Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Đại cương bệnh ho gà Ho gà là bệnh nhiễm trùng đường hô hấp cấp tính, được mô tả từ những năm 1500, những vụ dịch nhỏ đầu tiên được mô tả ở Châu Âu vào những năm 1600 [30]. Sydenham lần đầu tiên sử dụng thuật ngữ “pertussis” (ho dữ dội) vào năm 1670. Tính chất ho cơn dữ dội khó ngắt và kéo dài trong bệnh ho gà được dùng để đặt tên cho bệnh này trong các ngôn ngữ khác nhau: whooping cough và tos ferina (ho như gà) trong tiếng Anh và tiếng Tây Ban Nha, tosse canina (ho như chó sủa) trong tiếng Ý, chincough (ho hổn hển) trong tiếng Anh cổ, coq luche (gà gáy) trong tiếng Pháp, và bai ri ke (ho bách nhật) trong tiếng Trung Quốc.
Dịch tễ bệnh ho gà Ho gà là một bệnh hô hấp ở người do vi khuẩn Bordetella pertussis gây ra và lây truyền qua giọt bắn. Bệnh lây truyền mạnh với tỷ lệ tấn công cao (attack rate) từ 70 đến 100% ở những cơ thể nhạy cảm phơi nhiễm trong gia đình [31]. Trước đây, người ta cho rằng miễn dịch tự nhiên sau nhiễm ho gà có khả năng tồn tại lâu dài và mạnh mẽ [32], [33]. Tuy nhiên, những nghiên cứu sau này cho thấy, miễn dịch tự nhiên hay miễn dịch sau tiêm vắc xin đều không có hiệu quả suốt đời, miễn dịch sau tiêm vắc xin có tác dụng mạnh trong khoảng 3 - 5 năm đầu.
Trạng thái mang mầm bệnh mạn tính hầu như không tồn tại và không phải là yếu tố lây truyền bệnh. Bệnh không rõ tính chất mùa. Tỷ lệ mắc bệnh ở nữ cao hơn nam ở tất cả các khu vực địa lý và lứa tuổi, ngoại trừ trẻ em dưới 1 tuổi. Tỷ lệ mắc bệnh là như nhau giữa các chủng tộc người [31].
Tình hình bệnh ho gà trên thế giới Ho gà là bệnh truyền nhiễm lưu hành trên toàn thế giới, với các đợt bùng phát 3 - 5 năm một lần. Trong thời kỳ trước khi có kháng sinh và vắc xin, cả 4 tỷ lệ mắc bệnh và tỷ lệ tử vong đều cao; bệnh chủ yếu ảnh hưởng đến trẻ em dưới 5 tuổi. Việc sử dụng cả liệu pháp vắc xin (từ những năm đầu 1940) và kháng sinh điều trị đặc hiệu (từ những năm 1950) đã làm giảm đáng kể số ca mắc và tử vong do bệnh này [34]. Theo ước tính của WHO năm 2014 có 24,1 triệu ca mắc, với 160.700 ca tử vong ở trẻ em dưới 5 tuổi, chủ yếu liên quan đến trẻ sơ sinh (53%) [1].
Tình hình bệnh ho gà tại Việt Nam Tại Việt Nam, bệnh ho gà lưu hành trong cả nước. Khi chưa thực hiện Chương trình Tiêm chủng mở rộng Quốc gia (TCMR), bệnh ho gà thường xảy ra và phát triển thành dịch ở nhiều địa phương, đặc biệt nghiêm trọng ở miền núi là nơi có tình trạng kinh tế - xã hội phát triển thấp. Trong vụ dịch, bệnh thường diễn biến nặng, dễ tử vong do bị bội nhiễm gây biến chứng viêm phổi, nhất là ở trẻ dưới 5 tuổi và trẻ suy dinh dưỡng. Dịch có tính chu kỳ khoảng 3 - 5 năm.1: Tỷ lệ tiêm DPT3 và tỷ lệ mắc ho gà tại Việt Nam, 1984 – 2018.
Sau 40 năm tiêm vắc xin DTP, tỷ lệ mắc và tử vong do ho gà đã giảm rõ rệt. Tỷ lệ mắc trung bình thời kỳ 1980 - 1983 là 100 - 180 ca/100.000 dân, tỷ lệ này giảm dần xuống dưới 1 ca/100.000 dân trong giai đoạn từ 2002 đến 2015 [17]. Tuy nhiên, từ năm 2015 trở lại đây số ca mắc ho gà có xu hướng tăng nhẹ, tỷ lệ mắc tăng dần từ 0,1/100.1) và lên mức hơn 1/100. Căn nguyên gây bệnh ho gà Bordetella pertussis là nguyên nhân chính gây dịch bệnh và các đợt bệnh ho gà lẻ tẻ.
