MỞ ĐẦU Bệnh sốt rét (SR) là bệnh truyền nhiễm do ký sinh trùng sốt rét (KSTSR) thuộc giống Plasmodium gây nên. Bệnh truyền theo đường máu, qua vector truyền bệnh là muỗi Anopheles. Có 5 loài KSTSR gây bệnh cho người: Plasmodium falciparum (P. falciparum), Plasmodium vivax (P.
vivax), Plasmodium malariea (P. malariae), Plasmodium ovale (P. ovale) và Plasmodium knowlesi (P. Triệu chứng điển hình của cơn sốt do SR là: rét run, sốt và vã mồ hôi.
Bệnh tiến triển có chu kỳ và có hạn định nếu không bị tái nhiễm. KSTSR gây miễn dịch đặc hiệu nhưng không bền vững. Bệnh lưu hành tại địa phương, trong điều kiện thuận lợi có thể gây thành dịch. Hiện chưa có vắcxin phòng bệnh nhưng có thuốc điều trị đặc hiệu và có thể phòng chống được.
Ở nước ta bệnh lưu hành chủ yếu vùng rừng, đồi, núi, ven biển nước lợ. bệnh xảy ra quanh năm nhưng chủ yếu vào mùa mưa [1]. Việt Nam đặt mục tiêu loại trừ SR vào năm 2030 [2]. Tuy nhiên SR do P.
vivax có xu hướng tăng lên trong những năm gần đây, các biện pháp can thiệp loại trừ SR do P. vivax gặp nhiều khó khăn do có thể bị bỏ sót ký sinh trùng (KST) khi phát hiện bằng kính hiển vi, vì P. vivax thường có mật độ thấp, P. vivax phát triển và tồn tại được trong điều kiện khí hậu lạnh, hình thành giao bào sớm hơn P.
falciparum do vậy khả năng lây truyền trong cộng đồng cũng sớm hơn P. Gia Lai là một trong những tỉnh có số KSTSR cao nhất trong cả nước. Theo báo cáo chương trình phòng chống SR (PCSR), tại Gia Lai số KSTSR năm 2014 là 4.367 ca, chiếm 27,7% tổng số KST trên toàn quốc và năm 2018 số KST giảm xuống là 1.101 ca, nhưng vẫn chiếm 22.9% tổng số KST trên cả 2 nước [4] [5]. Trong đó, SR do P.833 ca và năm 2018 là 336 ca.
Số ca mắc SR tập trung chủ yếu tại các huyện như Phú Thiện, Ya Pa, Krông Pa. Đây là tỉnh có vùng SR lưu hành rộng nên hàng năm có nhiều PCSR được triển khai, tuy nhiên tỷ lệ mắc SR vẫn chưa có xu hướng giảm xuống [5]. Xác định tỷ lệ mắc SR và đánh giá độ nhạy cảm của P. vivax với thuốc điều trị có vai trò quan trọng trong phòng chống bệnh SR, ngăn chặn sự lây lan của chủng KST kháng thuốc, đề xuất phác đồ điều trị để làm giảm nguy cơ mắc, tái phát, sốt rét ác tính (SRAT) và tử vong do SR.
Do đó chúng tôi tiến hành nghiên cứu: “Đặc điểm nhiễm và sự nhạy cảm ký sinh trùng sốt rét Plasmodium vivax với một số thuốc điều trị tại huyện Krông Pa, tỉnh Gia Lai”. Đặc điểm nhiễm ký sinh trùng sốt rét P. vivax tại một số xã thuộc huyện Krông Pa, tỉnh Gia Lai; 2. Đánh giá hiệu lực điều trị của P.
vivax với chloroquin trên bệnh nhân sốt rét tại một số xã thuộc huyện Krông Pa, tỉnh Gia Lai; 3. Đánh giá sự nhạy cảm của ký sinh trùng P. vivax với một số thuốc sốt rét trong phòng thí nghiệm. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.
