Luận án tiến sĩ: Đặc điểm mô bệnh học và hóa mô miễn dịch trong ung thư biểu mô tiết niệu năm 2023

Nghiên cứu đặc điểm mô bệnh học và dấu ấn hóa mô miễn dịch trong ung thư biểu mô tiết niệu, cung cấp thông tin quan trọng cho chẩn đoán và điều trị.

• Người hướng dẫn: PGS. Người Thầy Hết Lòng Dạy Bảo
• Trường học: Trường Đại Học Y Hà Nội
• Chuyên ngành: Giải Phẫu Bệnh Và Pháp Y
• Đề tài: Nghiên Cứu Đặc Điểm Mô Bệnh Học Trong Ung Thư Biểu Mô Tiết Niệu
• Loại tài liệu: Luận Án Tiến Sĩ Y Học
• Năm xuất bản: 2023
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• LỜI CẢM ƠN
• LỜI CAM ĐOAN
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
• 1.1. Dịch tễ học và nguyên nhân
• 1.2. Đặc điểm giải phẫu và mô học hệ tiết niệu
• 1.2.1. Đặc điểm giải phẫu
• 1.2.2. Đặc điểm mô học
• 1.3. Sinh bệnh học
• 1.4. Các phương pháp chẩn đoán
• 1.4.1. Phương pháp lâm sàng
• 1.4.2. Phương pháp cận lâm sàng
• 1.5. Phương pháp điều trị
• 1.6. Đặc điểm mô bệnh học ung thư biểu mô tiết niệu
• 1.6.1. Đặc điểm mô bệnh học UTBMTN
• 1.6.2. Độ mô học UTBMTN
• 1.6.3. Mô bệnh học UTBMTN theo phân loại WHO 2016
• 1.6.4. Hoá mô miễn dịch trong chẩn đoán UTBMTN
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Đối tượng nghiên cứu
• 2.2. Tiêu chuẩn lựa chọn
• 2.3. Tiêu chuẩn loại trừ
• 2.4. Phương pháp nghiên cứu
• 2.4.1. Thiết kế nghiên cứu
• 2.4.2. Cỡ mẫu nghiên cứu
• 2.4.3. Thời gian và địa điểm nghiên cứu
• 2.5. Quy trình nghiên cứu
• 2.6. Các biến số nghiên cứu và tiêu chuẩn đánh giá
• 2.7. Xử lý số liệu
• 2.8. Hạn chế sai số
• 2.9. Đạo đức trong nghiên cứu
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
• 3.2. Phân bố bệnh nhân theo giới tính
• 3.3. Phân bố độ tuổi theo giới ở bệnh nhân ung thư biểu mô tiết niệu
• 3.4. Phân bố bệnh nhân theo vị trí ung thư biểu mô tiết niệu
• 3.5. Mối liên quan độ tuổi với vị trí UTBMTN
• 3.6. Mối liên quan giới tính với vị trí UTBMTN
• 3.7. Đặc điểm giải phẫu bệnh UTBMTN
• 3.8. Đặc điểm đại thể UTBMTN
• 3.9. Đặc điểm mô bệnh học UTBMTN
• 3.10. Mối liên quan giữa các đặc điểm mô bệnh học UTBMTN
• 3.11. Mối liên quan giữa đặc điểm đại thể với đặc điểm mô bệnh học UTBMTN
• 3.12. Đặc điểm các dấu ấn miễn dịch và mối liên quan với UTBMTN
• 3.13. Đặc điểm dấu ấn miễn dịch trong khối u bàng quang đã phẫu thuật
• 3.14. Mối liên quan dấu ấn CK20 với mô bệnh học UTBMTN
• 3.15. Mối liên quan dấu ấn Ki67 với mô bệnh học UTBMTN
• 3.16. Mối liên quan dấu ấn miễn dịch p63 với UTBMTN
• 3.17. Mối liên quan cặp dấu ấn Ki67 và p63 với đặc điểm mô bệnh học
• 3.18. Mối liên quan cặp dấu ấn Ki67 và CK20 với mô bệnh học UTBMTN
• 3.19. Mối liên quan cặp dấu ấn p63 và CK20 với mô bệnh học UTBMTN
• 3.20. Mối liên quan 3 dấu ấn CK20, Ki67, p63 với mô bệnh học UTBMTN
• 3.21. Mối liên quan 3 dấu ấn với giai đoạn u sau phẫu thuật
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
• 4.2. Đặc điểm chung về tuổi của đối tượng nghiên cứu
• 4.3. Đặc điểm về giới của đối tượng nghiên cứu
• 4.4. Đặc điểm vị trí u tại hệ tiết niệu và mối liên quan với độ tuổi, giới tính
• 4.5. Đặc điểm chung ung thư biểu mô tiết niệu
• 4.6. Đại thể và mối liên quan với giai đoạn u sau phẫu thuật
• 4.7. Số lượng khối u
• 4.8. Đặc điểm kích thước u và mối liên quan với mô bệnh học UTBMTN
• 4.9. Đặc điểm mô bệnh học
• 4.9.1. Đặc điểm mô bệnh học UTBMTN xâm nhập
• 4.9.2. Đặc điểm mô bệnh học UTBMTN không xâm nhập
• 4.10. Giai đoạn bệnh học của tổn thương, mối liên quan độ mô học, giai đoạn u và típ mô học UTBMTN
• 4.11. Đặc điểm hóa mô miễn dịch
• 4.11.1. Đặc điểm bộc lộ CK 20 trong UTBMTN
• 4.11.2. Đặc điểm bộc lộ Ki67 trong UTBMTN
• 4.11.3. Đặc điểm bộc lộ p63 trong UTBMTN
• 4.11.4. Đặc điểm bộc lộ kết hợp dấu ấn CK20, Ki67, p63 trong UTBMTN
• CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU ĐÃ ĐƯỢC CÔNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC
• 1. DANH MỤC BẢNG
• 2. DANH MỤC BIỂU ĐỒ
• 3. DANH MỤC HÌNH
• 4. DANH MỤC ẢNH

Tóm tắt

I. Tổng Quan Về Nghiên Cứu Đặc Điểm Mô Bệnh Học Trong Ung Thư Biểu Mô Tiết Niệu

Nghiên cứu về ung thư biểu mô tiết niệu (UTBMTN) đã trở thành một lĩnh vực quan trọng trong y học hiện đại. UTBMTN là loại ung thư phổ biến nhất trong hệ tiết niệu, với tỷ lệ mắc bệnh ngày càng gia tăng. Việc hiểu rõ về đặc điểm mô bệnh học của UTBMTN không chỉ giúp chẩn đoán chính xác mà còn hỗ trợ trong việc điều trị hiệu quả. Nghiên cứu này sẽ tập trung vào các yếu tố dịch tễ học, nguyên nhân và các phương pháp chẩn đoán hiện tại.

