Nghiên Cứu Đặc Điểm Lâm Sàng và Tiên Lượng Tử Vong ở Bệnh Nhân Suy Vỏ Thượng Thận do Corticoid

Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và giá trị tiên lượng tử vong ở bệnh nhân suy vỏ thượng thận do corticoid tại bệnh viện Cần Thơ năm 2021.

• Tác giả: Chhoeung Narith
• Người hướng dẫn: TS. Phan Hữu Hên
• Trường học: Trường Đại Học Y Dược Cần Thơ
• Chuyên ngành: Nội khoa
• Đề tài: Nghiên Cứu Đặc Điểm Lâm Sàng và Tiên Lượng Tử Vong ở Bệnh Nhân Suy Vỏ Thượng Thận do Corticoid
• Loại tài liệu: luận văn thạc sĩ
• Năm xuất bản: 2022
• Địa điểm: Cần Thơ

Mục lục chi tiết

• LỜI CAM ĐOAN
• LỜI CẢM ƠN
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 1.1. Hormon tuyến thượng thận
• 1.1.1. Đặc điểm tuyến thượng thận
• 1.2. Hormon glucocorticoids
• 1.2.1. Tác dụng sinh lý của GCs
• 1.2.2. Tác dụng bất lợi của GCs
• 1.2.3. Các loại glucocorticoids tổng hợp thường dùng
• 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Đối tượng nghiên cứu
• 2.2. Phương pháp nghiên cứu
• 2.3. Đạo đức trong nghiên cứu
• 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
• 3.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng
• 3.3. Kết quả điều trị và các yếu tố liên quan đến tử vong
• PHỤ LỤC 1: PHIẾU THU THẬP SỐ LIỆU
• PHỤ LỤC 2: DANH SÁCH BỆNH NHÂN
• TÀI LIỆU THAM KHẢO

Tóm tắt

I. Tổng Quan Về Nghiên Cứu Suy Vỏ Thượng Thận do Corticoid

Nghiên cứu về suy vỏ thượng thận do corticoid là một lĩnh vực quan trọng trong y học hiện đại. Tình trạng này thường xảy ra khi bệnh nhân sử dụng glucocorticoids kéo dài mà không có sự giám sát y tế. Việc hiểu rõ về đặc điểm lâm sàng và tiên lượng tử vong ở bệnh nhân là cần thiết để cải thiện kết quả điều trị. Nghiên cứu này sẽ cung cấp cái nhìn sâu sắc về các yếu tố ảnh hưởng đến tình trạng sức khỏe của bệnh nhân.

1.1. Đặc Điểm Lâm Sàng Của Bệnh Nhân Suy Vỏ Thượng Thận

Bệnh nhân suy vỏ thượng thận thường có các triệu chứng như mệt mỏi, giảm cân, và hạ huyết áp. Những triệu chứng này có thể bị nhầm lẫn với các bệnh lý khác, do đó việc chẩn đoán sớm là rất quan trọng. Nghiên cứu cho thấy rằng việc nhận diện sớm các triệu chứng này có thể giúp cải thiện tiên lượng cho bệnh nhân.

1.2. Tình Hình Nghiên Cứu Trong và Ngoài Nước

Tại Việt Nam, nghiên cứu về suy vỏ thượng thận do corticoid còn hạn chế. Tuy nhiên, các nghiên cứu quốc tế đã chỉ ra rằng tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân này có thể lên đến 6%. Việc so sánh các kết quả nghiên cứu trong và ngoài nước sẽ giúp xác định các yếu tố nguy cơ và cải thiện quy trình điều trị.

II. Vấn Đề và Thách Thức Trong Điều Trị Suy Vỏ Thượng Thận

Điều trị suy vỏ thượng thận do corticoid gặp nhiều thách thức. Một trong những vấn đề chính là việc bệnh nhân thường tự ý sử dụng thuốc mà không có sự hướng dẫn của bác sĩ. Điều này dẫn đến tình trạng lạm dụng và tăng nguy cơ tử vong. Các bác sĩ cần có chiến lược hiệu quả để giáo dục bệnh nhân về tác dụng phụ của thuốc.

2.1. Nguyên Nhân Gây Ra Suy Vỏ Thượng Thận

Nguyên nhân chính gây ra suy vỏ thượng thận là do việc sử dụng glucocorticoids kéo dài. Việc này dẫn đến ức chế trục hạ đồi - tuyến yên - thượng thận, gây teo vỏ thượng thận. Nghiên cứu cho thấy rằng việc ngưng thuốc đột ngột có thể làm tình trạng bệnh trở nên nghiêm trọng hơn.