VÀI NÉT VỀ BỆNH SỐT RÉT 1. Định nghĩa bệnh sốt rét Sốt rét là một bệnh lây truyền theo đường máu gây nên bởi KST Plasmodium thông qua muỗi Anopheles truyền bệnh cho người [6]. Ký sinh trùng sốt rét gây bệnh trên người Có 5 loài KSTSR gây bệnh cho người: P. falciparum chiếm tỷ lệ cao 70 - 80%, thường gây SR nặng, biến chứng và tử vong.
vivax chiếm tỷ lệ khoảng 20 - 30%, gây SR cách nhật, SR tái phát, P. knowlesi có tỷ lệ rất thấp (< 0. Đặc điểm nhiễm của từng loài Plasmodium pps trên người Loài ký sinh trùng Đặc điểm P. knowlesi Giai đoạn ở gan 5,5 - 7,0 6-8 9 14 - 16 8-9 (ngày) Thời gian ủ bệnh 9 - 14 11 - 13 16 -18 14 - 16 9 - 12 (ngày) Số lượng KST sinh sản trong 1 30.000 thể phân liệt ở gan Giai đoạn hồng 48 48 50 72 24 cầu (giờ) Thời gian giao bào trưởng thành 8 - 10 2 (ngày) 4 Loài ký sinh trùng Đặc điểm P.
knowlesi Mật độ KST/l 20 - 500.000 Nặng, Nhẹ, Nhẹ Nhẹ Nhẹ, nặng, Sốt sơ phát ác tính nặng ác tính Tái phát (thể ngủ - + + - - trong gan) KST tồn tại ở 1,5 - 5 1-5 người (nếu không 1 - 2 năm 3 - 50 năm 1 - 2 năm năm năm điều trị) Ở muỗi thoa trùng P. knowlesi KST phát triển 9 - 10 8 - 10 14 - 16 12 - 14 10 - 13 (ngày) 1. Chu kì phát triển của ký sinh trùng sốt rét Chu kì phát triển của KSTSR phải qua 2 vật chủ là muỗi Anopheles và người. KST sinh sản hữu tính trong cơ thể muỗi (muỗi là vật chủ chính) và sinh sản vô tính trong tế bào gan và hồng cầu ở người (người là vật chủ phụ).
Ký sinh trùng sốt rét phát triển ở muỗi Giao bào đực và giao bào cái ở người bị SR được muỗi Anopheles hút vào dạ dày sẽ phát triển thành giao tử đực và giao tử cái: một giao bào cái phát triển thành một giao tử cái, một giao bào đực phát triển thành 4 - 8 giao tử đực bằng hiện tượng thoát roi. Giao tử đực kết hợp với giao tử cái tạo thành hợp tử (trứng thụ tinh). Trong vòng 18 - 24 giờ trứng này sẽ trở thành một trứng di động, đi xuyên qua vách dạ dày muỗi và phát triển thành một trứng nang nằm ở mặt ngoài và dưới lớp màng bao dạ dày, có kích thước từ 40 - 55µm. Trứng nang phát triển thành nang thoa trùng, chứa hàng ngàn thoa 5 trùng trong đó.
Nang thoa trùng vỡ ra, các thoa trùng tự do sẽ hướng về và tập trung trong tuyến nước bọt của muỗi. Khi muỗi đốt người thoa trùng sẽ xâm nhập vào cơ thể người. Thời gian phát triển trong cơ thể muỗi khoảng 10 - 30 ngày tùy theo loại KST và nhiệt độ môi trường: P. falciparum trong khoảng 10 ngày, P.
knowlesi là 10 ngày ở nhiệt độ 20 - 28oC. Nhiệt độ cao làm thời gian hoàn thành chu kỳ ngắn hơn. Ký sinh trùng sốt rét phát triển ở người Gồm 2 giai đoạn: Giai đoạn trong gan (tiền hồng cầu) và giai đoạn trong máu (trong hồng cầu). - Giai đoạn trong gan: Khi muỗi Anopheles đốt người, thoa trùng sẽ theo nước bọt của muỗi xâm nhập vào hệ tuần hoàn.
Sau 30 phút, toàn bộ thoa trùng vào gan và phát triển tại gan. malariae, toàn bộ thoa trùng phát triển thành thể phân liệt và giải phóng KST non vào máu. ovale, một số thoa trùng khi xâm nhập tế bào gan không phát triển ngay thành thể phân liệt mà tồn tại ở dạng thể ngủ trong gan, khi gặp điều kiện thuận lợi, thể ngủ sẽ được hoạt hóa, phát triển và phóng thích vào máu gây nên những cơn SR tái phát xa. - Giai đoạn trong máu: KST từ gan xâm nhập vào hồng cầu, phát triển từ thể tư dưỡng thành thể phân liệt, phá vỡ hồng cầu giải phóng KST non gây nên cơn SR trên lâm sàng.