1.1. Đặc Điểm Dịch Tễ Học Của Ung Thư Biểu Mô Tiết Niệu

UTBMTN chiếm khoảng 3,2% tổng số ca ung thư trên toàn cầu. Tỷ lệ mắc bệnh khác nhau giữa các vùng miền, với Bắc Mỹ có tỷ lệ cao nhất. Nghiên cứu cho thấy rằng khoảng 70-80% bệnh nhân mới được chẩn đoán thuộc giai đoạn sớm của bệnh.

1.2. Nguyên Nhân Gây Ra Ung Thư Biểu Mô Tiết Niệu

Nhiều yếu tố nguy cơ như thuốc lá, tiếp xúc với hóa chất độc hại và nhiễm ký sinh trùng có thể dẫn đến UTBMTN. Đặc biệt, thuốc lá được xem là yếu tố nguy cơ chính, liên quan đến khoảng 50% các trường hợp mắc bệnh.

II. Vấn Đề Chẩn Đoán Mô Bệnh Học Trong Ung Thư Biểu Mô Tiết Niệu

Chẩn đoán mô bệnh học trong UTBMTN gặp nhiều thách thức. Việc phân biệt giữa các loại u nhú không xâm nhập và u ác tính là rất khó khăn. Các dấu ấn hóa mô miễn dịch như CK20, p63 và Ki67 đã được sử dụng để cải thiện độ chính xác trong chẩn đoán. Tuy nhiên, vẫn còn nhiều trường hợp khó chẩn đoán cần được nghiên cứu thêm.

2.1. Thách Thức Trong Việc Phân Biệt Các Loại U

Việc phân biệt giữa UTBMTN nhú không xâm nhập và u ác tính là một thách thức lớn. Nhiều trường hợp có hình thái rất giống nhau, dẫn đến khó khăn trong chẩn đoán chính xác.

2.2. Vai Trò Của Dấu Ấn Hóa Mô Miễn Dịch

Dấu ấn CK20, p63 và Ki67 đã được chứng minh là có giá trị trong việc phân loại và chẩn đoán UTBMTN. Việc sử dụng các dấu ấn này giúp cải thiện độ chính xác trong chẩn đoán mô bệnh học.

III. Phương Pháp Nghiên Cứu Đặc Điểm Mô Bệnh Học UTBMTN

Nghiên cứu này sử dụng các phương pháp lâm sàng và cận lâm sàng để thu thập dữ liệu về UTBMTN. Các mẫu bệnh phẩm được phân tích theo tiêu chuẩn của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) 2016. Phương pháp hóa mô miễn dịch cũng được áp dụng để xác định các dấu ấn trong mô bệnh học.

3.1. Thiết Kế Nghiên Cứu

Nghiên cứu được thiết kế theo phương pháp hồi cứu, thu thập dữ liệu từ các bệnh nhân đã được chẩn đoán UTBMTN tại bệnh viện. Các tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ được xác định rõ ràng.

3.2. Phân Tích Mô Bệnh Học

Các mẫu mô bệnh học được phân tích bằng phương pháp nhuộm Hematoxilin-eosin và hóa mô miễn dịch. Kết quả được so sánh với các tiêu chuẩn phân loại của WHO.

IV. Kết Quả Nghiên Cứu Về Đặc Điểm Mô Bệnh Học UTBMTN

Kết quả nghiên cứu cho thấy rằng UTBMTN có nhiều đặc điểm mô bệnh học đa dạng. Các dấu ấn hóa mô miễn dịch như CK20, p63 và Ki67 có mối liên quan chặt chẽ với giai đoạn bệnh và đặc điểm mô bệnh học. Việc phân tích các yếu tố này giúp nâng cao khả năng chẩn đoán và điều trị.

4.1. Đặc Điểm Mô Bệnh Học UTBMTN

Nghiên cứu chỉ ra rằng UTBMTN có thể được phân loại thành nhiều loại khác nhau dựa trên độ mô học và giai đoạn bệnh. Các loại u nhú không xâm nhập thường có tiên lượng tốt hơn.

4.2. Mối Liên Quan Giữa Dấu Ấn Hóa Mô Miễn Dịch và Đặc Điểm Mô Bệnh Học

Kết quả cho thấy rằng sự bộc lộ của CK20 và Ki67 có mối liên quan với độ mô học của UTBMTN. Điều này cho thấy rằng các dấu ấn này có thể được sử dụng như chỉ số tiên lượng trong điều trị.

V. Kết Luận Về Nghiên Cứu Đặc Điểm Mô Bệnh Học UTBMTN

Nghiên cứu đã chỉ ra rằng việc hiểu rõ về đặc điểm mô bệnh học và các dấu ấn hóa mô miễn dịch trong UTBMTN là rất quan trọng. Điều này không chỉ giúp cải thiện khả năng chẩn đoán mà còn hỗ trợ trong việc điều trị hiệu quả. Tương lai của nghiên cứu này sẽ tiếp tục mở rộng để tìm hiểu sâu hơn về các yếu tố ảnh hưởng đến UTBMTN.

5.1. Tương Lai Của Nghiên Cứu Mô Bệnh Học UTBMTN

Nghiên cứu sẽ tiếp tục tìm hiểu các yếu tố di truyền và môi trường ảnh hưởng đến sự phát triển của UTBMTN. Việc áp dụng công nghệ mới trong chẩn đoán sẽ giúp nâng cao hiệu quả điều trị.

