan giữa kết quả điều trị với các yếu tố: giới tính, nhóm tuổi, địa dư, nghề nghiệp, học vấn, kinh tế, tình trạng dinh dưỡng, thời gian tái phát, mật độ vi khuẩn ban đầu trong đàm, tình trạng đồng nhiễm HIV/AIDS, đái tháo đường và viêm gan/xơ gan.

Chương 4: Bàn luận

Chương 4 tập trung biện giải các phát hiện nghiên cứu trong sự đối sánh với các công bố khoa học trong và ngoài nước:

Về nhân khẩu học và yếu tố xã hội: Tỷ lệ nam giới mắc lao tái phát cao gấp 2,7 lần nữ giới (73,0% so với 27,0%), phù hợp với kết quả của Zhaojing Zong tại Bắc Kinh (nam giới có nguy cơ tái nhiễm cao hơn với OR = 4,19), nghiên cứu của Đặng Văn Khoa (nam chiếm 85,7%) và Hà Đình Nghĩa (nam gấp đôi nữ). Yếu tố nghề nghiệp nặng nhọc (nông dân 32,7%, làm thuê 27,6%), học vấn thấp (tiểu học 48,5%) và kinh tế khó khăn (hộ nghèo 36,2%) là các điều kiện cản trở việc tiếp cận dinh dưỡng và tuân thủ điều trị, tương đồng với nhận định của Vieira và cộng sự tại Brazil.

Về hành vi và tuân thủ điều trị: Tình trạng gián đoạn điều trị trong đợt điều trị ban đầu là yếu tố then chốt dẫn đến thất bại vi sinh và tái phát nội sinh. Việc lạm dụng rượu bia và hút thuốc lá làm giảm chức năng bảo vệ của niêm mạc đường hô hấp và suy giảm hoạt tính miễn dịch tế bào, tương đồng với phát hiện của Nguyễn Văn Lành tại Hậu Giang và tổng quan hệ thống của Lin và cộng sự.

Về bệnh đồng mắc: Bệnh nhân đái tháo đường, nhiễm HIV/AIDS (chiếm 5,7%) và xơ gan có nguy cơ tái phát cao và đáp ứng điều trị kém hơn rõ rệt. Cơ chế suy giảm miễn dịch lympho T CD4 ở bệnh nhân HIV và rối loạn thực bào ở bệnh nhân đái tháo đường làm tăng khả năng tái hoạt vi khuẩn tồn lưu.

Về hiệu quả của mô hình can thiệp: Bàn luận khẳng định việc chuyển đổi từ phát hiện thụ động sang sàng lọc chủ động tại cộng đồng giúp phát hiện bệnh nhân ở giai đoạn sớm, khi tổn thương phổi chưa lan rộng và mật độ vi khuẩn trong đàm chưa quá cao, từ đó nâng cao tỷ lệ thành công của các phác đồ điều trị can thiệp (Phác đồ II và Phác đồ IVa) và hạn chế lây lan nguồn bệnh đa kháng trong cộng đồng.

Kết quả và những đóng góp mới

Những đóng góp mới về mặt khoa học và lý luận:

• Cung cấp bức tranh dịch tễ học toàn diện, chuẩn xác về tình hình lao phổi tái phát tại thành phố Cần Thơ trên quần thể thuần tập 1.622 bệnh nhân điều trị khỏi lao mới giai đoạn 2009-2011.
• Xác định và lượng hóa các yếu tố liên quan đến nguy cơ tái phát lao phổi tại khu vực Đồng bằng sông Cửu Long, bao gồm các biến số nhân khẩu học (nam giới, lao động chân tay, học vấn thấp, nghèo), hành vi lối sống (hút thuốc lá, uống rượu bia), tiền sử tuân thủ điều trị (gián đoạn thuốc trong đợt đầu) và các bệnh đồng mắc nguy cơ cao (HIV/AIDS, đái tháo đường, bệnh lý gan mạn tính).
• Chứng minh mối liên quan giữa các yếu tố nền tảng (mật độ vi khuẩn đàm ban đầu, bệnh đồng mắc, thời gian xuất hiện tái phát) với kết quả điều trị theo phác đồ tái trị chuẩn và phác đồ kháng thuốc.