Hầu hết KST non quay lại ký sinh trong hồng cầu mới, một số biệt hóa thành thể hữu tính là giao bào đực và giao bào cái, những giao bào này nếu được muỗi hút vào dạ dày sẽ tiếp tục phát triển trong cơ thể muỗi tạo thành thoa trùng, nếu không được muỗi hút, giao bào ở lại trong máu rồi bị tiêu đi. Chu kỳ sinh học của KSTSR [8] 1. TÌNH HÌNH MẮC SỐT RÉT TRÊN THẾ GIỚI VÀ VIỆT NAM 1. Tình hình mắc sốt rét trên thế giới Đến nay mặc dù bệnh SR đã giảm ở nhiều quốc gia và khu vực trên thế giới, nhưng SR vẫn còn là vấn đề ảnh hưởng nghiêm trọng đến sức khỏe cộng đồng, đặc biệt ở các nước nhiệt đới do công tác PCSR còn nhiều khó khăn.
Theo báo cáo của Tổ chức Y tế thế giới (WHO), tỷ lệ mắc bệnh SR đã giảm trên toàn cầu từ năm 2010 đến 2017 từ 72 trường hợp/1.000 dân số nguy cơ xuống còn 59 trường hợp/1.000 dân số nguy cơ và không thay đổi đáng kể trong vòng 3 năm gần đây. Năm 2017 có 219 triệu trường hợp mắc SR, giảm 20 triệu trường hợp so với năm 2010 [9]. Trong đó 92% trường hợp mắc bệnh là ở khu vực Châu Phi, 5% ở khu vực Đông Nam Á và 2% ở khu vực Địa Trung Hải. 14 quốc gia Châu Phi và Ấn Độ chiếm 80% tổng số các trường hợp mắc SR trên toàn thế giới, đặc biệt là ở Nigeria (25%), Cộng hòa Dân chủ Congo (11%), Mozambique (5%), Ấn Độ (4%) và Uganda (4%).
Năm 2017, khu vực Đông Nam Á có khoảng 119.000 trường hợp mắc SR, tỷ lệ mắc bệnh đã giảm 59% so với năm 2010 và tỷ lệ mắc SR giảm từ 17 7 trường hợp/1.000 dân số nguy cơ năm 2010 xuống 7 trường hợp/ 1.000 dân số nguy cơ vào năm 2017 [9]. Tử vong do SR đã giảm nhiều so với trước đây, tuy nhiên vẫn còn ở mức cao.000 trường hợp tử vong do SR trên toàn cầu trong khi số lượng này là 451.000 trường hợp năm 2016 và 607.000 trường hợp năm 2010. Tử vong do SR tập trung chủ yếu ở 17 quốc gia thuộc khu vực Châu Phi và Ấn Độ. 7 quốc gia có tỷ lệ tử vong cao nhất trên toàn cầu là: Nigeria (19%), Cộng hòa Dân chủ Congo (11%), Burkina Faso (6%), Cộng hòa Tanzania (5%), Sierra Leone (4 %), Nigeria (4%) và Ấn Độ (4%) [9].
Trẻ em dưới 5 tuổi có nguy cơ tử vong cao chiếm > 50% trường hợp tử vong do SR trên toàn thế giới. Trong 5 loài KSTSR gây bệnh cho người, P. vivax là 2 loài có tỷ lệ mắc cao nhất và có vùng lưu hành rộng. Tuy nhiên SR do P.
vivax thường không được chú trọng nhiều như P. falciparum thường có tỷ lệ mắc và tử vong cao hơn đặc biệt ở châu Phi, châu Á. Mặc dù vậy, SR do P. vivax gây tác hại không nhỏ đến sức khỏe cộng đồng, đe dọa sức khỏe của ít nhất 40% dân số thế giới chủ yếu ở các quốc gia Đông Nam Á, châu Phi và Tây Thái Bình Dương, Nam Mỹ [10], [11].
Mỗi năm có khoảng 80 - 390 triệu ca mắc SR do P. vivax (trong đó 80% số ca xảy ra ở Nam Á và Đông Nam Á), có những năm tỷ lệ P. vivax chiếm đến 25 - 40% trong số 515 triệu ca SR chung trên toàn cầu [12]. SRAT và tử vong do P.
vivax cũng đã được báo cáo [13]. Năm 2017 số bệnh nhân mắc SR P. vivax trên toàn thế giới là 7.000 trường hợp giảm 45,7% so với năm 2010 (16.000 trường hợp). Trong đó Châu Phi chiếm số lượng cao nhất với 701.000 trường hợp, theo sau là Châu Mỹ 723.