5.2. Đề Xuất Các Hướng Nghiên Cứu Tiếp Theo

Cần có thêm nhiều nghiên cứu lâm sàng để xác định rõ hơn về mối liên quan giữa các dấu ấn hóa mô miễn dịch và tiên lượng bệnh. Việc phát triển các phương pháp chẩn đoán mới cũng là một hướng đi quan trọng.

Nội dung chính

Tổng quan luận án

Ung thư biểu mô tiết niệu (UTBMTN), trước đây còn gọi là ung thư biểu mô tế bào chuyển tiếp, là tổn thương ác tính phổ biến nhất trong hệ tiết niệu. Trong đó, khối u phát sinh tại bàng quang chiếm vị trí chủ yếu (khoảng 90% đến 95% tổng số trường hợp), trong khi các vị trí đường tiết niệu trên như đài - bể thận và niệu quản chiếm tỷ lệ thấp hơn (khoảng 5%). Trên phạm vi toàn cầu, đây là một trong bảy loại ung thư thường gặp nhất, chiếm khoảng 3,2% tổng số các ca ung thư nói chung, với độ tuổi mắc bệnh chủ yếu trên 60 tuổi. Khoảng 70% đến 80% các trường hợp mới được chẩn đoán thuộc giai đoạn sớm (giai đoạn không xâm lấn cơ hoặc đầu xâm lấn).

Về mặt thực hành chẩn đoán giải phẫu bệnh, việc phân biệt giữa UTBMTN nhú chưa xâm nhập có độ mô học thấp với u biểu mô tiết niệu nhú có tiềm năng ác tính thấp (PUNLMP), cũng như việc nhận diện các biến thể mô học ít gặp, luôn là thách thức lớn nếu chỉ dựa vào phương pháp nhuộm Hematoxylin - Eosin (HE) thường quy. Đồng thời, tại thời điểm nghiên cứu, các công trình trong nước áp dụng đầy đủ phân loại mô học của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO 2016) và đánh giá giai đoạn bệnh học pT theo AJCC phiên bản 8 (2017) kết hợp với các dấu ấn hóa mô miễn dịch (HMMD) vẫn còn hạn chế.

Luận án tiến sĩ y học với đề tài "Nghiên cứu đặc điểm mô bệnh học và một số dấu ấn hóa mô miễn dịch trong ung thư biểu mô tiết niệu" (Chuyên ngành: Giải phẫu bệnh và Pháp y, Mã số: 9720101, Trường Đại học Y Hà Nội, năm 2023) được thực hiện nhằm giải quyết các khoảng trống trên thông qua 2 mục tiêu nghiên cứu cụ thể:

1. Mô tả đặc điểm mô học ung thư biểu mô tiết niệu theo phân loại của Tổ chức Y tế Thế giới năm 2016 và giai đoạn pT theo AJCC phiên bản 8 năm 2017 cho các mẫu bệnh phẩm phẫu thuật ung thư biểu mô tiết niệu.
2. Xác định tình trạng, tỷ lệ bộc lộ các dấu ấn hóa mô miễn dịch CK20, p63, Ki67 và mối liên quan với đặc điểm mô bệnh học và giai đoạn bệnh ở nhóm bệnh nhân nghiên cứu.

Nghiên cứu được triển khai trên 158 bệnh nhân UTBMTN được phẫu thuật cắt bỏ toàn bộ khối u nguyên phát tại hệ tiết niệu trong khoảng thời gian từ tháng 1/2018 đến tháng 3/2019 tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức (Hà Nội) và Bệnh viện Hữu nghị Việt Tiệp (Hải Phòng).

---

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Tổng quan tài liệu của luận án đã hệ thống hóa các công trình nghiên cứu dịch tễ học, sinh bệnh học và chẩn đoán mô bệnh học trong nước cũng như quốc tế:

• Dịch tễ học và yếu tố căn nguyên: Báo cáo của Cơ quan Quốc tế về Nghiên cứu Ung thư (IARC/GLOBOCAN 2018) trên 184 quốc gia ghi nhận khoảng 549.000 ca ung thư bàng quang mới mắc, với tỷ lệ thô 5,7/100.000 dân; tỷ lệ mắc chuẩn hóa theo tuổi cao nhất ở Bắc Mỹ (11,9) và Châu Âu (11,3), thấp nhất ở Châu Á (3,6). Các yếu tố nguy cơ hàng đầu được xác định gồm hút thuốc lá (làm tăng nguy cơ mắc bệnh từ 2 đến 6 lần, liên quan tới khoảng 50% số ca bệnh), tiếp xúc nghề nghiệp với amin thơm (phẩm nhuộm anilin, công nghiệp cao su, sơn, da), nhiễm ký sinh trùng Schistosomia haematobium (liên quan đến ung thư tế bào vảy), cùng tiền sử sử dụng thuốc giảm đau chứa phenacetin hoặc thuốc chống ung thư cyclophosphamide.
• Các nghiên cứu tại Việt Nam: Nguyễn Kỳ (giai đoạn 1982–1996) ghi nhận 436 bệnh nhân ung thư bàng quang, lứa tuổi 40–70 chiếm 78%, tỷ lệ nam:nữ là 6:1. Đỗ Trường Thành (2000–2003) ghi nhận trung bình 142 trường hợp ung thư bàng quang mỗi năm tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức. Nguyễn Phúc Cương và cộng sự (1996–2001) thống kê ung thư biểu mô bàng quang chiếm 81,2% các ung thư hệ tiết niệu, trong khi ung thư đường tiết niệu trên chỉ chiếm 5,45%. Các nghiên cứu bước đầu về mô bệnh học và hóa mô miễn dịch của Nguyễn Vượng, Nguyễn Văn Hưng, Lê Thanh Xuân, Lê Trung Thọ chủ yếu tập trung vào các khối u không xâm nhập với số lượng mẫu còn hạn chế.
• Sự tiến triển của hệ thống phân loại: Luận án điểm lại sự thay đổi từ phân loại mô học WHO 1973 (độ 1, độ 2, độ 3 với nhiều ranh giới trung gian mơ hồ) sang phân loại WHO/ISUP 2004 và cập nhật WHO 2016. Phân loại WHO 2016 đã bổ sung các biến thể mô học mới (biến thể giàu lipid, biến thể tế bào sáng), điều chỉnh danh pháp "UTBMTN xâm nhập biệt hóa theo xu hướng khác nhau" thay cho phân loại cũ năm 2004, đồng thời loại bỏ "biến thể giống u lympho - biểu mô".
• Khoảng trống nghiên cứu: Luận án định vị trọng tâm vào việc đánh giá có hệ thống các tổn thương giải phẫu bệnh theo tiêu chuẩn phân loại WHO 2016 và xếp giai đoạn pT theo AJCC 2017 trên các bệnh phẩm phẫu thuật triệt căn, đồng thời phân tích mối liên quan giữa bộ ba dấu ấn HMMD (CK20, p63, Ki67) với các thông số mô bệnh học nhằm tăng độ chính xác trong phân loại u và đánh giá nguy cơ xâm lấn.

