Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Đặc điểm giải phẫu lâm sàng và tổ chức học các răng sau Các răng sau (cối) có chức năng ăn nhai được chia làm hai nhóm: Răng cối nhỏ (răng số 4, 5), răng cối lớn (răng số 6, 7, và 8). Khác với những răng cửa, mặt nhai răng cối có các rãnh, múi (để nghiền thức ăn), tùy từng răng có thể có 2 múi (răng cối nhỏ) hoặc 4 -5 múi (răng cối lớn). Do có nhiều múi, rãnh trên mặt răng như vậy nên thường thấy sâu ở các răng cối nhiều hơn ở nhóm răng cửa.
Cũng như các răng cửa, tổ chức cứng của răng cối nhỏ gồm men răng, ngà răng, xương ổ răng. Men răng có nguồn gốc từ ngoại bì, là tổ chức cứng nhất của cơ thể, giòn, trong và cản quang. Theo Hoàng Tử Hùng (2012), so với ngà và xương, men răng chứa nhiều thành phần vô cơ hơn cả (96%). Men răng được cấu tạo bởi các trụ men, các trụ men này chạy suốt theo chiều dày của men răng từ đường ranh giới men ngà đến bề mặt của men răng.
Đặc biệt ở các múi răng, vùng này các trụ men tập trung ở đường ranh giới men ngà, chỗ tương ứng với đỉnh múi răng, rồi tỏa ra bề mặt của múi răng theo hình nan quạt [13], [54]. Thiết đồ đứng dọc qua răng cối nhỏ (Nguồn: P. Carrotte, 2004 [54] ) 4 Ngà răng là tổ chức cứng chủ yếu ở thân răng, bình thường ngà được che phủ toàn bộ nhờ lớp men và cement chân răng. Ngà là tổ chức ít cứng hơn men, không giòn và dễ vỡ như men răng.
Hoàng Tử Hùng (2012), tỷ lệ vô cơ trong ngà răng là 75% còn lại là chất hữu cơ và nước. Người ta chia ngà răng làm hai loại: ngà tiên phát và ngà thứ phát. Ngà tiên phát là lớp ngà được tạo nên trong quá trình hình thành răng, loại ngà này chiếm khối lượng chủ yếu. Ngà thứ phát là lớp ngà tạo nên khi răng đã hình thành và mọc trên cung hàm, bao gồm ngà thứ phát sinh lý, ngà phản ứng, ngà trong suốt [13], [54].
Định nghĩa về khớp cắn: là tương quan giữa cả các thành phần của hệ thống nhai trong chức năng bình thường, loạn chức năng, cận chức năng bao gồm những đặc điểm hình thái và chức năng bề mặt tiếp xúc của các răng và phục hình đối diện, chấn thương và loạn khớp cắn, sinh lý cơ thần kinh, chức năng cơ khớp thái dương hàm, nhai và nuốt, trạng thái tâm sinh lý và chẩn đoán, dự phòng, điều trị rối loạn chức năng hệ thống nhai. Khi thực hiện phục hồi, cần xác định chính xác vị trí của những múi răng đối diện sẽ tác dụng lên Inlay từ đó có những biện pháp giảm lực tác động lên phục hồi. Ở tư thế lồng múi tối đa (các răng trên 2 cung hàm có nhiều điểm tiếp xúc nhất) múi chịu tiếp khớp với gờ bên hoặc hố giữa của răng đối diện. Múi chịu chính là những điểm chịu lực, là những trụ chống để duy trì chiều cao khớp cắn.
Vị trí của Inlay trên những điểm chịu lực có thể gây ra những thất bại lâm sàng. Trên mặt nhai các răng cối nhỏ khi thử cắn phải kiểm tra tư thế này vì cản trở cắn ở tư thế đưa hàm sang bên có thể gây bong hay mẻ phục hồi [13]. Sử dụng giấy cắn dày để ghi nhận rõ hơn số điểm tiếp xúc sớm [22]. Đặc điểm Xquang khảo sát sâu răng Tia X là một bước đột phá trong lịch sử y học thế giới, được phát hiện bởi giáo sư vật lý Wilhenlm Conrad Roentgen người Đức vào năm 1985.