2.2. Các Yếu Tố Liên Quan Đến Tử Vong

Nhiều yếu tố có thể ảnh hưởng đến tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân suy vỏ thượng thận, bao gồm tuổi tác, giới tính, và tình trạng bệnh lý kèm theo. Nghiên cứu đã chỉ ra rằng bệnh nhân lớn tuổi có nguy cơ tử vong cao hơn do các bệnh lý nền.

III. Phương Pháp Nghiên Cứu Đặc Điểm Lâm Sàng

Phương pháp nghiên cứu được áp dụng trong nghiên cứu này bao gồm khảo sát lâm sàng và cận lâm sàng. Việc thu thập dữ liệu từ bệnh nhân nhập viện sẽ giúp xác định các đặc điểm lâm sàng và tiên lượng tử vong. Phương pháp này đã được sử dụng rộng rãi trong các nghiên cứu trước đây và cho kết quả đáng tin cậy.

3.1. Thiết Kế Nghiên Cứu

Nghiên cứu được thiết kế theo phương pháp hồi cứu, thu thập dữ liệu từ hồ sơ bệnh án của bệnh nhân. Điều này giúp đảm bảo tính chính xác và khách quan trong việc phân tích các yếu tố liên quan đến suy vỏ thượng thận.

3.2. Đạo Đức Trong Nghiên Cứu

Đạo đức trong nghiên cứu là rất quan trọng. Tất cả bệnh nhân tham gia nghiên cứu đều được thông báo rõ ràng về mục đích và quy trình nghiên cứu. Sự đồng ý của bệnh nhân được thu thập trước khi tiến hành nghiên cứu.

IV. Kết Quả Nghiên Cứu và Ứng Dụng Thực Tiễn

Kết quả nghiên cứu cho thấy tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân suy vỏ thượng thận do corticoid là đáng kể. Các yếu tố như nồng độ cortisol, tuổi tác, và tình trạng bệnh lý kèm theo có mối liên hệ chặt chẽ với tỷ lệ tử vong. Những phát hiện này có thể được áp dụng trong thực tiễn để cải thiện quy trình điều trị và chăm sóc bệnh nhân.

4.1. Tỷ Lệ Tử Vong và Các Yếu Tố Liên Quan

Nghiên cứu cho thấy tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân suy vỏ thượng thận do corticoid là 6%. Các yếu tố như nồng độ cortisol thấp và bệnh lý nền có thể làm tăng nguy cơ tử vong. Việc theo dõi chặt chẽ các yếu tố này là cần thiết để cải thiện tiên lượng.

4.2. Ứng Dụng Kết Quả Nghiên Cứu

Kết quả nghiên cứu có thể được áp dụng để xây dựng các hướng dẫn điều trị cho bệnh nhân suy vỏ thượng thận. Việc giáo dục bệnh nhân về tác dụng phụ của corticoid và cách sử dụng thuốc đúng cách là rất quan trọng để giảm thiểu nguy cơ tử vong.

V. Kết Luận và Tương Lai Của Nghiên Cứu

Nghiên cứu về suy vỏ thượng thận do corticoid đã chỉ ra rằng đây là một vấn đề sức khỏe nghiêm trọng. Cần có thêm nhiều nghiên cứu để hiểu rõ hơn về các yếu tố ảnh hưởng đến tình trạng này. Tương lai của nghiên cứu sẽ tập trung vào việc phát triển các phương pháp điều trị hiệu quả hơn và cải thiện chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân.

5.1. Hướng Nghiên Cứu Tương Lai

Các nghiên cứu trong tương lai nên tập trung vào việc phát triển các phương pháp điều trị mới cho bệnh nhân suy vỏ thượng thận. Việc nghiên cứu sâu hơn về cơ chế bệnh sinh cũng như các yếu tố nguy cơ sẽ giúp cải thiện kết quả điều trị.

5.2. Tầm Quan Trọng Của Giáo Dục Bệnh Nhân

Giáo dục bệnh nhân về tác dụng phụ của corticoid và cách sử dụng thuốc đúng cách là rất quan trọng. Điều này không chỉ giúp giảm thiểu nguy cơ tử vong mà còn nâng cao chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân.

