ĐẶT VẤN ĐỀ Cân nặng của thai nhi là yếu tố đánh giá tình trạng dinh dưỡng, sự phát triển của thai nhi trong bào thai, trẻ thừa cân hay thiếu cân ảnh hưởng đến sự phát triển thể chất và tinh thần về sau. Trọng lượng thai nhi phụ thuộc vào chế độ dinh dưỡng của mẹ nên việc bổ sung các chất dinh dưỡng là yếu tố cần thiết trong quá trình phát triển của thai. Đúng là mẹ có dinh dưỡng kém sẽ dẫn đến thai nhẹ cân, thai suy dinh dưỡng…. khi bà mẹ ăn đủ chất con có phát triển quá mức bình thường hay không.
Thực tế cho thấy không phải như vậy mà theo số liệu thống kê của các nhà sản khoa trong nước cũng như ngoài nước thì không phải như thế. Cân nặng trẻ sơ sinh trong điều kiện mẹ dinh dưỡng đầy đủ sẽ phụ thuộc vào tính di truyền của nồi giống, sức khỏe và thể lực của mẹ, số lần sinh con, bệnh tật của mẹ,… Trong những năm gần đây ở Việt Nam với sự phát triển nền kinh tế xã hội, đời sống người dân được cải thiện, quản lý và chăm sóc thai nghén tốt hơn, trọng lượng trẻ sơ sinh cũng có khuynh hướng tăng hơn so với thời gian trước đây. Nguy cơ mang thai to và nguy cơ trong chuyển dạ của những trường hợp thai ≥ 3500 đang có xu hướng tăng. Cân nặng trung bình của trẻ sơ sinh của nước ta hiện nay là khoảng 3000 gram đến 3200 gram.
Đối với các nước phương tây trẻ sơ sinh từ 4000 gram trở lên được gọi là thai to, ở Việt Nam sinh con từ 3500 gram trở lên được cho là thai to [2]. Thai to có xu hướng ngày càng tăng. Theo kết quả nghiên cứu của Nguyễn Ngọc Thoa ghi nhận tại Đại Học Y Dược TP HCM có 10,7% sản phụ sanh con trên 3800 gram (2013). Theo nghiên cứu của Lâm Đức Tâm (2015) ghi nhận tỷ lệ thai từ 3500 gram trở lên là 22,9% [23].
Tại Huế theo kết quả của Lê Lam Hương và Hoàng Thanh Hà (2014) là 18,5% [18]. 2 Hậu quả của thai to khi sinh sẽ gây ra nhiều biến chứng cho mẹ như: tăng tỷ lệ mổ lấy thai và tăng tỷ lệ sanh giúp bằng thủ thuật sản khoa. Nếu sanh ngã âm đạo có nguy cơ đờ tử cung và chấn thương sinh dục, việc sinh thai quá to thường khó khăn và nguy hiểm trong lúc chuyển dạ và sổ thai, quan trọng nhất là kẹt vai (thường có đường kính lưỡng mỏm vai lớn hơn 12cm, theo Hiệp hội Sản Phụ khoa Hoa Kỳ (ACOG), tỷ lệ sanh khó do thai to kẹt vai là 0,6-1,4% [33]. Trên thực tế lâm sàng vẫn có một tỷ lệ thai to sanh đường âm đạo, nhưng các nghiên cứu các vấn đề này ở Việt Nam còn hạn chế.
Do đó chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, một số yếu tố liên quan và đánh giá kết quả kết cục thai kỳ thai to tại Bệnh viện Đa khoa Trung ƣơng Cần Thơ năm 2019- 2020” với các mục tiêu: 1. Khảo sát đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng và một số yếu tố liên quan của sản phụ thai to tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ từ năm 2019- 2020. Đánh giá kết quả kết cục thai kỳ ở sản phụ thai to tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ từ năm 2019-2020. 3 Chƣơng 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.
GIẢI PHẨU TỬ CUNG, ÂM ĐẠO VÀ KHUNG CHẬU 1.1 Sơ lƣợc về tử cung Trọng lượng tử cung: Bình thường nặng 50- 60g, cuối thai kỳ có thể tử cung nặng đến 1000g. Các yếu tố dẫn đến tăng trọng lượng tử cung: - Phì đại sợi cơ tử cung: sợi cơ dài thêm tới 40 lần, rộng gấp 3-5 lần. - Tăng sinh các mạch máu và xung huyết. - Tăng giữ nước ở cơ tử cung.