Tia X đã mang lại những ứng dụng tuyệt vời giúp phát hiện và hỗ trợ chẩn đoán, điều trị đạt hiệu quả và đạt độ chính xác cao. Trong răng hàm mặt cũng vậy, nhờ Xquang bác sĩ có thể thấy được nhiều yếu tố bệnh lý cũng như các cấu trúc giải 5 phẫu quan trọng, hỗ trợ tích cực trong điều trị như cấy implant, phục hình, chỉnh hình, điều trị tủy, nhổ răng… Trong lĩnh vực phục hình, phim Xquang là một công cụ rất cần thiết để đưa ra chẩn đoán và lập kế hoạch điều trị. Việc xác định mức độ sâu răng, khoảng cách từ đáy xoang sâu đến tủy là yếu tố quan trọng quyết định thành công của một Inlay thực hiện trong nghiên cứu. Chỉ định: - Phát hiện các xoang sâu mới chớm ở mặt bên, đây là một ưu điểm rất đáng chú ý vì giúp nhìn thấy rõ vùng thân răng và mặt bên.
- Quan sát hình thể của buồng tủy. - Ghi lại độ rộng khoảng trống mất răng hoặc sự rụng răng sớm. - Xác định sự có mặt hay vắng mặt răng cối nhỏ. - Phát hiện mức độ xương ổ răng ở vùng kẽ răng.
- Phát hiện xoang sâu thứ phát Trong nghiên cứu này chúng tôi sử dụng Xquang để: Khảo sát tình trạng sâu răng và mô nha chu để xét tiêu chuẩn chọn mẫu Đặc điểm sâu răng là một quá trình mất khoáng men và ngà răng. Do đó, tổn thương có hình ảnh thấu quang trên phim Xquang (tối hơn) vì vùng mất khoáng không hấp thụ nhiều photon của tia X. Phim cánh cắn thường được dùng khi cần đánh giá tổn thương thân răng cối nhỏ. Xquang sâu xoang II phía gần răng cối nhỏ thứ hai (Nguồn: Dental Radiology, 2015 [53]) 6 Khảo sát xoang sâu tái phát Thuật ngữ “ Sâu răng tái phát” được giới hạn cho những sâu răng nằm ở bờ giữa xoang sâu răng với phục hồi và là lý do thường gặp nhất để thay thế phục hồi.
Chính vì lý do này Black đã đưa ra nguyên tắc sửa soạn xoang trám Amalgam “mở rộng dự phòng”. Jorgensen và Wakumoto (1968) cho rằng những khe hở <35-50 µm ở nơi tiếp xúc giữa răng và phục hồi sẽ không gây sâu răng tái phát. Theo Ozer, kích thước những khe hở đó phải từ 250-400µm thì mới phát triển thành sâu răng tái phát. Hình ảnh sâu răng tái phát ở rìa phục hồi (Nguồn: Cawson`s essentials of oral pathology and oral medicine, 2002 [55]) Sâu răng tái phát khó chẩn đoán trên lâm sàng, sự đổi màu của ngà răng và men răng là những thông số đáng tin cậy.
Sâu răng tái phát cũng giống như sâu răng nguyên phát và hay nằm ở rìa của phục hồi [41]. Vì vậy, cần sát trùng mô răng bằng dung dịch 2. 7 Khảo sát khoảng cách nhỏ nhất từ đáy xoang đến trần buồng tuỷ Hình 1. Khoảng cách từ đáy xoang đến trần buồng tuỷ (Nguồn: Bn.
Phân loại sâu răng 1. Phân loại sâu răng theo Black G. (1908) Phân loại theo Black G. - Loại I: + Loại I đơn: Sâu răng, bệnh lý ở các hố, rãnh của các răng cối lớn, cối nhỏ và các hố của các răng phía trước.
+ Loại I kép: Sâu răng, bệnh lý ở mặt nhai của các răng cối, kết hợp với sâu ở các rãnh, hố ở mặt má, mặt lưỡi của răng. - Loại II: + Loại II đơn: Sâu răng, bệnh lý ở mặt bên của các răng cối lớn, cối nhỏ (mặt gần, mặt xa). + Loại II kép: Sâu răng, bệnh lý ở mặt bên kết hợp với sâu răng ở mặt nhai 8 - Loại III: Sâu răng, bệnh lý ở mặt bên răng cửa và răng nanh. Có thể kết hợp sâu ở rìa cắn, mặt lưỡi và mặt môi.
