Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Khái quát về bệnh lao 1. Định nghĩa Nhiễm lao là tình trạng có vi khuẩn lao trong cơ thể nhưng không sinh trưởng được do sự tác động của hệ thống miễn dịch, vi khuẩn tồn tại trong cơ thể nhưng không hoạt động và có thể hoạt động sau này khi sức đề kháng của cơ thể suy giảm. Người nhiễm lao không có biểu hiện lâm sàng của bệnh lao.
Do số lượng vi khuẩn lao còn ít, nên có thể phát hiện tình trạng nhiễm lao thông qua các xét nghiệm miễn dịch học như phản ứng test da, hoặc xét nghiệm IGRA (xét nghiệm trên cơ sở giải phóng interferon gamma của tế bào miễn dịch đặc hiệu) [8], [46]. Bệnh lao là một bệnh truyền nhiễm do vi khuẩn lao (Mycobacterium tuberculosis) gây nên. Vi khuẩn lao có thể gây tổn thương ở tất cả các cơ quan trong cơ thể, trong đó phổi là nơi thường mắc nhất (chiếm 80 – 85%). Lao phổi là bệnh lao tổn thương ở phổi - phế quản, bao gồm lao cấp tính như lao kê, phế quản-phế viêm lao và các dạng tiến triển mạn tính.
Có thể tổn thương lao phổi riêng rẽ hoặc phối hợp với lao các cơ quan ngoài phổi [8]. Lao kháng thuốc: vi khuẩn lao có thể kháng một hoặc nhiều thuốc kháng lao, nhưng không đồng thời kháng cả Rifampicin và Isoniazid. Lao đa kháng thuốc (Multi drug Resistance - MDR) được định nghĩa là vi khuẩn lao kháng đồng thời với ít nhất hai thuốc chống lao là Isoniazid và Rifampicin [8], [15]. Kháng thuốc tiên phát: là tình trạng kháng thuốc ở bệnh nhân chưa từng điều trị thuốc kháng lao, do lây nhiễm vi khuẩn từ người bệnh bị lao kháng thuốc.
4 Kháng thuốc mắc phải: là tình trạng kháng thuốc ở bệnh nhân đã điều trị lao, nhưng do điều trị không đúng, có thể do bệnh nhân hoặc do thầy thuốc. Kháng thuốc ban đầu: là tình trạng kháng thuốc ở bệnh nhân chưa dùng thuốc lao bao giờ (nhưng không xác định được chắc chắn). Như vậy loại kháng thuốc này gồm cả kháng thuốc tiên phát và mắc phải [8], [11]. Chẩn đoán bệnh lao phổi 1.
Tác nhân gây bệnh Tác nhân là vi khuẩn lao người, Mycobacterium tuberculosis hominis. Ở Việt Nam, dòng vi khuẩn phổ biến nhất là dòng Bắc Kinh, 55,4% [52]. Vi khuẩn lao là loài ưa khí, sinh sản chậm, khoảng 20 giờ một lần phân chia. Trong điều kiện thiếu oxy như trong các nốt vôi hoá, cục xơ hoá, cục bã đậu rắn chắc vi khuẩn lao vẫn tồn tại ở trạng thái không hoạt động trong khá nhiều năm.
Vi khuẩn lao có hình que, kích thước dài 2 - 4 µm, rộng 0,3 - 1,5 µm, đứng riêng lẻ hoặc xếp thành hình chữ N, Y, V hoặc thành dãy phân nhánh như cành cây. Vi khuẩn lao không di động, không sinh bào tử, khó bắt màu các thuốc nhuộm thông thường do có lớp sáp ở thành tế bào. Vi khuẩn lao có sức đề kháng cao với điều kiện khô hanh và các yếu tố lý hóa. Có thể tồn tại 3 đến 4 tháng nơi tối ẩm.
Trong đàm chúng tồn tại được nhiều tuần. Dưới ánh sáng mặt trời trực tiếp thì sau 30 phút vi khuẩn lao sẽ bị tiêu diệt. Dưới ánh sáng của tia cực tím chỉ tồn tại được 2 đến 3 phút. Ở nhiệt độ 42oC vi khuẩn lao ngừng phát triển, ở nhiệt độ 80oC vi khuẩn lao chết sau 10 phút [8], [46].