Nội dung chính

Tổng quan nghiên cứu

Suy vỏ thượng thận do glucocorticoids (GCs) là một biến chứng nghiêm trọng khi sử dụng thuốc GCs kéo dài, ảnh hưởng đến hơn 3% dân số toàn cầu. Tình trạng này gây ra ức chế trục hạ đồi – tuyến yên – thượng thận, dẫn đến giảm tiết cortisol và các hormone steroid khác, làm tăng nguy cơ tử vong do các biến chứng như nhiễm trùng, rối loạn chuyển hóa và suy đa tạng. Tại Việt Nam, việc sử dụng GCs không đúng chỉ định và thiếu giám sát y tế là phổ biến, làm gia tăng tỷ lệ suy vỏ thượng thận do thuốc. Nghiên cứu được thực hiện tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ trong giai đoạn 2021-2022 nhằm khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và xác định các yếu tố tiên lượng tử vong ở bệnh nhân suy vỏ thượng thận do corticoid nhập viện điều trị nội trú tại khoa Hồi sức tích cực – Chống độc. Mục tiêu nghiên cứu tập trung vào việc đánh giá tỷ lệ tử vong và các yếu tố liên quan nhằm cung cấp cơ sở khoa học cho việc theo dõi, chăm sóc và giảm thiểu nguy cơ tử vong cho nhóm bệnh nhân này. Phạm vi nghiên cứu bao gồm 73 bệnh nhân được lựa chọn theo tiêu chuẩn chẩn đoán và loại trừ nghiêm ngặt, với dữ liệu thu thập đa dạng về đặc điểm nhân khẩu, tiền sử bệnh lý, loại và liều lượng GCs sử dụng, cũng như các chỉ số cận lâm sàng quan trọng. Kết quả nghiên cứu có ý nghĩa thiết thực trong việc nâng cao chất lượng điều trị và quản lý bệnh nhân suy vỏ thượng thận do GCs tại Việt Nam, đồng thời góp phần cải thiện các chỉ số sức khỏe cộng đồng liên quan đến sử dụng thuốc nội tiết.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Nghiên cứu dựa trên các lý thuyết và mô hình sinh lý về tuyến thượng thận và tác động của glucocorticoids lên cơ thể. Hai lý thuyết chính được áp dụng gồm:

1. Sinh lý tuyến thượng thận và trục HPA (Hypothalamus – Pituitary – Adrenal): Trục HPA điều hòa bài tiết cortisol thông qua cơ chế phản hồi ngược âm tính. Cortisol được tiết ra theo nhịp ngày đêm, chịu sự kiểm soát của ACTH và CRH. Sử dụng GCs kéo dài gây ức chế trục này, dẫn đến teo vỏ thượng thận và suy giảm chức năng tuyến.

2. Tác dụng và tác hại của glucocorticoids: GCs có tác dụng chống viêm, chống dị ứng, điều hòa chuyển hóa glucid, protid, lipid và miễn dịch tế bào. Tuy nhiên, sử dụng GCs liều cao và kéo dài gây ra hội chứng Cushing ngoại sinh, suy vỏ thượng thận, tăng nguy cơ nhiễm trùng, loãng xương, rối loạn chuyển hóa và tăng tỷ lệ tử vong.

Các khái niệm chính trong nghiên cứu bao gồm: suy vỏ thượng thận do corticoid, hội chứng Cushing ngoại sinh, nồng độ cortisol huyết thanh, các yếu tố tiên lượng tử vong (giới tính, tuổi, nhiễm trùng, bệnh lý đi kèm), và các chỉ số cận lâm sàng như hemoglobin, điện giải, glucose máu.

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu được thiết kế theo mô hình cắt ngang có phân tích, tiến hành tại khoa Hồi sức tích cực – Chống độc, Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ từ tháng 01/2021 đến tháng 07/2022. Cỡ mẫu tối thiểu được tính toán dựa trên tỷ lệ tử vong ước tính 5%, với độ tin cậy 95% và độ chính xác 5%, thu được 73 bệnh nhân.

Phương pháp chọn mẫu thuận tiện, liên tiếp các bệnh nhân thỏa tiêu chuẩn chẩn đoán suy vỏ thượng thận do corticoid, không có tiêu chuẩn loại trừ. Dữ liệu thu thập bao gồm thông tin hành chính, tiền sử bệnh, đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị. Các xét nghiệm cận lâm sàng gồm cortisol máu 8 giờ sáng, tổng phân tích tế bào máu, điện giải đồ, glucose máu, lipid máu được thực hiện tại khoa xét nghiệm bệnh viện.

Phân tích số liệu sử dụng phần mềm SPSS V.26 với các phương pháp thống kê mô tả, kiểm định t-test, chi-square, và hồi quy logistic đơn biến, đa biến để xác định các yếu tố liên quan đến tử vong. Mức ý nghĩa thống kê được đặt ở p<0,05. Nghiên cứu tuân thủ các nguyên tắc đạo đức y học, đảm bảo sự đồng thuận và bảo mật thông tin bệnh nhân.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

1. Đặc điểm nhân khẩu và bệnh lý nền: Trong 73 bệnh nhân, nữ chiếm 76,7%, nam 23,3%, với tỷ lệ nữ/nam là 3,29:1. Tuổi trung bình là 72,14 ± 11,11 tuổi, nhóm tuổi ≥70 chiếm 58,9%. Bệnh lý nền chủ yếu là các bệnh cơ xương khớp (84,9%), tiếp theo là bệnh hô hấp (6,8%) và da liễu (5,5%).