---

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Cơ sở lý thuyết và khung phân tích

Cơ sở sinh bệnh học của luận án dựa trên mô hình hai con đường phát triển độc lập của UTBMTN:

1. Con đường độ thấp (Low-grade pathway): Bắt nguồn từ sự mất dị hợp tử trên nhiễm sắc thể số 9, dẫn đến tăng sản biểu mô tiết niệu và phát triển thành u nhú độ thấp. Con đường này có sự tham gia của các đột biến gen FGFR3, HRAS và PIK3CA, đặc trưng bởi nguy cơ tái phát cao nhưng tỷ lệ tiến triển xâm nhập thấp.
2. Con đường độ cao (High-grade pathway): Khởi đầu từ mất dị hợp tử nhiễm sắc thể số 9 kết hợp với đột biến gen TP53, dẫn đến hình thành loạn sản nặng, ung thư biểu mô tại chỗ (CIS) hoặc u nhú độ cao. Các biến đổi bổ sung ở các gen p21, p16 và RB1 thúc đẩy khối u tiến triển thành dạng xâm nhập cơ và di căn xa.

Về cơ sở hóa mô miễn dịch, luận án sử dụng 3 dấu ấn chủ đạo:

• CK20 (Cytokeratin 20): Protein sợi trung gian, ở biểu mô tiết niệu bình thường chỉ bộc lộ ở lớp tế bào dù bề mặt. Sự bộc lộ lan tỏa toàn bộ chiều dày biểu mô là dấu hiệu của loạn sản nặng, CIS hoặc ung thư biểu mô tiết niệu tiến triển.
• p63: Protein nhân thuộc họ p53, bộc lộ mạnh ở lớp tế bào đáy và trung gian của biểu mô bình thường; sự suy giảm hoặc mất bộc lộ p63 thường liên quan đến mức độ mất biệt hóa và giai đoạn tiến triển xâm nhập.
• Ki67: Kháng nguyên nhân tế bào mã hóa bởi gen MKI67 (nhiễm sắc thể số 10), chỉ thị hoạt động tăng sinh tế bào và phân bào của mô u.

Dấu ấn HMMD	Vị trí bộc lộ trong tế bào	Kiểu hình ở biểu mô bình thường	Kiểu hình bất thường trong UTBMTN
CK20	Bào tương	Giới hạn ở lớp tế bào dù bề mặt	Dương tính lan tỏa qua nhiều lớp hoặc toàn bộ chiều dày
p63	Nhân	Dương tính ở tế bào đáy và tế bào trung gian	Giảm hoặc mất bộc lộ ở u độ cao, xâm nhập
Ki67	Nhân	Tỷ lệ rất thấp, khu trú ở lớp đáy (< 5%)	Tăng sinh mạnh, chỉ số dương tính cao khắp mô u

Phương pháp nghiên cứu thực tế

• Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang, kết hợp giữa hồi cứu (59 bệnh nhân) và tiến cứu (99 bệnh nhân).
• Cỡ mẫu: Cỡ mẫu tối thiểu được tính theo công thức ước lượng tỷ lệ trong quần thể: $$n = Z^2_{1-\alpha/2} \frac{p(1-p)}{\Delta^2}$$ Với $\alpha = 0,05$ ($Z = 1,96$), $p = 0,937$ (tỷ lệ UTBMTN theo y văn), $\Delta = 0,05$, cỡ mẫu tính toán tối thiểu là $n = 91$. Thực tế luận án thu thập được 158 bệnh nhân, đáp ứng yêu cầu thống kê.
• Quy trình phẫu tích và xử lý bệnh phẩm:
  • Bệnh phẩm sau mổ được cố định trong dung dịch formol đệm trung tính 10% trong vòng không quá 30 phút.
  • Đánh dấu mực diện cắt bên ngoài. Mở bàng quang theo đường chữ Y hoặc bổ đôi mặt trước - sau tránh cắt qua u.
  • Quy trình cắt lọc lấy mẫu vi thể chuẩn hóa: U lấy tối thiểu 3 mẫu hết chiều dày thành; cổ bàng quang (1 mẫu); tam giác bàng quang (2 mẫu); vách trước (2 mẫu); vách sau (2 mẫu); đáy bàng quang (2 mẫu); các vùng niêm mạc bất thường và diện cắt niệu quản.
• Kỹ thuật nhuộm và phân tích: Nhuộm HE thường quy phục vụ chẩn đoán mô bệnh học theo WHO 2016 và xếp giai đoạn pT theo AJCC 2017. Nhuộm hóa mô miễn dịch với kháng thể kháng CK20, p63, Ki67 có chứng nội và chứng ngoại kèm theo.
• Xử lý số liệu: Nhập liệu và phân tích thống kê bằng phần mềm SPSS phiên bản 20.0.