Chẩn đoán bệnh * Triệu chứng lâm sàng Triệu chứng toàn thân 5 - Mệt mỏi: đầu tiên là mệt mỏi về tinh thần, sau đó cả thể xác, không giảm khi nghỉ ngơi, tăng nhiều vào buổi chiều, kéo dài. - Gầy sút: đôi khi không có kèm biếng ăn. - Sốt: sốt nhẹ, không đều, tăng lên khi làm việc, giảm khi nghỉ ngơi, ít được người bệnh chú ý. Cảm giác sốt rõ nhất vào buổi chiều.
- Ở phụ nữ có thể gây rối loạn kinh nguyệt. Ở trẻ em có thể khiến trẻ học hành kém chất lượng hơn. Tất cả các triệu chứng trên có thể rõ hoặc có thể mơ hồ. Điều này có lẽ do liên quan đến sự sinh sản chậm của vi khuẩn lao.
Triệu chứng cơ năng - Ho: đầu tiên là ho khan, thường nhiều vào buổi sáng, nhưng không cố định giờ giấc, về sau ho có đàm. Triệu chứng này dễ lầm lẫn với viêm phế quản. - Khạc đàm: lúc đầu là đàm nhầy, về sau là mủ, lúc đầu thường vào buổi sáng, về sau không cố định giờ giấc, đây cũng là triệu chứng lầm lẫn với nguyên nhân do thuốc lá. - Đau ngực: không hằng định, sẽ rõ ràng nếu tổn thương nằm gần màng phổi.
Triệu chứng thực thể - Khám lâm sàng không tìm được các triệu chứng đặc trưng của bệnh lao phổi và, nếu không phát hiện được triệu chứng gì cũng không loại trừ được bệnh lao. Mục đích của thăm khám lâm sàng để đánh giá một cách chính xác mức độ tiến triển, tổn thương tổng quát của cơ quan hô hấp, phát hiện các tổn thương kèm theo ở cơ quan khác ngoài phổi của bệnh lao. - Tại phổi: giai đoạn sớm, triệu chứng rất nghèo nàn. Các triệu chứng tại phổi sẽ rõ ràng hơn khi bệnh đã muộn.
+ Ran nổ, thổi ống + Hội chứng đông đặc co rút hoặc không co rút. 6 + Hội chứng hang…[8], [46]. * Cận lâm sàng Nhuộm soi đàm trực tiếp tìm AFB: tất cả những người có triệu chứng nghi lao phải được xét nghiệm đàm phát hiện lao phổi. Để thuận lợi cho người bệnh có thể chẩn đoán được trong ngày đến khám bệnh, xét nghiệm 2 mẫu đàm tại chỗ cần được áp dụng thay cho xét nghiệm 3 mẫu đàm như trước đây.
Mẫu đàm tại chỗ cần được hướng dẫn cẩn thận để người bệnh lấy đúng cách, thời điểm lấy mẫu 1 và mẫu 2 phải cách nhau ít nhất là 2 giờ [9]. Xét nghiệm Xpert MTB/RIF để chẩn đoán bệnh lao và lao kháng Rifampicin cho kết quả sau khoảng 2 giờ với độ nhạy và độ đặc hiệu cao. Các trường hợp AFB(+) cần được làm xét nghiệm Xpert MTB/RIF để biết tình trạng kháng thuốc Rifampicin trước khi cho phác đồ thuốc chống lao hàng một [5], [12]. Nuôi cấy tìm vi khuẩn lao: nuôi cấy trên môi trường đặc thường cho kết quả dương tính sau 3-4 tuần.
Nuôi cấy trong môi trường lỏng (MGIT - BACTEC) cho kết quả dương tính sau 2 tuần. Các trường hợp phát hiện tại các bệnh viện tuyến tỉnh nên được khuyến khích xét nghiệm nuôi cấy khi có điều kiện [5], [9]. X quang ngực thường quy: hình ảnh trên phim x quang gợi ý lao phổi tiến triển là thâm nhiễm, nốt, hang, có thể 1 bên hoặc 2 bên. Ở người có kèm nhiễm HIV, hình ảnh trên x quang ngực ít có dạng hang, hay gặp tổn thương tổ chức kẽ ở vùng đáy phổi [8], [11].
X quang ngực có giá trị sàng lọc cao với độ nhạy trên 90% với các trường hợp lao phổi AFB(+). Cần tăng cường sử dụng x quang ngực tại các cơ sở y tế cho các trường hợp có triệu chứng hô hấp để sàng lọc lao phổi. Tuy nhiên cần lưu ý độ đặc hiệu không cao, nên không khẳng định chẩn đoán lao phổi chỉ bằng 1 phim x quang ngực. X quang ngực còn được chỉ định để đánh giá sự đáp ứng 7 với điều trị thử bằng kháng sinh thông thường trước khi chẩn đoán lao phổi không có bằng chứng vi khuẩn và để đánh giá kết quả điều trị lao ở thời điểm 2 tháng và 8 tháng [12].