Những đóng góp mới về mặt thực tiễn và giải pháp đề xuất:

• Xây dựng và chứng minh tính khả thi, hiệu quả của quy trình can thiệp phát hiện chủ động định kỳ tại hộ gia đình kết hợp xét nghiệm đàm và X-quang tại tuyến quận/huyện, giúp rút ngắn thời gian chẩn đoán xác định so với quy trình thụ động trước đây (vốn đòi hỏi bệnh nhân phải đi khám trung bình 3 lần).
• Đề xuất giải pháp tăng cường quản lý, giám sát chặt chẽ bệnh nhân lao mới trong suốt quá trình điều trị, đặc biệt là giai đoạn duy trì, nhằm ngăn ngừa triệt để tình trạng bỏ thuốc hoặc uống thuốc không đều.
• Khuyến nghị tích hợp chương trình sàng lọc phát hiện lao tái phát chủ động vào hoạt động thường quy của mạng lưới y tế cơ sở; đồng thời triển khai xét nghiệm sinh học phân tử nhanh (Xpert MTB/RIF) cho toàn bộ ca nghi ngờ tái phát để phát hiện sớm tình trạng kháng Rifampicin trước khi chỉ định phác đồ điều trị.

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

Hạn chế của nghiên cứu:

• Phạm vi nghiên cứu thực hiện trên nhóm bệnh nhân lao mới thu dung từ năm 2009 đến năm 2011 tại thành phố Cần Thơ, do đó một số đặc điểm dịch tễ có thể chịu ảnh hưởng bởi tính chất cục bộ địa phương.
• Trong quá trình theo dõi định kỳ 3 tháng tại cộng đồng, nghiên cứu ghi nhận các trường hợp bệnh nhân di chuyển khỏi địa bàn hoặc tử vong trước khi được chẩn đoán xác định lao tái phát, dẫn đến việc phải loại trừ khỏi mẫu phân tích theo tiêu chuẩn nghiên cứu.
• Luận án chưa áp dụng kỹ thuật giải trình tự gen hoặc phân tích đa hình đoạn cắt giới hạn (RFLP) trên toàn bộ các ca tái phát để phân định tuyệt đối tỷ lệ tái hoạt động nội sinh so với tỷ lệ tái nhiễm ngoại lai từ cộng đồng.

Hướng nghiên cứu tiếp theo:

• Mở rộng mô hình theo dõi thuần tập và can thiệp phát hiện chủ động trên quy mô liên tỉnh tại toàn bộ vùng Đồng bằng sông Cửu Long.
• Ứng dụng các kỹ thuật sinh học phân tử chuyên sâu (RFLP, giải trình tự gen thế hệ mới) nhằm định danh các phân nhóm chủng vi khuẩn lao (nhất là chủng Bắc Kinh) và xác định cơ chế đột biến kháng thuốc trên bệnh nhân tái phát.

Giá trị tham khảo

Luận án là tài liệu tham khảo chuyên môn hữu ích cho nhiều nhóm đối tượng:

• Đối với nhà quản lý y tế và Chương trình Chống lao Quốc gia: Cung cấp cơ sở khoa học để xây dựng chính sách chuyển đổi từ chiến lược phát hiện thụ động sang sàng lọc chủ động tại cộng đồng; hoàn thiện quy trình giám sát bệnh nhân sau điều trị khỏi.
• Đối với bác sĩ chuyên khoa Lao và Bệnh phổi: Cung cấp bằng chứng thực tế về các yếu tố tiên lượng thất bại điều trị, vai trò của việc phát hiện sớm tổn thương trên X-quang và sự cần thiết của việc chỉ định xét nghiệm chẩn đoán nhanh kháng thuốc trước khi áp dụng phác đồ tái trị.
• Đối với cán bộ Y tế Công cộng và y tế cơ sở: Tham khảo quy trình tổ chức khám sàng lọc tại hộ gia đình và phương pháp quản lý các nhóm nguy cơ cao (người nghiện rượu, hút thuốc lá, mắc đái tháo đường, nhiễm HIV).
• Đối với giảng viên và học viên sau đại học ngành Y tế Công cộng, Dịch tễ học và Bệnh truyền nhiễm: Tham khảo về thiết kế nghiên cứu thuần tập kết hợp can thiệp cộng đồng, phương pháp tính cỡ mẫu có hệ số thiết kế và mô hình phân tích đa biến các yếu tố liên quan.

Câu hỏi thường gặp

1. Tiêu chuẩn chẩn đoán xác định lao phổi tái phát trong luận án được quy định như thế nào? Trả lời: Bệnh nhân được chẩn đoán xác định lao phổi tái phát khi có tiền sử mắc lao phổi (AFB+ hoặc AFB-), đã hoàn thành điều trị đủ 8 tháng và được đánh giá khỏi bệnh, nay mắc bệnh trở lại và thỏa mãn một trong các tiêu chí: (1) Có 02 tiêu bản đàm khác nhau soi trực tiếp AFB(+); (2) Có 01 tiêu bản đàm AFB(+) kèm hình ảnh X-quang ngực quy ước nghi ngờ lao tiến triển; (3) Có 01 tiêu bản đàm AFB(+) và 01 mẫu cấy đàm dương tính; hoặc (4) Có 01 tiêu bản đàm AFB(+) ở người nhiễm HIV(+). Trường hợp đàm âm tính nhưng nghi ngờ lâm sàng/X-quang, bệnh nhân được điều trị thử kháng sinh phổ rộng 2 tuần để đánh giá lại.