Trực khuẩn ho gà lần đầu tiên được phân lập bởi Jules Bordet và Octave Gengou năm 1906. Năm 1923, Bergey và cộng sự đặt tên cho vi khuẩn này là Haemophilus pertussis, đến năm 1952, Moreno López chuyển chúng sang giống Bordetella, thuộc họ Alcaligenaceae – một họ mới, được De lay đề xuất năm 1986, gồm giống Alkaligenes và Bordetella [30]. Đặc điểm sinh học: Bordetella pertussis sinh trưởng tối ưu trên môi trường thạch Bordet - Gengou hoặc Regan-Lowe ở nhiệt độ 35-37°C, chuyển hóa hiếu khí, không lên men, không sinh bào tử [35].2: Vi khuẩn Bordetella pertussis (Nguồn CDC – 2005) Bordetella mọc trên môi trường thạch bột máu hoặc môi trường tổng hợp hoàn toàn với nicotinamide cần cho tăng trưởng, amino acids cho năng lượng, và than hoặc nhựa cyclodextrin để hấp thụ acid béo và các chất ức chế khác. 6 Hình ảnh đại thể: Trên môi trường nuôi cấy, Bordetella pertussis tạo ra các khuẩn lạc biệt lập, hình tròn, màu bạc thủy ngân, đường kính khoảng 1 mm.
Hình thái vi thể: Bordetella pertussis là cầu trực khuẩn gram âm hiếu khí, có kích thước khoảng 0,8 µm x 0,4 µm [36]. Cơ chế sinh lý bệnh học ho gà Quá trình lây nhiễm bắt đầu khi B. pertussis xâm nhập vào biểu mô đường hô hấp của người thông qua các giọt bắn mang vi khuẩn, chúng bám vào các tế bào lông chuyển bởi các yếu tố gắn kết, không xâm nhập sâu vào niêm mạc cũng như không vào máu. Tại chỗ bám, chúng tiết ra độc tố ho gà (Pertussis toxin -PT) và các yếu tố độc lực khác.
Các yếu tố có vai trò gắn kết như: hemaglutinin dạng sợi (Filamentous haemagglutinin - FHA), Fimbriae (FIM), độc tố ho gà (PT), Lipopolysaccharide (LPS), Pertactin (PRN) và một số protein bề mặt khác TcfA, BrkA, Vag8 [37]. Độc tố adenylate cyclase (CyaA) và PT giúp vi khuẩn tránh khỏi sự tấn công của hệ thống miễn dịch. Cụ thể, CyaA xâm nhập vào bạch cầu trung tính và xúc tác quá trình sản xuất cAMP, gây độc tế bào làm ảnh hưởng đến quá trình thực bào. Ngoài ra, PT cũng tác động đến quá trình thực bào và tiêu diệt vi khuẩn của vật chủ bằng cách ức chế sự di chuyển của tế bào lympho và đại thực bào đến các vị trí nhiễm trùng.
Hệ thống nhung mao ở lớp thượng bì bị phá hủy, tế bào bị hoại tử gây viêm cấp tính đường hô hấp, và niêm mạc bị kích thích tăng tiết nhầy. Tổn thương cục bộ các tế bào biểu mô đệm có thể do độc tố tế bào khí quản (Tracheal cytotoxin – TCT), độc tố hoại tử biểu mô (Dermonecrotic toxin – DNT) và adenylate cyclase (CyaA), trong đó TCT có tác dụng mạnh nhất về mặt này. Thương tổn xảy ra chủ yếu ở các phế quản và tiểu phế quản. Sự giải phóng histamine từ các tổ chức bị tổn thương tác động lên niêm mạc vốn đã nhạy cảm với histamin (nhờ yếu tố nhạy cảm histamine: Histamine sensitizing factor - HSF) gây kích thích cực độ đường hô hấp, dẫn đến những cơn ho không tự kìm chế được.