* Chẩn đoán xác định Chẩn đoán xác định lao phổi khi có tổn thương trên x quang ngực nghi lao và một trong 2 tiêu chuẩn sau: - Có bằng chứng về sự có mặt của vi khuẩn lao trong bệnh phẩm như đàm, dịch phế quản, dịch dạ dày và các bệnh phẩm khác. - Khi có các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng nhưng không xác định được vi khuẩn lao, chẩn đoán lao vẫn có thể xác định sàng bởi thầy thuốc được đào tạo chuyên khoa lao quyết định, bằng sự tổng hợp các dấu hiệu lâm sàng, cận lâm [12]. Dịch tễ học bệnh lao 1. Tình hình bệnh lao trên thế giới Bệnh lao là một trong 10 nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trên toàn thế giới.
Theo ước tính của WHO, năm 2017 có khoảng 10,4 triệu ca mắc lao mới và có khoảng 1,6 triệu người tử vong do lao. Trong đó có 87% số bệnh nhân và 99% bệnh nhân tử vong do lao thuộc các nước có thu nhập vừa và thấp, 90% bệnh nhân là người trưởng thành (độ tuổi từ trên 15 tuổi). Bên cạnh đó, tỷ lệ kháng thuốc ngày càng gia tăng và diễn biến phức tạp. Gánh nặng toàn cầu do bệnh lao chủ yếu ở Đông Nam Á, Đông Thái Bình Dương, và Châu Phi.
Gần hai phần ba số ca mắc bệnh lao trên thế giới tập trung ở 8 quốc gia: Ấn Độ (27%), Trung Quốc (9%), Indonesia (8%), Philippines (6%), Pakistan (5%), Nigeria (4%), Bangladesh (4%) và Nam Phi (3%) [95]. Về mặt địa lý, hầu hết những bệnh nhân lao được phát hiện trong năm 2019 là ở các khu vực Nam Á (44%), Châu Phi (25%), Tây Thái Bình Dương (18%) và với tỷ lệ nhỏ hơn như ở Đông Địa Trung Hải (8,2%), Châu Mỹ (2,9%), 8 Châu Âu (2,5%). Tám quốc gia chiếm 2/3 tổng số toàn cầu: Ấn Độ (26%), Indonesia (8,5%), Trung Quốc (8,4%), Philippines (6,0%), Pakistan (5,7%), Nigeria (4,4%), Bangladesh (3,6%) và Nam Phi (3,6) [100]. Tỷ lệ hiện mắc lao/100.000 dân trên thế giới năm 2019 (Nguồn: WHO: Global Tuberculosis Report 2020) [100].
Năm 2019, trên thế giới có 54 quốc gia có tỷ lệ mắc lao thấp (<10 ca/100.000 dân), chủ yếu ở Khu vực Châu Mỹ và Châu Âu và một số quốc gia ở Đông Địa Trung Hải, Tây Thái Bình Dương. Các quốc gia này quản lý tốt điều trị và dự phòng lao và hướng đến mục tiêu loại trừ bệnh lao [99]. Đến nay, xu hướng dịch tễ bệnh lao trên toàn cầu đang có chiều hướng giảm với tỷ lệ mới mắc giảm trong khoảng thời gian dài, và có tốc độ khoảng 1,5%/năm [92]. Các quốc gia trên thế giới có số ca hiện mắc lao >100.
Phân bố theo địa lý của các trường hợp MDR / RR-TB cho thấy gần 50% các trường hợp là ở Ấn Độ (27%), Trung Quốc (14%) và Liên bang Nga (8%). Năm 2019, ước tính có khoảng 182.000) ca tử vong do MDR / RR-TB [99]. Các quốc gia có số ca lao đa kháng, lao kháng Rifampicin >1. Nhìn chung, tỷ lệ mắc bệnh lao đang giảm, nhưng không đủ nhanh để đạt đến mốc vào năm 2020 là 20% trong giai đoạn 2015-2020.
Mức giảm tích lũy từ năm 2015 đến năm 2019 là 9% (từ 142 đến 130 trường hợp mới trên 100.