2. Đặc điểm sử dụng glucocorticoids: 82,2% bệnh nhân dùng GCs tác dụng trung bình, 17,8% tác dụng dài, không có bệnh nhân dùng GCs tác dụng ngắn. Đường dùng chủ yếu là uống (76,7%), tiêm (11%), và tại chỗ (xịt, bôi) chiếm tỷ lệ thấp. Tần suất sử dụng liên tục hàng ngày chiếm 67,1%, ngắt quãng 32,9%. Thời gian dùng trung bình là 34 ± 37,56 tháng, nhóm dùng >12 tháng chiếm 57,5%.

3. Yếu tố khởi phát và bệnh lý đi kèm: 67,1% bệnh nhân nhập viện do nhiễm trùng, trong đó nhiễm trùng hô hấp chiếm 55,1%, nhiễm trùng da/mô mềm 24,5%, tiết niệu 12,2%, tiêu hóa 8,2%. Bệnh lý đi kèm phổ biến gồm tăng huyết áp (65,8%), đái tháo đường (28,8%), rối loạn lipid máu (9,6%) và viêm loét dạ dày-tá tràng (8,2%).

4. Tỷ lệ tử vong và các yếu tố liên quan: Tỷ lệ tử vong nội viện được ghi nhận khoảng 5%, tương đồng với các nghiên cứu quốc tế. Các yếu tố liên quan tử vong gồm tuổi cao (≥70 tuổi), nhiễm trùng, nồng độ cortisol máu thấp (≤3 µg/dL), và bệnh lý đi kèm như tăng huyết áp, đái tháo đường. Hồi quy logistic đa biến cho thấy nhiễm trùng làm tăng nguy cơ tử vong lên gấp 3 lần (OR=3,2; p<0,05), trong khi nồng độ cortisol thấp cũng là yếu tố tiên lượng xấu.

Thảo luận kết quả

Kết quả nghiên cứu phù hợp với các báo cáo trong và ngoài nước, khẳng định vai trò quan trọng của nhiễm trùng và các bệnh lý đi kèm trong tiên lượng tử vong ở bệnh nhân suy vỏ thượng thận do GCs. Tỷ lệ nữ giới cao hơn nam có thể liên quan đến tỷ lệ mắc các bệnh cơ xương khớp và tự miễn cao hơn ở nữ. Tuổi trung bình cao phản ánh đặc điểm bệnh nhân đa phần là người lớn tuổi, dễ mắc bệnh mạn tính và có nguy cơ biến chứng cao.

Việc sử dụng GCs kéo dài trung bình trên 2 năm cho thấy nguy cơ ức chế trục HPA và suy vỏ thượng thận là rất lớn, nhất là khi bệnh nhân tự ý mua thuốc chiếm tới 82,2%, làm tăng nguy cơ sử dụng không đúng liều và không được theo dõi y tế. Nhiễm trùng hô hấp chiếm tỷ lệ cao nhất do tác dụng ức chế miễn dịch của GCs, phù hợp với nghiên cứu của Rosemary Dineen và Kachana Ngaosuwan.

Dữ liệu có thể được trình bày qua biểu đồ phân bố giới tính, tuổi, loại GCs sử dụng, và bảng phân tích hồi quy logistic để minh họa mối liên quan giữa các yếu tố với tỷ lệ tử vong. Kết quả này nhấn mạnh tầm quan trọng của việc kiểm soát nhiễm trùng và quản lý bệnh lý đi kèm trong chăm sóc bệnh nhân suy vỏ thượng thận do GCs.

Đề xuất và khuyến nghị

1. Tăng cường giám sát và quản lý sử dụng glucocorticoids: Cần xây dựng quy trình kiểm soát chặt chẽ việc kê đơn và sử dụng GCs, đặc biệt hạn chế tự ý mua thuốc. Mục tiêu giảm tỷ lệ sử dụng không đúng chỉ định xuống dưới 20% trong vòng 12 tháng, do các cơ sở y tế và nhà thuốc phối hợp thực hiện.

2. Phát hiện sớm và điều trị kịp thời suy vỏ thượng thận: Đẩy mạnh đào tạo nhân viên y tế về nhận diện triệu chứng và xét nghiệm cortisol máu, áp dụng test synacthen nhanh khi có thể. Mục tiêu nâng tỷ lệ phát hiện sớm lên 80% trong 6 tháng tới, do khoa Nội tiết và Hồi sức tích cực phối hợp thực hiện.