2. Tỷ lệ lao phổi tái phát tại thành phố Cần Thơ giai đoạn 2011-2015 diễn biến ra sao? Trả lời: Theo số liệu báo cáo của Bệnh viện Lao và Bệnh phổi Cần Thơ, tỷ lệ lao phổi tái phát chiếm từ 8,5% đến 11,1% tổng số bệnh nhân lao phổi các thể được phát hiện hàng năm. Cụ thể: năm 2011 có 140 ca (chiếm 8,5%), năm 2012 có 184 ca (chiếm 11,1%), năm 2013 có 186 ca (chiếm 10,9%), năm 2014 có 183 ca (chiếm 10,9%) và năm 2015 có 165 ca (chiếm 10,2%).

3. Những yếu tố nhân khẩu, hành vi và bệnh lý nào liên quan chặt chẽ đến nguy cơ mắc lao phổi tái phát? Trả lời: Luận án xác định các yếu tố liên quan gồm: giới tính nam (chiếm 73,0% ca tái phát); trình độ học vấn thấp (tiểu học chiếm 48,5%); điều kiện kinh tế nghèo hoặc đủ ăn; nghề nghiệp làm nông hoặc làm thuê; thói quen hút thuốc lá và sử dụng rượu bia; tiền sử gián đoạn điều trị trong đợt điều trị ban đầu; và các bệnh lý đồng mắc làm suy giảm miễn dịch như nhiễm HIV/AIDS (chiếm 5,7%), đái tháo đường, xơ gan/viêm gan.

4. Luận án áp dụng phác đồ điều trị can thiệp nào cho bệnh nhân lao phổi tái phát? Trả lời: Luận án áp dụng hai nhóm phác đồ chính theo hướng dẫn của Chương trình Chống lao Quốc gia: Phác đồ II (chuẩn điều trị lại thuốc hàng một) gồm 2SRHZE/1RHZE/5RHE (hoặc 5R3H3E3) dành cho các trường hợp không có bằng chứng đa kháng thuốc; và Phác đồ IVa (điều trị lao đa kháng bằng thuốc hàng hai) gồm 6ZEKmLfxPtoCs(PAS)/12ZELfxPtoCs(PAS) dành cho các trường hợp xác định có vi khuẩn kháng Rifampicin hoặc đa kháng thuốc.

5. Quy trình sàng lọc phát hiện chủ động tại Cần Thơ được tiến hành bằng cách nào? Trả lời: Cán bộ y tế phối hợp giữa Bệnh viện Lao và Tổ lao 9 quận/huyện trực tiếp đến hộ gia đình của các bệnh nhân đã hoàn thành điều trị lao mới (giai đoạn 2009-2011) để khám lâm sàng định kỳ. Khi phát hiện dấu hiệu nghi ngờ, bệnh nhân được lấy ngay 2 mẫu đàm cách nhau 2 giờ để vận chuyển về Tổ lao soi trực tiếp tìm AFB, đồng thời được hướng dẫn đến Tổ lao chụp X-quang phổi và làm các xét nghiệm khẳng định (Xpert MTB/RIF, nuôi cấy) khi cần thiết.

Kết luận

Luận án tiến sĩ của tác giả Trần Thanh Hùng đã phản ánh toàn diện thực trạng dịch tễ học và xác định các yếu tố nguy cơ chính dẫn đến lao phổi tái phát tại thành phố Cần Thơ. Nghiên cứu đã chứng minh hiệu quả thực tiễn của mô hình can thiệp sàng lọc chủ động định kỳ tại hộ gia đình kết hợp xét nghiệm đàm và X-quang ngực tại tuyến quận/huyện trong việc phát hiện sớm ca bệnh. Kết quả đánh giá điều trị theo phác đồ tái trị chuẩn và phác đồ đa kháng cung cấp cơ sở khoa học quan trọng cho việc hoàn thiện chiến lược kiểm soát, quản lý và điều trị lao phổi tái phát tại khu vực Đồng bằng sông Cửu Long.