- Loại IV: Sâu răng, bệnh lý ở mặt bên các răng cửa, răng nanh và làm mất đi một góc răng. - Loại V: Sâu răng, bệnh lý ở vùng cổ răng. Sâu giới hạn men tiến triển đến đầu các ống ngà (Nguồn: Cawson`s essentials of oral pathology and oral medicine, 2002 [55]) Hình 1. Sâu xoang II phía xa răng cối nhỏ thứ nhất (Nguồn: Dental anatomy, 2012 [59]) 9 1.
Phân loại mới về sâu răng Hiệp hội Nha khoa quốc tế đã đưa ra phân loại mới về sâu răng đề nghị năm 1996 và được phát triển, hoàn chỉnh hơn đến nay. Phân loại này dựa trên vị trí và kích thước tổn thương mô răng [57]. Phân loại của Graham J.Hume (1996) Kích thước lỗ sâu Mức độ 0 Mức độ 1 Mức độ 2 Mức độ 3 Tối thiểu, Trung Rộng, sâu, Lan rộng, sâu Vị trí lỗ sâu chớm sâu, bình sâu phần ngà ngà sâu, phần phục hồi men và còn lại đủ ngà còn lại bằng bôi gel ngà nông dày để bảo không đủ dày Fluoride vệ tuỷ để bảo vệ tuỷ Vị trí 1: Hố, rãnh, 10 11 12 13 trong, ngoài Vị trí 2: Mặt tiếp 20 21 22 23 giáp gần xa Vị trí 3: Cổ răng 30 31 32 33 Ưu điểm của phân loại mới: - Hệ thống phân loại đơn giản, dễ nhập liệu. - Cho thấy sự tăng dần tính phức tạp của kỹ thuật phục hồi tương ứng.
- Phân loại này khuyến khích sử dụng kỹ thuật can thiệp tối thiểu. - Dữ liệu cho biết kích thước ở giai đoạn sớm nhất. Giới thiệu chung về Inlay và hệ thống sứ nha khoa 1. Giới thiệu chung về Inlay Trong quá trình phát triển của ngành Răng Hàm Mặt, năm 1728 là năm đánh dấu mốc phát triển, Fauchard trình bày một số phương pháp điều trị và vật liệu phục hình răng.
Amalgam bắt đầu được sử dụng từ giữa thế kỷ XIX và 10 được sử dụng rộng rãi khi Black công bố các công trình nghiên cứu của ông về Amalgam vào năm 1985. Đến cuối thế kỷ XX các vật liệu khác như cement, nhựa phức hợp, sứ… được cải thiện đáng kể. Đến cuối thế kỷ XX kỹ thuật hàn kết dính như: Glass ionomer, Composite được giới thiệu và ngày càng hoàn thiện, được áp dụng ngày càng rộng rãi. Phục hồi trực tiếp: trám răng bằng cách đặt trực tiếp các vật liệu khác nhau vào xoang trám như: Amalgam, Glass ionomer Cement, Composite vv.và chỉ trong một lần hẹn.
Kỹ thuật trám trực tiếp lên xoang trám có ưu điểm nhanh, đơn giản nhưng dễ hình thành vi kẽ nên dễ gây sâu răng tái phát và bong miếng trám. Mặt khác, việc tạo hình răng có những khó khăn về điểm tiếp xúc với răng kế bên và răng đối diện. Các miếng trám thường không bền khi phục hồi các tổn thương mặt bên kèm theo. Phục hồi gián tiếp: Dùng vật liệu chế tạo các phục hồi tại labo như chụp, Inlay.
Rồi đặt các phục hồi vào trong hoặc lên trên răng. Ưu điểm là có độ chính xác cao hơn, phục hồi lại hình thể giải phẫu của thân răng tốt hơn nhưng cần tới hai lần hẹn trở lên. Inlay là một vật được đúc (bằng các vật liệu như nhựa, ceramic, hợp kim, composite.) nằm trong lòng một hay nhiều mặt của thân răng, dùng để tái tại những phần mất tổ chức của thân răng.