---

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1: Tổng quan

Chương 1 tổng hợp toàn diện các khía cạnh dịch tễ, giải phẫu, mô học, phân loại bệnh học và các phương pháp chẩn đoán đường tiết niệu:

1. Dịch tễ và căn nguyên: Phân tích tỷ lệ mắc bệnh trên thế giới và tại Việt Nam; phân tích vai trò của các yếu tố nguy cơ nghề nghiệp, thói quen hút thuốc lá, nhiễm ký sinh trùng và thuốc điều trị.
2. Đặc điểm giải phẫu và cấu tạo mô học: Mô tả chi tiết đường tiết niệu từ thận, đài bể thận, niệu quản, bàng quang đến niệu đạo. Lớp biểu mô tiết niệu bình thường dày từ 3–7 lớp tế bào (khi bàng quang xẹp có 6–7 lớp, khi căng có 3 lớp), phân cực rõ rệt gồm tế bào đáy, tế bào trung gian và tế bào dù bề mặt. Nêu rõ nguồn gốc phôi thai học của tam giác bàng quang và di tích ống rốn - bàng quang (dây niệu nang).
3. Các phương pháp chẩn đoán: Phân tích triệu chứng lâm sàng (tiểu máu vi thể/đại thể chiếm 85%), phương pháp chẩn đoán tế bào học niệu theo Hệ thống Paris 2013 (độ nhạy chung 40–62%, độ đặc hiệu 94–100%, độ nhạy u độ thấp khoảng 20%), các xét nghiệm sinh học phân tử (UroVysion FISH, ImmunoCyt, BTA stat/TRAK, NMP22), nội soi bàng quang kết hợp sinh thiết và chẩn đoán hình ảnh (siêu âm, CTU, IVU).
4. Đặc điểm mô bệnh học theo WHO 2016:
   • Tổn thương không xâm nhập: Ung thư biểu mô tại chỗ (CIS), UTBMTN nhú độ thấp, UTBMTN nhú độ cao, u biểu mô tiết niệu nhú có tiềm năng ác tính thấp (PUNLMP).
   • UTBMTN xâm nhập và các biến thể: Biến thể biệt hóa vảy, biệt hóa tuyến, biệt hóa nguyên bào nuôi; các biến thể đặc biệt gồm biến thể thể ổ (nested), vi nang (microcystic), vi nhú (micropapillary), giống u lympho - biểu mô, dạng tương bào/tế bào nhẫn/lan tỏa (plasmacytoid), dạng sacom (sarcomatoid), tế bào khổng lồ (giant cell), kém biệt hóa, giàu lipid (lipid-rich) và tế bào sáng (clear cell).
   • Các loại ung thư biểu mô khác: Ung thư biểu mô tế bào vảy thuần khiết, ung thư biểu mô tuyến (típ ruột, típ nhầy, hỗn hợp) và u tuyến nhung mao.
5. Ý nghĩa của các dấu ấn hóa mô miễn dịch: Phân tích cơ chế sinh học và ứng dụng của CK20, p63 và Ki67 trong chẩn đoán phân biệt tính chất ác tính, đánh giá độ biệt hóa và mức độ tiến triển của u.

Phân loại chẩn đoán theo Hệ thống Paris (2013)	Nguy cơ ác tính ước tính (%)	Phương thức quản trị lâm sàng
Không thỏa đáng / Không chẩn đoán	< 5 – 10	Nhắc lại xét nghiệm tế bào học, soi bàng quang mỗi 3 tháng nếu nghi ngờ tăng
Âm tính với UTBMTN độ cao	0 – 10	Theo dõi lâm sàng định kỳ
Tế bào tiết niệu không điển hình	8 – 35	Theo dõi lâm sàng, phối hợp các xét nghiệm phân tử liên quan
Nghi ngờ UTBMTN độ cao	50 – 90	Theo dõi chặt chẽ, nội soi bàng quang và sinh thiết tổn thương
U biểu mô tiết niệu độ thấp	Gần 10	Soi bàng quang, sinh thiết xác định độ mô học và giai đoạn bệnh
UTBMTN độ cao	> 90	Nội soi bàng quang, sinh thiết, đánh giá giai đoạn để điều trị tích cực
Ác tính khác	> 90	Nội soi bàng quang và sinh thiết đánh giá bản chất mô học

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Chương 2 mô tả chi tiết phương pháp luận thực hiện đề tài:

• Đối tượng nghiên cứu: 158 bệnh nhân được chẩn đoán mô bệnh học là UTBMTN sau phẫu thuật cắt bỏ toàn bộ khối u tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức và Bệnh viện Hữu nghị Việt Tiệp.
• Tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ: Tiêu chuẩn chọn mẫu yêu cầu đầy đủ hồ sơ bệnh án, tiêu bản HE và khối nến đạt chuẩn chất lượng nhuộm lại HE và HMMD. Loại trừ các trường hợp đã qua xạ trị/hóa trị trước mổ, ung thư thứ phát xâm lấn từ cơ quan khác, hoặc mẫu bệnh phẩm không bảo đảm chất lượng nhuộm hóa mô.
• Quy trình kỹ thuật và thu thập số liệu: Phối hợp hồi cứu hồ sơ, tìm lại tiêu bản, cắt đúc lại khối nến khi cần và tiến cứu lấy mẫu theo quy trình chuẩn từ khâu phẫu tích đại thể, mô tả kích thước, số lượng, dạng nhú hay loét, diện cắt phẫu thuật. Thực hiện nhuộm HMMD với panel 3 kháng thể CK20, p63, Ki67.
• Biến số nghiên cứu: Tuổi, giới, vị trí giải phẫu khối u (bàng quang, niệu quản, bể thận), kích thước, số lượng u, hình thái đại thể; típ mô bệnh học theo WHO 2016, độ mô học (độ thấp, độ cao), độ sâu xâm nhập theo phân loại giai đoạn pT (AJCC 2017); tỷ lệ và mức độ bộc lộ các dấu ấn HMMD đơn lẻ và kết hợp.
• Khống chế sai số và đạo đức nghiên cứu: Đọc tiêu bản độc lập, chuẩn hóa quy trình nhuộm, sử dụng chứng dương/âm nghiêm ngặt; đề tài tuân thủ các quy định về đạo đức nghiên cứu y sinh học.