Trích đoạn nội dung tài liệu

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Khái quát về bệnh lao 1. Định nghĩa Nhiễm lao là tình trạng có vi khuẩn lao trong cơ thể nhưng không sinh trưởng được do sự tác động của hệ thống miễn dịch, vi khuẩn tồn tại trong cơ thể nhưng không hoạt động và có thể hoạt động sau này khi sức đề kháng của cơ thể suy giảm. Người nhiễm lao không có biểu hiện lâm sàng của bệnh lao.

Do số lượng vi khuẩn lao còn ít, nên có thể phát hiện tình trạng nhiễm lao thông qua các xét nghiệm miễn dịch học như phản ứng test da, hoặc xét nghiệm IGRA (xét nghiệm trên cơ sở giải phóng interferon gamma của tế bào miễn dịch đặc hiệu) [8], [46]. Bệnh lao là một bệnh truyền nhiễm do vi khuẩn lao (Mycobacterium tuberculosis) gây nên. Vi khuẩn lao có thể gây tổn thương ở tất cả các cơ quan trong cơ thể, trong đó phổi là nơi thường mắc nhất (chiếm 80 – 85%). Lao phổi là bệnh lao tổn thương ở phổi - phế quản, bao gồm lao cấp tính như lao kê, phế quản-phế viêm lao và các dạng tiến triển mạn tính.

Có thể tổn thương lao phổi riêng rẽ hoặc phối hợp với lao các cơ quan ngoài phổi [8]. Lao kháng thuốc: vi khuẩn lao có thể kháng một hoặc nhiều thuốc kháng lao, nhưng không đồng thời kháng cả Rifampicin và Isoniazid. Lao đa kháng thuốc (Multi drug Resistance - MDR) được định nghĩa là vi khuẩn lao kháng đồng thời với ít nhất hai thuốc chống lao là Isoniazid và Rifampicin [8], [15]. Kháng thuốc tiên phát: là tình trạng kháng thuốc ở bệnh nhân chưa từng điều trị thuốc kháng lao, do lây nhiễm vi khuẩn từ người bệnh bị lao kháng thuốc.

4 Kháng thuốc mắc phải: là tình trạng kháng thuốc ở bệnh nhân đã điều trị lao, nhưng do điều trị không đúng, có thể do bệnh nhân hoặc do thầy thuốc. Kháng thuốc ban đầu: là tình trạng kháng thuốc ở bệnh nhân chưa dùng thuốc lao bao giờ (nhưng không xác định được chắc chắn). Như vậy loại kháng thuốc này gồm cả kháng thuốc tiên phát và mắc phải [8], [11]. Chẩn đoán bệnh lao phổi 1.

Tác nhân gây bệnh Tác nhân là vi khuẩn lao người, Mycobacterium tuberculosis hominis. Ở Việt Nam, dòng vi khuẩn phổ biến nhất là dòng Bắc Kinh, 55,4% [52]. Vi khuẩn lao là loài ưa khí, sinh sản chậm, khoảng 20 giờ một lần phân chia. Trong điều kiện thiếu oxy như trong các nốt vôi hoá, cục xơ hoá, cục bã đậu rắn chắc vi khuẩn lao vẫn tồn tại ở trạng thái không hoạt động trong khá nhiều năm.

Vi khuẩn lao có hình que, kích thước dài 2 - 4 µm, rộng 0,3 - 1,5 µm, đứng riêng lẻ hoặc xếp thành hình chữ N, Y, V hoặc thành dãy phân nhánh như cành cây. Vi khuẩn lao không di động, không sinh bào tử, khó bắt màu các thuốc nhuộm thông thường do có lớp sáp ở thành tế bào. Vi khuẩn lao có sức đề kháng cao với điều kiện khô hanh và các yếu tố lý hóa. Có thể tồn tại 3 đến 4 tháng nơi tối ẩm.

Trong đàm chúng tồn tại được nhiều tuần. Dưới ánh sáng mặt trời trực tiếp thì sau 30 phút vi khuẩn lao sẽ bị tiêu diệt. Dưới ánh sáng của tia cực tím chỉ tồn tại được 2 đến 3 phút. Ở nhiệt độ 42oC vi khuẩn lao ngừng phát triển, ở nhiệt độ 80oC vi khuẩn lao chết sau 10 phút [8], [46].

Chẩn đoán bệnh * Triệu chứng lâm sàng Triệu chứng toàn thân 5 - Mệt mỏi: đầu tiên là mệt mỏi về tinh thần, sau đó cả thể xác, không giảm khi nghỉ ngơi, tăng nhiều vào buổi chiều, kéo dài. - Gầy sút: đôi khi không có kèm biếng ăn.