Đường hô hấp bị tổn thương thường dẫn đến bội nhiễm các vi khuẩn khác, có thể gây viêm phổi, làm cho tình trạng bệnh trở nên trầm trọng hơn. 7 Ức chế bạch Viêm phổi Adenylcycla se cầu đa nhân thứ phát trung tính Kích thích B.pertussis Độc tố ho gà tăng sinh Lympho Tấn Sốt công Độc tố tế bào khí quản Kích thích phản xạ ho Biểu mô Tổn thương hô hấp biểu mô hô hấp Hình 1.3: Cơ chế bệnh sinh gây bệnh ho gà [38] Độc tố ho gà một mặt kích thích trực tiếp vào các thụ cảm thần kinh của niêm mạc đường hô hấp gây ra cơn ho điển hình, mặt khác tác động lên hệ thần kinh trung ương. Tại đây, độc tố ảnh hưởng trực tiếp đến trung khu hô hấp ở hành tủy, gây ra những biểu hiện rối loạn hô hấp, nếu nặng có thể ngừng thở. Độc tố còn có thể gây ra những ổ hưng phấn ở trung khu hô hấp, kết quả là tạo ra những cơn ho phản xạ kéo dài.
Sự lan truyền độc tố ở hệ thần kinh trung ương có thể dẫn tới biểu hiện viêm não. Biến chứng thần kinh trong bệnh ho gà chỉ được ghi nhận ở người, là do tác động trực tiếp của độc tố ho gà PT hoặc do hạ đường huyết [39], ngoài ra có thể do thiếu oxy, thiếu máu cục bộ trong cơn ho gây ra. Hơn nữa, độc tố ho gà còn gây nên hiện tượng tăng Lympho bào trong máu ngoại vi, dẫn đến hình thành những tập hợp bạch cầu gây tắc nghẽn mạch máu phổi, cùng với hiện tượng co thắt mạch máu phổi do thiếu oxy đã gây nên hiện tượng tăng áp phổi [40], [41]. Những phản ứng này làm ảnh hưởng đến lưu lượng máu phổi, làm trầm trọng thêm tình trạng thiếu oxy và tạo ra một vòng luẩn quẩn gây tăng áp lưc động mạch phổi khó điều trị.
Những đảo Langerhans của tụy được hoạt hóa làm tăng sản xuất insulin, gây ra hạ đường huyết. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, chẩn đoán bệnh ho gà 1. Đặc điểm lâm sàng bệnh ho gà Ho gà cổ điển là một bệnh ho kéo dài chia thành 3 giai đoạn: khởi phát, toàn phát (kịch phát) và lui bệnh, mỗi giai đoạn kéo dài khoảng 2 tuần (Hình 1. Mỗi giai đoạn có những biểu hiện đặc trưng và những nguy cơ biến chứng khác nhau, phụ thuộc vào tuổi, tình trạng miễn dịch của từng cá thể.
Ho gà điển hình thường gặp ở trẻ nhỏ chưa được tiêm phòng. Ở trẻ nhỏ dưới 3 tháng, giai đoạn khởi phát thường chỉ kéo dài một vài ngày hoặc không có, giai đoạn toàn phát, lui bệnh kéo dài hơn, với thời gian ho co thắt có thể kéo dài suốt năm đầu. Ở trẻ được tiêm chủng, tất cả các giai đoạn của bệnh đều ngắn hơn. Người lớn bị bệnh không biểu hiện rõ các giai đoạn của bệnh [1].
Lâm sàng Chảy mũi, hắt hơi ± sốt Tần suất, mức độ Ho Cơn ho kịch phát, nôn sau ho, thở rít Xét nghiệm Tăng lympho bào Xquang ngực Xét nghiệm chẩn đoán PCR Nuôi cấy DFA Huyết thanh Biến chứng Ngừng thở, Nhịp tim nhanh Co giật, Bệnh lý thần kinh Viêm phổi, xẹp phổi Suy dinh dưỡng, Mệt mỏi Thời kỳ khởi phát Thời kỳ toàn phát Thời kỳ lui bệnh DFA - direct fluorescent antibody: kháng thể huỳnh quang trực tiếp PCR - polymerase chain reaction: phản ứng khuếch đại chuỗi Hình 1.4: Triệu chứng và biến chứng bệnh ho gà theo các giai đoạn bệnh [30] 9 1. Thể thông thường điển hình (hình 1.4) Thời gian ủ bệnh từ 3 đến 12 ngày tiếp theo là sự xuất hiện các triệu chứng của thời kỳ khởi phát, giữa hai giai đoạn này không có ranh giới rõ rệt. - Thời kỳ khởi phát (giai đoạn viêm long): Thường từ 3-14 ngày với các biểu hiện: Sốt nhẹ từ từ, tăng dần. Phần lớn không thấy triệu chứng sốt [30] Các triệu chứng viêm long đường hô hấp: ho khan, hắt hơi, chảy mũi, đau rát họng, dần dần chuyển thành ho cơn.