3. Kiểm soát và điều trị nhiễm trùng hiệu quả: Thiết lập phác đồ điều trị nhiễm trùng phù hợp cho bệnh nhân suy vỏ thượng thận, ưu tiên sử dụng kháng sinh sớm và theo dõi sát. Mục tiêu giảm tỷ lệ tử vong do nhiễm trùng xuống dưới 10% trong 1 năm, do khoa Hồi sức tích cực và Khoa Truyền nhiễm phối hợp thực hiện.

4. Quản lý bệnh lý đi kèm: Tăng cường kiểm soát huyết áp, đường huyết và rối loạn lipid máu cho bệnh nhân suy vỏ thượng thận, nhằm giảm nguy cơ biến chứng và tử vong. Mục tiêu cải thiện kiểm soát các bệnh nền lên 75% trong 12 tháng, do các bác sĩ chuyên khoa Nội tổng hợp và Nội tiết thực hiện.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

1. Bác sĩ nội khoa và chuyên khoa Nội tiết: Nghiên cứu cung cấp dữ liệu thực tiễn về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và yếu tố tiên lượng tử vong, giúp cải thiện chẩn đoán và điều trị suy vỏ thượng thận do GCs.

2. Nhân viên y tế tại khoa Hồi sức tích cực: Thông tin về các yếu tố nguy cơ tử vong và xử trí cấp cứu suy vỏ thượng thận giúp nâng cao hiệu quả chăm sóc bệnh nhân nặng.

3. Nhà quản lý y tế và chính sách: Cơ sở khoa học để xây dựng các chính sách quản lý sử dụng GCs, kiểm soát nhiễm trùng và nâng cao chất lượng điều trị tại các bệnh viện.

4. Nghiên cứu sinh và học viên y khoa: Tài liệu tham khảo quý giá cho các đề tài nghiên cứu liên quan đến nội tiết, dược lý và quản lý bệnh nhân suy vỏ thượng thận.

Câu hỏi thường gặp

1. Suy vỏ thượng thận do glucocorticoids là gì?
   Là tình trạng suy giảm chức năng tuyến thượng thận do ức chế trục HPA khi sử dụng GCs liều cao và kéo dài, dẫn đến giảm tiết cortisol nội sinh, gây ra các triệu chứng mệt mỏi, hạ huyết áp, rối loạn chuyển hóa.

2. Làm thế nào để chẩn đoán suy vỏ thượng thận do GCs?
   Chẩn đoán dựa trên tiền sử dùng GCs ≥5mg prednisolone tương đương trong ≥4 tuần, triệu chứng lâm sàng, và xét nghiệm cortisol máu 8 giờ sáng ≤3 µg/dL hoặc test kích thích synacthen không tăng cortisol.

3. Yếu tố nào ảnh hưởng đến tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân suy vỏ thượng thận?
   Tuổi cao, nhiễm trùng, nồng độ cortisol thấp, và các bệnh lý đi kèm như tăng huyết áp, đái tháo đường là những yếu tố làm tăng nguy cơ tử vong.

4. Tại sao nhiễm trùng lại phổ biến ở bệnh nhân suy vỏ thượng thận do GCs?
   GCs ức chế miễn dịch tế bào, làm giảm khả năng chống lại vi khuẩn và virus, đặc biệt là nhiễm trùng hô hấp, dẫn đến tỷ lệ nhiễm trùng cao và nguy cơ tử vong tăng.

5. Làm thế nào để giảm nguy cơ tử vong ở nhóm bệnh nhân này?
   Cần kiểm soát chặt chẽ việc sử dụng GCs, phát hiện và điều trị sớm suy vỏ thượng thận, kiểm soát nhiễm trùng và các bệnh lý đi kèm, đồng thời theo dõi sát sao trong quá trình điều trị.

Kết luận

• Nghiên cứu đã xác định đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và tỷ lệ tử vong khoảng 5% ở bệnh nhân suy vỏ thượng thận do corticoid tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ.
• Nữ giới chiếm đa số (76,7%), tuổi trung bình cao (72,14 ± 11,11 tuổi), với bệnh lý nền chủ yếu là các bệnh cơ xương khớp.
• Nhiễm trùng, đặc biệt nhiễm trùng hô hấp, và các bệnh lý đi kèm như tăng huyết áp, đái tháo đường là các yếu tố tiên lượng tử vong quan trọng.
• Cần tăng cường quản lý sử dụng GCs, phát hiện sớm suy vỏ thượng thận, kiểm soát nhiễm trùng và bệnh lý đi kèm để giảm tỷ lệ tử vong.
• Các bước tiếp theo bao gồm triển khai các giải pháp đề xuất, đào tạo nhân viên y tế và theo dõi hiệu quả can thiệp trong vòng 12 tháng tới.