Hình thể tử cung: - Ba tháng đầu tử cung có hình cầu, cực dưới phình to, có thể sờ thấy qua túi cùng bên âm đạo, đó là dấu hiệu Noble. - Ba tháng giữa tử cung có hình trứng, cực nhỏ ở dưới, cực to ở trên. - Ba tháng cuối tử cung có hình dáng phù hợp với tư thế của thai nhi bên trong. Vị trí: Khi chưa có thai, tử cung nằm trong tiểu khung.
Khi mang thai, từ tháng thứ hai trở đi mỗi tháng tử cung lớn lên, trên khớp vệ trung bình mỗi tháng 4cm. Dựa vào tính chất này, người ta có thể tính được tuổi thai theo công thức: Chiều cao tử cung (cm) Tuổi thai (tháng) = +1 4 Cấu tạo: Cơ tử cung gồm 3 lớp. Lớp ngoài là lớp cơ dọc, lớp trong là lớp cơ vòng, quan trọng nhất là lớp cơ giữa gọi là lớp cơ đan. Đây là lớp cơ dày nhất, các sợi cơ đan chéo nhau về mọi hướng, trong lớp này có nhiều mạch máu.
Ở 4 đoạn dưới không có lớp cơ đan. Sau khi sổ rau, lớp cơ này co chặt lại tạo thành khối an toàn của tử cung để thực hiện cầm máu sinh lý. Bình thường cơ tử cung dày 1cm, khi có thai ở tháng thứ 4-5 lớp cơ này dày nhất có thể lên 2,5 cm, vào cuối thai kỳ lớp cơ này giảm xuống còn 0,5 – 1 cm. Niêm mạc tử cung: khi có thai niêm mạc tử cung biến đổi thành ngoại sản mạc, gồm ba phần: ngoại sản mạc trứng, ngoại sản mạc tử cung và ngoại sản mạc tử cung-rau.
Tử cung Mật độ: khi chưa có thai mật độ tử cung chắc. Dưới tác dụng của các nội tiết tố khi có thai tử cung mềm. Khả năng co bóp và co rút: khi có thai tử cung tăng mẫn cảm, dễ bị kích thích và co bóp. Eo tử cung Khi chưa có thai eo tử cung dài 0,5 – 1 cm, khi có thai eo tử cung giãn rộng dần, dài và mỏng ra trở thành đoạn dưới, đến cuối giai đoạn một của cuộc chuyển dạ đẻ, đoạn dưới tử cung dài 10cm.
Về giải phẫu eo tử cung chỉ có hai lớp cơ, đó là lớp cơ dọc và lớp cơ vòng, không có lớp cơ đan. Do đó đoạn dưới tử cung dễ vỡ nhất khi chuyển dạ và dễ chảy máu khi rau bám thấp. Khi có thai eo tử cung mềm ra, khi khám tưởng như thân tử cung tách rời khỏi phần cổ tử cung, đó là dấu hiệu Hegar. Cổ tử cung Cổ tử cung mềm dần, có màu tím nhạt do tăng tuần hoàn và phù nề toàn bộ cổ tử cung.
Ngay sau khi thụ thai, chất nhầy ống cổ tử cung đặc lại và tạo thành nút nhầy bít chặt cổ tử cung. Khi chuyển dạ nút nhầy bong ra và được tống ra ngoài. Âm hộ, âm đạo Có sự tăng sinh mạch máu, xung huyết trong da và cơ của vùng tầng sinh môn và âm hộ, các mô liên kết mềm hơn. Do hiện tượng xung huyết, niêm mạc âm đạo có màu tím nhạt và tăng tiết dịch (dấu hiệu Chadwick).
Độ pH của môi trường âm đạo dao động từ 3,5 - 6. Sơ lƣợc về khung chậu Cấu tạo và hình thể: Khung chậu được cấu tạo bởi 4 xương: Phía trước và hai bên là 2 xương cánh chậu. Phía sau ở trên là xương cùng và ở dưới là xương cụt. Xương cánh chậu là 2 xương dẹt to, hình cánh quạt.