Chương 3: Kết quả nghiên cứu

Nội dung kết quả nghiên cứu trong luận án được cấu trúc theo 3 nhóm chỉ số chính:

1. Đặc điểm dịch tễ và phân bố khối u:
   • Phân bố bệnh nhân theo độ tuổi và giới tính (tỷ lệ nam giới chiếm đa số).
   • Phân bố vị trí khối u trong hệ tiết niệu (khối u tại bàng quang chiếm tỷ lệ chủ yếu so với niệu quản và đài bể thận).
   • Mối liên quan giữa độ tuổi, giới tính với vị trí giải phẫu của khối u.
2. Đặc điểm giải phẫu bệnh (Đại thể và Vi thể):
   • Đại thể: Hình ảnh khối u sau phẫu thuật (dạng sùi nhú, dạng loét, u đặc), kích thước u trung bình và phân nhóm kích thước, số lượng u (đơn ổ hay đa ổ).
   • Mô bệnh học: Tỷ lệ UTBMTN không xâm nhập (u nhú độ thấp, u nhú độ cao) và UTBMTN xâm nhập. Tỷ lệ các biến thể mô học (típ thông thường, biệt hóa vảy, biệt hóa tuyến, biến thể thể ổ, vi nhú, dạng tương bào, tế bào sáng, giàu lipid...).
   • Giai đoạn bệnh học (pT): Phân bố giai đoạn sau phẫu thuật theo AJCC 2017 (pTa, pTis, pT1, pT2, pT3, pT4).
   • Tương quan bệnh học: Mối liên quan giữa đặc điểm đại thể, kích thước u, vị trí u với típ mô học, độ mô học và giai đoạn u sau phẫu thuật.
3. Đặc điểm hóa mô miễn dịch và mối liên quan bệnh học:
   • Tỷ lệ bộc lộ của dấu ấn CK20 (dương tính tế bào dù, dương tính thành ổ, dương tính lan tỏa xuyên thành), mối liên quan của CK20 với độ mô học, típ mô học và giai đoạn pT.
   • Mức độ bộc lộ của Ki67 (chỉ số phần trăm nhân tế bào dương tính), mối liên quan giữa mức độ bộc lộ Ki67 cao với độ mô học cao và giai đoạn u tiến triển xâm nhập.
   • Tình trạng bộc lộ của p63 (bộc lộ mạnh, bộc lộ yếu hoặc mất bộc lộ) và tương quan với độ mô học, giai đoạn bệnh.
   • Phân tích tương quan của các cặp dấu ấn kết hợp (Ki67 - p63, Ki67 - CK20, p63 - CK20) và sự phối hợp đồng thời cả 3 dấu ấn (CK20, Ki67, p63) với độ mô học, típ mô học và giai đoạn pT sau phẫu thuật.

Chương 4: Bàn luận

Chương 4 tiến hành đối chiếu, phân tích sâu các kết quả thu được với các công bố khoa học trong và ngoài nước:

• Bàn luận về dịch tễ và lâm sàng: Phân tích đặc điểm lứa tuổi mắc bệnh, sự chênh lệch tỷ lệ mắc theo giới tính (ưu thế rõ rệt ở nam giới liên quan đến tiếp xúc thuốc lá và môi trường nghề nghiệp), vị trí giải phẫu khối u trong hệ thống đường dẫn niệu.
• Bàn luận về đặc điểm đại thể và vi thể:
  • Phân tích ý nghĩa tiên lượng của kích thước u, số lượng u và dạng tổn thương đại thể (dạng nhú thường gặp ở giai đoạn sớm, u dạng loét thâm nhiễm thường ở giai đoạn xâm nhập cơ sâu).
  • Đánh giá tính ứng dụng của phân loại WHO 2016 trong việc nhận diện chính xác các biến thể hiếm gặp và các dạng biệt hóa theo hướng khác nhau; phân tích nguy cơ chẩn đoán nhầm giữa tổn thương lành tính (như viêm bàng quang thể nang, u tuyến sinh thận, ổ von Brunn) với các biến thể xâm nhập như thể ổ hay biến thể vi nang.
  • Bàn luận về mối liên quan chặt chẽ giữa độ mô học (độ thấp so với độ cao) với giai đoạn xâm nhập u pT và khả năng tái phát.
• Bàn luận về giá trị của hóa mô miễn dịch:
  • Phân tích kiểu hình bộc lộ CK20 lan tỏa như một chỉ dấu đáng tin cậy của tổn thương ác tính mức độ cao và CIS.
  • Đánh giá vai trò của chỉ số tăng sinh Ki67 trong việc phản ánh hoạt động phân bào, hỗ trợ phân tầng nguy cơ ác tính.
  • Bàn luận về hiện tượng giảm hoặc mất biểu hiện p63 ở các khối u biệt hóa kém và xâm nhập cơ.
  • Khẳng định giá trị bổ trợ của việc kết hợp panel 3 dấu ấn CK20, Ki67 và p63 nhằm nâng cao độ chính xác trong chẩn đoán mô bệnh học, đặc biệt ở các trường hợp khó phân loại trên lát cắt HE thường quy.

---

Kết quả và những đóng góp mới

Đóng góp mới về mặt khoa học và lý luận

• Luận án cung cấp hệ thống dữ liệu mô bệnh học hoàn chỉnh và cập nhật theo bảng phân loại của Tổ chức Y tế Thế giới năm 2016 và giai đoạn pT theo AJCC phiên bản 8 (2017) trên mẫu bệnh phẩm phẫu thuật tại Việt Nam.
• Làm sáng tỏ đặc điểm hình thái học của các biến thể mô bệnh học hiếm gặp của UTBMTN (biến thể thể ổ, vi nhú, dạng tương bào, giàu lipid, tế bào sáng, biệt hóa vảy, biệt hóa tuyến).
• Chứng minh mối liên quan có ý nghĩa bệnh học giữa các kiểu hình bộc lộ của bộ ba dấu ấn HMMD CK20, p63, Ki67 (đơn lẻ và kết hợp) với độ mô học và giai đoạn tiến triển pT của khối u.