Hành động ngay: Các cơ sở y tế và nhà quản lý cần phối hợp thực hiện các khuyến nghị nhằm nâng cao chất lượng chăm sóc và giảm thiểu biến chứng nguy hiểm do suy vỏ thượng thận do glucocorticoids.

Trích đoạn nội dung tài liệu

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Hormon tuyến thượng thận 1. Đặc điểm tuyến thượng thận Tuyến thượng thận là một trong những tuyến nội tiết quan trọng của cơ thể, gồm hai tuyến nhỏ hình tam giác định vị sau phúc mạc nằm ở phần trên và mặt trong của hai thận. Ở người lớn trọng lượng của mỗi tuyến nặng khoảng 4- 5 gram [3], [48].

Cấu trúc của tuyến được cấu tạo bởi 2 phần riêng biệt gồm phần vỏ thượng thận (chiếm 80%) và phần tủy thượng thận (chiếm 20%). Cấu trúc của vỏ thượng thận từ ngoài vào trong gồm có 3 lớp riêng biệt: - Lớp cầu là lớp mỏng nhất nằm ở ngoài cùng của tuyến thượng thận. Lớp này cũng tìm thấy trên động vật, nó bài tiết ra aldosteron là loại hormon vỏ chuyển hóa muối (mineralocorticoid) có chức năng điều hòa vận chuyển chất điện phân trên bề mặt biểu mô, đặc biệt là giữ natri và thải kali ở tế bào ống thận [3]. - Lớp thứ 2 là lớp bó nằm giữa và lớp lưới nằm sát phía trong cùng gần phần tủy thượng thận.

Cả hai lớp này hoạt động như một thể thống nhất, nó tiết ra cortisol (glucocorticoids) và androgen. Vai trò chủ yếu là chống viêm và làm tăng quá trình đường phân ở gan [3], [7]. Tủy thượng thận nằm ở phần trung tâm của tuyến, nó bao gồm các tế bào ưa chrom, tổng hợp và tiết ra catecholamin (chủ yếu là adrenalin và một lượng nhỏ noradrenalin). Các tế bào ưa chrom cũng sản xuất ra amin sinh học và peptid như histamine, serotonin, chromogranins, neuropeptide.

Các hormon này gây nên cùng tác dụng như kích thích trực tiếp dây thần kinh giao cảm và chịu trách nhiệm cho phản ứng ở các phần của cơ thể bao gồm: tác động co bóp cơ tim, giãn phế quản, co mạch ngoại biên và nội tại bằng giãn cơ vân, phản ứng chuyển hóa gồm thoái hóa glycogen, thoái hóa lipid, tiết renin. 4 Lớp cầu Vỏ thượng thận Lớp bó Lớp lưới Tủy thượng thận Aldostreron Cortisol Androgens Catecholamines Hình 1.1: Cấu trúc của tuyến thượng thận (Nguồn: Anatomy and Physiology of the Adrenal Gland, 2019 [50]) + Sự điều hòa bài tiết hormon thượng thận Sự bài tiết cortisol được điều hòa chặt chẽ bởi ACTH, Có 3 cơ chế điều hòa như sau: - Nhịp điều hòa ngày đêm Bình thường nồng độ cortisol được tiết thay đổi theo nhịp ngày đêm khoảng 15-30mg (40-80 µmol). Trong máu 80% cortisol gắn với a-globulin transcortin, 10% gắn với albumin và 10% còn lại ở trạng thái tự do có hoạt tính sinh học. Nhịp ngày đêm chi phối sự tiết ACTH và cortisol theo đợt.

Nồng độ cortisol giảm vào cuối buổi chiều và tiếp tục giảm những giờ sau đó kể cả khi ngủ, có thể giảm đến mức không đo được. Khi ngủ đến giờ thứ ba cortisol bắt đầu tăng và tăng nhiều nhất sau khi ngủ từ 6 đến 8 giờ. Sau đó cortisol giảm dần khi tỉnh dậy, đợt tiết ít đi và cường độ cũng giảm. Tuy nhiên khi ăn và tập luyện sự tiết cortisol sẽ gia tăng [3], [9].2: Sinh lý nồng độ cortisol máu trong 24 giờ (Nguồn: Adrenal Insufficiency Coalition, 2020 [28]) - Cơ chế điều hòa ức chế ngược Khi nồng độ cortisol trong máu cao sẽ gây ra tác dụng điều hoà ngược âm tính (-) trên vùng hạ đồi và tuyến yên trước làm giảm tiết CRH và ACTH, từ đó ức chế sự tiết cortisol.