Mặt trong có đường vô danh chia xương chậu ra làm 2 phần: Phần trên gọi là đại khung hay khung chậu lớn, phần dưới gọi là tiểu khung hay khung chậu nhỏ. Xương cùng có 5 đốt, đốt trên cùng nhô cao gọi là mỏm nhô. Xương cùng có mặt trước lồi, mặt sau lõm và 2 bờ hai bên. Xương cụt có từ 4 đến 6 đốt, cũng có các mặt như xương cùng.
Bốn xương của khung chậu được khớp với nhau bởi 4 khớp xương, phía trước là khớp mu, phía sau là khớp cùng - cụt, 2 bên là 2 khớp cùng - chậu. Đó là những khớp bán động cho nên các đường kính của khung chậu có thể thay đổi khi chuyển dạ. Đại khung: Về phương diện sản khoa, đại khung không quan trọng lắm, tuy nhiên nếu đại khung hẹp thì cũng ảnh hưởng đến tiểu khung. Các đường kính của đại khung cần nhớ (đường kính ngoài): - Đường kính trước sau (đường kính Baudeloque): đi từ gai đốt sống thắt lưng thứ 5 đến bờ trên xương mu, đường kính này đo được là 17, 5 cm (người Việt Nam).
- Đường kính lưỡng gai: nối 2 gai chậu trước trên = 22,5cm. - Đường kính lưỡng mào: nối 2 điểm xa nhất của 2 mào chậu = 25,5cm. - Đường kính lưỡng ụ: nối 2 ụ lớn của xương đùi = 27,5cm. Hình trám Michaelis Nối 4 điểm: 6 - Ở trên là gai đốt sống thắt lưng thứ 5.
- Hai bên là hai gai chậu sau trên. - Dưới là đỉnh của nếp liên mông. Kết quả: - Đường kính dọc = 11cm. - Đường kính ngang = 10cm.
- Đường kính ngang cắt đường kính dọc làm 2 phần: trên 4cm, dưới 7cm. Tiểu khung: rất quan trọng về phương diện sản khoa. Thai lọt hay không là do các đường kính của tiểu khung quyết định. Tiểu khung là một ống xương hình trụ, hơi cong, mặt lõm quay ra phía trước.
- Thành trước của tiểu khung là chiều cao của khớp vệ = 4cm. - Thành sau là độ dài của xương cùng xương cụt khoảng 12,5cm. - Hai thành bên hẹp dần từ trên xuống dưới nhất là ở gần gai hông nhưng sau đó lại rộng ra. - Mặt phẳng đi qua eo trên gọi là mặt phẳng lọt.
- Mặt phẳng đi qua eo dưới gọi là mặt phẳng sổ 1. NGUỒN DINH DƢỠNG CHO SỰ PHÁT TRIỂN THAI NHI 1. Quá trình trao đổi chất của bánh nhau Khoảng gian gai nhau là ngăn vận chuyển sinh học chính giữa mẹ và con. Máu mẹ nằm trong khoang này và ngoài mạch, nó thấm đẫm chung quanh các nguyên bào nuôi.
Sự vận chuyển các chất từ mẹ sang thai trước tiên phải đi từ khoảng gian gai nhau vào hợp bào nuôi. Đó là oxy và chất dinh dưỡng, sự đào thải các sản phẩm chuyển hóa cũng theo đường này với hướng ngược lại. Các gai nhau và khoảng gian gai đóng vai trò như là phổi, hệ tiêu hóa và thận của thai nhi. Khả năng trao đổi chất của mẹ và thai nhi tốt hay xấu tùy thuộc vào cấu trúc và tình trạng của gai nhau.
Gai nhau tắm trong máu mẹ, nhưng máu mẹ không lưu thông trực tiếp với máu của con, vì có màng ngăn cách của thai thường gọi là màng chắn của nhau. Thai càng lớn, màng chắn càng mỏng và 7 sự ngăn cách về mặt sinh lý giữa mẹ và con cũng kém đi. Máu mẹ không thông trực tiếp với máu con mà thường trao đổi các chất qua lớp hội bào của gai nhau.