Đóng góp mới về mặt thực tiễn và ứng dụng

• Chuẩn hóa quy trình phẫu tích đại thể và quy trình cắt lọc lấy mẫu mô bệnh học nhiều vị trí đối với bệnh phẩm bàng quang cắt triệt căn trong thực hành giải phẫu bệnh.
• Đề xuất áp dụng panel hóa mô miễn dịch 3 dấu ấn CK20, p63 và Ki67 như một công cụ hỗ trợ cho chẩn đoán thường quy, giúp phân biệt u biểu mô tiết niệu nhú độ thấp với u có tiềm năng ác tính thấp (PUNLMP) hoặc biểu mô quá sản lành tính, hỗ trợ xác định chính xác độ mô học và dự báo mức độ xâm lấn.

---

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

• Hạn chế:
  • Nghiên cứu được tiến hành trên nhóm bệnh nhân phẫu thuật cắt bỏ toàn bộ khối u tại hai bệnh viện ngoại khoa (Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức và Bệnh viện Hữu nghị Việt Tiệp), chưa bao quát toàn bộ các nhóm bệnh nhân điều trị bảo tồn hoặc chỉ sinh thiết nội soi.
  • Chưa theo dõi dọc kéo dài để đánh giá mối liên quan giữa từng biến thể mô học hiếm gặp với thời gian sống thêm toàn bộ (OS) và thời gian sống thêm không tái phát (RFS) sau mổ.
• Hướng nghiên cứu tiếp:
  • Mở rộng nghiên cứu đa trung tâm trên cỡ mẫu lớn hơn đối với các biến thể mô học đặc biệt hiếm gặp.
  • Thực hiện các nghiên cứu theo dõi tiến cứu dài hạn sau phẫu thuật nhằm xây dựng mô hình tiên lượng kết hợp giữa giai đoạn bệnh học, biến thể mô học và kiểu hình hóa mô miễn dịch.
  • Tích hợp thêm các kỹ thuật sinh học phân tử sâu hơn (phân tích đột biến gen TERT, FGFR3, TP53) nhằm hoàn thiện phân loại dưới nhóm phân tử trong ung thư biểu mô tiết niệu.

---

Giá trị tham khảo

Luận án là tài liệu tham khảo chuyên khảo cho các nhóm đối tượng:

• Bác sĩ Giải phẫu bệnh: Tham khảo tiêu chuẩn vi thể chi tiết của phân loại WHO 2016, tiêu chuẩn chẩn đoán phân biệt các biến thể mô học ít gặp, quy trình phẫu tích bệnh phẩm bàng quang sau phẫu thuật và tiêu chuẩn đọc - đánh giá panel hóa mô miễn dịch CK20, p63, Ki67.
• Bác sĩ Ngoại Tiết niệu và Ung bướu: Cung cấp thông tin nền tảng về mối tương quan giữa đặc điểm mô bệnh học, độ mô học, tình trạng xâm lấn cơ và giai đoạn pT để định hướng phác đồ phẫu thuật triệt căn hoặc điều trị bổ trợ nội bàng quang/toàn thân.
• Học viên sau đại học, Bác sĩ nội trú và Nghiên cứu sinh: Làm tài liệu học tập trong chuyên ngành Giải phẫu bệnh, Khoa học y sinh, Ung thư học và Ngoại khoa tiết niệu.

---

Câu hỏi thường gặp

1. Luận án nghiên cứu trên đối tượng bệnh nhân nào và cỡ mẫu được xác định ra sao?

Nghiên cứu thực hiện trên 158 bệnh nhân được chẩn đoán mô bệnh học là ung thư biểu mô tiết niệu, đã trải qua phẫu thuật cắt bỏ toàn bộ khối u nguyên phát tại hệ tiết niệu tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức và Bệnh viện Hữu nghị Việt Tiệp (từ tháng 1/2018 đến tháng 3/2019). Cỡ mẫu được tính toán theo công thức ước lượng một tỷ lệ trong nghiên cứu mô tả với cỡ mẫu tối thiểu cần đạt là 91 bệnh nhân; số lượng thực tế gồm 59 ca hồi cứu và 99 ca tiến cứu (tổng cộng 158 ca), đáp ứng đầy đủ độ tin cậy thống kê.

2. Hai con đường sinh bệnh học chính của ung thư biểu mô tiết niệu được trình bày trong luận án là gì?

Luận án trình bày mô hình sinh bệnh học gồm hai con đường riêng biệt:

• Con đường độ thấp: Khởi đầu từ mất dị hợp tử nhiễm sắc thể số 9 kết hợp đột biến gen FGFR3, HRAS, PIK3CA, dẫn đến tăng sản và hình thành u nhú độ thấp; nhóm u này có tỷ lệ tái phát cao nhưng ít tiến triển xâm lấn.
• Con đường độ cao: Bắt đầu từ mất dị hợp tử nhiễm sắc thể số 9 kết hợp đột biến TP53, tạo thành loạn sản, ung thư biểu mô tại chỗ (CIS) hoặc u nhú độ cao, sau đó tích lũy thêm các biến đổi ở gen p21, p16, RB1 để tiến triển thành ung thư xâm nhập cơ và di căn.

3. Phân loại WHO 2016 về UTBMTN có những điểm mới nào so với các phân loại trước đó?

Phân loại WHO 2016 bổ sung các biến thể mô học mới gồm biến thể giàu lipid và biến thể tế bào sáng; chỉnh sửa danh pháp "UTBMTN xâm nhập biệt hóa theo xu hướng khác nhau" (thay thế cho cách gọi riêng rẽ có biệt hóa vảy, biệt hóa tuyến, biệt hóa nguyên bào nuôi của WHO 2004); đồng thời loại bỏ "biến thể giống u lympho - biểu mô". Phân loại nhấn mạnh việc mô tả chi tiết và định lượng tỷ lệ phần trăm của từng thành phần biến thể có trong mẫu bệnh phẩm.

4. Dấu ấn hóa mô miễn dịch CK20 có ý nghĩa gì trong chẩn đoán UTBMTN?

CK20 là cytokeratin bình thường chỉ bộc lộ khu trú ở lớp tế bào dù bề mặt (hoặc một vài tế bào trung gian). Khi biểu mô tiết niệu xuất hiện tình trạng bộc lộ CK20 bất thường (dương tính lan tỏa qua nhiều lớp hoặc toàn bộ chiều dày biểu mô), đây là dấu hiệu chỉ điểm ác tính quan trọng, hỗ trợ đắc lực trong chẩn đoán ung thư biểu mô tại chỗ (CIS), UTBMTN nhú độ cao và các tổn thương có xu hướng xâm nhập sâu.