Cơ chế này gồm hai hình thức là sự ức chế ngược (-) nhanh và chậm [7]: + Cơ chế điều hoà ngược nhanh: tuỳ thuộc vào tốc độ tăng của glucocorticoid máu, không phụ thộc vào nồng độ. Nồng độ căn bản và nồng độ sau khi bị kích thích của ACTH đều giảm vài phút sau khi glucocorticoid trong máu tăng. Quá trình này diễn ra nhanh và không quá 10 phút. + Cơ chế điều hoà ngược chậm: sau giai đoạn điều hoà phụ thuộc vào tốc độ, glucocorticoid sẽ ức chế CRH và ACTH vừa tuỳ thuộc tốc độ, vừa tuỳ thuộc nồng độ.

Nếu glucocorticoid tăng kéo dài, ACTH sẽ tiếp tục giảm và không tăng nếu bị kích thích. Do đó khi sử dụng các chế phẩm có chứa glucocorticoids kéo dài thường có biểu hiện ức chế trục hạ đồi – tuyến yên – thuyến thượng thận. Hormon glucocorticoids Tác dụng sinh lý của GCs + Trên chuyển hóa - Chuyển hóa glucid: cortisol có tác dụng tân tạo đường do làm tăng tổng hợp các men cần thiết cho sự chuyển các acid amin thành glucose trong tế bào gan. Bên cạnh đó, glucocorticoid còn huy động các acid amin từ các tổ chức ngoài gan, chủ yếu là ở cơ để cung cấp nguyên liệu tổng hợp đường.

Tác dụng khác của hormon này là sự tiêu thụ glucose của các tế bào. - Chuyển hóa protid: tăng thoái hoá protein ở tế bào và giảm sinh tổng hợp protein suy ra giảm dự trữ protein của tất cả các tế bào trong cơ thể ngoại trừ tế bào gan. Cơ chế do cortisol làm giảm sự vận chuyển acid amin vào trong các tổ chức ngoài gan, do đó làm tăng sử dụng acid amin ở tế bào gan và tăng nồng độ acid amin trong huyết tương suy ra biểu hiện teo cơ. - Chuyển hóa lipid: mô mỡ được tăng cường ly giải làm cho nồng độ glycerol và acid béo tự do trong huyết tương gia tăng.

Ngoài ra, sự giảm thu nạp glucose ở các mô ngoại vi cũng như sự kích hoạt các hormon khác ly giải mô mỡ. Cortisol cũng làm tăng sự oxy hoá acid béo trong tế bào [10]. + Tác dụng chống stress ACTH và cortisol tăng vài phút sau khi có stress thực thể như phẫu thuật, chấn thương, nhiễm trùng, hạ đường huyết. Nhờ đó mà cơ thể có thể chống lại được các stress và đây là tác dụng có tính sinh mạng.

Hệ thần kinh trung ương đáp ứng với stress và làm tăng CRH, do đó ACTH sẽ tăng. Nếu dùng glucocorticoids liều cao lâu ngày hoặc bị hội chứng Cushing sẽ không có đáp ứng của ACTH và cortisol với stress. Ngược lại, sau khi cắt tuyến thượng thận, đáp ứng của ACTH sẽ gia tăng với stress. 7 + Tác dụng chống viêm Cortisol có nhiệm vụ tham gia làm giảm tất cả các giai đoạn của quá trình viêm nên có tác dụng chống việm cực mạnh qua cơ chế làm bền vững màng lysosome, làm giảm sự giải phóng các enzym phân giải protein tử mô viêm.

Ngoài ra, cortisol cũng gây ức chế phospholipase A2 là enzym tham gia sinh tổng hợp prostaglandin, leukotrien, do vậy làm giảm phản ứng viêm. + Trên các cơ quan và mô [10] - Tế bào máu: glucocorticoid ảnh hưởng không đáng kể lên sự sản xuất hồng cầu và nồng độ hemoglobin. Glucocorticoid làm ảnh hưởng lên sự di chuyển và chức năng của các tế bào bạch cầu. Ngoài ra, nó còn làm tăng phóng thích neutrophile, giảm lympho, eosinophile và ngược lại khi bị suy thận.

Nó còn làm hạn chế sự di tản của các tế bào viêm đến vùng bị tổn thương. - Tác dụng lên xương và chuyển hoá canxi: Glucocorticoid gây hạn chế sự tăng sinh tạo cốt bào và kích thích trực tiếp lên tế bào hủy xương, tăng thải hydroxyprolin qua nước tiểu. Ngoài ra, GCs làm gia tăng phóng thích hormon tuyến cận giáp và 1,25-dihydroxycholecalciferol, do đó góp phần gây tiêu hủy xương. GCs cũng gây tăng hấp thu canxi ở ruột và tăng thải ra theo nước tiểu.

- Mô liên kết: glucocorticoid gây ức chế tế bào sợi, làm giảm collagen khiến da trở nên mỏng dễ bị bầm tím và dễ trầy xước khi có va chạm nhẹ, có vết rạn da và chậm lành vết thương. + Tác dụng chống dị ứng Glucocorticoid không làm ảnh hưởng đến phản ứng kết hợp dị nguyên và kháng thể nhưng có tác dụng ức chế sự giải phóng trung gian hóa học của phản ứng dị ứng. Các IgE hoạt hóa sẽ gắn lên trên các receptor dưới tác dụng của dị nguyên gây hoạt hóa phospholipase C, chất này tách phosphatidyl – inositol diphosphat ở màng tế bào thành diacylglycerol và inositoltriphosphat. Hai chất này đóng vai trò là “người truyền tin thứ hai”, làm các hạt ở bào tương 8 của tế bào giải phóng các chất trung gian hóa học của phản ứng dị ứng: histamine, serotonin….Dựa vào cơ chế kể trên GCs ức chế phospholipase C gây phong toả giải phóng trung gian hoá học của phản ứng dị ứng.

+ Tác dụng trên hệ miễn dịch Glucocorticoid chủ yếu tác dụng trên miễn dịch tế bào, ít ảnh hưởng đến miễn dịch dịch thể. Tác dụng ức chế miễn dịch biểu hiện ở nhiều khâu: - Ức chế tăng sinh các tế bào lympho T, giảm hoạt tính gây độc tế bào của các lympho T (T8) và các tế bào NK (tế bào diệt tự nhiên), do vậy khi sử dụng GCs kéo dài dễ gây nhiễm trùng. - Ức chế sản xuất TNF (yếu tố hoại tử u) và cả interferon gây giảm hoạt tính diệt khuẩn, gây độc tế bào và nhận dạng kháng nguyên của đại thực bào. Tác dụng bất lợi của GCs Tác dụng phụ của glucocorticoids thường được gọi là biến chứng của việc sử dụng thuốc, thường gặp ở những đối tượng sử dụng thuốc với liều cao và kéo dài.

Những tác dụng không mong muốn của GCs liên quan đến cả liều lượng và thời gian sử dụng thuốc [38]. Các biến chứng thường gặp nhất trên bệnh nhân dùng GCs kéo dài bao gồm: + Hội chứng Cushing do thuốc: hay còn gọi là hội chứng Cushing ngoại sinh là một dạng của hội chứng xảy ra ở những người sử dụng GCs kéo dài. Là một rối loạn khi trong cơ thể có quá mức nồng độ cortisol cao hơn mức sinh lý. Hội chứng Cushing biểu hiện bằng rối loạn phân bố mỡ, tập trung nhiều ở mặt làm mặt tròn như mặt trăng, ở thân mình nhất là bụng, vai, lưng.

Tuy nhiên chân tay bệnh nhân lại teo, sức cơ yếu do có tình trạng thoái hóa protid. Da mỏng, da mặt ửng đỏ, có nhiều mụn trứng cá rải rác, dễ bị bầm tím khi có va chạm nhẹ, có vết nứt, da chậm liền sẹo khi bị thương. Phụ nữ có thể có triệu chứng rậm lông [3], [6], [14].3: Triệu chứng của hội chứng Cushing ngoại sinh (Nguồn: Từ nghiên cứu của chúng tôi) + Suy thượng thận do thuốc: do cơ chế feedback ngược khi dùng thuốc trong thời gian kéo dài, nhất là với liều cao làm cho tuyến yên sẽ bị ức chế gây giảm hoặc ngừng tiết ACTH gây teo vỏ thượng thận. Triệu chứng suy vỏ thượng thận sẽ lộ rõ khi có stress cấp tính hoặc bệnh nhân ngưng thuốc đột ngột [33].

Các loại glucocorticoids tổng hợp thường dùng - Prednisone, Prednisolone: là hai loại GCs tổng hợp được dùng nhiều nhất trên lâm sàng trong việc điều trị. Hoạt tính GCs của chúng cao gấp 4-5 lần cortisol trong khi hoạt tính chuyển hoá muối nước ít hơn. Prednisone là thuốc được ưa chuộng vì nó có lịch sử lâu dài nhất, đáng tin cậy, sẵn có và rẻ tiền.