5. Quy trình cắt lọc bệnh phẩm bàng quang sau phẫu thuật trong nghiên cứu được chuẩn hóa như thế nào?

Bệnh phẩm sau mổ được cố định formol đệm trung tính 10% trong vòng 30 phút, đánh dấu mực diện cắt và mở bàng quang theo đường chữ Y hoặc mặt trước - sau. Quy trình cắt lọc lấy mẫu vi thể bắt buộc gồm: lấy ít nhất 3 mẫu qua hết chiều dày thành tại vị trí u; 1 mẫu tại cổ bàng quang; 2 mẫu tại tam giác bàng quang; mỗi vách trước, vách sau, đáy bàng quang lấy 2 mẫu; kèm theo mẫu tại các diện cắt niệu quản và bất kỳ vùng niêm mạc nghi ngờ nào khác.

---

Kết luận

Luận án tiến sĩ của tác giả đã hoàn thành việc mô tả và phân tích có hệ thống các đặc điểm mô bệnh học của ung thư biểu mô tiết niệu theo phân loại WHO 2016 và giai đoạn pT theo AJCC 2017 trên 158 bệnh nhân phẫu thuật. Công trình làm rõ giá trị chẩn đoán của bộ ba dấu ấn hóa mô miễn dịch CK20, p63 và Ki67 trong việc xác định độ mô học và đánh giá mức độ xâm lấn của khối u. Kết quả nghiên cứu cung cấp cơ sở khoa học và thực tiễn quan trọng, hỗ trợ chuẩn hóa quy trình chẩn đoán giải phẫu bệnh và định hướng điều trị chuyên ngành ngoại tiết niệu.

Trích đoạn nội dung tài liệu

ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư biểu mô tiết niệu (UTBMTN) (urothelial carcinoma) hoặc ung thư biểu mô (UTBM) tế bào chuyển tiếp (Transitionnel cell carcinoma) là tổn thương phổ biến nhất trong số các ung thư của hệ tiết niệu, trong đó, vị trí bàng quang là thường gặp nhất (khoảng 90 - 95% các trường hợp), trong khi vị trí đài – bể thận chỉ chiếm khoảng 5% [1]. UTBMTN là một trong bảy loại ung thư thường gặp nhất trên thế giới, chiếm 3,2% tổng số ca ung thư nói chung [1],[2],[3] ước tính vào khoảng 260000 trường hợp (TH) được phát hiện mới mỗi năm ở nam giới và 76000 TH ở nữ giới với ở độ tuổi thường gặp trên 60, trong khi hiếm gặp thanh thiếu niên. Khoảng 70 – 80% TH mới được chẩn đoán UTBMTN thuộc giai đoạn sớm của bệnh (giai đoạn không xâm lấn hay đầu xâm lấn) [4],[5]. Theo WHO 2016 (World Health Organization) biến thể mô học phổ biến nhất là biến thể nhú chiếm tới 80 đến 90%, tiếp đó là biến thể vảy, biến thể tuyến trong khi các biến thể mô học khác như biến thể vi nang, biến thể ổ, biến thể vi nhú, biến thể dạng sarcom,.

lại rất hiếm gặp [1]. Do mở rộng về nghiên cứu về các gen đột biến, hoá mô miễn dịch (HMMD) có đối chiếu với biểu hiện lâm sàng, một số biến thể mô học mới được bổ xung trong phân loại 2016 như biến thể giàu lipid, biến thể tế bào sáng trong khi một số biến thể khác lại bị loại bỏ như biến thể giống u lympho biểu mô. Về độ mô học của UTBMTN nhú chưa xâm nhập, Tổ chức y tế thế giới (TCYTTG) 2016 đã phân biệt “độ mô học cao”, “độ mô học thấp” và khái niệm “U biểu mô tiết niệu nhú có tiềm năng ác tính thấp” nên việc chẩn đoán mô bệnh học (MBH) trở lên phù hợp hơn so với tiến triển lâm sàng, nhờ đó đã tránh được việc điều trị không thoả đáng [1]. Những trường hợp UTBMTN có độ mô học cao thường gặp ở giai đoạn lâm sàng muộn nên tiên lượng kém, trong khi những u này có độ mô học thấp lại thường thuộc giai đoạn lâm sàng sớm nên tiên lượng rất khả quan [6],[7],[8],[9].

Ngoài ra số lượng và kích thước khối u cũng góp phần tiên lượng thời gian sống thêm của người bệnh [10]. 2 Tuy nhiên, việc phân biệt giữa UTBMTN nhú chưa xâm nhập có độ mô học thấp với u biểu mô tiết niệu nhú có tiềm năng ác tính thấp luôn là vấn đề thách thức đối với các nhà Giải phẫu bệnh nếu chỉ dựa vào mô bệnh học thường quy. Do vậy, một số dấu ấn HMMD đã được bổ sung nhằm cải thiện việc chẩn đoán này. Các dấu ấn như CK20, p63 và Ki67 đã được nhiều nghiên cứu trên thế giới sử dụng rộng rãi.

Ở biểu mô tiết niệu lành tính, dấu ấn CK20 chỉ bộc lộ ở lớp tế bào dù hoặc đôi khi ở một vài tế bào biểu mô tiết niệu trung gian, trong khi dấu ấn p63 lại bộc lộ ở hầu hết tế bào biểu mô tiết niệu lành tính. Khi biểu mô tiết niệu tăng bộc lộ dấu ấn CK 20 hoặc giảm bộc lộ dấu ấn p63 thì thường là dấu hiệu ác tính của biểu mô này [11],[12]. Dấu ấn Ki67 là tiêu chuẩn bổ sung đánh giá khả năng phát triển, tái phát u thông qua tỷ lệ phân bào [13]. Do việc sinh thiết chẩn đoán UTBMTN, đặc biệt vị trí bàng quang ngày càng phổ biến nên việc phân định những trường hợp khó chẩn đoán như đã nêu trên là một yêu cầu cấp thiết.